(2.52)--尊重原则的护理伦理践行与启示护理伦理学.pdf

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1、中国医学伦理学Chinese Medical Ethics2020 年 03 月Mar 2020第 33 卷第 03 期Vol 33 No 03临床伦理*基金项目:国家重点研发计划数字诊疗装备研发重大专项“基于创新国产诊疗装备的贫困地区医疗健康一体化服务规模化应用示范”(2018YFC0114500)通信作者，E mail:zhangzx6666126 com尊重原则的护理伦理践行与启示*摘要 患者隐私权、知情同意权、自主权是护理伦理学尊重原则的重要体现，在护理工作中具有重要的实践意义。采用历史文献法、比较研究法和案例分析法，总结了中外护理伦理学的发展历程，阐述了相关概念，梳理了相关法律法规，

2、并通过对护理实践中的典型案例进行深入分析，提出了护理伦理实践中的主要问题和困惑，为护士如何规避和防范护患纠纷提供了方法和建议，并为更好地尊重和保护患者权益提出了思路及对策。关键词 尊重原则;护理伦理;患者隐私权;知情同意权;患者自主权中图分类号 052文献标志码 A文章编号 1001 8565(2020)03 0309 07DOI:10 12026/j issn 1001 8565 2020 03 11Practice and Enlightenment of the espect Principles in Nursing EthicsZHANG Hui1，2，WANG Yuming2，LI

3、 Li2，ZHANG Zhenxiang1(1School of Nursing and Health，Zhengzhou University，Zhengzhou 450001，China，E mail:hnsrmyyzh126 com;2Henan Provincial People s Hospital，Zhengzhou 450003，China)Abstract:Patient s right to privacy，informed consent and autonomy are important embodiment of the respectprinciples in nu

4、rsing ethics，which have important practical significance in nursing work The historical literaturemethod，comparative research method and case analysis method were used to summarize the development history ofnursing ethics in domestic and overseas，expound related concepts，and sort out related laws an

5、d regulationsThrough in depth analysis of typical cases in nursing practice，the main problems and puzzles in nursing ethicspractice were proposed It provided some methods and suggestions for nurses to avoid and prevent nurse patientdisputes，and put forward some ideas and countermeasures for better r

6、espect and protection patientsrights and in-terestsKeywords:espect Principles;Nursing Ethics;Patient s Privacy ight;Informed Consent ight;Patient s Autonomy1860 年，弗洛伦斯南丁格尔创办了第一所护士学校，标志着护理学作为一门独立学科的诞生，她在 护理札记1 中阐述了丰富的护理伦理思想，为护理伦理学的形成奠定了基础。1953 年国际护士协会发布了首份 国际护士伦理守则2，在欧美护理界产生了较大影响。2014 年中华医学会全国护理伦理学专业

7、委员会和中国生命关怀协会发布了首份中国 护士伦理准则，对于中国护理事业具有里程碑式的意义。“尊重”“仁爱”“不伤害”和“公正”这四个伦理原则作为护士伦理准则 的理论支柱，对护士的临床实践和伦理决策起到了导向和指南作用3。其中“尊重原则”作为最基本的伦理原则，主要体现在尊重患者的隐私权、知情同意权和自主权等方面，并且此三权从起初具备伦理价值已逐渐演变成为兼具法律价值。有研究显示4，在我国 15 个省经过刑事处理的医疗纠纷案件中，护903网址与投稿:http:yxllx xjtu edu cn理案件占 26%;美国的类似调查结果显示，在医疗差错事故中医生占 38%，护士占 11%。而且护理差错事故

8、多是由于护士侵犯了患者的隐私权、知情同意权和自主权引起的。本文将从患者的隐私权、知情同意权和自主权三方面出发，阐述相关概念，回顾国内外发展历程，分析讨论相关典型案例并提出护理伦理实践的有关建议。1相关概念1.1患者隐私权患者的隐私权是指患者享有保护其自身的隐私部位、病史、身体缺陷、特殊经历、遭遇等隐私，不受任何形式外来侵犯的权利5。1.2患者知情同意权患者的知情同意权包含了两层含义，即知情权和同意权，是指在诊疗活动中具有独立判断能力的患者，在非强制状态下充分接受和理解各种与其所患疾病相关的诊疗信息，对医务人员制定的诊疗计划自愿做出选择的权利6。1.3患者自主权患者的自主权，也称患者的自我决定权

9、，是指处于医疗关系中的患者在医疗过程中，经过自主思考，就关于自己的疾病和健康问题做出合乎理性和价值观的决定，并根据该决定采取负责的行动的权利 7。2国内外患者隐私权、知情同意权和自主权的发展概述纵观中外，尊重原则中关于患者隐私权、知情同意权和自主权的法律法规都是在医疗护理实践中伦理问题的决策和纠纷案例的判决中逐渐形成的。目前，各大医院制定的规章制度、服务规范、岗位职责、技术操作规范等也对如何保护患者的隐私权、知情同意权和自主权做出了详细具体的要求和规定。这些在医疗护理实践中形成的法律法规反过来又指导和规范着护理伦理实践。2.1国外患者隐私权、知情同意权和自主权的发展概述1890 年，美国法学家

10、萨莫尔沃伦(Samuel D.Warren)和路易斯不兰戴斯(Louis D.Brandeis)在哈佛大学 法学评论 中首次提出隐私权的概念8，从此，隐私权开始了其在美国立法上的演进之路。知情同意的概念起源于第二次世界大战后的纽伦堡审判，1946 年公布的 纽伦堡法典 首次确立了人体实验的知情同意原则，这一原则后被逐渐应用于临床领域。另外，患者的自主权同样也起源于美国并因司法实践而较为成熟。1973 年，美国医院协会制定了世界上第一个关于患者权利的法案 患者权利法案，规定了患者享有的 12 项权利9，并为世界其他国家效仿借鉴。1990 年美国议会通过了 患者自主决定法，规定了患者在病情和治疗方

11、案等方面的知情权，进一步完善了患者自主权。1996 年美国国会颁布的健康保险携带和责任法案(Health Insurance Portability and AccountabilityAct，HIPAA)规定了患者保障个人健康保健信息所享有的各项权利 10，被称为美国最具深远影响的法案。2.2我国患者隐私权、知情同意权和自主权的发展概述我国目前虽尚未对患者权利专门立法，但是在相关法律法规中进行了规定，涉及患者隐私权、知情同意权和自主权的规定散见于以下的法律法规中。2010 年 7 月 1 日实施的侵权责任法 专门设立了第七章“医疗损害责任”，可分为医疗伦理损害责任、医疗技术损害责任和医疗产品

12、损害责任三类 11。医疗伦理损害主要指医疗机构及其医务人员违背了医疗伦理，没有充分履行保密和告知的义务而引起对患者隐私权、知情同意权和自主权的损害，医疗机构应当承担相应的侵权责任。其他医疗卫生相关法律主要有:职业医师法第 26 条中关于如实向患者或者家属介绍病情，但应注意避免不利后果的规定;以及进行实验性临床治疗必须征得患者同意的规定。母婴保健法 第 34条中关于母婴保健工作者应为保健对象保守隐私的规定。传染病防治法 中关于当特殊传染病患者要求保密或者拒绝治疗的隐私权或自主权与公共利益发生冲突时，需要对患者隐私权做出一定的克减，并对患者实施强制性医疗措施的规定。医疗卫生相关行政法规有:医疗机构

13、管理条例 第 33 条关于施行手术、特殊检查或者特殊治疗时必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意和签字的规定;医疗事故处理条例 中关于患者有权复印或者复制其门诊或住院病历资料、有013中国医学伦理学Chinese Medical Ethics2020 年 03 月Mar 2020第 33 卷第 03 期Vol 33 No 03权获知自己的病情、医疗措施、医疗风险等信息的规定;护士条例 第18 条、第31 条第3 款中关于护士应保护患者隐私以及泄漏患者隐私处罚的规定。3我国患者隐私权、知情同意权和自主权的护理伦理实践3.1患者隐私权的护理伦理实践2000 年 9 月，22 岁的未婚患者

14、阿静(化名)到新疆石河子大学医学院第一附属医院做人工流产手术，医生以阿静为“标本”对见习生进行了现场讲解。阿静以隐私权受到侵犯为由，将医生孙某及其所属医院作为第一、二被告，诉至石河子市人民法院，由此引发了我国首例医院将患者作为教学对象而被提起诉讼的案例 12。支持院方的观点认为教学医院承担有培养医护人员的使命，医院出于医学发展和人才培养的公益需要组织见习医生观摩手术，符合我国法律和国际惯例。支持患方的观点认为在诊疗护理活动中出于疾病治疗的需要，患者有时必须让渡自己的部分隐私权以配合医务人员进行个人信息采集和隐私部位检查。但见习医生不属于医务人员的范畴，其没有权利获悉患者让渡的部分隐私权，在没有

15、征求患者的明确同意的情况下，患者是没有义务配合医院的教学活动的，应视为侵犯隐私权的行为。因此，医院应赔偿患者因为隐私权被侵犯而遭受的精神损失。此案成为学者们开展患者隐私权研究和讨论的契机，隐私权自此逐渐引起医疗界及法学界的重视。2010 年 侵权责任法 颁布之前，国内医疗机构多无明确的相关制度要求，医护人员的伦理意识淡薄，患者的隐私权被忽视的现象较为普遍。近年来，随着医疗机构关于患者隐私保护规章制度的建立和完善，医护人员的伦理意识普遍提高，患者自身的隐私保护意识也日益增强。大部分医院对床头卡进行了改革，在保留一些必要信息的同时删除患者的疾病诊断等内容，也有部分医院把床头卡上的内容变为英文，或者

16、改变床头卡放置的方式或位置，比如将床头卡反置以遮掩或者将其放置在患者床头柜抽屉内。这样既可以保护患者的隐私，又不影响医护人员的正常工作。关于化验单的问题，部分医院设立专人派发化验单，通过规范化验单领取程序以保护患者隐私;部分医院引进了检验报告自助查询打印的信息化系统，不仅可以有效防止隐私泄露，而且可以消除人工取单时患者的尴尬。目前国内很多医院都对护士开展了伦理知识培训，但是护士对于护理伦理的知信行现状依然不容乐观，在护理实践中忽视患者隐私权保护的现象仍时有发生。蒋进等 13对西南地区4 所医院的118名护士的调查结果显示，约 98%的护士都能意识到患者享有隐私权，而且约 85%的护士会在操作过

17、程中注意保护患者的隐私，但是约 50%的护士认为保护患者的隐私会为护理工作带来不便。护士与患者接触时间最多，关系最为密切，对患者的身体隐私、心理隐私、信息隐私和社会隐私的了解也最全面，因而对患者隐私保护起到十分关键的作用 14。保守患者的隐私基于护患之间的信任，如果患者不能信赖护士，就会隐瞒一些可能影响声誉的病史与行为，从而增加治疗和护理的困难。同样，如果护士违背了对患者隐私保密的承诺，患者就不会很好地配合护士的工作甚至会引发相关的法律纠纷。因此，护士对患者隐私权的尊重和保护不仅是法律规定的义务和责任，同时也是护理伦理原则和护理职业道德的基本要求。护理教学过程中经常由于忽视患者隐私权的保护而引

18、起护患纠纷，因为患者没有为临床教学充当“活标本”的义务，所以尤其是涉及患者隐私部位的护理操作，仅仅观摩也需要患者的知情同意15。例如在为外科患者术前留置尿管时，带教教师为了让实习学生熟悉操作流程和操作技巧，边操作边向学生讲解，延长了护理操作时间，未注意隐私保护，造成患者自尊心受损，从而引起患者和家属的不满。因此，在护理教学过程中应采取友好协商的方式和知情自愿的原则来征求患者的同意。事实上随着公民道德水平和责任意识的增强，很多患者也愿意让渡自身的部分隐私权来配合医院的教学工作。此外医疗机构还可以通过其他途径，如借鉴国外医院从健康志愿者或患者中招募“患者演员”12(又称“标准化患者”)，或者运用仿

19、真模拟教具、虚拟手术系统等先进科学技术来解决临床教学与患者隐私之间的冲突。对于可能将患者病历用于科研学术活动的情形，应首先征得患者同意，告知其可能的应用方式113网址与投稿:http:yxllx xjtu edu cn和应用范围，严格保证隐去姓名和联系方式;仅透露病程和症状;仅在必要情况下使用患者的体征照片、录像，且应对脸部、声音预先做出处理。3.2患者知情同意权的护理伦理实践在患者知情同意权的保障过程中，医生承担着十分重要的角色，护士的作用同样不可轻视，即使医患之间已完成了相关诊疗方案的知情同意，护士也仍需向患者进行补充解释，并且接受患者的各种问题咨询。如果护士不能科学恰当地把握知情同意的伦

20、理原则，在实际工作中对就会出现对保护患者知情同意权的忽视或者困惑，进而引发护患纠纷。2019 年 7 月，某妇科肿瘤患者因对自己的病情产生怀疑，有意诱导询问护士病情，护士以为患者已知道真实病情，就未再继续隐瞒，默认了患者的猜疑。患者因无法接受身患肿瘤的事实而选择了割腕自杀，虽然经过及时抢救成功挽回了患者的生命，但仍然导致了腕部的肌腱断裂。癌症患者的病情告知是一个典型的医学伦理难题，在医学界存有诸多争议。支持隐瞒的观点认为，因大部分患者在得知自己患了癌症之后，往往会出现精神抑郁、对生活失去信心、甚至产生轻生念头等一系列的消极反应，为了避免增加患者的恐慌和心理负担，进而使病情加重，应根据保护性医疗

21、制度要求不告诉患者真实的病情，使患者保持平稳乐观的心态积极接受治疗。支持告知的观点认为，患者享有知情同意权，其有权了解自己的病情信息，隐瞒或欺骗是对患者的不尊重，而且会进一步影响诊疗护理方案的选择和告知，使患者意识不到疾病的严重性和危害性，从而影响患者对医护人员的配合和信任，增加医护人员的告知难度和精神负担。此外，患者也无法对重要事宜进行规划处理，往往到病程后期时已无能为力，最终抱憾离世。由于不同患者的年龄、职业、教育背景、文化水平、性格特征、心理素质等方面的差异，面对疾病的心理态度和抗压能力也各不相同。结合我国的传统文化及法律规定，医护人员必须如实地将患者的病情先告知患者家属，在与家属对患者

22、进行协同评估和权衡利弊后，与家属共同决定是否告知以及告知时机、告知方式等，并共同密切观察告知后患者的心理应激反应，积极给予心理干预，加强家庭关怀照顾，强化安全管理措施 16。2015 年 8 月，一位住院患者术前行常规病毒检验时被查出艾滋病毒抗体阳性，他的新婚妻子关心丈夫病情，去护士站询问患者的抽血结果有无异常，护士在电脑上查询电子病历的检验结果后直接将艾滋病毒抗体阳性的结果告知。患者认为其家属不具有知情权，护士不应直接将检验结果告诉其配偶。由于艾滋病毒的严重传染性以及巨大危害性，世界各国都极为重视对艾滋病的防治工作，个人艾滋病信息告知与保密主要涉及知情同意权与隐私权两方面，表现为患者隐私权与

23、有利害关系的第三人的知情权和社会公共利益存在伦理冲突 17。如果保护患者的隐私权，不将患者感染的信息告知其配偶或性伴侣，就会使他们在不知情的状况下受到感染，可能造成更大范围的感染，危及社会公众的生命健康。所以当因对患者保密而危及有感染风险的健康人的生命健康权或者社会公共卫生利益时，就要视何者利益更为重大，从而对患者的隐私权做出一定的克减，使得个人利益让位于社会公共利益，患者的隐私权让位于他人的知情权和生命健康权。医护人员应向患者讲明我国的法律法规规定阳性结果原则上应通知本人及其配偶，患者有及时告知与其有性关系者的义务。医护人员可与患者共同协商向家属告知的时机和方式，恰当的艾滋病信息告知方式可能

24、会使患者减少思想顾虑，及时规范地接受相关治疗，同时也有助于其配偶的配合和家庭支持。2011 年 3 月，某患者突发急性阑尾炎急诊入院，因患者情况危急，静脉穿刺困难，且需同时输注多种药物，于是护士未经家属同意便为其进行了经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)。术后第四天，患者置管的右侧手臂出现肿胀、疼痛症状，超声检查提示“右上肢深静脉血栓形成”，因抗凝溶栓治疗增加了住院花费，延长了住院时间，患者起诉护士未履行告知义务，侵犯了他的知情同意权利 4。大多数生命伦理学家都将知情同意的要素归纳为告知、充分理解、表决能力、自愿、同意 5 个方面，医方的告知义务是患者知情同意得以实现的前提和基础，没有充分知

25、情的“同意”同时也是对患者213中国医学伦理学Chinese Medical Ethics2020 年 03 月Mar 2020第 33 卷第 03 期Vol 33 No 03自主权的侵犯。知情同意在实践中以口头形式、书面形式和公告形式存在于在不同情况的护理活动中，有关患者病情一般情况可以以口头形式向患者加以说明，存在一定的潜在风险的情况则需取得患者的书面同意。但是对于如不立即采取措施将会威胁患者生命的紧急情况，患者意识不清或其家属不在场的特殊情况，医护人员无法履行告知义务时，应先根据患者利益最优化原则做出判断并采取相应的处理措施，使知情同意权让位于患者的生命健康权和医务人员的治疗权。此外，由

26、于我国传统儒家文化中“医者父母心”的家长主义思想，医患双方医疗信息的不对称性，再加上患者知情同意意识不强、护理人力资源短缺等 18 19因素，护士在临床实践中还存在着告知内容不全面、告知深度不够、告知方式或告知态度不当等现象。例如护士在向患者进行检查告知时，往往用简单的“通知”性语言代替“告知”义务，对于相关检查的目的、方法、注意事项、配合要点以及是否有更为经济的可替代方案等内容告知不到位，使得患者的知情同意权并未得到实质意义上的尊重和保护。因此，护士在护理实践中应不断加强伦理素养和责任意识，提高沟通技能和告知技巧。根据具体情况选择合适的告知方式，以恰当的语言和友善的态度耐心讲解，认真倾听患者

27、的诉求和想法，以达到较好的告知效果，使患者在充分理解的基础上真实主动地表达自己的意愿。此外，对于护理科研中的伦理问题，有不少护士不熟悉研究伦理的政策和指南，不清楚伦理审查的程序和要点 20。在知情同意过程中，存在护理研究者可能对于试验的潜在风险和不良反应等负面信息告知不充分，对于患者可以随时了解研究进展或退出试验研究的告知存在疏漏的现象21。3.3患者自主权的护理伦理实践随着国民素质和患者维权意识的提高，患者对自己的医疗护理方案提出不同意见的情况时有发生，医护人员要充分尊重患者的自主权，尊重自主权的原则体现了对患者主体性的尊重，是医学人道主义的体现，也是对患者个体权利的保障。患者的自主权包括选

28、择权和决定权，但患者的自主权不是绝对权利，医护人员在医疗活动过程中具有干涉权。某泌尿外科护士在临床工作中经常遇到患者因尴尬害羞、对疼痛恐惧、担心感染等原因而拒绝导尿的情况，其中某位患者经过反复劝说依然不同意导尿，并且主动签署了出现不良后果责任自负的书面说明，护士机械地认定应尊重患者的自主权就未作进一步干预，结果患者发生了尿潴留。这位护士在参加了某次护理伦理培训后才知道不能一味地强调患者的自主权而忽视医护人员的干涉权和患者自身的健康权。因此又遇到类似情况时，她首先耐心反复地解释导尿的目的和必要性，然后请家属一起鼓励患者表达不愿导尿的真实原因，并针对性地提供改进措施，如安排同性别的护士进行操作，请

29、无关人员暂时离场，使用围帘或屏风遮挡，告诉患者放松配合的技巧，并且保证插管过程动作轻柔。此后工作中患者不配合导尿的现象便鲜有发生。长期以来，我国患者自主权的一个现实困境就是有一部分患者未能正确看待这项权利，而将“知情同意书”视为医护人员规避责任的手段。而且一部分患者轻易以自主决定权受到侵犯为理由要求医院赔偿，则会导致医护人员为避免纠纷而去选择相对保守的医疗护理方案，从而回避那些能取得良好效果但却具有一定潜在风险的方案。因此，护士在临床实践中首先要充分尊重患者的知情权，以患者能够理解的语言将患者的病情及护理方案的预期效果与相关风险等予以告知，再由患者作出自主决定，使知情同意不再只是流于形式，而是

30、成为真正尊重患者自主权的保障。从患方来讲，患者也应当最大限度的遵从医护人员的建议，将自己的生命健康作为重要考量因素。只有护患之间相互配合才能够使患者自主权和医疗干涉权相互平衡 22，使护理技术和护理伦理达到最优结合。4启示美国从 20 世纪 70 年代就开始对患者的相关权利进行立法，现已形成一系列相对完善系统的法律法规。随着西方生命伦理学的引入，我国才开始注重相关法律法规的建设，我国护士伦理准则 发布时间不是很长。虽然护理伦理实践有了长足的进步，但尚处于学习贯彻和实践探索阶段 23。因此，美国的先进经验对于我国护理伦理实践具有重要313网址与投稿:http:yxllx xjtu edu cn的

31、借鉴意义。隐私权是一项基本人权，是构建和谐互信的护患关系的基础;医疗告知是保障患者知情同意权的基础，患者只有在充分知情的前提下才能实现自己的自主权。所以隐私权、知情同意权、自主权在护理实践中相辅相成、相互影响，共同构成了护理伦理尊重原则的主要内容。随着医疗机构对护理伦理的逐步重视，护士的伦理意识和伦理知识日益增强，但是护理伦理知信行的统一仍需进步，在对护理伦理原则的深度理解和护理伦理的理论研究方面还存在不足。本文通过对患者隐私权、知情同意权和自主权的发展历程进行梳理，以帮助护士了解相关法律法规;通过对患者的隐私权、知情同意权和自主权在临床护理、护理带教、护理科研等方面的护理实践和典型案例进行分

32、析讨论，以帮助护士增强伦理忧患意识，从而规避和防范护理侵权行为的发生。参考文献 1 刘月树 南丁格尔护理伦理思想研究J 医学与社会，2013，26(8):39 41，44 2 郭燕红 国际护士会 国际护士伦理准则 及护士职责 J 中国护理管理，2008(10):5 3 潘绍山，张金钟，张新庆，等护士伦理准则 内容解读 J 中国医学伦理学，2014，27(4):468470 4 商丽 护理侵权案例分析与对策研究 D 杭州:杭州师范大学，2013 5 王兆明 患者隐私权保护的思考 J 实用医技杂志，2007(3):342 343 6 陈芳 知情同意在临床护理中存在的问题及对策 J 中山大学学报(医

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