(7)--2014+产后抑郁障碍防治指南的专家共识（基于产.pdf

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1、临床指南编者按：产后抑郁障碍在很多国家已被列为一项重要的公共卫生问题，而在国内，无论是政府、公众，还是卫生专业人员普遍对此认识不足、重视不够。受世界卫生组织委托，由首都医科大学附属北京妇产医院、北京妇幼保健院牵头，组织北京回龙观医院、北京军区总医院、广东省妇幼保健院、深圳妇幼保健院等单位的妇产科、妇幼保健、社区卫生、精神、心理等 多位专家，历经年时间，参阅了美国、英国等最新的相关指南资料，并经多次调研和论证，完成了该专家共识。现发表如下，供产科和社区医生等相关医务人员参考。产后抑郁障碍防治指南的专家共识（基于产科和社区医生）第一部分产后抑郁障碍的概述一、产后抑郁障碍的概念及流行病学概念：产后抑

2、郁障碍（，；或 ，）的概念最早由 ，（）提出。随着半个多世纪以来对 认识的不断加深，目前认为 并不是一个独立的疾病，而是特发于女性产后这一特殊时段的抑郁症（，），有时也包括延续到产后或在产后复发的。对于 起病时间的界定，从产后天至产后 个月都有提及，甚至认为可以发生在产前。美国精神障碍分类与第四版诊断标准（）将 的起病时间定为产后周内；但在 年月新颁布的 中已取消 的概念，取而代之的是围生期抑郁（），特指从妊娠开始至产后周内发生的 。流行病学：由于诊断标准、设计方法、研究时间、抽样方法、样本来源及社会人口学资料等不同，患病率的报道存在很大差异。流行病学资料显示，西方发达国家 的患病率为。亚洲国

3、家 患病率为 。我国报道的 患病率为 ，平均为 ，与目前国际上比较公认的 的患病率基本一致。首次发作后约半数以上会在未来的年内出现再次发作，有的患者甚至在第年内再次发作。而且随着复发次数的增多，复发风险也在加大。二、产后抑郁障碍发生的危险因素涵盖生物、心理、社会等多方面的危险因素。相关性最强的因素为既往精神疾病史、阳性家族史、生活事件、：作者单位：首都医科大学附属北京妇产医院、北京妇幼保健院（丁辉）；北京回龙观医院（陈林、邸晓兰）共同第一作者：丁辉和陈林通信作者：丁辉 ：；邸晓兰 ：社会支持；相关性中等的因素为个体心理因素、婚姻关系；相关性较弱的因素有产科因素、社会经济状况；几乎无相关性的因素

4、有：产妇的年龄、文化层次、妊娠的次数、与配偶关系的时间长短。最近 几 项 综 述 研 究，证 实 了 下 丘 脑垂 体肾 上 腺（）轴的失调对某些产妇发生 起到一个重要的作用。产后雌二醇及孕酮的迅速撤离是某些易感产妇发生 和产后心绪不良的原因。三、产后抑郁障碍的危害对产妇的危害：患者可以出现自伤、自杀行为；不利于产妇精力、体力恢复；增加产妇滥用药物或酒精的风险；导致共患的躯体病或产后并发症恶化或慢性化。对孩子的危害：患者可能对孩子造成器质性危害、母婴连接障碍；导致孩子智力、情绪与个性发育障碍；增加青少年发生暴力行为的风险。第二部分产后抑郁障碍的临床表现一、主要临床表现 的临床表现复杂多样，异质

5、性较大，主要分为核心症状群、心理症状群和躯体症状群三个方面。（一）核心症状群主要包括三个症状：情感低落、兴趣和愉快感丧失、导致劳累感增加和活动减少的精力降低。这是 的关键症状，诊断 时至少应包括上述三个症状中的两个。情感低落：患者感觉心情压抑，高兴不起来，常无缘无故地长时间哭泣。典型病例有晨重夜轻的节律性改变，即情感低 落 在 早 晨较为严重，下午或晚间可有 所减轻。兴趣和愉快感丧失：患者对以前非常感兴趣的活动难以提起兴趣，也无法从日常生活及活动中获得乐趣，体验不到照看婴儿的快乐。导致劳累感增加和活动减少的精力降低：患者会有不同程度的疲乏感，觉得活动困难，精力下降，且中国妇产科临床杂志 年 月

6、 第 卷 第期 ，通过休息或睡眠并不能有效地恢复精力或体力。（二）心理症状群 还包含许多心理学症状，常见的有：焦虑：患者的焦虑症状比发生在其他时间段的 患者更常见，还经常会出现严重的焦虑，甚至是惊恐发作。集中注意和注意的能力降低：患者往往难以集中注意力，谈话时注意力下降，对问题的回答缓慢，有时需数问一答。自我评价和自信降低：患者 自 我 评 价 下 降，自感一切都不如别人，什么都不会，缺乏自信，事情不顺利时总是责备自己，并加重对自己的负性评价。自罪观念和无价值感：患者认为自己对不起孩子，是家庭的包袱、社会的累赘，觉得自己一无是处、毫无价值可言，甚至认为自己有罪。认为前途暗淡悲观：患者认为前途是

7、灰暗的，看不到光明，对自己的将来感到悲观绝望。自杀或伤婴的观念或行为：部分 患者会产生自伤、自杀观念或行为。有时 患者会出现“扩大性自杀”，即在杀死别人后再自杀。所杀的对象往往是自己的婴儿，导致极严重的后果。此外伤婴的想法及惩罚婴儿行为更常见。需要引起大家的高度警惕。强迫观念：患者常会出现有伤害婴儿内容的强迫观念，产妇因担心自己会控制不住伤害孩子而避免与孩子接触。精神病性症状：主要是指幻觉、妄想等。有时还会出现感知综合障碍，认为孩子的形状、大小、色泽发生了改变，甚至像个小怪物，因而产生伤害婴儿的行为。（三）躯体症状群 患者合并躯体症状的概率很高，有时躯体症状可能成为患者的首发症状或就诊主诉。常

8、见的躯体症状有：睡眠障碍：以入睡困难、易醒最为多见，而以早醒最具有特征性。食欲及体质量下降：多数 患者表现为食欲下降，进食少。并常伴有体质量下降。性欲下降：可以是性欲的减退乃至完全丧失。有些患者勉强被动维持有性行为，但无法从中体验到乐趣。非特异性的躯体症状：常见的主诉包括头痛、腰背痛、恶心、口干、便秘、胃部烧灼感、肠胃胀气等。患者常常将其归因为“月子里受凉，没有养好，得了月子病”。二、需要甄别的症状产妇在经历分娩后，往往会出现一些生理性的躯体及精神方面的改变，此时容易与 的相关临床表现混淆，因此要注意甄别。睡眠障碍：产妇大多数都会存在睡眠问题，这主要是由于照顾、喂养婴儿所致。如果有人帮助其照顾

9、婴儿，避免婴儿的吵闹，正常产妇则可以安然入睡。然而 患者即使有安静的睡眠环境，不受婴儿干扰，依然不能正常睡眠。精力下降、疲乏感：产妇经历分娩，还要照顾婴儿，往往会出现生理性的精力下降、疲乏感，但这种状况会随着时间的延长、充分的休息而好转。但是 患者即使不用照顾婴儿，仍然会感到疲乏、精力不足，而且随着时间的延长甚至可能会加重。注意力障碍、记忆力下降：很多产妇都会出现注意力不集中、记忆力下降的表现，但程度一般较轻，持续时间较短暂。但是 患者的往往程度较重，且持续时间较长。食欲改变：产妇分娩后，尤其是剖宫产术后，常会出现躯体不适症状，但是 患者多表现为食欲下降，即使主观上知道要为孩子哺乳，希望自己能

10、多吃一点，但仍然食不甘味，难以下咽。躯体症状：产妇分娩后，常会出现躯体不适症状，若为剖宫产、出现产后并发症则会更常见，但这种躯体不适症状往往部位明确，随着产后恢复也会逐渐好转。但是 患者的躯体不适，往往部位不明确，甚至性质也不明确，用当前的躯体状况并不能很好解释，而且随着产妇躯体状况的好转其躯体不适症状可能并无明显变化。第三部分产后抑郁障碍的诊断及鉴别诊断一、诊断方法 主要通过询问病史、精神检查、体格检查、心理评估和其他辅助检查，并依据诊断标准做出诊断。的诊断主要建立在对症状学（横断面）与病程（纵向）的分析之上，缺乏客观性的躯体、实验室或影像学检查作为依据。迄今为止，尚无针对 的特异性检查项目

11、。常用心理评估量表简介：筛查 量 表：最 常 用 的 是 爱 丁 堡 孕 产 期 抑 郁 量 表（，）。其次有产后抑郁筛查量表（）、医院焦虑抑郁量表（）等。（）简介：是一个有效的 自评筛选工具，于 年由英国 等创制。该量表共有 个项目，分别涉及心境、乐趣、自责、焦虑、恐惧、失眠、应付能力、悲伤、哭泣和自伤等，分（从未）、（偶尔）、（经常）、（总是）四个等级，得分范围 分，即可完成。（）界值：将 分推荐为极有可能患 的界值，而卫生保健人员常规使用时可采用分作为界值。当得分 时，则该产妇需要进一步确诊；如果产妇在第 个问题回答不是，有自杀及其他奇怪的想法或无序行为，则需要立刻转诊到精神专科医院。（

12、）使用：大量研究表明，发生的峰值处于产后个月以内，因此，筛查的最佳时间也为产中国妇产科临床杂志 年 月 第 卷 第期 ，后周。其他常用量表：如贝克抑郁量表（）、抑郁自评量表（）、患者健康问卷抑郁量表（）、汉密尔顿抑郁量表（）和蒙哥马利抑郁量表（）。二、诊断步骤临床上推荐对 的诊断采用两步法，第一步为量表筛查，可由经过相关培训的社区及产科医护人员完成；第二步采用临床定式检查或精神科会诊，做出符合相应诊断标准的临床诊断，应由精神科医生完成见图。图产后抑郁障碍筛查流程三、分类与诊断标准国内对 的分类与诊断标准主要依据的是 “精神与行为障碍分类临床描述与诊断要点”及美国 中有关抑郁发作和复发性抑郁障碍

13、的相关内容和编码。具体可参见相关参考资料。四、鉴别诊断产后情绪不良：产后心绪不良（）是一种短暂性的适应不良状态，常在产后 内发生，发生率大约为 ，持续时间多为几天，一般不超过。常见症状为情绪不稳定、易哭泣、易激动、悲哀、焦虑、注意力不集中、失眠和食欲不振。产后心绪不良有自限性，对产妇的社会功能影响不大，通常并不需要特殊干预，但心理治疗是有益的。继发性抑郁障碍：脑器质性疾病、躯体疾病、某些药物和精神活性物质等均可引起抑郁情绪，被称为继发性抑郁障碍。与 的鉴别要点：前者有明确的器质性疾病、某些药物或精神活性物质应用史，体格检查有阳性体征，实验室及物理检查有相应指标改变；前者可出现意识障碍、记忆障碍

14、及智能障碍，后者一般则无；前者的症状随原发疾病病情的相应好转而好转；前者既往无抑郁障碍的发作史，而后者可有类似的发作史。双相情感障碍：患者常表现为兴奋，话多，言语夸大，活动多，难以安静，精力旺盛，兴高采烈，易激惹，行为鲁莽，睡眠需求减少等，其表现与 患者相反。研究发现，首次抑郁发作发生在产后的女性患者，有 的可能性为双相情感障碍。创伤后应激障碍：创伤后应激障碍常伴有抑郁情绪。与抑郁障碍的鉴别要点是：前者发病必须存在严重的、灾难性的创伤性事件，如新生儿夭折、严重畸形或其他天灾人祸；而后者可以没有任何诱因，或只有一般性的生活事件；前者对创伤性事件常有反复的闯入性回忆，警觉性增高，而后者通常没有此类

15、表现。神经衰弱：轻度抑郁常有头晕、头痛、无力和失眠等主诉，易误诊为神经衰弱。神经衰弱的核心症状为易兴奋和易疲劳，情感以焦虑为主，不是情感低落，自知力良好，症状波动性大，求治心切，病前往往有明显引起大脑活动过度紧张等精神因素。第四部分产后抑郁障碍的治疗目前的研究证据显示，患者若不治疗可能会对产妇及婴儿产生严重的长期不良影响，而接受治疗则会改变这种结果，因此对 患者的治疗是被强烈推荐的。一、治疗原则综合治疗原则：当前治疗 的三种主要方法是药物治疗、心理治疗和物理治疗。已有众多的循证医学证据显示，综合治疗的效果优于单一的任何一种治疗。全病程治疗原则：为高复发性疾病，目前倡导全病程治疗。分为：急性期（

16、推荐周）、巩 固期（至少个月）和维持期（首次发作个月，次发作至少年，发作次及以上则需要长期维持治疗）三期。分级治疗原则：轻度抑郁发作可以首选单一心理治疗，但产妇必须被监测和反复评估，如果症状无改善，就必须要考虑药物治疗；中度以上的抑郁发作应该进行药物治疗或药物联合心理治疗，并建议请精神科会诊；若为重度抑郁发作并伴有精神病性症状、生活不能自理或出现自杀及伤害婴儿的想法及行为时，务必转诊至精神专科医院。坚持以产妇安全为前提原则：对 患者，首先应该考虑的是产妇的安全。如果症状严重或非药物治疗无效，应立即进行药物治疗。保证婴儿安全原则：迄今为止，美国 和我国 均未正式批准任何一种精神药物可以用于哺乳期

17、。所有的精神科药物均会渗入乳汁，婴儿通过母乳接触药物后对发育的远期影响尚不清楚。因此原则上尽量避免在哺乳期用药，若必须在哺乳期用药，应采取最小有效剂量，以使婴儿接触的药量最小，而且加量的速度要慢。鼓励母乳喂养，以便提高新生儿的免疫能力。二、药物治疗 产妇若坚持母乳喂养，在使用药物治疗前需要进行全面的个体化的获益及风险评估。虽然没有研究显示抗抑郁剂对胎儿或新生儿的安全剂量和使用期限，但哺乳期中国妇产科临床杂志 年 月 第 卷 第期 ，使用抗抑郁剂使孩子暴露于药物的危险绝对低于子宫的药物暴露。抗抑郁药物：抗抑郁药种类繁多，以下是目前国内外常用的几类抗抑郁药。（）选择性羟色胺再摄取抑制剂（）：是 患

18、者的一线治疗药物。主要包括氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰和艾司西酞普兰种。对于哺乳期妇女，多属于慎用。众多研究发现，舍曲林对被哺乳婴儿极少存在不利影响，安全性较高，但尚缺乏远期影响资料的研究结果。（）其他抗抑郁药：除三环类抗抑郁药（）及选择性羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（）文拉法辛属慎用外，其他药物目前的研究资料不足，不建议服用。目前尚无证据表明哪种抗抑郁药对 更有效。选药的主要依据为既往用药史及耐受性。其他药物：如抗焦虑药和镇静催眠药物、抗精神病药、情感稳定剂、雌激素等。一般来说，患者若需要抗精神病药或情感稳定剂治疗，往往提示她们的病情较重，很难维持对婴儿的正常哺乳，因而不

19、推荐此类产妇进行母乳喂养。三、心理治疗已有的证据显示，对于某些 患者，心理治疗可作为首选治疗，而且推荐心理治疗在任何可能的时候都要成为 患者治疗方案的一部分。疗效最肯定的心理治疗方法为人际心理治疗（）及认知行为治疗（）。四、物理疗法及其他疗法物理疗法：最常用的物理疗法为改良电痉挛治疗（）及重复经颅磁刺激（）。大量的临床证据证实，的有效率可高达 。在某些 患者，如具有强烈自杀及伤害婴儿倾向时可作为首选治疗。其他疗法：其他如运动疗法、光疗、音乐治疗、饮食疗法等也被用来辅助 的治疗。与药物及心理治疗相比，这些治疗的可行性及可及性更好。五、产后访视产后访视的工作内容归纳有心理咨询、营养指导、卫生指导、

20、健康宣教、母乳喂养技术等。产后访视一般安排在产后 内进行，具体内容为：母亲和婴儿的查体，如子宫收缩、恶露和乳房情况，婴儿反应、心肺情况、黄疸情况等。评估产妇和婴儿的心理状况及家庭环境条件，列出存在和可能存在的问题。健康教育和技术指导，提供母乳喂养、新生儿抚触、洗澡等服务。通过以上工作，减少产妇因产后知识、技能匮乏而引起的焦虑与抑郁，增加其处理现实问题的能力。六、健康教育健康教育对于 的预防、识别、转诊及干预等方面也非常重要，可以采取讲座、文字、电视、网络等多种方法及形式对大众、产妇及其家属、非精神科医护人员进行 相关知识的宣传与教育。具体诊疗流程可参见图。图产后抑郁障碍诊疗流程第五部分产后抑郁

21、障碍的管理开展科学的分级管理，包括自我管理、家庭管理、社区管理、医院管理，是目前防止 发生与复发比较好的方法。对 的防治工作还仍然处于探索阶段，尚无成熟的系统管理模式。具体可参见图。图产后抑郁障碍管理流程致谢：感谢卫计委妇女健康服务司宋莉博士和精神病学专家汪向东博士、妇幼医学专家温春梅博士、北京大学人民医院妇产科魏丽惠教授在指南编写过程中给予的指导！中国妇产科临床杂志 年 月 第 卷 第期 ，参考文献江开达抑郁障碍防治指南北京：北京大学医学出版社，沈渔邨精神病学版北京：人民卫生出版社，江开达精神药理学北京：人民卫生出版社，钱耀荣，晏晓颖中国产后抑郁发生率的系统分析中国实用护理杂志，：，（，），：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：（收稿日期：）中国妇产科临床杂志 年 月 第 卷 第期 ，