(59)--液体复苏在休克中的应用进展.pdf

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1、社区医学杂志 2011 年 6 月第 9 卷第 11 期JCM，Jun.2011，Vol.9，No.11液体复苏在休克中的应用进展关键词：休克；液体复苏；应用进展中图分类号：R541.64文献标志码：A文章编号：1672-4208（2011）11-0009-03休克是有效循环血量减少、组织灌注不足所导致的细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损的一种综合病症1。及时有效的复苏对休克的预后有重大影响。随着研究的不断深入，近年来对于复苏液体种类、复苏时机、复苏的指标等都提出了许多新的观点。液体复苏是休克治疗的最基本措施。除非能够肯定休克时不伴有明显的低血容量(如心源性休克)，所有休克患者一开始都应快速补液或输

2、血，以恢复有效循环血容量。现就休克的液体复苏进展综述如下。1补液公式的提出1952 年，美国 Evans 根据患者体质量和烧伤面积计算补液量，提出 Evans 公式。第 2 年，美军 Brook医学中心，改良了 Evans 公式，称 Brook 公式。1962年，我国第三军医大学根据 147 例烧伤患者提出了三医大公式。20 世纪 60 年代，Moyer 提出烧伤后第1 个 24 h 全部补平衡盐溶液。1968 年，Baxter 具体地提出 Parkland 公式，第 1 个 24 h 只补给电解质，第 2 个 24h 再补充血浆和水分。目前 CzermakC等2也主张伤后第 1 个 24 h

3、 不补充胶体液。1974 年，Monafo 提出高渗钠溶液疗法，具有补液少，液体负荷轻，扩容迅速的特点。目前 ElqioGI 等3进行了动物实验，显示用高张盐溶液复苏时，血容量的维持依赖于高张盐溶液浓度、给予的间隔时间及补液的速度。我国学者根据烧伤面积计算补液量，提出了南京公式，较适用于中青年烧伤患者。Friedrich JB等4总结得出，第 1 个 24 h 液体量可达到烧伤体表面积的（8.02.5）ml/kg体质量，超出 Baxter 公式计算量的1 倍。国内外许多学者都对补液公式进行了研究，提出了自己的看法。但现在专家们一再强调，无论采用哪一个公式补液，都应该“个体化”。2补液量和速度的

4、估计休克患者由于急性失血、失水、血管床扩张或由于毛细血管通透性增高和内皮细胞损伤，大量液体由血管内转移至细胞外间隙，使回心血量减少，心输出量下降，动脉血压降低，致使组织灌注严重不足，组织细胞缺氧、功能紊乱，尽快补足有效循环血量，恢复组织的血液灌流和氧供是休克治疗的基础和关键5。补液不足正常循环功能就难以恢复，而补液速度和量掌握不当，补液过多、过快又会使心脏负荷过重，甚至引起肺水肿。因此，掌握好补液的速度和量，一直是休克治疗中的一个重要而又较为困难的问题。由于休克的病因、严重程度、患者本身的器官功能及代偿能力均有所不同，因而要预测抗休克所需的补液量是非常困难的6。笔者认为首先应根据病史和可以得到

5、的各种监测数据初步判定休克的原因和大致的体液缺失程度，在动脉血压、中心静脉压（CVP）、肺毛细血管楔压（PCWP）、患者的临床表现和对补液的反应等指标的引导下进行补液。如果是有明显失血或失液的休克，动脉血压明显降低，在治疗的初期应快速输入大量液体，可在 20 min 内输入全血和液体 23 L，第 1 个 24 h 内的输血、输液量可达 46 L7。在补液过程中应密切观察患者对补液的反应以及各项监测指标，随时调整输液的速度和量，如患者血压上升接近正常、脉压增加、心率减慢、CVP 升高达 1.3 kPa（1 mmHg=0.133 kPa）、脉搏有力、外周循环好转，说明血容量已基本补足，应减慢输液

6、速度。如输液过程中患者的 CVP 升高超过正常、颈静脉怒张、心前区听到奔马律或肺部听到细湿啰音，说明补液过多或有心功能不全应停止输液。如果患者既无循环改善的表现，也无补液过多的征象，说明补液量仍不足，还应继续补液，直至循环功能改善或出现心脏液体负荷过重的征象。由于休克患者体内液体的异常分布，在最初的液体复苏显示血容量已基本补足后，仍有可能出现反复，应密切监测患综述讲座9社区医学杂志 2011 年 6 月第 9 卷第 11 期JCM，Jun.2011，Vol.9，No.11者的循环功能状况和外周组织灌注情况，当有低血容量和组织灌流不足的征象时，应继续补液，直到患者的心血管功能完全稳定。另外，休克

7、是否已纠正要根据动脉血压、心输出量、CVP、PCWP 和外周组织灌注情况综合判断，不能仅仅根据血压是否恢复正常或输液量来判断8。如有组织灌流不足的证据，则向组织的氧供就不能满足组织的有氧代谢，组织、器官的正常功能就难以恢复，而不管此时测定的血压是否正常，都不能说明休克已得到纠正。3液体类型的选择3.1液体的类型用于休克液体复苏的液体有三大类：（1）全血（包括压积红细胞）；（2）晶体液；（3）胶体液（包括血浆和白蛋白）9。3.1.1全血（包括压积红细胞）全血中含的血红蛋白对于血液的运氧功能是必需的。大量失血所致的休克，首先应考虑输全血或压积红细胞来恢复血液的带氧功能。而无失血或失血量较少（血容量

8、30）的休克，可以不输血，以降低输血传播疾病的危险。3.1.2晶体液常用的晶体液有等渗生理盐水和乳酸林格氏液。生理盐水含钠 140 mmol/L、氯 140mmol/L，大量输入可引起高氯血症及稀释性酸中毒，故在休克治疗时应避免大量输入。乳酸林格氏液是抗休克扩容最常用的晶体液，其电解质浓度、酸碱度及渗透压都接近细胞外液，故能迅速渗入细胞外间隙，替代休克期间丧失的细胞外液，乳酸钠经肝脏代谢后产生 HCO3-，故有改善酸中毒的作用。但在有些重度休克患者，肝脏血流不足使乳酸代谢受阻，此时输入乳酸钠有加重酸中毒的作用，应注意用 5NaHCO3纠正酸中毒。近年来，有越来越多的动物和临床实验将高渗盐水（7

9、.5NaCl 或 7.5NaCl 加6中分子右旋糖酐）用于休克的液体复苏10。与等渗晶体液相比，高渗盐水用于抗休克的优点有：（1）能以较小的液体容量迅速扩张血管内容量，能迅速增加平均动脉压及组织的氧供。（2）能增加心肌收缩力。（3）减轻机体对损伤的应激反应，降低少尿的发生率或缩短少尿的持续时间。（4）降低组织水肿，因而能降低肺水肿的发生率。一些实验还表明使用高渗盐水治疗失血性休克，还能提高患者的存活率。使用高渗盐水治疗休克也有一些不可忽视的不良反应，包括高钠血症和血浆渗透压增高导致细胞脱水，高钠血症能引起血钾降低，可导致心律失常，对服用洋地黄制剂的患者尤其如此，血容量的突然增加对一些患者有引起

10、急性左心功能衰竭的危险，对于出血未控制的患者，血流动力学的改善可能导致出血增加。3.1.3胶体液常用的胶体液包括血浆、人血白蛋白及血浆代用品，如右旋糖酐（Dextran）、羟乙基淀粉（Hetastareh）以及目前国内广泛应用的佳乐施（Gelofusineo）胶体液，由于其有效渗透压较高可保存在循环内，因而应用较少的胶体液即可取得容量替代作用11。3.1.3.1右旋糖酐右旋糖酐是葡萄糖的大聚合物，市售有平均分子量为 40 000 与 70 000 的制剂（右旋糖酐-40 与右旋糖酐-70），其在血管内保留时间可达 12 h。由于渗透压高，其有效扩容作用明显大于 5的白蛋白，有维持血浆胶体渗透压

11、、减少红细胞凝聚、改善微循环和防治弥漫性血管内凝血（DIC）的作用。但低分子右旋糖酐大量输入可造成凝血功能异常和干扰血液交叉配型，并偶有过敏发生。另外，它的渗透压高可使细胞外液进一步吸收入血，使细胞外液减少，故不宜首先使用和大量输入。一般可在补晶体液后，视患者情况每日给予5001000ml。3.1.3.2羟乙基淀粉羟乙基淀粉为新合成的类似糖原的胶体溶液，市售为 6制剂，分子量为 69 000，血浆半衰期较长（超过 2 周），其扩容作用等于或大于右旋糖酐或白蛋白，不良反应较小。输入此药对凝血功能有轻微的干扰，但每日输入量不超过 1500ml很少发生临床出血。此药无免疫原性，不诱发过敏反应，输入后

12、血清淀粉酶水平增高，但尚未发现胰腺功能障碍的临床证据。3.1.3.3佳乐施是近年临床应用较多的一种血浆代用品。佳乐施由牛胶原经水解和琥珀酰化后配制而成。其主要成分为 4灭菌琥珀明胶，平均分子量 30 000，含钠 154 mmol/L、氯 125 mmol/L、钾0.4 mmol/L12。佳乐施的特点是：（1）渗透压和胶体渗透压接近血浆，输入后能补充血容量，保持血浆渗透压，有助于有效循环血量的维持。（2）能大量输入而不干扰机体的凝血机制。如失血性休克患者，1 h内输入 1 0002 000 ml 尚未发现凝血功能异常的情况。所以，在休克患者用佳乐施作为血浆代用品有其独特的优点。但在大量输入时，

13、有可能发生稀释性低综述讲座10社区医学杂志 2011 年 6 月第 9 卷第 11 期JCM，Jun.2011，Vol.9，No.11独特的优点。但在大量输入时，有可能发生稀释性低钾血症，应予注意。3.1.3.4新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆是各种凝血因子（血小板除外）的重要保存体，常在凝血因子严重缺乏时用于纠正凝血功能紊乱。但同时也是各种致病体的载体，可能传播各种疾病，故除非有特别指征，一般不用13。3.1.3.5白蛋白临床所用白蛋白为 5与 25的等渗盐水溶液，输入能增加血浆蛋白，提高血浆胶体渗透压。休克患者如无低蛋白血症，一般不宜将白蛋白作为扩容剂使用，因休克患者的白蛋白分布异常，输入白蛋白不

14、仅不能使血浆蛋白增加，反而会促使肺水肿的发生。白蛋白还有引起过敏的危险，可能加重休克时的间质水肿及毛细血管渗漏。另外，白蛋白制品价格也比较昂贵。3.2液体选择休克患者液体复苏时是使用晶体液好还是胶体液好，迄今仍是一个争议很大的问题。一些学者支持使用晶体液，而另外一些支持使用胶体液。现在较为公认的观点是，使用两种类型的液体于休克患者的液体复苏都是安全的，都能达到扩充血容量的目的，只是达到同样的扩容作用，所需的晶体液是胶体液的 24 倍14。目前尚无充分的临床证据说明哪种液体更容易引起肺水肿。笔者认为预防肺水肿的关键在于输液过程中应密切监测患者循环功能的变化，保证输液的速度和量不要超过心脏的承受能

15、力，而不在于输入什么液体。休克治疗时液体的选择应根据休克的严重程度、血容量丢失的多少、血液成分丢失的情况以及各种液体的药理作用特点来综合考虑输入的液体类型。4复苏时机补充血容量是抗休克和纠正循环不足的基本措施。对于绝对或相对低血容量休克，如糖尿病酮症酸中毒、肠梗阻或严重腹泻、呕吐患者以及感染性休克应早期扩容。但对于未控制出血的失血性休克患者，为避免加重出血及重度血液稀释的不利影响，目前不主张大量、快速补液，提倡限制性液体复苏，先把血压恢复到 70 mm Hg 左右，通过保守和缓慢的复苏方法，能够提高血流动力学指标，达到满意的组织灌注15。5监测指标应进行血流动力学监测，并观察血压、尿量、血氧饱

16、和度等指标，并据此调整治疗。争取 6 h 内达到复苏目标：中心静脉压 0.81.2 kPa；平均动脉压65 mm Hg；尿量0.5 ml kg-1 h-1；中心静脉或混合静脉血氧饱和度0.70。液体复苏只是休克治疗的早期重要步骤之一，尽快明确诊断，去除病因，才能彻底治愈休克。参考文献1 赵双彪,尹刚,宁月华,等.限制性液体复苏在创伤失血性休克中的应用价值J.中国医药,2007,2(4):222-2232 Czermak C,Hartmann B，Scheele S,et al.Burn shock fluid resusci-tation and hemodynamic monitoringJ

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