(2.3)--03美国疾病预防与控制中心-外阴阴道假丝酵母菌病治疗指南-解读.pdf

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1、空堡坦芒型苤壶!塑!至!旦筮箜鲞筮!期鱼!也Q!坐!鱼Y!：丛婴!Q!：!：箜：堕!：!美国疾病预防与控制中心“外阴阴道假丝酵母菌病治疗指南 解读段涛美国疾病预防与控制中心(c D c)从1 9 8 5 年起发表性传播疾病(s T D)治疗指南，至今已出版了第6 版(2 0 0 6 版)，其所推荐的S T D 治疗方案，主要参考了世界范围内的大样本临床试验结果，从多种方案中筛选出最经济、方便、有效的方案，成为在疾病治疗中实用的权威指导和规范。以下是对2 0 0 6 版s T D 治疗指南(简称指南)中关于外阴阴道假丝酵母菌病(v u l v o v a g i n a lc a I l d i

2、 d i a s i s，V V c)部分的解读。一、V V c 发病情况V V c 通常由白假丝酵母菌引起，有时也可由其他假丝酵母菌属或酵母菌所致。V V C 的典型症状包括外阴瘙痒、阴道灼痛、性交痛、尿痛以及阴道分泌物异常，这些症状没有一个是V V c 特异性的。约7 5 的女性一生至少患1 次V V c，4 0 5 0 的女性一生患V V C 达2 次或2 次以上。根据临床表现、微生物学特性、宿主情况以及对治疗的反应等将V V c 分为单纯性和复杂性两类，见表1。在诊断和治疗时应考虑到约1 0 加的女性会发生复杂性w c。表1V V C 的分类及特点单纯性V V C复杂性V V c散发或

3、非经常发作轻度至中度V V C白假丝酵母菌引起的假丝酵母菌病宿主免疫功能正常复发或经常发作重度V V C非白假丝酵母菌引起的假丝酵母菌病宿主糖尿病未得到控制、免疫力低下、应用免疫抑制剂或妊娠妇女二、单纯性V V C1 诊断：临床上出现下列症状和体征时应考虑V V c 的诊断。临床表现为尿痛、外阴瘙痒、疼痛和红肿。体征包括外阴水肿、皮肤皲裂、表皮脱落和分泌物稠厚呈凝乳状。对于有阴道炎症状和体征的女性，存在下列阳性检查结果之一即可确诊：(1)阴道分泌物1 0 K O H 湿片或革兰染色后，显微镜检查发现酵母菌的芽孢或假菌丝。(2)阴道分泌物培养或其他试验结果为酵母菌阳性，假丝酵母菌性阴道炎患者阴道

4、的p H 值通常 4 5。1 0 K O H 可溶解遮蔽酵母菌和假菌丝的细胞成分，从而改善酵母菌和菌丝的检出率。对所有作者单位：2 0 0 0 0 1 上海市第一妇婴保健院妇产科通信作者：段涛，E m a i l：t d u a n y a l o o c o m国外指南解读出现V V C 症状和体征的女性，需进行1 0 K O H 湿片检查，结果阳性者应接受治疗；结果阴性者，若存在多种症状和体征，则应考虑阴道分泌物假丝酵母菌培养。如果没有条件进行假丝酵母菌培养，具有V V c 任一症状的女性即使1 0 K O H 湿片检查阴性，也应考虑经验性治疗。假丝酵母菌培养阳性，但无阴道炎症状或体征时并

5、非治疗指征，因为约1 0 2 0 女性阴道中存在假丝酵母菌或其他酵母菌。V V c 可与性传播疾病并发，大多数患单纯性V V c 的女性找不到诱发因素。解读重点强调阴道分泌物1 0 K O H 湿片检查的重要性。本指南建议对所有出现V V c 症状和体征的女性均需进行l O K O H 湿片检查。因为根据以往的经验，普通湿片检查的诊断准确率只有3 0 一5 0，而1 0 K O H 湿片检查，准确率可以达到8 0 以上。2 治疗：短期局部用药可有效治疗单纯牲V V C：局部应用唑类药物比制霉菌素更有效，完成唑类药物治疗方案的患者中，8 0 一9 0 的患者症状缓解且假丝酵母茵培养结果阴性。推荐

6、治疗方案中乳膏和栓剂的基质是油脂，可破坏乳胶类避孕工具的效果，使用时应进一步参考此类乳胶制品的使用说明。布康唑、克霉唑、硝酸咪康唑和噻康唑是用于阴道放置的非处方(O T c)药。既往诊断为V V c 的女性未必能够自我诊断，因此，对于0 T c 药物治疗后阴道炎症状仍持续存在或2 个月内症状复发的女性，应到医院检查评估。0 T c药物的滥用或使用不当很常见，这可能延误对其他引起外阴阴道炎的病原体的治疗，从而导致临床预后不良。药物治疗V V c 的推荐方案如下。阴道内用药：治疗V V c 的阴道用药分为单次用药或按疗程用药，常用的治疗方案有：(1)2 布康唑乳膏5g，每日1 次，连续3d；(2)

7、2 缓释布康唑乳膏5g，单次用药；(3)1 克霉唑乳膏5g，每日1 次，连续7 一1 4d；(4)克霉唑阴道片，每日l 片，连续7d；(5)克霉唑阴道片，每日2 片，连续3d；(6)2 咪康唑乳膏5g，每日1 次，连续7d；咪康唑阴道栓(1 0 0m g)，每日1 枚，连续7d；(7)咪康唑阴道栓(2 0 0m g)，每日1 枚，连续3d；(8)咪康唑阴道软胶囊1 2 0 0m g，单次用药；(9)制霉菌素片(1 0 00 0 0u)，每日1 片，连续1 4d；(1 0)6 5 噻康唑软膏5g，单次用药；(1 1)0 4 特康唑乳膏5g，每日1 次，连续7d；(1 2)0 8 特康唑乳膏5g，

8、每日1 次，连续3d；(1 3)特康唑阴道栓(8 0m g)，每日1 枚，连续3d。口服用药：氟康唑片1 5 0m g，单次口服。万方数据2 4 0 主堡坦芒整苤查!Q!生!旦筮塑鲞筮!期垦!i!Q 垒!堕亟!：丛!婴!Q Q!：y!：箜：盟!：!解读以上推荐的各种短期局部用药方案，如单次用药或1 3d 治疗方案，其所用药物主要是唑类抗真菌药物，与制霉菌素类药物比较，这种短期的局部用药方案治疗效果好，患者依从性较好。指南所推荐的药物中，软膏类药物目前我国市场上无此类药物出售，我国常用的药物是咪康唑、克霉唑和制霉菌素片。在治疗方案中，有一种方案是咪康唑栓每日1 0 0m g，连用7d。经调查，在

9、美国没有咪康唑栓1 0 0m g 剂型，至于咪康唑栓每日2 0 0m g，连用3d 的方案，存在用药总量不足的问题。按照生产厂家的推荐使用方案应该是，咪康唑栓每日2 0 0m g，连用7d，而不是3d。3 随访：发病后2 个月内若症状仍持续存在或复发，应进行回访。4 性伴侣治疗：V V c 一般不通过性生活传染，因此，不推荐性伴侣接受治疗，倘若反复感染时应考虑性伴侣治疗。少数男性伴侣会发生龟头炎，表现为龟头红斑伴瘙痒或刺激感，这些患者局部应用抗真菌药物症状可缓解。5 过敏、不耐受和不良反应：局部用药一般不会引起全身的不良反应，仅用药局部有灼痛或刺激感。口服药物偶尔会引起恶心、腹痛和头痛。口服唑

10、类药物治疗，导致肝酶水平异常升高罕见。这些口服药和其他药物(包括阿司咪唑、钙通道拮抗剂、西沙必利、华法林钠、环孢素、口服降糖药、苯妥英钠、蛋白酶抑制剂、他克莫司、特非那定、茶碱、三甲曲沙、利福平)联合应用时会发生具有临床意义的药物相互作用。三、复杂性V V c1 复发性V V c：复发性V V c(R V V c)通常定义为1 年内V V c 症状发作4 次或4 次以上。对R V V c 的发病机制仍不甚了解，多数R V V c 女性无明显诱发或潜在影响因素。R V V C 患者应行阴道分泌物培养，以明确诊断并鉴别不常见菌属，如非白假丝酵母菌属，尤其是光滑假丝酵母菌。1 0 2 0 的R V

11、V C 患者阴道分泌物可检出光滑假丝酵母菌和其他非白假丝酵母菌，传统的抗真菌治疗效果不理想。解读本指南中R V V c 的定义是，1 年内V V c 症状发作4 次或4。次以上，并未强调一定是治疗后连续随访3 次阴性才算治愈，之后的发作才算复发。治疗：唑类药物短期口服或局部外用治疗由白假丝酵母菌引起的单次R V V c 疗效好，但为了维持临床和真菌学治愈的疗效，一些专家建议延长初始治疗疗程 如7 1 4d 的局部治疗或氟康唑(1 0 0、1 5 0 或2 0 0m g)口服，每3 天1 次，共3次，目的是在开始抗真菌维持治疗前达到真菌学治愈。维持治疗：每周口服氟康唑(1 0 0、1 5 0 或

12、2 0 0m g)，连续6 个月作为一线治疗方案。若该方案不可行，一些专家推荐局部外用克霉唑2 0 0m g，每周2 次或每周1 次5 0 0m g 克霉唑阴道栓，或间断应用其他局部治疗药物。抗真菌维持治疗可有效降低R V V c 发生率。但3 0 一5 0 的女性患者维持治疗中止后又复发。对性伴侣是否给予常规治疗仍存争议。阴道内白假丝酵母菌菌株极少对唑类药物产生耐药，因此通常无需行药敏试验即可指导患者药物治疗。解读美国c D C 推荐的一线治疗方案是每周口服氟康唑(1 0 0、1 5 0 或2 0 0m g)，连续6 个月，由于价格昂贵和用药习惯的不同，这一治疗方案在中国推广是不现实的，一般

13、还是建议局部用药、间断治疗。与中国的外阴阴道念珠菌病诊治规范(草案)中R V V c 维持治疗方案不同的是，美国C D c 推荐的是每周治疗1 次。即使是按照其方案治疗，仍然有3 0 5 0 的患者在终止维持治疗后复发。2 重度V V c：对重度V V c 如出现大面积外阴红斑、水肿、表皮脱落及皮肤皲裂者，推荐方案是局部外用唑类药物7 1 4d 或口服氟康唑1 5 0m g，并在首次用药7 2h 后再次口服氟康唑1 5 0m g。四、非白假丝酵母菌性外阴阴道炎对非白假丝酵母菌性外阴阴道炎的治疗尚无最佳方案，可选择氟康唑以外的其他唑类药物口服或局部用药，并延长抗真菌药物治疗时间(如7 1 4d)

14、作为一线治疗方案，复发时推荐6 0 0m g 硼酸胶囊置于阴道，每日1 次，连用2 周。该方案约有7 0 的临床和真菌学治愈率。如果症状再次复发，建议咨询专家。解读非白假丝酵母菌性外阴阴道炎尚无最佳治疗方案，对于治疗效果差的非白假丝酵母菌性外阴阴道炎可以使用硼酸胶囊治疗，遗憾的是目前国内尚无该类产品。五、引发V V C 的其他因素1 免疫力低下：免疫力低下的女性(如糖尿病或应用皮质类固醇类药物者)对短期治疗反应欠佳，应先纠正原发病并延长抗真菌药物治疗的时间(如7 1 4d)。2 妊娠：V V c 也常发生于妊娠期间，对于妊娠妇女，仅推荐应用7d 的唑类药物局部治疗。，解读对孕期发生的V V c

15、，仅推荐应用7d 的唑类局部治疗。考虑在安全的前提下，达到治疗有效的目的。3 人类免疫缺陷病毒感染：人类免疫缺陷病毒(H I V)感染妇女的V V c 发生率尚不清楚。在相同的人口统计学特征和高危行为的人群中，H I V 感染者阴道假丝酵母菌的感染率高于H I V 血清学反应阴性的女性，且感染率与免疫抑制的严重程度呈正相关。有症状的V V c 更常见于H I V 血清学反应阳性的女性，同样与免疫缺陷的严重程度相关。此外，对于H I V 感染的女性患者，阴道内分离出非白假丝酵母菌属和全身应用唑类药物相关。应区别对待H I V 血清学反应阳性和阴性女性患者的V V c 治疗，尽管每周应用2 0 0m g 氟康唑的长期预防治疗，可有效降低白假丝酵母菌的定植和有症状V V c 的发生，但仍不推荐该方案作为无R V V c 的H I V 感染者的常规一级预防用药。考虑到R V V c 在免疫功能正常的人群中的发生率，R V V c 的发生不应作为H I V 检测的指征。(收稿日期：2 0 0 7 J D 9 1 9)(本文编辑：潘伟)万方数据