肺炎医院病历书写.pdf

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1、肺炎医院病历书写肺炎医院病历书写 XX，20 岁，咳嗽、咳痰 4 天于我院门诊就诊。痰呈白色，量中等，较粘稠，无胸痛、呼吸困难，无恶心呕吐，无发热、盗汗。查体：双鼻通气畅，咽部可见充血，扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗，右上肺可闻及少量湿罗音。心率 80 次/分，律齐。腹部（-）。X 年 X 月 X 日本院胸片提示：右上肺少量炎症灶渗出。诊断：右上肺炎治疗：全休 1 周，多饮水抗炎治疗（略）化痰治疗（略）现病史：发病时间、诱因、症状、伴随症状、诊治经过、诊治效果、目前情况、一般情况，按这个顺序就OK 了。实习必修 儿科病历书写要点 _ 1过去史（1）与现病相同或类似的疾病。（2）急性传染病史。（3）

2、药物及其他过敏史。（4）创伤、手术史。2个人史应从以下四个方面重点描述：（1）出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或抑校?錾?碧逯兀?錾?鼻榭觯?匾?奔游誓盖自衅谟?敖】登榭觥?/font（2）喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困难。（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。）（3）生长发育史：体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、

3、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况）。（4）预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰 质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。（卡介苗接种后6 周是否复查，结果如何？）3家庭史（1）家庭成员及密切接触者的健康情况。（2）有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。（3）父母年龄、职业，是否近亲结婚。（4）母亲各次分娩情况，孕期健康情况。（5）同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄）。4体格检查（1）体重、体温、呼吸、脉搏（血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定），

4、发育营养状况，精神状态（灵活、呆滞、安静、烦躁），皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出疹和淤点。（2）头部及其器官：头颅颅缝闭合情况，囟门（大小、闭开、凹隆），颅骨有无软化；有无鼻周青紫和鼻翼扇动；口腔（气味、有无张口呼吸）；唇（颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有无溃疡），牙（数目、形状，有无龋齿），龈（色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓），舌（形态，舌质、颜色、舌苔、乳头，有无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外），舌系带（有无溃疡、过短）。舌下有无囊肿，口腔粘膜（颜色、腮腺管开口情况，有无淤点、溃疡、麻疹粘膜粘膜斑、鹅口疮），腭（有无腭裂、上皮珠、淤点、溃疡），咽（颜色

5、、吞咽情况、悬壅垂动作），喉（有无声音嘶哑、失音、喘鸣声），扁桃体（大小、充血程度，有无分泌物或假膜）。（3）胸部：胸廓有无畸形（鸡胸、肋串珠、赫氏沟）和三凹征。心前区有无隆起，心界大小和位置（包括上界及左右缘。心左界以左乳线为准，右界以胸骨右缘为准，可记录为在其内或外几厘米）。心脏听诊。（4）腹部：脐部有无出血、分泌物和脐疝。（5）肛门：有无畸形、脱垂和肛裂。（6）外生殖器：男性外生殖器的形状，睾丸有无下降，有无阴囊水肿、疝和鞘膜积液；女性的尿道、阴道有无畸形和分泌物。（7）四肢：有无畸形（“O”形或“X”形腿）、骨骺端肥大和杵状指（趾）。（8）神经系统：必要时需做运动、感觉及其他有关检查小

6、婴儿需做拥抱反射、握持反射、吸吮反射和觅食反射检查。（2）喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困难。（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。）（3）生长发育史：体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况）。中医(中西医结合)病历书写范文住 院 病 历姓名：.性别：男年龄：5 岁民族：

7、.出生地：.婚况：未婚职业：.单位：.邮政编码：.常住地址：.入院时间：xx 年 4 月 13 日 10 时 病史采集时间：xx 年 4 月 13日 10 时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽 5 天现病史：缘患儿 5 天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋 VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。既往史：既往健康，

8、否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。月经婚育史：家族史：父母健康。否认家族遗传病史。体 格 检 查 T 37 P 92 次/分 R 20 次/分 bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色泽偏白。望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。气味：无特殊气味。舌象：舌红

9、，苔白。脉象：脉浮数。皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，

10、副鼻窦无压痛，嗅觉正常。口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+），双侧扁桃体II0 肿大，腭垂居中。颈部：形：对称，无异常肿块。态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。气管：位置居中。甲状腺：无肿大或结节。颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。胸部：胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。乳房：大小正常，无红肿压痛。肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音

11、，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。心：心尖搏动位于第 4、5 肋间左锁骨中线内 0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率 92 次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。血管：动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez 氏征()。腹部：视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块

12、。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。胆囊：未触及，胆囊区无压痛。脾脏：未触及，脾区无压痛。肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。膀胱：未触及，输尿管无压痛点。二阴及排泄物：二阴：前后二阴正常。排泄物：未查。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。神经系统：感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，

13、共剂运动及步态正常。浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。病理反射：Hoffmann()，Babinski()，Gordon()，Chaddock()，Kernig()。实验室检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L，GRAN%76.2%。胸片示：双肺支气管感染。辨病辨证依据：四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降

14、则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。西医诊断依据:1.病史：反复发热、咳嗽 5 天。2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血(+)，双扁桃体 II大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。3、辅助检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L，GRAN%76.2%，胸片示：双肺支气管感染。入院诊断中医诊断：咳嗽风热型西医诊断：急性支气管炎实习医师：住院医师：（一）入院病史的收集：询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为

15、了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。1、一般项目：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，_号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。填写要求：（1）、年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。（2）、职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。（3）、地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。（4）、入院时间、记录时间要注明几时几分。（5）、病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患

16、者的关系等.2、主 诉：（1）、主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过 20 字为宜。（2）、不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。3、现病史：现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括：（1）、起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。（2）、主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。（3）、伴随症状的特点及变化，对具

17、有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。（4）、对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。（5）、发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。（6）、与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。（7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。4、既往史：既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。其内容主要包括：（1）、既往一般健康状况。（2）、有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病

18、日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状。（3）、有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史等.5、系统回顾：按身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系。现病史以外的本系统疾病也应记录。（1）、呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘史等。（2）、循环系统：有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等。（3）、消化系统：有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。（4）

19、泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等。（5）、造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等。（6）、内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史，有无性格、体重、毛发和第二性征改变等。（7）、神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉异常史等。（8）肌肉骨骼系统：有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史，有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折史等.6、个人史：（1）、出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区），受教育程度和业余爱好等。（2）、

20、起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，有无重大精神创伤史。（3）、过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。（4）、有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。（5）、对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。7、婚姻、月经及生育史：（1）、结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。（2）、女性患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下：初潮年龄行经期（

21、天）/月经周期（天）末次月经时间（或绝经年龄）经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等。（3）、已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史，计划生育情况等。男性患者有无生殖系统疾病。8、家族史：（1）、父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。死亡者应注明死因及时间。（2）、对家族性遗传性疾病需问明两系级亲属的健康和疾病情况（参附录一）。（二）体格检查体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏阳性体征。对病人态度要和蔼、严肃，集中思想，手法轻柔，注意病人反应，冷天要注意保暖。对危急病人可先重点检查，及时进

22、行抢救处理，待病情稳定后再做详细检查；不要过多搬动，以免加重病情。其具体内容如下：1、生命体征：体温（T）（C）、脉率（P）（次/min）、呼吸频率（R）（次/min）、血压（BP）（kPa）。2、一般情况：发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合作。3、皮肤及粘膜：颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等；如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。4、

23、淋巴结：全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、疤痕等）。5、头部及其器官（1）、头颅：大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。（2）、眼：视力（必要时检查），眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。（3）、耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。（4）、鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。（5）、口：口腔气味，唾

24、液分泌，唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜），牙（龋齿、缺齿、义齿、残根，以如下形式标明位置，如：龋齿3+4），牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线），粘膜（发疹、溃疡、出血），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色泽、分泌物、反射），喉（发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）。6、颈 部：是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。7、胸 部：（1）、胸廓（对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度），有无异常搏动、静脉曲张。乳房

25、疾病按乳房检查要求描述。（2）、肺脏：视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。触诊：语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界、肺下缘移动度。听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导（注意对称部位）等。（3、）心脏：视诊：心尖搏动（位置、范围、强度），有无心前区隆起。触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间）和心包摩擦感。叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示，并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离（表1）。听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、P2

26、 与 A2 的比较、额外心音、奔马律）有无杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向）和心包摩擦音。右侧（cm）肋间 左侧（cm）锁骨中线距前正中线cm 8、血管检查：（1）、桡动脉：脉率，节律（规则或不规则、脉搏短绌），有无奇脉、交替脉，左、右桡动脉脉搏的比较，动脉壁的性质、紧张度。（2）、周围血管征：有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。9、腹 部：（1）、视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动，脐，有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张（如有，记录血流方向）、胃肠蠕动波、上腹部搏动。（2）、触诊：腹壁：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动

27、度）。有腹水或腹部包块时应测量腹围。肝脏：大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之），质地、表面，边缘，有无压痛和搏动。胆囊：大小，形态，有无压痛。脾脏：大小，硬度，表面，边缘状态，有无压痛。巨脾以三线法表示。肾脏：大小，形状，硬度，移动度，肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨胀。（3）、叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。（4）、听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音。10、肛门及直肠：有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肛门指检时应注意肛门括约肌紧张度、狭窄、内痔、压痛，前列腺大小、硬度；特别注意有无触及肿块（大

28、小、位置、硬度、移动度等）。指检退出时应注意指套便染的颜色.11、外生殖器：根据病情需要做相应检查。（1）、男性：阴毛分布，有无发育畸形、阴茎疤痕、尿道分泌物，包皮，睾丸，附睾，精索，精索静脉曲张，鞘膜积液。（2）、女性：必要时请妇科检查。男医师检查必有女医护人员陪同。12、脊柱及四肢：（1）、脊柱：有无畸形、压痛、叩击痛，活动度。（2）、四肢：有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强，关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直）。13、神经系统：（1）、生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睾反射，肱二头肌反射，肱三头肌反射，膝腱反射，跟腱反射。（2）

29、、病理反射：巴彬斯基（Babinski）征等。（3）、脑膜刺激征：颈项强直，布鲁辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。（4）、必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。14、专科情况：记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、眼科情况、妇科情况等（参见各专科病历书写要点）。（三）实验室及器械检查：记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查，应注明检查地点及日期。（四）摘 要：将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合，重点突出阳性发现，以提示诊断的根据。（五）初步诊断：写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断

30、除疾病全称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。（六）入院诊断：入院诊断由主治医师在病人入院后72 小时内作出。用红墨水笔书写在病历最后的左半侧（与初步诊断同高处），标出诊断确定日期并签名。（七）记录审阅者签名：签名应写在病历最后的右下方。签名上方划一条斜线，以便上级医师审阅、修改后签名。1、门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X 片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。2、初诊病人病历中应含“五有一签名”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：病史应包括现病史、既往史、

31、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等；体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊”等字样。处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等。3、复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。4、每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加

32、填具体时间。5、请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名.6、被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。7、门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。8、门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。9、法定传染病应注明疫情报告情况。写的不甚清楚，是写一份病历还是下一份医嘱单呢？姓名 xxx 年龄 12 个月 体重 10 公斤主诉：发热三日，咳嗽二日伴喘一日现病史：该患儿近三日无明显诱因出现发热，体温最高达39度，无寒战及抽搐。呈不规则发热。近二日出现咳嗽，有痰，咳不出。无声音嘶哑，非犬吠样咳嗽。伴喘一

33、日，尤以活动及哭闹后明显。于家自服止咳药及抗生素（具体药物及剂量不详），无好转。既往史：健康查体：体温 38 度，意识清楚，呼吸略促，口周无明显发绀，咽部充血，双肺可闻及细小水泡音，少许喘鸣音。心音有力，心率120 次/分，腹软，肝脾无肿大，四肢温暖，神经系统未见异常。诊断：支气管肺炎处置：收入院基本格式如此，不知对楼主有无帮助问诊方法问诊应直接询问对自己病情最清楚.体会最深刻的病人.当病情危重.意识不清.小儿.精神失常.聋哑者不能亲自叙述时,则由最了解其病情的人代述.采集病史时,一般不应打断病人的陈述.但问诊进又应按病人谈话内容及文化水平.生活习惯.对问题的理解及表达能力,采取不同的询问方法

34、.若陈述病情过于简单,需启发帮助者,应让他充分说明病情经过.当所谈离题太远时,应引导病人叙述与本病有关的问题,切忌暗示性提问或有意识地诱导病人供给合乎医生主观印象所需要的材料.如心前区绞痛病人,不应问:“心前区痛向在肩放散吗?”而应问:“心前区痛时,还有哪个部位痛?”以免影响病史的真实性.病史采集不仅限于查体以前进行,在体格检查中.检查后及诊治过程中,都应根据需要,加以补充或深入追询,以充实病史内容.问诊完毕后,将病人所述,按时间先后.症状主次加以.对病人所提出的病名.治疗用药记录时应冠以引号.问诊注意事项（一）询问病史时首先要有高度的同情心和责任感.态度必须和蔼.庄重.体贴耐心.言语通俗,避

35、免用医学术语.对恶性疾病的论断,对病人应保密,但必须对其家属或领导说明病情与预后。（二）应专心听病人叙述.对病人的俗语.方言要细心领会其含义,但记录时须应用医学术语。（三）对某些问题可婉转探询,如对精神病或性病史,可间接询问与该病有关的症状,使病人容易接受,并可得到真实的材料。（四）对危重病人需紧急处理时,应简单地询问主要症状及经过,结合必要的体格检查首先给予急救处理,待病情稳定后再作详细问诊。（五）病人如有其它医疗单位论断证明或病情介绍,可供参考。（六）有关病人的隐私应为其保守秘密,这是医生的职业道德。包括（1）主诉主诉是病人就诊的主要原因，是感觉最明显、最痛苦的症状，包括一个或数个主要症状

36、及持续时间。通过主诉可初步判断是哪一种性质（急性或慢性）或哪一系统的疾病。主诉记载应简练、扼要，用 12 句话，反映疾病的突出问题或概貌，同时注明主诉自发生到就诊的时间。例如：腹泻、脓血便2 天。咽痛、畏寒、发热两天。若主诉有几个前后时间不同出现的症状，则应按其发生前后排列，例如：心慌气短 1 年、下肢水肿 5 天，又如咳嗽、盗汗 5 个月，咯血 2 天。如病程长、病情复杂，主要症状不突出时，医生可根据其病史中主要的症状或就诊的主要原因加以记录。主诉必须包括症状、部位、时间。（2）现病史现病史是病史中最重要的部分，应包括从所患疾病的开始至本次就诊时整个阶段的发生、发展演变的全过程。如主诉为上腹

37、部疼痛反复发作 3 年、黑便 1 天。现病中从 3 年前第一次出现症状时写起，按其发生先后描述。主要包括以下内容：1起病情况 起病时间（一般以年、月、日计算，急骤起病者可按小时计算）。发病时的环境、急缓、诱因或原因。例如：年月日上午淋雨后，次日下午突然有寒战，约半小时后发热，咳嗽，又如：年月日无任何诱因渐感上腹部隐痛。2症状的特征（1）症状的部位、性质、持续时间和程度等。以疼痛为例，应询问疼痛的部位，是否放散，性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛，疼痛的程度是否可以忍受，是持续性还是阵发性痛，发作与间歇的时间等。例如慢性胆囊炎，胆石症的疼痛常为右上腹发作性绞痛，右上肩可有牵扯痛，油腻食物后常诱发。又如

38、心绞痛，多为胸骨后压迫；紧缩感及闷痛，向左肩及左臂放散，常在体力劳动时发作。（2）症状出现、减轻或加重与时间的关系，如某些发热疾病常有时间上的规律性，是每日抑是隔日发热，是上午抑是午后发热。例如肺结核多年在每日午后发热。（3）症状与所发生部位的生理功能关系如饮食与胃痛，呼吸与胸痛，活动与心悸的关系等。胃溃疡常在饭后半小时到2 小时疼痛，十二指肠溃疡常在饭前 2 小时疼痛，进食或服碱性药物后可缓解；胸膜炎常在呼吸或咳嗽时胸痛加剧；心力衰竭常在活动时心悸，气短加重。（4）病情发展与演变起病后主要症状的变化是持续性还是发作性，是进行性加重还是逐渐好转。并注意描述缓解或加重的因素。（5）伴随症状应详细

39、询问各种伴随症状出现的时间、特征及其演变情况，并了解伴随症状与主要症状之间的关系。哪咳嗽与咳痰，发热与寒战，腹痛与腹泻常伴随出现。如疟疾每一次发作常先有恶寒有战粟，继则发热，最后出汗三个症状。如病人有两种以上疾病，则应按其疾病发生前后描述。此外，某些疾病应该有而实际并未出现的一些重要症状，也应询问清楚，并加以记录。例如考虑为大叶性肺炎病人，未出现铁锈色痰，病历中也应记录为无铁锈色痰，以资鉴别诊断。3诊治经过应问清楚此次发病后曾在何时、何处诊治过；曾作过哪些检查，结果如何，曾用过什么药、其剂量、疗效如何。例如心力衰竭的病人应仔细询问有无服用洋地黄类药物，服用的剂量、时间及疗效如何，重点扼要地加以

40、记录。4一般情况对每个病人都应询问病后的饮食、大小便、睡眠有精神体力状态及体重增减等情况。（3）过去史即病人此次就诊前的健康与疾病情况，过去史有助于正确全面诊断，重点应放在现在疾病有密切关系的问题上。过去史不能与现病史混淆，若过去已有的疾病与日前症状有一定的关系，时断时续，迁延到今，则应将该疾病放在现病史中；若过去疾病与目前症状虽有一定关系，但未迁延至今，则过去的疾病应放在过去史中记载。询问过去疾病时应按一定次序，记明患病时间（年、月、日）诊断名称（加引号），如诊断不明可记症状及体征、治疗结果、合并症或后遗症。内容包括：1以往健康情况 健康或体弱 2预防接种及药物过敏史 何时何地注射过何种疫苗

41、。有无药物过敏史（特别是青、链霉素过敏史）有其它过敏史。3患过何种疾病 为了避免遗漏可按各系统疾病的主要症状，有顺序地询问，此种方法称为系统复习(系统回顾 systems review)内容有：（1）传染病史 既往何时患过何种传染病，如麻疹、痢疾、伤寒、病毒性肝炎、猩红热、疟疾等。（2）呼吸系统 有无慢性咳嗽、喀痰、咯血、胸痛、盗汗、气短及哮喘等。（3）循环系统 有无心慌、气短、水肿、心前区痛、紫绀、心律紊乱及高血压等。（4）消化系统 有无嗳气、反酸、恶心呕吐、腹痛、腹泻、呕血、便血、便秘及黄疸等。（5）泌尿生殖系统 有无尿急、尿频、尿痛、排尿困难、尿潴溜或失禁、遗尿、腰痛、（部位、有无绞痛及

42、放散）尿道及阴道分泌物、阴茎溃疡等。（6）造血系统 有无乏力、面色苍白、鼻衄、出血点、瘀斑、淋巴结及肝、脾肿大、骨骼痛等。（7）内分泌及代谢障碍疾病有无怕热、出汗、食欲异常、消瘦、烦渴、多尿、性格、智力、体重、骨骼发育等方面的改变。（8）神经系统 有无头痛、部位、性质、时间、失眠、嗜睡、意识障碍、昏厥、痉挛、瘫痪、感觉迟钝或过敏及精神错乱，幻听、幻视等。（9）关节肌肉骨骼系统 有无关节红肿、疼痛、运动障碍、肌肉萎缩及震颤、瘫痪、运动受限等。（10）其它 有无皮肤疾病（皮疹、搔痒、脱屑等），眼科疾病如视力模糊及障碍等。耳鼻喉科疾病如鼻阻、脓涕、听力障碍、眩晕、咽痛等。凡与现病史有关的各系统要详细询问。（4）手术及外伤史 如曾手术或外伤，应记明手术或外伤的名称、日期及有无后遗症。模板,内容仅供参考