(3.27)--27外阴癌诊断与治疗指南妇产科学.pdf

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1、中国实用妇科与产科杂志 2018年11月 第34卷 第11期指南DOI：10.19538/j.fk2018110112外阴癌诊断与治疗指南（第四版）中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会关键词：外阴肿瘤；诊断；治疗；指南Keywords：vulva neoplasm；diagnosis；treatment；guideline中图分类号：R737.3文献标志码：C通讯作者：白萍，中国医学科学院肿瘤医院，北京 100021，电子信箱：B；尹如铁，四川大学华西第二医院，四川 成都 610041，电子信箱：；吴强，江苏省肿瘤元，江苏 南京 210000，电子信箱：外阴癌（carcinoma of the vu

2、lva）是一种少见的恶性肿瘤，占所有女性生殖道恶性肿瘤的 3%5%，多发生于绝经后的老年妇女。肿瘤可发生于外阴的皮肤、黏膜及其附件组织，主要病理类型有鳞状细胞癌、腺癌、基底细胞癌、恶性黑色素瘤、肉瘤，还包括转移性癌。外阴癌的发生率呈上升趋势，是因为75岁及以上老龄妇女外阴癌的发病率增加，可能与外阴的硬化苔藓病变等非肿瘤性上皮病变和高龄导致上皮细胞出现非典型性增生有关，并且 50 岁以上的外阴上皮内瘤变（vulval intraepithelial neoplasia，VIN）发病率呈上升趋势。与人乳头瘤病毒（HPV）感染（主要是人乳头瘤病毒16 和 18 型）相关的外阴癌，VIN 是其癌前病变

3、，80%未治疗的外阴高级别上皮内瘤变可进展为外阴浸润癌。1诊断1.1详细询问病史常见症状为持续性外阴刺痛，可伴有分泌物增加，了解症状出现的时间、部位，及其他的伴随症状。1.2全身体格检查体表淋巴结（尤其腹股沟淋巴结）有无肿大。1.3妇科检查应明确外阴肿物或病变的部位、距身体中线的最大距离、肿物大小、形态（丘疹或斑块、结节、菜花、溃疡等）、浸润的深度等，肿瘤是否累及尿道（口）、阴道、肛门和直肠，检查外阴皮肤有否增厚，色素改变及溃疡。1.4组织病理学是确诊外阴癌的金标准。1.4.1术前确诊对有多年外阴瘙痒史并伴有外阴白斑，或经久不愈的糜烂，外阴结节、乳头状瘤、尖锐湿疣及溃疡等可疑病变应及时取活检行

4、组织病理学诊断，阴道镜下病变部位活检，对VIN和早期外阴癌尤为重要；组织病理应包括明显的肿瘤、癌周皮肤和皮下组织。对肿瘤直径2cm的早期外阴癌可在局部麻醉下行肿物完整切除活检，经连续病理切片检查，准确评价肿瘤的浸润深度，指导早期外阴癌的个体化治疗。1.4.2术后病理肿瘤的病理类型、分级、浸润深度、有无淋巴脉管间隙受侵、手术切缘和肿瘤基底是否切净、淋巴结转移的部位、数目及是否扩散到包膜外等，确定肿瘤期别，并指导术后辅助治疗。外阴恶性肿瘤主要病理类型，鳞状细胞癌占80%90%；黑色素瘤为外阴第二常见恶性肿瘤；疣状癌肿瘤体积较大，呈菜花状，多数与HPV感染相关；基底细胞癌和腺癌少见；腺癌主要来源于外

5、阴皮肤，以前庭大腺癌相对多见；外阴佩吉特病也属于外阴癌病理类型。1.5辅助检查1.5.1常规检查治疗前应常规检查血、尿、便三大常规，肝、肾功能和血清肿瘤标志物（如鳞癌查鳞状细胞癌抗原）等各项指标。1.5.2影像学检查胸部X线/CT检查排除肺转移；腹股沟和盆腔肿大淋巴结、肿瘤的远处转移及外阴肿瘤与周围器官的关系等，采用CT或MRI或PET-CT等影像学检查有助于阳性发现。1.5.3超声指引下细针穿刺活检是诊断腹股沟淋巴结转移的方法，诊断的敏感度可达93%。1.5.4外阴癌术前淋巴显影和核素检查可发现并识别腹股沟前哨淋巴结。已发表的相关研究证实了早期外阴鳞癌（临床、期、肿瘤直径4cm）通过切除前哨

6、淋巴结评估腹股沟淋巴结转移的准确性和阴性预测值均可达90%以上。1230中国实用妇科与产科杂志 2018年11月 第34卷 第11期1.5.5其他检查对于晚期外阴癌患者，应行膀胱镜和（或）直肠镜检查，了解尿道、膀胱和直肠黏膜受侵情况。2分期外阴癌的分期包括国际妇产科联盟（Federation of International Gynecologic Oncology，FIGO）的FIGO分期和国际抗癌联盟（Union for InternationalCancer Control，UICC）的TNM分期，目前临床多采用FIGO分期，也可采用TNM分期。1988年FIGO确立了外阴癌的手术病理分

7、期，于1994年进行了修改，将期外阴癌，按照肿瘤的浸润深度进一步分为A期（肿瘤浸润间质深度1.0mm）和B期（间质浸润深度1.0mm）。2009年 FIGO 对外阴癌分期再次进行了修订，此次分期，取消了0期，除A和B期还保持1994年的FIGO分期标准外，其余各期均发生了变化，并根据腹股沟淋巴结转移的大小、数目和形态将外阴癌进一步分为：A、B、C和A。见表1。与UICC的TNM分期对照见表2。3治疗外阴癌治疗以手术治疗为主。随着对外阴癌生物学行为的认识，外阴癌的手术治疗模式发生了很大改变，前哨淋巴结检查和切除以确定是否进行腹股沟淋巴结单侧或双侧切除，对早期外阴癌强调个体化、人性化手术治疗，而局

8、部晚期（或）晚期外阴癌则强调手术+放疗的综合治疗。3.1手术治疗手术前肿瘤组织活检，明确病理类型和浸润深度。手术治疗包括外阴肿瘤切除术和腹股沟淋巴结切除术。外阴肿瘤切除分为广泛外阴切除术，改良广泛外阴切除术和外阴扩大切除术；腹股沟淋巴结切除术分为腹股沟淋巴结根治切除术（腹股沟淋巴结清扫术）、腹股沟前哨淋巴结切除术和腹股沟淋巴结活检术。3.1.1外阴手术3.1.1.1广泛外阴切除术适用于B期中心型外阴癌，肿瘤位于或累及小阴唇前段、所有期以上外阴癌。广泛外阴切除术指两侧外阴同时切除，其中癌旁切除的组织应2cm，内切缘至少1cm，为外阴毁损性手术，外阴的皮肤黏膜及皮下组织全部切除，创伤大。手术基底部

9、需切至筋膜层，切缘缝合张力较大，部分肿瘤巨大者手术中需行转移皮瓣手术，切口一期愈合率较低。3.1.1.2改良广泛外阴切除术适用于B期和部分期非中心型外阴癌，术式是指手术切缘在肿瘤边缘外12cm处，较小的单侧肿瘤可保留对侧外阴，手术创伤和手术范围小于外阴根治性切除术。为保证切缘阴性，手术切缘距肿瘤边缘应1cm。FIGO分期期AB期期ABC期AB肿瘤范围肿瘤局限于外阴病 变 2cm，局 限 于 外 阴 或 会 阴，且 间 质 浸 润 1.0mm1），无淋巴结转移病变2cm或间质浸润1.0mm1），局限于外阴或会阴，且淋巴结阴性任何大小的肿瘤蔓延到邻近的会阴结构（下1/3尿道，下1/3阴道，肛门），

10、且淋巴结阴性任何大小的肿瘤有或没有肿瘤蔓延到邻近的会阴结构（下1/3尿道，下1/3阴道，肛门）且腹股沟-股淋巴结转移阳性（）1个淋巴结转移（5mm），或（）12个淋巴结转移（5mm）（）2个淋巴结转移（5mm），或（）3个淋巴结转移（5mm）淋巴结转移且扩散到淋巴结包膜外肿瘤浸润其他区域（上2/3尿道，上2/3阴道）或远处器官肿瘤侵及下列任何一个部位：（）上段尿道和（或）阴道黏膜，膀胱黏膜，直肠黏膜，或固定于骨盆，或（）腹股沟-股淋巴结固定或呈溃疡状任何远处转移包括盆腔淋巴结转移表1外阴癌的FIGO分期（2009年）注：1）浸润深度的测量是从邻近最表浅真皮乳头的皮肤-间质结合处至浸润的最深点F

11、IGO分期AB期期ABC期ABUICC分期TT1T1aT1bT2/T3T1，T2，T3T1，T2，T3T1，T2，T3T4任何TNN1a，N1bN2a，N2bN2cN0N3任何N（包括盆腔淋巴结转移）MM0M0M0M0M0M0M0M0M1表2FIGO（2009年分期）与TNM分期的对照1231中国实用妇科与产科杂志 2018年11月 第34卷 第11期3.1.1.3外阴扩大切除术适用于外阴癌前病变、A期外阴癌，切缘应于病变边缘外0.51.0cm。对于术后病理报告手术切缘阳性的患者，可以再次手术切除，也可以直接补充放疗。3.1.2腹股沟淋巴结切除术除A期外其他各期均需要行腹股沟淋巴结切除。针对手

12、术中探查的阳性淋巴结予以切除，可分为腹股沟浅淋巴结和深淋巴结切除，采取的手术方式要根据医生的经验而采取不同的方法，一般采用开放性手术，允许具有腹腔镜手术经验者采用腹腔镜下腹股沟淋巴结切除术。对于单侧外阴癌可考虑只做同侧腹股沟淋巴结切除，若发生转移需要作双侧淋巴结切除。外阴肿瘤为中线型或中线受侵应行双侧腹股沟淋巴结切除术。3.1.2.1腹股沟淋巴结清扫术强调对区域淋巴结包括脂肪在内的整块切除，该术式切口一期愈合率低，有更高的下肢回流障碍，更多的淋巴水肿等并发症发生率。3.1.2.2腹股沟前哨淋巴结切除术根据肿瘤大小、部位选择不同手术方式，对于肿瘤4cm的单灶性病变、无腹股沟淋巴结转移证据的患者采

13、用前哨淋巴结活检。于外阴癌灶旁注射示踪剂（美蓝及放射性核素99Tc等示踪剂）显示前哨淋巴结，切除蓝染淋巴结（前哨）和（或）淋巴管快速病理检查，因冰冻切片导致的组织缺失可能会造成漏诊或微转移未能检出，可能与组织病理检查不符合，组织病理检查结果为阳性需采取补充治疗。前哨淋巴结阳性，则应进行患侧腹股沟淋巴结切除或清扫术或切除阳性前哨淋巴结随后给予同侧腹股沟区放疗。前哨淋巴结阴性，则不需再切除剩余的淋巴结；肿瘤累及中线时，必须进行双侧前哨淋巴结切除。如果仅在一侧检出前哨淋巴结阳性，对侧也应进行腹股沟淋巴结清扫。前哨淋巴结的病理学评估要求应至少每200m一个层面进行连续切片；如HE染色阴性，应进行免疫组

14、化染色。3.1.2.3腹股沟淋巴结活检术针对腹股沟区出现明显肿大的淋巴结，为了明确其性质而采取的手术方法。如淋巴结没有融合、可活动，可以完整切除；如果已经融合固定，则只行部分组织切除术得到病理诊断，明确诊断后予以局部放疗。3.1.2.4腹股沟淋巴结穿刺活检术对于已经固定的腹股沟病灶或患者体质不能耐受腹股沟肿大淋巴结切除活检者，可行穿刺活检，进行病理诊断，明确诊断为阳性后予以局部放疗。3.2放射治疗外阴潮湿，皮肤黏膜对放射线的耐受较差，放疗耐受性差，从而限制了外阴癌的照射剂量，难以达到鳞癌根治的放疗剂量。外阴癌单纯放疗的疗效差，局部复发率高。放疗通常作为外阴癌的术前、术后辅助治疗或晚期外阴癌综合

15、治疗的一部分，或晚期病变减小超广泛手术的创伤和改善外阴癌患者的预后。3.2.1术前放疗可缩小肿瘤体积，利于手术切除、保留器官功能并提高手术疗效。主要用于外阴肿瘤体积大、范围广、累及尿道、阴道和肛门，手术切除困难、影响排尿、排便功能的患者。一般用直线加速器膀胱截石位对准外阴垂直照射或沿肿瘤基底切线照射，照射野的设计取决于肿瘤的大小和部位，应尽量避开肛门；肿瘤的照射剂量（DT）可达40Gy。若肿瘤侵犯阴道，可同时行阴道塞子腔内放疗。3.2.2术后放疗用于术后病理具有高危因素，包括：手术侧切缘或基底未净、肿瘤距切缘近（1cm）、腹股沟多个淋巴结转移或肿瘤浸透淋巴结包膜者。术后放疗以体外照射为主，照射

16、野应包括外阴区（手术切缘或基底未净和肿瘤距切缘近者）和腹股沟区（腹股沟淋巴结转移者）。外阴区根据肿瘤残存部位确定。腹股沟区有2种设野方式：（1）腹股沟野（见图1）。（2）腹股沟-阴阜野（见图2）：用于病变较晚或阴阜部位皮下切除不够者。如果有腹股沟淋巴结或盆腔淋巴结转移者，应追加盆腔后野照射，补充盆腔淋巴结的照射剂量。或采用调强放射治疗，腹股沟区和盆腔区同时设计靶区。镜下残存肿瘤或腹股沟淋巴结切除术后有镜下转移者，放疗剂量至少达50Gy；有多个淋巴结转移或淋巴结包膜外浸润者，剂量应达60Gy；若有肉眼可见肿瘤残存者，剂量需达6070Gy可提高肿瘤的局部控制率。放疗多采用高能X线和电子线相结合的照

17、射技术（根据肿瘤的深度选择电子线的能量），如果腹股沟淋巴结明显肿大，可先连同周围组织大块切除肿大淋巴结，经病理确诊后行腹股沟区放疗，可减轻下肢水肿。3.2.3单纯放疗主要用于病变范围广、侵及周围器官、肿瘤固定无法切除的某些晚期肿瘤患者，或有严重合并症不能耐受手术及拒绝手术治疗的1232中国实用妇科与产科杂志 2018年11月 第34卷 第11期患者。照射方式和设野大小同术前后放疗。外阴癌因放疗剂量受限，因此单纯放疗的疗效较差，常需在根治量放疗后切除残存肿瘤，提高肿瘤的控制率并改善生存期。肿瘤的局部控制率与照射剂量呈正相关，但外阴受照剂量达 40Gy时，即可出现明显的放疗湿性反应、脱皮和溃疡等。

18、出现严重的放疗反应时，放疗期间可休息12周，待反应减轻或消退后再继续放疗。若外照射剂量达4050Gy时，根据肿瘤的消退情况补加组织间插植放疗或缩野后追加照射剂量，可提高肿瘤的控制率。外阴癌腹股沟淋巴结放疗效果比手术差，复发率明显高于手术切除的患者，但对腹股沟淋巴结阳性的患者可行肿大淋巴结切除或活检（若肿大淋巴结浸润肌肉或股血管等不能切除时），病理证实后行腹股沟区和盆腔放疗，应避免彻底的腹股沟淋巴结清扫术并辅助术后的放疗，因其可导致严重的下肢淋巴水肿。外阴癌放疗剂量60Gy，尤其联合近距离治疗时，常出现中重度放疗并发症，如：直肠狭窄、直肠-阴道瘘、骨或皮肤或阴道坏死等，严重时需手术处理。3.2.

19、4同步放化疗外阴癌单纯化疗的效果较差，常与放疗或手术联合或同步放化疗治疗晚期和复发性外阴癌，可避免盆腔器官切除术，减少手术创伤和并发症，提高肿瘤的控制率和患者生存率，且同步放化疗治疗外阴癌的疗效优于单纯放疗。3.3外阴癌的化疗目前尚无标准方案，常用方案如下。外阴鳞癌：（1）PF方案：顺铂（DDP）50mg/m2静脉滴注，化疗第1天；氟尿嘧啶（5-FU）1g/（m224h）静脉持续滴注96h；每4周重复。（2）MF方案：丝裂霉素（MMC）10mg/m2静脉滴注，化疗第1天；5-FU1g/（m224h）静脉持续滴注96h；每4周重复。（3）TC（紫杉醇+卡铂）方案：紫杉醇135175mg/m2+卡

20、铂（AUC）=45。（4）TP（紫杉醇+顺铂）方案：紫杉醇135175mg/m2+顺铂6070mg/m2。4其他类型的外阴恶性肿瘤4.1外阴恶性黑色素瘤4.1.1临床特征外阴恶性黑色素瘤是女性生殖道黑色素瘤中常见的类型，居外阴恶性肿瘤的第二位。常由外阴色素痣恶变而来，外观呈棕褐色或蓝黑色的隆起样或扁平结节，也可表现为息肉样或乳头样结节，晚期肿瘤还可表现为溃疡状。约有10%患者的病灶不含黑色素细胞，外观与外阴的鳞状上皮原位癌类似，此部分患者称为无色素的恶性黑色素瘤。4.1.2诊断外阴恶性黑色素瘤的诊断除根据病史和临床特征外，主要依靠肿瘤的组织病理学检查确诊。组织活检最好将病灶完整切除，切缘距肿瘤

21、至少 1cm。采用抗黑色素瘤特异性抗体（HMB-45）、S-100和神经特异性烯醇化酶（NSE）等标志物进行免疫组化染色作为黑色素瘤的诊断和鉴别诊断，尤其对无色素的恶性黑色素瘤患者更重要。4.1.3分期仍沿用FIGO制定的外阴癌的临床病理分期。也可以参考美国癌症联合会（AJCC）或UICC制定的皮肤黑色素瘤的分期系统。4.1.4治疗外阴恶性黑色素瘤的恶性程度高，预后差，容易复发和转移。但其总的治疗原则应以手术治疗为主。近年，对早期外阴恶性黑色素瘤的手术更趋向保守，可行根治性局部切除，切缘图2腹股沟野示意图图2腹股沟-阴阜野示意图1233中国实用妇科与产科杂志 2018年11月 第34卷 第11

22、期距肿瘤边缘应在12cm。生物治疗在恶性黑色素瘤的治疗中占有重要地位，且生物治疗联合化疗的有效率明显高于单纯化疗和单纯生物治疗。分子靶向药物联合化疗运用于治疗晚期和复发性恶性黑色素瘤包括：索拉非尼、贝伐单抗、Oblimersen等联合替莫唑胺（TMZ），但绝大多数的研究结果均不如人意，而女性生殖道恶性黑色素瘤的治疗可借鉴皮肤黏膜的恶性黑色素瘤。目前认为有效的药物有氮烯咪胺（DTIC）、替莫唑胺（TMZ）、紫杉醇、白蛋白结合紫杉醇、多柔比星（ADM）、异环磷酰胺（IFO）、长春新碱（VCR）、DDP、放线菌素D等。DTIC为晚期恶性黑色素瘤的内科治疗“金标准”，DTIC，TMZ为主的联合治疗（如

23、顺铂或福莫斯汀）或紫杉醇联合卡铂为首选化疗方案，晚期建议46疗程予以疗效评估。外阴黑色素瘤常用方案：（1）BDPT方案：卡氮芥（BCNU）150mg/m2，静脉滴注，第1天，每6周重复；DTIC 200mg/m2，静脉滴注，第13天，每3周重复；DDP 20mg/m2，静脉滴注，第13天，每3周重复。（2）PVD方案：DDP 20mg/m2，静脉滴注，第14天；DTIC 200mg/m2，静脉滴注，第14天；长春碱（VLB）1.5mg/m2，静脉注射，第14天。每34周重复。（3）CPD方案：洛莫司丁100mg/m2口服，每68周1次，3次为1个疗程；甲基苄肼：100mg/m2分为3次服用，连

24、续口服2周；放线菌素D：200300g/m2，静脉注射，第18天。上述化疗可与干扰素（IFN）和白介素（IL）-2生物治疗联合，如：IFN-100300 万 U/次，皮下注射；IL-2 60100 万U/次，皮下注射；IFN-与 IL-2 隔日交替注射，连续用药68周。大剂量-2b干扰素 可延长患者的无复发生存期和总生存期。2011年，美国食品药品监督管理局（FDA）新批准高危型黑色素瘤使用长效干扰素治疗5年，原发灶有溃疡患者更为获益，但对黏膜来源的恶性黑色素瘤尚无循证医学证据。推荐高剂量-2b 干扰素 1 年 2000 万 U/m2，第 15天，共4周或1000万U/m2，每周2次48周（2

25、A类证据）；国内经验推荐高剂量-2b 干扰素 1 年（1500 万U/m2，第15天，共4周；900万U/m2，每周2次48周（2B类证据）。以上2种使用方法均需进行剂量爬坡个体化治疗，减少毒副反应。作为转移性恶性黑色素瘤的治疗，可选用达卡巴嗪或替莫唑胺，和顺铂或卡铂，联合或不联合长春花碱或亚硝基脲，联合 IL-2 和-2b 干扰素（2B类证据）治疗。可参加临床试验或选用抗PD-1类药物，抗CTLA4-单抗等治疗。免疫治疗可参照皮肤黏膜黑色素瘤方案，其免疫治疗已取得一定疗效。针对外阴恶性黑色素瘤的研究较少，值得探索。4.2外阴基底细胞癌4.2.1临床特征外阴基底细胞癌是一种较罕见的外阴恶性肿瘤

26、，占外阴恶性肿瘤的2%3%。临床表现与鳞癌相似，外阴基底细胞癌的恶性程度较低，生长缓慢，病程较长。以局部浸润蔓延为主，腹股沟淋巴结转移少见。4.2.2诊断外阴基底细胞癌的确诊依靠组织病理学诊断。常因肿瘤生长缓慢，病程长，而延误诊断46年。因此，对持续存在的外阴肿物应警惕有本病的可能。4.2.3治疗和预后外阴基底细胞癌以手术治疗为主，对于病灶局限者推荐行改良广泛外阴切除术，而对于病变范围广、浸润较深的患者，建议行广泛外阴切除术。若可疑有腹股沟淋巴结转移者应行淋巴结活检，病理证实淋巴结转移，则行同侧或双侧腹股沟淋巴结清扫术。由于基底细胞癌对化疗不敏感，彻底手术后一般不需要放疗与化疗，对于未切尽或基

27、底阳性的可补充放疗。总体预后好。4.3外阴前庭大腺癌4.3.1临床特征外阴前庭大腺癌（primary carcinoma of the Bartholin gland）占所有外阴恶性肿瘤的0.1%5%，其病因尚不清楚，可能与前庭大腺囊肿感染有关。腺癌约占外阴前庭大腺癌的40%60%，少见有鳞癌、腺鳞癌、移行细胞癌、腺样囊性癌和小细胞癌等，其中腺样囊性癌是外阴前庭大腺癌中的一种特殊类型，生物学行为独特。发病年龄较小，中位年龄4555岁。多数表现为外阴前庭大腺部位表面光滑的肿物，少数继发感染者肿瘤表面可溃烂，呈溃疡型，肿瘤大小为25cm。尤其存在多年的前庭大腺囊肿，近期持续增大者，应警惕前庭大腺癌

28、可能。4.3.2诊断确诊主要依据肿瘤的组织病理学和前庭大腺的特有解剖部位，可借助某些分子标志物 如：癌胚抗原（CEA）、酸性和中性黏蛋白、过碘酸雪夫染色（PAS）和p53等 免疫组化染色进一步1234中国实用妇科与产科杂志 2018年11月 第34卷 第11期鉴别诊断或排除转移性癌。治疗前应做腹盆腔CT或MRI检查，了解肿瘤与周围器官（直肠、阴道等）的关系、有无盆腹腔及腹股沟淋巴结转移。4.3.3治疗外阴前庭大腺癌临床少见，目前治疗方案尚未统一，推荐行根治性外阴切除及双侧腹股沟淋巴结切除术。文献报道有30%40%的外阴前庭大腺癌初治患者发生腹股沟淋巴结转移，其中鳞癌腹股沟淋巴结转移较腺癌更常见

29、，但两者间无显著性差异。前庭大腺位置深，少数患者可直接转移到盆腔淋巴结。4.4外阴前庭大腺的腺样囊性癌4.4.1临床特征腺样囊性癌最常见的发生部位是大小唾液腺、泪腺、鼻咽、乳腺、皮肤和宫颈。外阴前庭大腺的腺样囊性癌（adenoid cystic carcinoma of Bartholin s gland）很少见，占所有前庭大腺恶性肿瘤的5%15%，占前庭大腺癌的1/3。肿瘤生长缓慢，病程长。主要呈局部浸润，常沿神经周围和淋巴管浸润，腹股沟淋巴结转移少见，仅10%的患者有转移。4.4.2治疗和预后外阴前庭大腺腺样囊性癌多为小样本回顾性研究，目前尚无最佳治疗方案。文献报道的手术范围多样，从局部切

30、除到根治性外阴切除，伴（或）不伴部分到完全的区域淋巴结切除，取决于局部肿瘤的范围和腹股沟淋巴结转移的风险。肿瘤局限者建议行肿瘤局部扩大切除，有淋巴结转移的高危患者同时行同侧腹股沟淋巴结切除。腺样囊性癌术后易局部复发，复发率高达50%，且与手术切缘状态无关。还可通过血管内的远期播散导致肺、肝、脑等器官的远处转移。术后辅助放疗或化疗的疗效尚不确定。4.5外阴佩吉特病外阴佩吉特病（vulvar Paget sdisease）是一种少见的外阴上皮肿瘤性病变，多发生于绝经后老年女性，以外阴孤立、环形、湿疹样红色斑片为特征，手术切除是主要治疗方法。4.5.1发生率占外阴肿瘤的1%2%。其特征性的肿瘤细胞-

31、佩吉特（Paget s）细胞来源于皮肤胚胎生发层的多潜能基底细胞。4.5.2临床特征本病病程长，发展缓慢，可经久不愈。通常发生在5375岁的绝经后妇女，中位年龄6470岁。最常见的症状为持续性外阴瘙痒，文献报道最长持续时间可达16年，中位时间2年。其次是外阴疼痛或灼痛，少数患者表现为排尿困难和阴道排液。外阴病变呈湿疹样的红色斑片，边界清晰，表面有渗出结痂或角化脱屑，多发生于大小阴唇和会阴，也可累及阴蒂和肛周皮肤。病变范围差异较大，从2cm 到累及整个外阴和会阴，甚至累及肛周皮肤。病变范围大者（直径10cm）常有浸润性Paget s病或合并外阴腺癌。绝大多数外阴Paget s病为表皮内癌，但 1

32、0%的患者可能有浸润，还有4%8%的患者合并（同时或先后）外阴和全身其他部位的腺癌，包括：外阴汗腺癌、皮肤基底细胞癌、乳腺癌、甲状腺癌、胰腺癌、肺癌、胃癌、子宫内膜腺癌等。既往文献报道，20%30%的患者合并腺癌，可能将浸润性Paget s病与伴有腺癌者综合在一起。浸润性Paget s病与合并外阴腺癌的患者可发生腹股沟淋巴结转移。4.5.3诊断该病确诊需组织活检病理学证实。外阴Paget s病可分为：（1）上皮内（或原位）的Paget s病。（2）浸润性Paget s病。（3）伴随外阴腺癌的Paget s病。约20%的外阴Paget s病患者合并（或）伴随外阴或全身其他部位的恶性肿瘤。因此，当

33、诊断外阴Paget s病时，还应注意检查其他相关器官，除外其他器官的肿瘤，如：乳腺X线片、盆腔超声、妇科检查、宫颈细胞学检查，甚至子宫内膜活检等；若病变累及肛周时，还应做结肠镜和膀胱镜检查，明确有无潜在的直肠-肛门腺癌或尿道癌。4.5.4治疗外阴Paget s病以手术治疗为主。手术类型多样。根据病灶大小及部位，可以选择外阴切除术、外阴扩大切除术、改良广泛外阴切除术和广泛外阴切除术。由于真皮层潜在的组织学改变常超过临床可见病变的范围，一般需行浅表性的外阴皮肤切除，故手术切口距病灶边缘应有一定的距离，切缘距病变至少2cm，并切除浅层的皮下脂肪，确保病变切净，减少局部复发。必要时，术中冰冻病理明确切

34、缘情况，若切缘阳性，则应再切除1cm的切缘组织；若临床术前怀疑有皮下浸润或合并浸润性腺癌时，术中也应送冰冻病理检查，证实后应按外阴浸润癌处理，行外阴根治性切除及腹股沟淋巴结清扫。此外，对有严重合并症或晚期广泛转移不能耐受手术，或术后复发的患者，可行放疗、激光消融治疗、光动力学治疗和化疗可选用丝裂霉素、VP16、顺铂、5-FU等，因治疗的病例数太少，尚无疗效评价报道。近年文献报道了5%咪喹莫特治疗外阴Paget s病（上皮内的）1235中国实用妇科与产科杂志 2018年11月 第34卷 第11期的有效率高达70%80%，对初治和复发的患者均有效，且对5%咪喹莫特初治后复发的患者再次治疗仍有效。5

35、随访遵循妇科恶性肿瘤治疗后随访。外阴癌类型多，应个体化制定。第1年，每13个月1次；第2、3年，每36个月1次；3年后，每年1次。随访包括局部涂片，必要时活检检查，必要的肿瘤标志物和影像学检查。执笔者：周琦（重庆市肿瘤医院/重庆大学附属肿瘤医院）、吴小华（复旦大学肿瘤医院）、刘继红（中山大学附属肿瘤医院）、李力（广西医科大学附属肿瘤医院）、朱笕青（浙江省肿瘤医院）、白萍（中国医学科学院肿瘤医院）、盛修贵（山东省肿瘤医院）指南编写专家（排名不分先后）：蔡红兵（武汉大学中南医院）、高国兰（北京航空总医院）、高雨农（北京大学肿瘤医院）、郝敏（山西医科大学附属第二医院）、黄曼尼（中国医学科学院肿瘤医院

36、）、柯桂好（复旦大学肿瘤医院）、孔为民（首都医科大学附属北京妇产医院）、李广太（北京煤炭总医院）、李隆玉（江西省妇幼保健院）、林仲秋（中山大学孙逸仙纪念医院）、娄阁（哈尔滨医科大学肿瘤医院）、曲芃芃（天津市中心妇产科医院）、王珂（天津市肿瘤医院）、王莉（河南省肿瘤医院）、王丹波（辽宁省肿瘤医院）、王建六（北京大学人民医院）、王淑珍（首都医科大学附属北京朝阳医院）、吴强（江苏省肿瘤医院）、吴令英（中国医学科学院肿瘤医院）、吴绪峰（湖北省妇幼保健院）、向阳（中国医学科学院北京协和医院）、谢幸（浙江大学医学院附属妇产科医院）、杨宏英（云南省肿瘤医院）、张国楠（四川省肿瘤医院）、张师前（山东大学齐鲁医

37、院）秘书：邹冬玲（重庆市肿瘤医院/重庆大学附属肿瘤医院）、刘芳容（重庆市肿瘤医院/重庆大学附属肿瘤医院）；唐凤（重庆市肿瘤医院/重庆大学附属肿瘤医院）主 要 参 考 文 献1 白萍，孙建衡.外阴癌两种手术方式的比较 J.中华妇产科杂志，1994，32（9）：542-544.2 王淑珍，孙建衡.外阴癌临床治疗309例报告 J.中华肿瘤杂志，2000，22（2）：170-173.3 丁亚琴.外阴癌./孙建衡.妇科恶性肿瘤的放射治疗学 M.北京：中国协和医科大学出版社，2002：71-87.4 张志毅，章文华.现代妇科肿瘤外科学 M.北京：科学出版社，2003：8-44.5 孔为民.女性生殖系统恶性

38、黑色素瘤./孙建衡.妇科恶性肿瘤继续教育教程 M.北京：中国协和医科大学出版社，2007：365-366.6 郭军.恶性黑色素瘤治疗的新进展 J.临床肿瘤学杂志，2007，12（12）：881-884.7 李斌，吴令英，刘琳，等.前哨淋巴结活检术应用于外阴癌的初步研究 J.中华妇产科杂志，2009，44（5）：364-368.8 涂画，黄鹤，顾海风，等.基于前哨淋巴结活检术的早期外阴癌个体化治疗研究 J.中华妇产科杂志，2015，50（8）：596-602.9 林仲秋，谢玲玲，林荣春.FIGO 2015妇癌报告 外阴癌诊治指南解读 J.中国实用妇科与产科杂志，2016，32（1）：47-531

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50、nal lymphadenectomy via 3-incision lateral approach for vulvar cancers：our preliminary outcome of 37 cases J.Int J Gynecol Cancer，2016，26（9）：1706-1711.（2018-08-29收稿）读者 作者 编者“细节亦精彩，舒适孕新生雪诺同8%临床应用回顾”征文活动通知1978年世界第一例试管婴儿Louise Brown在英国诞生，迄今为止，每年世界有数万名试管婴儿诞生。随着IVF技术的发展，在追求IVF成功率的同时，我们关注IVF全流程中患者的安全性和满意度