(3)--《宫颈机能不全与宫颈环扎术临床实践指南》解读.pdf

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1、中国实用妇科与产科杂志 2019年8月 第35卷 第8期指南解读DOI：10.19538/j.fk20190801092019年SOGC 宫颈机能不全与宫颈环扎术临床实践指南 解读关键词：宫颈机能不全；宫颈环扎术Keywords：cervical incompetence；cervical cerclage中图分类号：R711.74文献标志码：C基金项目：国家自然科学基金（81571412）；北京市医院管理局临床医学发展专项“扬帆计划”（ZYLX201406）作者单位：首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心，北京 100006通讯作者：段华，电子信箱：宫颈机能不全（cervical inco

2、mpetence，CIC）系宫颈解剖结构或功能异常，导致在足月妊娠前出现进行性、无痛性宫颈缩短、扩张、展平及漏斗状宫颈，妊娠中晚期无法维持妊娠，发生率为0.1%1.0%。是复发性中晚期妊娠流产及早产的重要原因。作为临床诊断性疾病，CIC缺乏客观的诊断标准，宫颈环扎术是目前治疗宫颈机能不全的惟一术式和有效方法1。2019年加拿大妇产科医师协会（SOGC）颁布了最新版指南 No.373宫颈机能不全与宫颈环扎术临床实践指南2，替代 2013 年No.301旧版指南，旨在指导临床医生明确宫颈机能不全的高危人群，并为宫颈环扎手术术式及辅助治疗措施的个体化选择提供参考意见。本文就该指南的推荐意见进行简要解

3、读。1指南主要更新1.1多胎妊娠1.1.1双胎妊娠早产的预防双胎妊娠早产的预防中，子宫托并未显出明显优势；即使合并宫颈短的患者也未能由此获益。1.1.2预防性宫颈环扎术预防性宫颈环扎术对于宫颈长度25mm的双胎妊娠患者并无显著益处，反而有可能增加早产风险，这一点更新的研究数据同既往结论一致。但对于宫颈长度15mm的“宫颈极短”者，环扎手术可能是有利的，仍需进一步研究证实。1.1.3紧急宫颈环扎术当宫颈管扩张1cm时，无论多胎还是单胎妊娠，行紧急宫颈环扎术对患者均有潜在获益价值。1.2单胎妊娠研究表明，对于仅有过1次中期妊娠流产史的患者，行宫颈环扎手术可能增加早产、围产儿发病及死亡的风险。2指南

4、推荐建议指南推荐如下：（1）妊娠或计划妊娠的女性应进行宫颈机能不全的危险因素评估。全面的病史回顾将有助于临床医生发现患者首次妊娠的危险因素（-B）。（2）特别强调对于既往有中期妊娠流产或极早产史的女性应进行详细的危险因素评估（-B）。（3）有宫颈机能不全病史的女性，首次产检即应行尿液分析、阴道分泌物培养及药敏实验，发现任何感染均应先行治疗（-A）。（4）3次及以上中期妊娠流产或极早产史的女性，排除宫颈机能不全之外的诱因后，建议在妊娠1214周行择期宫颈环扎术（-A）。（5）既往有典型宫颈机能不全病史且经阴道环扎手术失败者，建议行经腹宫颈环扎手术（-3C）。（6）广泛宫颈切除术后有生育要求的女性

5、建议行经腹宫颈环扎术（-3C）。（7）对于妊娠24周之前、宫颈管扩张4cm且无宫缩的患者应考虑实施紧急宫颈环扎术（-3C）。（8）尚无合理环扎手术指征、但病史提示有宫颈机能不全的危险因素（12次中期妊娠流产或极早产史）的女性，建议行连续超声检查监测宫颈长度880 中国实用妇科与产科杂志 2019年8月 第35卷 第8期变化（-2B）。（9）有自发性早产或可能宫颈机能不全病史的女性，若其妊娠24周前的宫颈长度25mm，建议行预防性宫颈环扎术（-A）。（10）对于超声检查偶然发现宫颈较短的女性，若既往无早产危险因素，行宫颈环扎术并无获益（-1D）。（11）即使既往有早产病史，目前证据也并不支持在多

6、胎妊娠中行择期宫颈环扎术（-D）。（12）现有文献不支持依据宫颈长度对多胎妊娠患者实施宫颈环扎术（-1D）。（13）在双胎妊娠中，依据超声提示宫颈缩短（25mm）而实施宫颈环扎术，可能会增加早产风险（-1D）。（14）双胎妊娠患者宫颈管已扩张（1cm）且一旦发生早产胎儿尚无自然存活力时，应考虑行紧急宫颈环扎手术（-2B）。3定义及流行病学宫颈机能不全目前尚无统一确切定义，但通常以妊娠37周前缺乏早产征象的情况下发生宫颈管扩张和宫颈缩短为特点。典型表现为妊娠中晚期无痛性、进行性宫颈管扩张，伴或不伴胎膜早破、羊膜囊外凸出宫颈口，最终导致中期妊娠流产及早产3。据丹麦 19801990年数据显示4，宫

7、颈机能不全发生率为0.46%，且在复发性中期妊娠流产者中发生率高达8%。4病因及高危因素病因尚不完全明确，目前认为可能源自宫颈峡部括约肌结构缺陷或功能障碍，致使其无法维持妊娠至足月。4.1不良妊娠史宫颈机能不全的典型病史是复发性中期妊娠流产或极早产史。对于妊娠32周前发生的胎膜早破及妊娠27周前宫颈长度25mm的病史应引起重视。4.2宫颈创伤史多次人工流产及术中反复机械性宫颈扩张、引产及急产导致的宫颈裂伤、宫颈锥切手术、宫颈广泛切除术等。4.3药物因素母体于胎儿时期受己烯雌酚的宫内暴露，诱发宫颈发育不良，进而增加宫颈机能不全发生风险5。4.4感染因素在维持妊娠的过程中，除宫颈肌纤维发挥机械承托

8、作用外，宫颈黏液栓作为“天然屏障”，能抵御生殖道上行性感染，80%的急性CIC与羊膜腔感染密切相关6。4.5其他因素包括先天性子宫畸形、结缔组织病或埃勒斯-当洛斯综合征，后者可使宫颈组织中羟脯胺酸含量显著下降，胶原纤维合成受阻及功能障碍，进而破坏宫颈组织的完整性，诱导CIC发生7。在南亚及非洲女性群体中，多囊卵巢综合征与宫颈机能不全的罹患密切相关8-9。5诊断尚无统一诊断标准。目前应用的临床诊断方法众多，包括子宫输卵管造影测定宫颈管宽度、9号宫颈扩张棒无阻力通过宫颈管、经宫颈峡部牵拉球囊或Foley导尿管的施力评估等。经阴道超声是诊断与早产风险相关的宫颈缩短、评估宫颈机能的有效手段。但以上均不

9、能作为客观诊断该病的“金标准”。目前主要综合病史、典型临床表现及超声检查结果，做出临床诊断10。5.1病史提示CIC多次中期妊娠流产或早产史往往是提示罹患宫颈机能不全最常见的因素，但本指南认为，在某些情况下早产与宫颈机能并无直接关联，其对于CIC的诊断并非必需。5.2典型临床表现妊娠中晚期无明显宫缩、进行性的宫颈缩短和颈管扩张，伴或不伴胎膜早破，基于宫颈缩短和宫颈管扩张这两种主要临床表现的诊断模型对筛选高危人群有一定价值，但其对CIC的准确诊断仍有待进一步评估。5.3超声诊断超声测量宫颈长度是评估妊娠期宫颈机能的可靠方法，妊娠 24 周前宫颈长度25mm时，提示有发生CIC的风险11。6手术治

10、疗宫颈环扎术是目前治疗宫颈机能不全的惟一有效术式。其为弱化的宫颈结构提供了一定程度的机械承载支持，同时保持了宫颈长度及保留了宫颈黏液栓，对于维持妊娠具有重要意义。6.1预防性宫颈环扎术该术式是基于病史指征（中期妊娠流产或极早产史）及超声检查指征（非偶发性的妊娠24周前宫颈长度25mm）实施。术前需充分考虑患者前次流产孕周，对于流产孕周逐次提前的患者，是否实施环扎及何时环扎尤其要慎重考量。6.1.1施术的先决条件术前需进行超声检查确认胎儿存活、排查胎儿畸形，结合血清标志物及超881 中国实用妇科与产科杂志 2019年8月 第35卷 第8期声评估，在发现非整倍体或胎儿畸形风险高的情况下，应暂缓或取

11、消手术。术前有必要进行尿液分析、阴道分泌物细菌培养及药敏实验，对任何提示泌尿生殖系感染的患者，应先予抗感染治疗。CIC女性中50%合并羊膜腔感染12，但尚无证据证实术前羊膜腔穿刺联合环扎手术较单纯手术在孕周延长方面更具优势，因此该指南不推荐预防性环扎术前常规行羊膜腔穿刺。6.1.2术式及材料预防性环扎术可经阴道或经腹施行。McDonald 和Shirodkar术式是经阴环扎的两种主要术式，通常于妊娠1214周进行。前者术中无需游离膀胱，在宫颈阴道交界处进行荷包缝合环扎13；后者术中需游离膀胱宫颈间隙、直肠阴道间隙，于近宫颈内口处进行皮下缝扎，环扎位置较McDonald术式更高14。目前，尚无证

12、据显示这两种术式孰优孰劣，但据有限证据提示Shirodkar术式继发的剖宫产风险似乎稍高。有典型CIC病史且经阴道环扎手术失败者，可考虑行预防性经腹环扎术。广泛宫颈切除术后有生育要求的女性也被纳入该术式的指征范围。可利用腹腔镜或开腹路径实施，通常于孕前或孕1014周施术。目前腹腔镜下经腹环扎术以其微创优势似乎更受推崇，但无论选择何种手术路径，施术者需具备丰富的环扎手术经验。该指南阐述了“双重环扎”的两种方法。一种是仅利用2个宫颈环扎带或缝线进行环扎，目的在于增强宫颈组织的承托力，该方法已被证实无明显增效15；另一种是在1次环扎之后，在宫颈外口处进行2次环扎闭合，以此保留足够的宫颈黏液栓利于其发

13、挥抵御感染的“屏障作用”16。常 用 的 环 扎 材 料 包 括 Mersilene 环 扎 带、Prolene不可吸收缝线及少部分网状材料等。但不同材料的优劣仍缺乏客观系统性的评判。6.2紧急环扎术6.2.1手术指征及效果手术通常于孕期发生宫颈扩张后作为治疗手段实施。手术指征包括体征或超声提示宫颈管扩张12cm，且无明显宫缩，伴或不伴羊膜囊外凸出宫颈外口、除外绒毛膜羊膜炎的临床征象。研究报道，紧急环扎术延长孕周时间达69周，而卧床休息为主的保守治疗延长孕周不足 4周17-18。即使当宫颈管扩张达 4cm时也应考虑实施紧急环扎术。6.2.2辅助治疗措施吲哚美辛可抑制胎儿尿液产生进而减少羊水量，

14、使羊膜腔压力降低，同时还有抑制宫缩的作用19。因此，在紧急环扎术前应用该药可缓解羊膜囊外凸，方便手术顺利实施。此外，Trendelenburg姿势卧床休息、Foley球囊宫颈内放置均利于手术的成功。与预防性环扎相比，羊膜腔穿刺在紧急环扎手术中的价值可能更为显著；通过排查感染、排放羊水降低宫内压力两方面增加手术获益20-21。6.3围手术期药物应用目前，缺乏可靠证据支持在围手术期常规应用宫缩抑制剂、皮质醇激素及抗生素。术后孕激素补充治疗的必要性也存在争议22。仅1项非随机对照研究提示孕激素预防早产可能有效，而同期的对照研究则证实孕激素治疗可能缩短住院时间，但对流产及早产率的降低并无改善23-24

15、。另有研究表明，在基于超声指征行预防性宫颈环扎术的患者中，额外给予17-己酸羟基孕酮并未能使患者获益，也未能降低早产发生风险25。6.4手术并发症3项随机临床试验结果显示，宫颈环扎手术与医疗干预率升高、产褥期发热率加倍有关。宫缩抑制剂的过度应用、住院时间延长以及剖宫产率增加也可能与宫颈环扎术的开展相关。但手术并发症风险很大程度上取决于施术时机，即：是作为预防性的择期环扎术，还是作为治疗手段的紧急环扎术。目前报道的相关并发症包括出血、败血症、未足月胎膜早破、早产、宫颈处难产、经阴道分娩时宫颈裂伤（11%14%）等。值得说明的是，纳入多项研究的荟萃分析并未证实接受环扎的女性罹患绒毛膜羊膜炎及发生早

16、产的风险更高26-27。6.5术后随访环扎术后监测宫颈长度缩短时，对于再次施术的必要性及有效性仍存争议，因此，该指南不推荐环扎术后常规进行超声监测宫颈长度。胎儿纤连蛋白作为早产预测因子之一，其阳性预测值似乎在环扎术后被削弱，而其阴性预测值不受影响，因此，该指标应用于宫颈环扎术后早产预测时有一定的局限性28。6.6环扎缝线拆除通常在妊娠3638周进行，无需麻醉或仅使用短效麻醉药。急诊拆除缝线的指征包括宫缩抑制剂无效的早产临产、高度怀疑败血症等严重感染。针对无明显宫缩的未足月胎膜早破，该指南882 中国实用妇科与产科杂志 2019年8月 第35卷 第8期建议于破膜后48h内拆除环扎缝线（基于必要的

17、皮质醇激素促胎肺成熟治疗而设此时限）。C-反应蛋白可作为绒毛膜羊膜炎的风险预测因子，动态观察其检测值异常升高时可考虑即时拆除缝线29。对环扎缝线尤其是打结位置应有详细记录，以便临产后及时、顺利拆除。7保守治疗相关报道较少，主要包括期待治疗、孕激素及子宫托治疗，其效果尚不明确，缺乏充分的循证医学证据。7.1期待治疗病史提示可能有宫颈机能不全、但尚不具备行预防性环扎手术指征的患者，可考虑超声监测宫颈长度为主的保守观察治疗。治疗原则如下：（1）建议适当卧床休息或减少体力活动，尤其对于重体力劳动者、久站者或经常负重者。（2）自妊娠16周起，或从既往最早流产孕周至少 2 周前开始，每 12 周行连续经阴

18、道超声检查。（3）强烈建议患者戒烟。（4）妊娠超过23周后，若患者出现早产迹象或早产风险增加时，可考虑预防性应用皮质醇激素。7.2孕激素治疗目前证据并不支持孕激素联合宫颈环扎术治疗宫颈机能不全。单独比较两者疗效的研究多存在局限性，未有一致结论。有研究指出，单独应用孕激素治疗对早产的预防无明显改善，相反，也有研究提示，孕激素治疗有助于维持早产高危女性的宫颈长度，使早产发生风险降低30-31。孕激素对中期妊娠流产的改善作用尚不明确，因而该指南不推荐其作为CIC的常规治疗药物。7.3子宫托尽管近期有2项研究提出子宫托在改善宫颈机能障碍、早产及短宫颈方面有一定作用，但多中心研究证据表明，双胎妊娠女性应

19、用子宫托并不能预防早产，即使双胎妊娠合并短宫颈者亦是如此32。因此，将子宫托用于CIC治疗措施的循证医学证据尚不充分，该指南不推荐其作为常规治疗方法。8多胎妊娠与宫颈环扎术与单胎妊娠相比，多胎妊娠女性依据宫颈缩短的超声指征行预防性环扎术并未从中获益。循证医学证据显示，超声提示宫颈缩短（25mm）的多胎妊娠女性行预防性宫颈环扎术后，其35周的早产风险较非手术组增加2.15倍；而对于宫颈长度显著缩短（15mm）的多胎妊娠女性可能能从此术中获益33。较之预防性环扎术，多胎妊娠者整体从紧急环扎术中受益更大。亚组分析中，对于双绒毛膜双胎，基于“短宫颈”超声指征的环扎手术可能有益34；单绒毛膜双胎本身存在

20、较高不良预后风险，因此，难以评估环扎手术对其妊娠预后的改善作用。对罹患双胎输血综合征的妊娠女性而言，是否有必要行环扎手术仍存在争议35，此类人群不纳入该指南讨论范围。9结语宫颈机能不全是中晚期妊娠流产及早产的重要原因，目前国内尚无该病的临床诊治指南，欧美国家的相关指南可为此提供借鉴。该指南提出期待治疗、子宫托及孕激素治疗CIC的有效性均未得到证实，不推荐常规应用；宫颈环扎手术治疗宫颈机能不全可行、有效，但施术前应全面回顾病史、评估高危因素，在充分考虑患者的临床及超声指征、医疗团队技术水平后，个体化选择干预措施。参 考 文 献1夏恩兰.ACOG 宫颈环扎术治疗宫颈机能不全指南 解读 J.国际妇产

21、科学杂志，2016，43（6）：652-656.2 Brown R，Gagnon R，Delisle MF，et al.No.373-cervical insufficiency and cervical cerclage J.J Obstet Gynaecol Can，2019，41（2）：233-247.3 Ades A，May J，Cade TJ，et al.Laparoscopic transabdominal cervical cerclage：a 6-year experience J.Aust N Z J Obstet Gynaecol，2014，54（2）：117-120.4

22、Lidegaard O，Lidegaard O.Cervical incompetence and cerclagein Denmark 1980-1990.A register based epidemiological survey J.Acta Obstet Gynecol Scand，1994，73（1）：35-38.5Yang L，Zheng A，Zhang X，et al.Clear cell carcinoma of theuterine cervix：a clinical and pathological analysis of 47 patientswithout intra

23、uterine diethylstilbestrol exposure J.Int J Gynecolog Cancer，2017，27（5）：1009-1014.6Lee SE，Romero R，Park CW，et al.The frequency and significance of intraamniotic inflammation in patients with cervical insufficiency J.Am J Obstet Gynecol，2008，198（6）：633-638.7 De Vos M，Nuytinck L，Verellen C，et al.Prete

24、rm premature rupture of membranes in a patient with the hypermobility type ofthe Ehlers-Danlos syndrome.A case report J.Fetal Diagn Ther1999，14：244-247.8 Feigenbaum SL，Crites Y，Hararah MK，et al.Prevalence of cervical insufficiency in polycystic ovarian syndromeJ.Hum Reprod，2012，27（9）：2837-2842.883 中

25、国实用妇科与产科杂志 2019年8月 第35卷 第8期9 Wang Y，Gu X，Tao L，et al.Co-morbidity of cervical incompetence with polycystic ovarian syndrome（PCOS）negatively impacts prognosis：a retrospective analysis of 178 patientsJ.BMC Pregnancy and Childbirth，2016，16：308.10 李雪，张弘.宫颈机能不全环扎与早产 J.中国实用妇科与产科杂志，2018，34（2）：146-150.11 Ha

26、rville EW，Miller KS，Knoepp LR，et al.Racial and socialpredictors of longitudinal cervical measures：the Cervical Ultrasound Study J.J Perinatol，2017，37（4）：335-339.12 Airoldi J，Pereira L，Cotter A，et al.Amniocentesis prior to physical exam-indicated cerclage in women with midtrimester cervical dilation：

27、results from the expectant management compared to Physical Exam-indicated Cerclage International Cohort Study J.Am J Perinatol，2009，26（1）：63-68.13 Mcdonald IA.Suture of the cervix for inevitable miscarriage J.J Obstet Gynaecol Br Emp，1957，64（3）：346-350.14 Shirodkar VN.A new method of operative treat

28、ment for habitualabortion in the second trimester of pregnancyJ.Antiseptic，1955，52（5）：299-300.15 Woensdregt K，Norwitz ER，Cackovic M，et al.Effect of 2 stitches vs 1 stitch on the prevention of preterm birth in women withsingleton pregnancies who undergo cervical cerclageJ.Am JObstet Gynecol，2008，198（

29、4）：396-397.16 Secher NJ，McCormack CD，Weber T，et al.Cervical occlusionin women with cervical insufficiency：protocol for a randomised，controlled trial with cerclage，with and without cervical occlusion J.BJOG，2007，114（5）：649-646.17Stupin JH，David M，Siedentopf JP，et al.Emergency cerclageversus bed rest

30、for amniotic sac prolapse before 27 gestationalweeks：a retrospective，comparative study of 161 women J.Europ J Obstet Gynecol Reprod Biol，2008，139（1）：1-37.18 Althuisius SM，Dekker GA，Hummel P，et al.Cervical incompetence prevention randomized cerclage trial：emergency cerclage with bed rest versus bed r

31、est alone J.Am J Obstet Gynecol，2003，189（4）：907-910.19 连岩，王谢桐.常用宫缩抑制药物对胎儿的影响 J.中国实用妇科与产科杂志，2017，33（11）：1144-1148.20 Mnckeberg M，Valds R，Kusanovic JP，et al.Patients withacute cervical insufficiency without intra-amniotic infection/inflammation treated with cerclage have a good prognosisJ.JPerinat Med

32、，2019，57：478.21 Mays JK，Figueroa R，Shah J，et al.Amniocentesis for selectionbefore rescue cerclage J.Obstet Gynecol，2000，95（5）：652-655.22 姚书忠.宫颈机能不全诊治过程中存在的争议和思考 J.中国实用妇科与产科杂志，2017，33（1）：31-35.23 Ayers JW，Peterson EP，Ansbacher R，et al.Early therapy forthe incompetent cervix in patients with habitual

33、abortionJ.Fertil Steril，1982，38（2）：177-181.24 Zakut H，Lanciano A，Lanciano A.The influence of progesterone treatment on the course and outcome of pregnancies following suture of the cervix for cervical incompetence J.Clin ExpObstet Gynecol，1981，8（1）：1-5.25 Rafael T，Mackeen AD，Berghella V.The Effect o

34、f 17-Hydroxyprogesterone caproate on preterm birth in women with anultrasound-indicated cerclageJ.Am J Perinatol，2011，28（5）：389-394.26 Harpham ME，Algert CS，Roberts CL，et al.Cervical cerclageplaced before 14 weeks gestation in women with one previousmidtrimester loss：a population-based cohort study J

35、.Aust NZ J Obstet Gynaecol，2017，57（6）：593-598.27 Landy HJ，Laughon SK，Bailit JL，et al.Characteristics associated with severe perineal and cervical lacerations during vaginaldelivery J.Obstet Gynecol，2011，117（3）：627-635.28 胡春霞，李跃萍，凌奕，等.胎儿纤维连接蛋白对宫颈环扎术后早产的预测 J.中国妇幼保健，2013，28（13）：2147-2149.29 李惠芬，章艳，楼霞，等

36、.hs-CRP与CRP预测胎膜早破早产儿宫内感染的价值研究 J.中华医院感染学杂志，2018，28（2）：257-260.30 Enakpene CA，DiGiovanni L，Jones TN，et al.Cervical cerclagefor singleton pregnant patients on vaginal progesterone withprogressive cervical shortening J.Am J Obstet Gynecol，2018，219（4）：397.31 Berghella V，Owen J，Szychowski JM，et al.Outcome

37、s with cerclage alone compared with cerclage plus 17-hydroxyprogesterone caproate J.Obstet Gynecol，2017，129（2）：390-391.32 Nicolaides KH，Syngelaki A，Poon LC，et al.Cervical pessaryplacement for prevention of preterm birth in unselected twinpregnancies：a randomized controlled trial J.Am J Obstet Gyneco

38、l，2016，214（1）：3-9.33 Roman A，Rochelson B，Fox NS，et al.Efficacy of ultrasound-indicated cerclage in twin pregnancies J.Am J Obstet Gynecol，2015，212（6）：788-786.34 Houlihan C，Poon LCY，Ciarlo M，et al.Cervical cerclage forpreterm birth prevention in twin gestations with short cervix：aretrospective cohort studyJ.Ultrasound Obstet Gynecol，2016，48：752-756.35 Aboudiab MS，Chon AH，Korst LM，et al.Management of twin-twin transfusion syndrome with an extremely short cervix J.JObstet Gynaecol，2018，38（3）：359-362.（2019-02-23收稿 2019-05-08修回）884