(3)--2015年美国心脏协会孕妇心肺复苏指南解读.pdf

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1、实用妇产科杂志2 0 1 8 年7 月第3 4 卷第7 期J o u r n a lo f P r a c t i c a lO b s t e t r i c sa n dG y n e c o l o g y2 0 1 8J u l V 0 1 3 4，N o 7文章编号：1 0 0 3 6 9 4 6(2 0 1 8)0 7 0 4 9 9 0 52 0 1 5 年美国心脏协会孕妇心肺复苏指南解读陈敦金陈艳红(广州医科大学附属第三医院，广东广州51 0 1 5 0)中图分类号：R 7 1 4文献标志码：A心跳骤停(c a r d i a ca r r e s t，C A)是指心脏泵血功能

2、机械活动的突然停止，造成全身血液循环中断、呼吸停止和意识丧失。妊娠期心脏骤停是一种罕见的、灾难性的事件，一旦发生易导致母胎死亡的严重后果。虽然不是每个产科医生都会遇到妊娠期的心脏骤停，但必须做好充分应对这种严重紧急情况的准备，及时实施高质量的心肺复苏，从而改善孕产妇及围产儿结局。心肺复苏就是应对C A，能形成暂时的人工循环与人工呼吸，以期达到心脏自主循环恢复(r e t u r no fs p o n t a n e o u sc i r c u l a t i o n，R O S C)、自主呼吸和自主意识恢复的挽救生命技术。大力提升临床急救能力，实施高质量的心肺复苏，是C A 抢救成功的关键

3、和根本保证j。2 0 1 5 年美国心脏协会(A m e r i c a nH e a r tA s s o c i a t i o n，A H A)在2 0 1 0 年心肺复苏指南的基础上提出了一些更新，其中第1 0 1 部分包括了针对孕妇心脏骤停心肺复苏的更新。2J，并就孕妇心脏骤停第一次做出了全面的科学声明”j。该指南为临床的医务人员提供最新参考资料，本文就2 0 1 5 年A H A 孕妇心肺复苏指南的要点进行解读。1 妊娠期重要的生理变化指南推荐：为孕妇提供医疗服务的团队成员应熟知妊娠期重要的生理变化及潜在并发症，以及其对心肺复苏技术的影响。解读：孕妇在妊娠期由于体内激素的改变、子宫

4、的增大等，使得其血液、心脏、肺和胃肠系统发生了显著改变，这些变化可能会阻碍母胎的复苏成功H 7|。首先是心血管方面的变化：妊娠期内源性血管扩张剂(如黄体酮、雌激素和一氧化氮)的增加可导致全身血4 9 9 管阻力降低，孕妇的平均动脉压降低，这些变化在妊娠中期达最低点，此时孕妇易诱发心跳骤停。妊娠期血容量于6 周起开始增加，3 2 3 4 周达高峰，心脏的每搏输出量随之增加，到妊娠晚期心率增加1 5 2 0 m i n，心输出量增加3 0 一5 0，因此，心脏负荷加重，易发生心功能衰竭4J。妊娠2 0 周后，孕妇平卧时增大的子宫压迫腹主动脉使心脏后负荷增加，同时压迫下腔静脉使心脏回流减少，从而导致

5、心输出量减少，出现低血压和心动过缓，甚至发生心跳骤停。5J，这些情况都会增大心肺复苏的难度。其次是肺交换功能的变化：妊娠期随着孕周的增加，胎儿和胎盘代谢的需求增加，母体氧耗增加，但到了妊娠晚期母体膈肌升高可达4c m，导致胸部顺应性下降，在仰卧位时功能残气量下降高达2 5，因此，肺的交换功能下降1。妊娠晚期由于母体氧耗增加，氧储备能力的整体下降，孕妇特别容易出现呼吸代偿失调o7。因此，迅速开展高质量,b N 复苏和有效的气道开放对发生心跳骤停的孕妇至关重要。如果不了解这些变化，就会影响到复苏效果。最后是妊娠期胃肠道变化也必须在复苏期间考虑，因为孕激素使孕妇出现胃排空延迟，食管下括约肌松弛，导致

6、复苏期间误吸的风险增加1。总之，为提高心肺复苏的质量，了解孕妇整个孕期的生理变化和其对复苏技术的影响很重要。2 孕产妇心脏骤停的常见病因指南推荐：医护人员熟知引起孕产妇心脏骤停的常见病因，有助于早期预防和提前做好复苏准备，实现孕产妇及围产儿最佳结局。解读：医务人员预先识别可能发生心跳骤停的高基金项目：产科重大疾病防控创新团队(编号：2 0 1 5 K C X T D 0 2 0)；基于妊娠序列队列的子痫前期预警策略研究(编号：粤科规戈U 2 0 1 5 1 1 0 号)通讯作者：陈敦金，E-m a i l：g z d r c h e n g z h m u e d u c n钠、美罗培南、亚胺

7、培南抗感染、氟康唑预防真菌，咖啡因兴奋呼吸，维生素K 1 预防出血、地塞米松促呼吸道发育、补充营养等对症支持治疗，于出生后第2 天开奶(2m l 每3 小时1 次)，在新生儿科治疗过程中未出现抽搐、呼吸暂停、消化道出血，多次彩超检查未见颅内出血。新生儿体质量达1 5 4k g 后出院。目前(产后1 年)产妇肾脏功能、蛋白尿及血压已完全恢复正常，这名极珍贵儿满周岁时身高7 6c m、体质量11k g，粗大动作和精细动作发育均达标，完成了追赶生长，未出现早产儿远期并发症如脑瘫、运动系统及语言系统发育障碍等。(收稿日期：2 0 1 8 0 3 1 3；修回日期：2 0 1 8 0 5 1 9)万方数

8、据5 0 0 实用妇产科杂志2 0 1 8 年7 月第3 4 卷第7 期J o u r n a lo f P r a c t i c a lO b s t e t r i c sa n dG y n e c o l o g y2 0 1 8J u l V 0 1 3 4，N o 7危孕产妇的病因，明确其是否存在其他危险因素，及时采取针对性干预措施，并做好复苏准备。M h y r e等8o 对美国1 9 9 8-2 0 11 年孕妇发生心脏骤停的病例分析中发现最常见的原因是出血、心力衰竭、羊水栓塞和脓毒症，出血占心脏骤停和心力衰竭的3 8，急性心肌梗死占1 5。在发达国家，产妇死亡率最常见的原因

9、是静脉血栓栓塞症，其次是子痫前期和子痫一o。2 0 1 5 年A H A 列出了产科医师需熟知的引起孕妇心脏骤停的常见病因，如麻醉并发症有高位神经阻滞、误吸、局部麻醉毒性、低血压、呼吸抑制等；孕产妇外伤、自杀；产科出血；心血管疾病；肺栓塞、羊水栓塞、静脉空气栓塞、脑血管意外等事件；脓血症、感染等引起的发热；还有一些药物使用不当，如缩官素、镁、阿片类药物因素旧J。3 危重孕产妇管理指南推荐：对危重孕产妇应用验证过的早期预警评分系统进行风险分层，并提前制定适当的计划，包括孕产妇心脏骤停和新生儿复苏等急救措施。解读：C a r l e 等。1 叫利用英国重症监护室(i n t e n s i v e

10、c a r eu n i t，I C U)大数据对产科新的早期预警评分进行验证试验，证实了这一新早期预警评分的有效性，利用预警指标的分层管理，可以准确识别死亡风险高的患者(但不是特指由心脏骤停导致的死亡)。产科医师通过早期预警评分识别危重孕产妇后，应将危重患者完全置于左侧卧位以缓解大动脉腔内压迫，使用面罩吸入1 0 0 氧以预防或治疗低氧血症，在膈肌以上建立静脉通路，以确保静脉给药不受妊娠子宫阻碍，在其病房中配备适合孕妇的复苏设施，包括母体复苏与新生儿复苏所需的准备，同时积极查明与治疗孕妇病因。并根据其病因及时转入I C U 或冠心病监护室(c o r o n a r yc a r eu n

11、i t，C C U)等相应科室进行管理。这些科室的医疗团队和产科医师一起为孕妇的意外突发事件做好准备，包括孕产妇心脏骤停、急诊剖官产和新生儿复苏等准备。应提前与所有危重孕产妇签署与医疗决策相关的授权书，这些医疗活动应该及时清楚地记录下来。4 孕妇心脏骤停的管理4 1 基础生命支持(b a s i cl i f es u p p o r t)4 1 1指南推荐救治孕期妇女心脏骤停的首要任务是提供高质量心肺复苏和减轻主动脉下腔静脉压力。胸外按压时患者置于仰卧位，如果官底高度超过肚脐水平，持续徒手将子宫向左侧移位有助于在胸部按压时减轻主动脉和下腔静脉压力。解读：患者体位已经成为提高心肺复苏质量以及压

12、缩力和心输出量的重要策略【2J。妊娠期女性循环系统在生理上会有显著改变，妊娠2 0 周后，宫底约平期脐或脐上，孕妇平卧时增大的子宫压迫腹主动脉使心脏后负荷增加，同时压迫下腔静脉使心脏回流减少，从而导致心输出量减少，随后出现低血压和心动过缓，甚至发生心跳骤停，因此在心脏骤停的抢救期间，应解决大血管受压的情况。尽管早些年G o o d w i n等o 在人体模型研究中左倾位置的胸部按压是可行的，但他们导致心肺复苏的质量(胸部按压力下降)较仰卧位下降12 I。而C y n a 等_ l 列研究结果显示，徒手将子宫向左侧移位可有效缓解低血压患者的大动脉腔压力。由于侧倾与高质量心肺复苏不可兼得，故建议仰

13、卧位心肺复苏。如果宫底高度超过肚脐水平，单手或双手将子官向左侧移位，以提高心肺复苏的质量。对于子宫位置难以确定者(如病理性肥胖者)，应尝试将子宫左侧移位。由于妊娠中晚期子宫压迫、膈肌上抬，对心肺功能造成不同程度的影响，因此对孕妇进行胸外按压时，频率、深度、中断时间均应该与普通患者一样标准到位，不能因为顾忌子宫、胎儿而降低按压要求。4 1 2 指南推荐救援者一只手掌根部放置胸骨下半段，另一只手掌根部叠放其上，双手指紧扣。胸外按压频率1 0 0 r a i n，深度5c m，每次按压后必须让胸廓充分回弹，按压间隔最小化，按压与通气比率为3 0：2。除高级气道建立和除颤等特殊情况外，按压中断时间1

14、0 秒。不建议对孕妇实施机械胸外按压。解读：孕妇的胸外按压与最新推荐的成人复苏相同。有效的胸外按压必须快速有力，才能及时保证组织器官的血流灌注。患者必须仰卧在硬板上，救援人员的手法、按压速度和深度必须正确，并且中断必须最小化。尽管在心肺复苏期间没有足够的证据支持或反对使用背板，但由于医院病床通常不硬，胸外按压的力量会导致床垫移位而不全在胸廓，所以我们通常建议使用背板。如果使用背板，应注意避免延迟启动心肺复苏，尽可能减少心肺复苏中断，并避免缈管道的移位。当进行心肺复苏术时，充气床垫应放气1 4 1。4 1 3 指南推荐妊娠期心脏骤停的除颤要求与成人心肺复苏指南一致，只要是通过电节律分析提示需立即

15、除颤的应迅速提供自动除颤仪。解读：当孕妇出现室颤、室扑和无脉性室性心动过速时，及时除颤是最大化生存的可能性的关键。除颤能量选择双向波1 2 0 2 0 0J，如果第1 次电除颤失万方数据实用妇产科杂志2 0 1 8 年7 月第3 4 卷第7 期J o u r n a lo f P r a c t i c a lO b s t e t r i c sa n dG y n e c o l o g y2 0 1 8J u l V 0 1 3 4，N o 7败，第2 次除颤能量不小于第1 次，除颤后立即恢复胸外按压。如果产科医护人员不具备识别心电节律和使用除颤仪的技能，可使用自动体外除颤仪。推荐前侧位

16、为除颤电极片的位置，侧位电极片位点为乳房下，使用黏附性冲击电极片以保证电极片位置固定。电除颤不太可能导致胎儿监护仪产生电弧，胎儿监护仪的存在不应阻碍施救者进行快速电除颤。如果提示孕妇需要电除颤，应毫不犹豫地快速除颤，母体被延迟电除颤的风险将超过任何关于使用胎儿监护仪的情况下进行电除颤的潜在担忧。为满足孕妇基础生命支持的所有要求，复苏时确保4 人以上的成员参与。4 2 高级生命支持(a d v a n c e dc a r d i o v a s c u l a rl i f es u p p o r t)4 2 1 指南推荐制定一个能快速启动孕妇心跳骤停急救团队的计划，团队成员能迅速集合并携带

17、救治的特殊设备到达现场，所有团队成员必须有效地进行沟通，共同决策。解读：每家医院应设立一个特定的方法来快速启动孕妇心跳骤停团队，以便各成员能及时到位。孕妇心跳骤停抢救团队成员应包括：成人复苏小组，由重症医学医生护士、急诊医生护士、内科医师护士、普外彬创伤科医师组成，并配备呼吸科医师、药剂师等；产科医师和护士；麻醉医师护士；新生儿医师护士；不具备孕1 t 新生J L J I 屁务能力的医疗机构，建议心跳骤停救治委员会与医院急救医疗服务团队讨论制定孕妇心跳骤停事件的应急措施。高级生命支持仅靠产科医师难以组织全程的有效救治，通常选择成人复苏小组领导作为孕妇心跳骤停抢救团队的总指挥引。4 2 2 指南

18、推荐与非孕妇相比，孕妇的氧储备下降与代谢需求增加，因此，早期通气支持是必要的。应由经验丰富的喉镜师实施气管插管，使用内径为6 0 7 0m m 的气管内导管，最好在2 次内完成。避免长时间的插管尝试以防机体缺氧、胸外按压的中断时间过长及呼吸道损伤出血。解读：妊娠期气道会出现黏膜水肿、充血等生理现象，使气道内径稍变窄，增加了气管内插管难度15 I，且粗暴的插管也可导致气道水肿和出血，因此，建议由有经验的医师使用内径较小的气管导管进行插管，以增加成功率。无论是何种情况的气管插管，最好不要超过2 次，如果插管失败，首选的补救方案是声门上气道通气6。建立气道失败又不能面罩给氧，应遵循目前紧急有创气道的

19、指南。不常规推荐5 0 1 压迫环状软骨，压迫环状软骨不能有效防止误吸o1 7 ，且可能阻碍通气和喉镜检查。4 2 3指南推荐对于难治性心室颤动和心动过速，胺碘酮3 0 0m g 快速推注，必要时再用1 5 0m g。药物剂量不须因妊娠期的生理变化而改变。解读：孕妇心脏骤停期间的药物治疗与非孕妇没有区别。对于难治性心室颤动和心动过速，A H A 仍推荐首选胺碘酮3 0 0m g 快速输注，如果未恢复正常心律，电击后再予1 5 0m g 快速推注。2 0 1 6 年中国心肺复苏专家共识中提到，一般建议胺碘酮每日总量不超过2g 1 83。尽管孕期药物的分布和清除有变化，但在当前建议中很少有数据能够

20、指导这种变化，因此，药物剂量不须因妊娠期的生理变化而改变。在心脏骤停的情况下，不能因为担心胎儿致畸而停药9|。妊娠期的生理变化可能会影响药物的药理作用，在当前建议中没有科学依据可以指导这些变化。因此，在高级生命支持期间推荐使用常规药物和剂量，其他药物的使用与成人心肺复苏一致。4 2 4 指南推荐心肺复苏期间，不建议进行胎儿评估，胎儿监护仪应尽快移除，使围死亡期剖宫产不被延迟或阻碍。解读：在积极的心肺复苏过程中，重点应该放在孕产妇的复苏和恢复母亲的脉搏、血压以及氧合指数。此期间评估胎儿官内状况不会有帮助，只会存在延误母体复苏和监测的风险。只有当母体自主循环恢复并且情况稳定后，方可在合适的时候进行

21、胎心监护引。4 3 分娩指南推荐：在孕妇心跳骤停期间，如果孕妇的宫底在脐部或脐以上、通过常规复苏与子宫左侧移位不能恢复自主循环时，建议复苏期间分娩。决定围死亡期剖官产的最佳时机是非常复杂的，需要考虑心跳骤停的病因、孕妇的病理状态和心功能、胎龄及医疗资源(专业急救团队到达时间)等多方面因素，心跳骤停至分娩的时间越短预后越好。尽力复苏4 分钟时仍未恢复自主循环的孕妇，都应强烈推荐围死亡期剖宫产。如果孕产妇发生不可存活的创伤(致命性伤害或长时间无脉搏)，必须立即实施围死亡期剖官产。解读：围死亡期胎儿娩出可缓解主动脉的压迫，改善母体复苏效果拉。预先通知新生儿复苏小组成员，告知孕妇机体状态与分娩情况，包

22、括孕龄、胎儿数量、分娩方式，多胎妊娠者建议一个复苏小组救治一个胎儿。胎儿娩出后可直接交由新生儿科复苏。因此在妊娠中晚期，不管胎儿是否能存活，围死亡期剖万方数据5 0 2 实用妇产科杂志2 0 18 年7 月第3 4 卷第7 期J o u r n a lo fP r a c t i c a lO b s t e t r i c sa n dG y n e c o l o g y2 0 18J u l V 0 1 3 4，N o 7官产可被认为是孕产妇复苏的措施旧1|。有文献报道，2 0 例心跳骤停的孕妇中有1 2 例孕妇在复苏过程中接受围死亡期剖官产，她们在分娩后立即恢复了自主循环，并且病情没有

23、恶化旧2。另一回顾性病例分析报道6 0 例心跳骤停的孕妇在心肺复苏期间实施了围死亡期剖官产，挽救了1 9 例母亲的生命旧3|。患者的转运会导致心肺复苏的质量下降和分娩时间延迟，因此围死亡期剖官产应就地进行，不建议转移到手术室。此外，不应该把时问浪费在术前准备上，手术刀是启动剖官产所需的唯一设备，心脏骤停后4 5 分钟胎儿娩出结局较好口J。在剖宫产期间，心肺复苏和徒手将子宫向左侧移位仍应继续进行。5 复苏后管理5 1 指南推荐孕妇复苏后如果没有分娩，在不影响心电监测及气道、静脉输液通畅的情况下，建议将孕妇置于完全左侧卧位。如果无法左侧卧位，建议手法持续维持子宫左侧移位。孕妇如果无须手术，应尽快转

24、移患者至I C U。胎儿需进行持续胎心监护，出现胎儿窘迫时应对母体与胎儿再全面评估，必要时可考虑分娩。解读：如果孕妇没有分娩，大动脉腔内的压迫可能会导致再次发生低血压，所以将孕妇置于完全左侧卧位和手法持续维持子宫左侧移位是有必要的。孕妇成功复苏后与所有心跳骤停后的患者一样，会出现并发症，如随着灌注改善，出血可能成为严重问题等，需要进行全面的评估、监测和治疗。因此，所有孕妇复苏后仍需一个多学科团队继续综合治疗，查明心跳骤停的原因并做相应的处理，制定心跳骤停的最佳防范计划。孕妇的孕周I 2 3 周时，应在母胎自主循环恢复后，尽早用胎心官缩监护仪持续胎心监护至母亲临床康复，监测目的是评估有无胎儿窘迫

25、的征象(胎心过速、胎心过缓、胎心变异减小、晚期减速)及官缩1 2 4J。此外，由于胎儿被认为对环境变化更敏感，胎儿状况不良可能是孕妇病情恶化的先兆，意味着孕产妇即将发生失代偿。出现胎儿状况不良时，提示应立即进行产科和医学复查，因为可能需要紧急剖官产。5 2 指南推荐妊娠期应根据个体情况来考虑目标体温管理，孕妇的目标温度管理与非孕妇的标准一致，目标体温管理期间，应持续胎心监护。解读：即使是成功的心肺复苏，也有可能出现复苏后的脑损伤心5 I，两个有科学依据的研究结果提示目标体温管理可改善心脏骤停后的神经系统功能 2 6,2 7 。基于这些研究数据，对于院外成人心跳骤停后自主循环恢复后仍昏迷的患者，

26、建议将目标温度控制在3 2 3 4，并稳定维持1 2 2 4 小时，有助于改善心肺复苏后患者的中枢神经损伤的预后。在使用目标体温管理的情况下，有1 例胎儿死亡的报道，但这个病例是在急救医疗服务团队开始复苏前，经历了2 2 分钟的复苏怛8 I。基于孕妇目标体温管理的研究资料有限，但妊娠期不是目标体温管理的绝对禁忌，因此，建议妊娠期根据个体情况来考虑目标体温管理。如果确定孕妇接受目标体温管理，则需要进行连续的胎心监护。6 展望孕产妇心脏骤停是一种罕见的紧急情况，因孕妇的生理变化及同时需管理2 例患者(孕妇和胎儿)，使得临床处理特别复杂，而产科医师在心肺复苏这方面略有欠缺，需要专业的孕妇心跳骤停急救

27、团队来共同管理。越来越多的证据支持通过心肺复苏的模拟培训来提高医护人员的急救技术 2 9 3 0 ，医疗机构应建立孕妇心肺复苏的标准化培训体系，定期组织多学科联合培训和模拟演练，建立心跳骤停与危重孕产妇的资料数据库，详细记录诊疗经过、预后结局等，通过医院心跳骤停急救团队讨论后，提出整改措施，持续改进医疗安全体系。参考文献 1 H a z i n s k iM F，N o l a nJ P，A i c k i nR，e ta 1 P a r t1：E x e c u t i v es u m m a r y：2 0 1 5I n t e r n a t i o n a lc o n s e n

28、s u so nc a r d i o p u l m o n a r yr e s u s c i t a t i o na n de-m e r g e n c yc a r d i o v a s c u l a rc a r es c i e n c ew i t ht r e a t m e n tr e c o m m e n d a t i o n s J C i r c u l a t i o n，2 0 1 5，1 3 2(1 6)：s 2 一$3 9 2 L a v o n a sE J，D r e n n a nI R，G a b r i e l l iA e ta 1

29、P a r t1 0：s p e c i a le i D c u m-s t a n c e so fr e s u s c i t a t i o n：2 0 1 5A m e r i c a nH e a r tA s s o c i a t i o nG u i d e l i n e sU p d a t ef o rC a r d i o p u l m o n a r yR e s u s c i t a t i o na n dE m e r g e n c yC a r d i o v a s c u l a rC a r e J C i r c u l a t i o n，

30、2 0 1 5，1 3 2(2)：$5 0 1 一$5 1 8 3 J e e j e e b h o yF M，Z e l o pC M，L i p m a nS，e ta 1 C a r d i a ca r r e s ti np r e g n a n c y：as c i e n t i f i cs t a t e m e n tf r o mt h eA m e r i c a nH e a r tA s s o c i a t i o n s J C i r c u l a t i o n，2 0 1 5，1 3 2(1 8)：1 7 4 7 1 7 7 3 4 T a nE

31、K，T a nE L A l t e r a t i o n si np h y s i o l o g ya n da n a t o m yd u r i n gp r e g n a n c y J B e s tP r a c tR e sC l i n O b s t e tG y n a e c o l，2 0 1 3，2 7(6)：7 9 1 8 0 2 5 S a yL，C h o uD，G e m m i l lA，e ta 1 G l o b a lc a u s e so fm a t e r n a ld e a t h：aW H Os y s t e m a t i

32、ca n a l y s i s J L a n c e tG l o bH e a l t h，2 0 1 4，2(6)：e 3 2 3 3 3 3 6 V a s d e vG M，H a r r i s o nB A，K e e g a nM T，e ta 1 M a n a g e m e n to ft h ed i f f i c u l ta n df a i l e da i r w a yi no b s t e t r i ca n e s t h e s i a J A n e s t h，2 0 0 8，2 2(1)：3 8 4 8 7 R a m s a yG，P a

33、 g l i aM，B o u r j e i l yG W h e nt h eh e a r ts t o p s：ar e v i e wo fc a r d i a ca r r e s ti np r e g n a n c y J I n t e n s i v eC a r eM e d，2 0 1 1，2 8(4)：2 0 4 2 1 4万方数据实用妇产科杂志2 0 1 8 年7 月第3 4 卷第7 期J o u r n a lo f P r a c t i c a lO b s t e t r i c sa n dG y n e c o l o g y2 0 1 8J u l

34、 V 0 1 3 4，N o 7 8 M h y r eJ n，T s e nL C，E i n a vS，e ta 1 C a r d i a ca r r e s td u r i n gh o s p i t a l i z a-t i o nf o rd e l i v e r yi nt h eU n i t e dS t a t e s，1 9 9 8 2 0 1 1 J A n e s t h e s i o l o g Y，2 0 1 4，1 2 0(4)：8 1 0 8 1 8 9 L e w i sG S a v i n gm o t h e r s l i v e s：r

35、 e v i e w i n gm a t e r n a ld e a t h st om a k em o t h e r-h L 划s a f e r-2 0 0 3-2 0 0 5：t h es e v e n t hr e p o r to ft h ec o n f i d e n t i a le n q u i r i e si n t on m t e r n a ld e n t i l si nt h eU n i t e dK i n g d o n l J C E M A C H，2 0 0 7，1 0 0(3)：1 0 1 4 1 0 1 5 10 e a r l

36、eC，A l e x a n d e rP，C o l u m bM，e la 1 D e s i g na n di n t e r n a lv a l i d a t i o no fa no b s t e t r i ce a r l yw a r n i n gs c o r e：s e c o n d a r ya n a l y s i so ft h eI n t e n s i v eC a r eN a t i o n a lA u d i ta n dR e s e a r c hC e n t r eC a s eM i xP r o g r a m m ed a t

37、 a b a s e J A n a e s t h e s i a，2 0 1 3，6 8(4)：3 5 4 3 6 7 1 1 G o o d w i nA P，P e a r e eA J T h eh u m a nw e d g e Am a n o e u v r et or e l i e v ea o r t o c a v a lc o m p r e s s i o nd u r i n gr e s u s c i t a t i o ni n l a t ep r e g n a n c y J A n a e s t h e s i a，2 0 1 0，4 7(5)：

38、4 3 3 4 3 4 12 Y u nJ G，L e eB K S p a t i a lr e l a t i o n s h i po ft h el e f tv e n t r i c l ei nt h es u p i n ep o s i t i o na n dt h el e f tl a t e r a lt i l tp o s i t i o n(i m p l i c a t i o nf o rc a r d i o p u l m o-n a r yr e s u s c i t a t i o ni np r e g n a n tp a t i e n t

39、s)J F i r e S c iE n g，2 013，2 7(5)：7 5 7 9 13 C y n aA M，A n d r e wM，E m m e l tR S，e la lT e c h n i q u e sf o rp r e v e n t i n gh y p o t e n s i o nd u r i n gs p i n a la n a e s t h e s i af o rc a e s a r e a ns e c t i o n J c o-c h r a n eD a t a b a s eS y s tR e v，2 0 0 2，6(3)：C D 0 0

40、 2 2 5 1 1 4 L i p m a ns，C o h e nS，E i n a vS，e la 1 T h eS o c i e t yf o rO b s t e t r i c A n e s t h e s i aa n dP e r i n a t o l o g yc o n s e n s u ss t a t e m e n to nt h em a n a g e m e n to fc a r d i-a ea r r e s ti np r e g n a n c y J A n e s t hA n a l g，2 0 1 4，1 1 8(5)：1 0 0 3一

41、1 0 1 6 1 5 Q u i n nA C，M i l n eD，C o l u m bM，e ta 1 F a i l e dt r a c h e a li n t u b a t i o ni no b s t e t r i ca n a e s t h e s i a：2y rn a t i o n a lc a s e c o n t r o ls t u d yi nt h eU K J B rJA n a e s t h，2 0 1 3，1 1 0(1)：7 4 8 0 1 6 A p f e l b a u m 儿，H a g b e r gC A，C a p l a

42、nR A，e la 1 P r a c t i c eg u i d e l i n e sf o rm a n a g e m e n to ft h ed i f f c u ha i r w a y：a nu p d a t e dr e p o r tb yt h eA m e r i c a nS o c i e t yo fA n e s t h e s i o l o 百s t sT a s kF o r c eo nM a n a g e m e n to ft h eD i f f e u hA i r w a y J A n e s t h e s i o l o g y，

43、2 0 1 3，1 1 8(2)：2 5 1 2 7 0 17 B o e tS，D u t t c h e nK，C h a nJ，e ta 1 C r i c o i dp r e s s u r ep r o v i d e si n c o m p l e t ee s o p h a g e ,do c c l u s i o na s s o c i a t e dw i t hl a t e r a ld e v i a l i o n：am a g n e t i cr e s o n a n c ei m a g i n gs t u d y J JE m e r gM e

44、d，2 0 1 2，4 2(5)：6 0 6 6 1 1 1 8 中国研究型医院学会心肺复苏学专业委员2 0 1 6 中国心肺复苏专家共识 J 中华灾害救援医学，2 0 1 7，5(1)：l 一2 3 5 0 3 1 9 P a v e kP，C e c k o v aM，S t a u dF V a r i a t i o n so fd r u gk i n e t i c si np r e g n a n c y J C u r tD r u gM e t a b，2 0 0 9，1 0(5)：5 2 0 5 2 9 2 0 D i j k m a nA，H u i s m a nC

45、M，S m i tM，e ta 1 C a r d i a ca r r e s ti np r e g n a n c y：i n c r e a s i n gu s eo fp e r i m o r t e mc a e s a r e a ns e c t i o nd u et oe m e r g e n c ys k i l l st r a i n i n g J B J O G，2 0 1 0，1 1 7(3)：2 8 2 2 8 7 21 S v i n o sH T o w a r d se v i d e n c eb a s e de m e r g e n c y

46、m e d i c i n e：b e s tB E T sf r o mt h eM a n c h e s t e rR o y a ll n f r m a r y B E T1 E m e r g e n c yc a e s a r e a ns e c t i o ni nc a r d i a ca r r e s tb e f o r et h et h i r dt r i m e s t e r J E m e r gM e dJ，2 0 0 8，2 5(1 1)：7 6 4 7 6 5 2 2 K a t zV，B a l d e r s t o nK，D e F r e

47、 e s tM P e r i m o r t e mc e s a r e a nd e l i v e r y：w e r eo u ra s s u m p t i o n sc o r r e c t J A mJO b s t e tG y n e c o l，2 0 0 5，1 9 2(6)：1 9 1 6 1 9 2 0 2 3 E i n a vS，K a u f m a nN，S e l aH Y M a t e r n a lc a r d i a ca r r e s ta n dp e r i m o r t e mc e s a r e a nd e l i v e

48、r y：e v i d e n c eo re x p e r t b a s e d J R e s u s c i t a t i o n，2 0 1 2，8 3(1 0)：1 1 9 1 1 2 0 0 2 4 L i p m a nS S，D a n i e l sK I，C a r v a l h oB，e ta 1 D e f i c i t si nt h ep r o v i s i o no fc a r d i o p u l m o n a r yr e s u s c i t a t i o nd u r i n gs i m u l a t e do b s t e

49、t r i cc r i s e s J A mJO b s t e tG y n e c o l，2 0 1 0，2 0 3(2)：e 1 7 1 一e 1 7 5 2 5 D o n n i n oM W，A n d e r s e nL W，B e r gK M，e ta 1 T e m p e r a t u r em a n a g e-m e n ta f t e rc a r d i a ca r r e s t J C i r c u l a t i o n，2 0 1 6，9 8：9 7 1 0 4 2 6 H y p o t h e r m i aA f t e rC a

50、r d i a cA r r e s tS t u d yG r o u p M i l dt h e r a p e u t i ch y p o t h e n n i at oi m p r o v et h en e u r o l o g i co u t c o m ea f t e rc a r d i a ca r r e s t J NE n g lJM e d，2 0 0 2，3 4 6(8)：5 4 9 5 5 6 2 7 B e r n a r dS A，G r a yT W，B u i s tM D，e la 1 T r e a t m e n to fc o m a