(2.14)--14盆腔炎症性疾病诊治规范(修订版).pdf

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1、空堡塑芒型苤圭!Q!垒生!旦笙垒!鲞箜!塑!i!Q 竖型堡Y!尘：出塑!Q!：y!：!，盟!：鱼盆腔炎症性疾病诊治规范(修订版)中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组盆腔炎症性疾病(p e l v i ci n f l a m m a t o r yd i s e a s e，P I D)是女性上生殖道感染引起的一组疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎。性传播感染(s e x u a l l yt r a n s m i t t e di n f e c t i o n，S T I)的病原体如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体是P I D 主要的致病微生物。一些需氧菌、厌氧菌、病毒和

2、支原体等也参与P I D 的发生。引起P I D 的致病微生物多数是由阴道上行而来的，且多为混合感染。延误对P I D的诊断和有效治疗都可能导致P I D 后遗症如输卵管因素不孕和异位妊娠等。P I D 的诊断P I D 的临床表现各异，因此其诊断通常依据临床症状、体征和实验室检查综合决定。1 P I D 诊断的最低标准：在性活跃女性及其他存在S T I 风险者，如排除其他病因且满足以下条件之一者，应诊断P I D 并给予P I D 经验性治疗：(1)子宫压痛；(2)附件压痛；(3)子宫颈举痛。下腹疼痛同时伴有下生殖道感染征象时，诊断P I D 的可能性增加。2 P I D 诊断的附加标准：(

3、1)口腔温度3 8 3o C；(2)子宫颈或阴道脓性分泌物；(3)阴道分泌物显微镜检查有白细胞增多；(4)红细胞沉降率升高；(5)C 反应蛋白水平升高；(6)实验室检查证实有子宫颈淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染。大多数P I D 患者有子宫颈脓性分泌物或阴道分泌物镜检有白细胞增多。如果子宫颈分泌物外观正常，并且阴道分泌物镜检无白细胞，则诊断P I D 的可能性不大，需要考虑其他可能引起下腹痛的病因。如果有条件，应积极寻找致病微生物，尤其是与S T I 相关的病原微生物。3 P I D 诊断的特异性标准：(1)子宫内膜活检显示有子宫内膜炎的组织病理学证据；(2)经阴道超D O I：1 0 3 7 6

4、 0 c m a j i s s n 0 5 2 9-5 6 7 x 2 0 1 4 0 6 0 0 1通信作者：刘朝晖，1 0 0 0 3 4 北京大学第一医院妇产科，E m a i lx y x l z h h o t m a i l c o n临床指南声检查或M R I 检查显示输卵管管壁增厚、管腔积液，可伴有盆腔游离液体或输卵管卵巢包块；(3)腹腔镜检查见输卵管表面明显充血、输卵管水肿、输卵管伞端或浆膜层有脓性渗出物等。P I D 的治疗一、治疗原则以抗菌药物治疗为主，必要时行手术治疗。根据经验选择广谱抗菌药物覆盖可能的病原体，包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体、厌氧菌和需氧菌等。(1

5、)所有的治疗方案都必须对淋病奈瑟菌和沙眼衣原体有效，子宫内膜和子宫颈的微生物检查无阳性发现并不能除外淋病奈瑟菌和沙眼衣原体所致的上生殖道感染。(2)推荐的治疗方案抗菌谱应覆盖厌氧菌。(3)诊断后应立即开始治疗，及时合理地应用抗菌药物与远期预后直接相关。(4)选择治疗方案时，应综合考虑安全性、有效性、经济性以及患者依从性等因素。(5)给药方法：根据疾病的严重程度决定静脉给药或非静脉给药以及是否需要住院治疗。二、抗菌药物治疗(一)静脉药物治疗1 静脉给药A 方案：(1)单药治疗：二代头孢菌素或三代头孢菌素类抗菌药物静脉滴注，根据具体药物的半衰期决定给药间隔时间，如头孢替坦2 1 2h，静脉滴注；或

6、头孢西丁2g 6h，静脉滴注；或头孢曲松l 2 4h，静脉滴注。(2)联合用药：如所选药物不覆盖厌氧菌，需加用硝基咪唑类药物，如甲硝唑0 5g 1 2h，静脉滴注。为覆盖非典型病原微生物，可加用多西环素0 1 1 2h，口服，X1 4d；或米诺环素0 1g 1 2h，口服，X1 4d；或阿奇霉素0 5g d，静脉滴注或口服，1 2d 后改为口服0 2 5g d，5 7d。2 静脉给药B 方案：氧氟沙星0 4g 1 2h，静脉滴注；或左氧氟沙星0 5g d，静脉滴注。为覆盖厌氧菌感染，可加用硝基咪唑类药物，如甲硝唑0 5 1 2h，静脉滴注。万方数据虫堡塑亡型垂直!垒生!旦笠塑鲞箜!塑丛!Q!丛

7、生!：血塑!：Y 尘：塑：盟!：3 静脉给药c 方案：氨苄西林钠舒巴坦钠3g 6h，静脉滴注；或阿莫西林克拉维酸钾1 2g(6 8)h，静脉滴注。为覆盖厌氧菌，可加用硝基咪唑类药物，如甲硝唑0 5g 1 2h，静脉滴注。为覆盖非典型病原微生物，可加用多西环素0 1 1 2h，口服，X1 4d；或米诺环素0 1g 1 2h，口服，x1 4d；或阿奇霉素0 5g d，静脉滴注或口服，1 2d 后改为口服0 2 5g d，5 7d。4 静脉给药D 方案：林可霉素剂量0 9g 8h，静脉滴注；加用硫酸庆大霉素，首次负荷剂量为2m g k g 一8h。，静脉滴注或肌内注射，维持剂量1 5m g k g

8、8h；两种药物均可采用每日1 次给药。(二)非静脉药物治疗1 非静脉给药A 方案：头孢曲松2 5 0m g，肌内注射，单次给药；或头孢西丁2g，肌内注射，单次给药。单次肌内给药后改为其他二代或三代头孢菌素类药物，例如头孢唑肟、头孢噻肟等，口服给药，共1 4d。如所选药物不覆盖厌氧菌，需加用硝基咪唑类药物，如甲硝唑0 4g 1 2h，口服；为治疗非典型病原微生物，可加用多西环素0 1g 1 2h，口服(或米诺环素0 1g 1 2h，口服)；或阿奇霉素0 5g d，口服，1 2d 后改为0 2 5g d，5 7d。2 非静脉给药B 方案：氧氟沙星0 4 1 2h，口服；或左氧氟沙星O 5g d，口

9、服；为覆盖厌氧菌可加用甲硝唑0 4g 1 2h，口服，共1 4d。(三)给药注意事项l。静脉给药者应在临床症状改善后继续静脉治疗至少2 4h，然后转为口服药物治疗，共持续1 4d。2 如确诊为淋病奈瑟菌感染，首选静脉给药A 方案或非静脉给药A 方案，对于选择非三代头孢菌素类药物者应加用针对淋病奈瑟菌的药物。选择静脉给药D 方案者应密切注意药物的耳、肾毒副作用，此外，有报道发现林可霉素和庆大霉素联合应用偶尔出现严重神经系统不良事件。药物治疗持续7 2h 症状无明显改善者应重新确认诊断并调整治疗方案。三、手术治疗1 手术指征：(1)药物治疗无效。输卵管、卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗4 8 7 2h

10、，体温持续不降、感染中毒症状未改善或包块增大者，应及时手术。(2)肿块持续存在。经药物治疗2 周以上，肿块持续存在或增大，应手术治疗。(3)脓肿破裂。腹痛突然加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有感染中毒性休克表现，应疑诊脓肿破裂。若脓肿破裂未及时诊治，患者死亡率高。因此，一旦疑诊脓肿破裂，需立即在抗菌药物治疗的同时行手术探查。2 手术方式：手术可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术。手术范围应根据病变范围、患者年龄、一般状况等全面考虑。原则应以切除病灶为主。年轻妇女应尽量保留卵巢；对年龄较大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，可行子宫全切除+双侧附件切除术；对极度衰弱或危重患者须按

11、具体情况决定手术范围。若盆腔脓肿位置低、突向阴道后穹隆时，可经阴道切开引流。四、中医、中药及物理治疗中医、中药和物理治疗在P I D 的治疗中具有一定作用。在抗菌药物治疗的基础上，辅以康妇消炎栓、桂枝茯苓胶囊、红花如意丸等中药治疗，可以减少慢性盆腔痛后遗症的发生。五、妊娠期P I D 的治疗由于妊娠期P I D 会增加孕产妇死亡、死胎、早产的风险，可疑P I D 的妊娠妇女建议住院接受静脉抗菌药物治疗。妊娠期和哺乳期妇女禁用四环素类及喹诺酮类药物。六、性伴侣的治疗P I D 患者出现症状前6 0d 内接触过的性伴侣很可能感染淋病奈瑟菌及沙眼衣原体，应进行检查及相应治疗。如P I D 患者检测出

12、S T I 相关病原微生物，性伴侣需要同时接受治疗。在女性P I D 患者治疗期间，必须避免无保护性交。P I D 治疗后的随访对于药物治疗的P I D 患者，应在7 2h 内随诊，明确有无临床情况的改善，如退热、腹部压痛或反跳痛减轻、子宫及附件压痛减轻、子宫颈举痛减轻等。如果未见好转则建议进一步检查并调整治疗方案。对于沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染的P I D 患者，还应在治疗结束后4 6 周重新检查上述病原体。P I D 的预防对高危女性的子宫颈分泌物进行沙眼衣原体感万方数据史堡坦芒型苤壹!Q!兰至!旦筮!鲞筮!塑鱼堑!Q!坐!鱼Y!，也塑!Q!：Y!：塑，盟!：鱼染筛查和治疗能有效降低P I

13、 D 的发生率。下腹痛的诊断和处理下腹痛是P I D 的主要症状，但是目前我国的医疗资源不平衡，许多基层医院无法对急性P I D 进行病因学诊断及必要的实验室检查，使P I D 不能得到及时的诊断和治疗。为了更好地对P I D进行诊治，避免上生殖道感染后遗症(输卵管因素不孕和异位妊娠)的形成，保证妇女健康，针对女性下腹痛的处理具有实用价值。但在临床应用时，尤其是面对急性下腹痛患者，应该注意排除外科或妇产科的其他急症后，方可给予抗菌药物治疗。一、下腹痛的诊断主诉下腹痛采集病史及查体，包括常规妇科检查有任一项下列情况包括：月经周期不规则，近期有分娩或流产史，下腹部肌紧张或反跳痛。阴道异常出血，盆腔

14、肿块 i l 发热无I 子宫颈举痛呻I 子宫颈口脓性分泌物l 双侧附件压痛有立即转诊至有外科和妇产科lI 治疗盆腔炎症性疾病3d 后复手术条件的医院Jl诊如疾痛持续则提前复诊荔 三厂磊坦继续治疗进行健康教育和咨询如有条件，提供艾滋病咨询和检测4 0 3消除顾虑如疼痛持续，3d 后复诊1 症状：下腹疼痛，性交痛，痛经。图1 女性下腹痛的处理流程2 体征：下腹触痛、肌紧张、反跳痛；子宫颈举痛；子宫颈分泌物异常、出血；发热。二、下腹痛的处理(收稿日期：2 0 1 4-0 3-0 3)下腹痛的处理流程见图1。(本文编辑：潘伟)中华妇产科杂志专业领域内公知公认的缩略语直接使用的说明为了更方便、简洁地使用

15、本专业领域内的名词术语及其缩略语，本刊特公布公知公认的部分缩略语，作者在撰写文章时可以直接使用以下缩略语，而不必再注明其全称。未公布的名词术语，请按照如下规则进行缩写：原词过长(一般为超过4 个汉字)且在文中多次出现者，若为中文缩略语可于第1 次出现时写出全称，在括号内写出缩略语，如：卵巢上皮性癌(卵巢癌)；若为外文缩略语可于第1 次出现时写出中文全称，在括号内写出外文全称及其缩略语，如：体质指数(b o d ym a s si n d e x，B M I)。本说明从2 0 1 4 年第l 期开始执行。以下为可直接使用的缩略语，括号内为缩略语的全称。一、英文缩略语A F P(甲胎蛋白)；A I

16、 D S(获得性免疫缺陷综合征)；B 超(B 型超声)；C A(癌相关抗原，如：C A。：，)；C D(分化群，如：C 0 4T 淋巴细胞)；e D N A(互补D N A)；C T(计算机体层摄影)；D I C(弥漫性血管内凝血)；E L I S A(酶联免疫吸附试启事验)；E R(雌激素受体)；F S H(卵泡刺激素)；H B c A g(乙型肝炎病毒核心抗原)；H B e A g(乙型肝炎病毒e 抗原)；H B s A g(乙型肝炎病毒表面抗原)；h C G(人绒毛膜促性腺激素)；H E染色(苏木精一伊红染色)；H E L L P 综合征(溶血、肝酶升高和低血小板计数综合征)；H I V

17、(人类免疫缺陷病毒)；H P V(人乳头状瘤病毒)；I C U(重症监护病房)；I g(免疫球蛋白，如：I g A、I g M)；L H(黄体生成素)；M R I(磁共振成像)；m R N A(信使R N A)；P C R(聚合酶链反应)；P R(孕激素受体)；S P 法(链霉菌抗生物素蛋白一过氧化物酶连接法)；T O R C H(弓形体病、其他病毒、风疹、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒)。二、中文缩略语彩超(彩色多普勒超声)；查体(身体检查)；电镜(电子显微镜)；放疗(放射治疗)；肛查(肛门检查)；光镜(光学显微镜)；化疗(化学药物治疗)；活检(活组织检查)；免疫组化(免疫组织化学)；胸片(胸部x 线片)；诊刮(诊断性刮宫)。万方数据