(4)--4.1.3小儿腹泻的临床表现2386.doc

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1、同学们好，上一节课我们了解了小儿腹泻的发病机制和实验室检查，这一节课我们学习一下小儿腹泻的临床表现和病情判断，首先我们需要知道，不同病因引起的腹泻常各具临床特点和不同临床过程。故在临床诊断中常包括病程、严重程度及可能的病原。连续病程在两周以内的腹泻为急性腹泻；病程在2周-2 个月为迁延性腹泻，慢性腹泻的病程达2月以上。国外学者亦有将病程持续2周以上的腹泻统称为慢性腹泻，或难治性腹泻。在腹泻的发病过程中,根据临床病情的轻重可将腹泻分为轻型腹泻和重型腹泻，重型腹泻多在严重腹泻同时伴见明显脱水、电解质紊乱和全身感染中毒症状。 1 轻型腹泻：常由饮食因素及肠道外感染引起，起病可急可缓，以胃肠道症状为主

2、，表现为大便次数增多，但每次大便量不多，多为黄色水样或蛋花样大便，呈黄色或黄绿色，有酸味，常见白色或黄白色奶瓣和泡沫。食欲低下,常有溢乳或呕吐。无脱水、电解质紊乱和全身中毒症状,多在数日内痊愈。 2.重型腹泻：多由肠道内感染引起。常急性起病，也可由轻型逐渐加重，转变而来。除有较重的胃肠道症状外，常有较明显的脱水、电解质紊乱和全身中毒症状。 (1)脱水 由于吐泻丢失体液和摄入量不足,使体液总量尤其是细胞外液量减少,导致不同程度脱水。患儿表现为皮肤黏膜干燥,弹性下降,眼窝、囟门凹陷,尿少、泪少,甚则出现四肢发凉等末梢循环改变。由于腹泻患儿丧失的水和电解质的比例不尽相同,可造成等渗、低渗、高渗性脱水

3、,以前两者多见。(2)代谢性酸中毒 发生的原因有:腹泻丢失大量碱性物质；进食量少,热量不足，肠吸收不良,机体得不到正常能量供应导致脂肪分解增加,产生大量酮体;脱水时血容量减少,血液浓缩,血流缓慢,组织缺氧致乳酸堆积；脱水使肾血流量亦不足,其排酸、保钠功能低下使酸性代谢产物滞留体内。患儿可出现精神不振,口唇樱红,呼吸深大等症状,但小婴儿症状很不典型。（3）低钾血症 胃肠液中含钾较多,吐泻导致大量钾盐丢失;进食少,摄入钾不足等均可致体内缺钾。但脱水酸中毒时钾由细胞内转移到细胞外,血清钾大多正常。当脱水酸中毒被纠正,排尿后钾排出增加,大便继续失钾及输入葡萄糖消耗钾等因素使血钾迅速下降，随即出现不同程

4、度的缺钾症状。表现为精神不振、无力、腹胀、心律不齐等。 (4)低钙和低镁血症 腹泻患儿进食少,吸收不良,从大便丢失钙、镁,可使体内钙、镁减少。活动性佝偻病和营养不良患儿更多见,脱水、酸中毒纠正后易出现低钙症状，表现为手足搐搦和惊厥；极少数久泻和营养不良患儿输液后出现震颤、抽搐，用钙治疗无效时应考虑低镁血症的可能。3.几种常见类型肠炎的临床特点(1)轮状病毒肠炎 轮状病毒是秋、冬季小儿腹泻最常见的病原，故又称秋季腹泻。呈散发或小流行,经粪一口传播,也可以气溶胶形式经呼吸道感染而致病。潜伏期 1-3 天、多发生在 6-24 个月的婴儿。起病急,常伴发热和上呼吸道感染症状,病初即有呕吐,常先于腹泻:

5、大便次数多、量多,水分多,黄色水样便或蛋花样便带少量黏液,无腥臭味,常并发脱水、酸中毒及电解质紊乱。轮状病毒亦可侵犯多个脏器，如出现无热惊厥、心肌损害、肝胆损害等。大便镜检有少量白细胞。感染后 13 天即有大量病毒自大便中排出,最长可达6 天。血清抗体一般在感染后3 周上升。病毒较难分离,有条件可直接用电镜或免疫电镜检测病毒,或 PCR 及核酸探针技术检测病毒基因。本病为自限性疾病,病程为 38天,少数病程较长。 (2)诺如病毒肠炎 全年散发，暴发高峰多见于寒冷季节，11月至第二年2月，在轮状病毒疫苗高普及的国家，诺如病毒甚至超过轮状病毒成为儿童急性胃肠炎的首要元凶。该病毒是机体机构急性暴发性

6、胃肠炎的首要致病原，发生诺如病毒感染最常见的场所是餐馆、托幼机构、医院、学校、军营、游船、养老院等地点，因为常呈暴发性，从而造成突发公共卫生问题。感染后潜伏期多为12-36小时，急性起病。首发症状多为阵发性腹痛、恶心、呕吐和腹泻，全身症状有畏寒、发热、头痛、乏力和肌痛等。可有呼吸道症状。吐泻频繁者可发生脱水及酸中毒、低钾。本病为自限性疾病，症状持续12-72小时。粪便及周围血象检查一般无特殊表现。(3)产毒性细菌引起的肠炎 多发生在夏季，潜伏期 12天,起病较急。轻症仅大便次数稍增,性状轻微改变;重症腹泻频繁,量多,呈水样或蛋花样,混有黏液,伴呕吐,常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。镜检无白细

7、胞,本病为自限性疾病,病程 37天,亦可较长。 (4)侵袭性细菌引起的肠炎 常见的侵袭性细菌有侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒杆菌等。潜伏期长短不一。起病急,腹泻频繁,大便呈黏冻状,带脓血。常伴恶心、呕吐、高热、腹痛和里急后重,可出现严重的中毒症状,如高热、意识改变,甚至出现休克。大便镜检有大量白细胞和数量不等的红细胞,大便细菌培养可找到相应的致病菌。 (5)出血性大肠杆菌肠炎 大便次数增多,开始为黄色水样便,后转为血水便,有特殊臭味;大便镜检有大量红细胞,常无白细胞。临床常伴腹痛。个别病例可伴发溶血性尿毒综合征和免疫性血小板减少症。 (6)抗生素诱发的肠炎 长期应用广谱抗生素可使

8、肠道菌群失调,肠道内耐药的金葡菌、绿脓杆菌、变形杆菌、某些梭状芽孢杆菌和白色念珠菌大量繁殖而引起肠炎。多见于营养不良、免疫功能低下,或长期应用肾上腺皮质激素患儿,婴幼儿病情多较重。金黄色葡萄球菌肠炎的典型大便为暗绿色,量多带黏液,少数为血便。大便镜检有大量脓细胞和成簇的革兰阳性球菌,培养有葡萄球菌生长,凝固酶阳性。真菌性肠炎多为白色念珠菌所致,大便次数增多,黄色稀便,泡沫较多,带黏液,有时可见豆腐渣样细块，大便镜检有真菌孢子和菌丝。 这节课我们主要是对小儿腹泻的临床表现进行了简单的讲述，希望大家通过这次课的学习能够回答以下三个问题，第一，小儿腹泻怎样按病程、病情进行分类的？第二，重型腹泻患儿有哪些临床表现？第三，几种常见类型肠炎的临床特点是什么？下节课我们将讲述小儿腹泻的并发症、诊断与鉴别诊断，谢谢大家！