(1.46)--46双胎妊娠超声检查技术规范_2017_国家卫生和计划生育委员会.pdf

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1、中国实用妇科与产科杂志 2017年8月 第33卷 第8期诊治规范DOI：10.19538/j.fk2017080112双胎妊娠超声检查技术规范（2017）国家卫生和计划生育委员会公益性行业科研专项 常见高危胎儿诊治技术标准及规范的建立与优化项目组关键词：双胎；超声检查；技术规范Keywords：twins；ultrasound examination；technical specification中图分类号：R714.2文献标志码：C基金项目：常见高危胎儿诊治技术标准及规范的建立与优化（201402006）；双胎妊娠的早期筛查监测和治疗的基础临床转化研究（2014225007）作者单位：中国医

2、科大学附属盛京医院妇产科，辽宁 沈阳110004；常见高危胎儿诊治技术标准及规范的建立与优化 项目组通讯作者：刘彩霞，电子信箱：随着高龄孕妇增多、辅助生殖技术的开展，双胎妊娠的发生率逐年升高。双胎妊娠胎儿畸形发生率、围产期发病率及死亡率均高于单胎1-4。据常见高危胎儿诊治技术标准及规范的建立与优化 项目组中国10家单位统计，2016年双胎发生率4.1%。双胎超声检查量亦呈上升趋势，据该项目组中具有代表性的中国医科大学附属盛京医院统计：2016 年双胎超声检查人次数（5235 人次）是2013年（1917人次）的2.7倍。双胎妊娠并发症的发生与胎盘绒毛膜性密切相关，单绒毛膜双胎可能发生特有的并发

3、症，早期检出这些并发症，给予恰当的动态监测并进行适宜的处理有利于降低不良妊娠结局风险5。超声检查对于双胎绒毛膜性与羊膜性的判定、胎儿结构异常的筛查、生长发育的监测、血流Doppler及羊水量的评估、双胎妊娠并发症的诊断等具有重要价值，可用于监测及鉴别双胎不良妊娠结局。制定双胎妊娠超声检查技术规范的目的是使超声医生能够规范地进行双胎妊娠超声筛查、并发症诊断及监测随访，及时将可疑或确定有双胎妊娠并发症的孕妇转诊至产前诊断中心、母胎医学中心或胎儿医学中心进行专业的咨询与管理，为双胎妊娠规范化管理提供支持。1人员要求从事双胎常规超声检查的医师必须具有执业医师资格6，从事胎儿颈项透明层（NT）厚度检查、

4、早孕及中孕期系统产前超声检查的医师还必须接受过产前超声诊断系统培训6，了解双胎妊娠相关知识，熟悉掌握双胎并发症的超声诊断标准。2设备条件配备彩色超声诊断仪，具有完善的图像记录及图文管理系统6。3双胎妊娠的超声筛查与转诊3.1双胎妊娠的超声筛查3.1.1确定孕龄早孕期通过测量胎儿头臀长（CRL）确定孕龄5，7-8。自然妊娠以较大胎儿头臀长测量值确定孕龄8，辅助生殖技术后的双胎妊娠通过取卵日或胚胎移植日确定孕龄5，8。3.1.2绒毛膜性及羊膜性的判定3.1.2.1孕早期判定绒毛膜性及羊膜性应在孕13+6周之前判定双胎妊娠绒毛膜性及羊膜性8。通过观察分隔膜与胎盘交界处的厚度及胎盘数量进行判断5，8。

5、双绒毛膜双胎之间分隔膜较厚，包括两层绒毛膜和两侧各一层的羊膜，分隔膜插入胎盘的位置，呈“”征即双胎峰（见图1）；单绒毛膜双羊膜囊分隔膜为两层薄的羊膜，与胎盘交接处呈“T”征5，7-10（见图2）。如为2个胎盘，则双绒毛膜双羊膜囊双胎可能性大5。3.1.2.2孕14周后绒毛膜性及羊膜性的判定孕14周后，仍采用上述方法判断绒毛膜性8，但未见双胎峰不能排除双绒毛膜双胎。胎儿性别不一致，绝大多数情况下提示双绒毛膜双羊膜囊双胎 8，11。3.1.2.3不能明确绒毛膜性的双胎应按照单绒815中国实用妇科与产科杂志 2017年8月 第33卷 第8期毛膜双胎进行动态监测8。3.1.3双胎标注可根据胎儿的位置，

6、标注为左、右或上、下，并尽可能多的描述每一胎儿特征，如脐带插入胎盘的位置、胎盘附着位置等8。3.1.4孕1113+6周的筛查本阶段测量NT并进行早孕期胎儿结构的筛查8，可能发现某些胎儿严重结构异常，如胎儿严重水肿、严重心脏病（如单心室）、无脑儿、双胎反向动脉灌注序列征等，但此阶段未发现胎儿异常不能代表胎儿正常。3.1.5中孕期胎儿结构筛查推荐孕1822周进行胎儿超声结构筛查8，有条件的医院可进行系统产前超声检查6及胎儿心脏超声检查6。筛查内容同单胎，但由于双胎位置影响，筛查更加困难8。3.1.6双胎妊娠超声动态监测3.1.6.1双绒毛膜双胎孕20周起每4周进行1次超声检查，评估胎儿生长发育及脐

7、动脉血流Doppler8。3.1.6.2单绒毛膜双胎孕16周起每2周进行1次超声检查，评估胎儿生长发育及脐动脉血流Doppler8，妊娠20周起评估胎儿大脑中动脉收缩期峰值血流速度（MCA-PSV）8。3.1.6.3双胎妊娠出现并发症此时应依据病情增加超声检查频率8。3.2双胎妊娠的转诊双胎妊娠超声检查发现可疑或确定并发症，应及时将孕妇转诊至产前诊断中心、母胎医学中心或胎儿医学中心进行专业的咨询与管理。双胎妊娠超声检查转诊指征如下。（1）不能确定双胎绒毛膜性及羊膜性8。（2）双胎生长不协调：CRL相差10%8、NT相差20%8、两胎儿体重不一致（相差25%）8或者一胎儿生长受限可能。（3）脐动

8、脉血流异常。（4）羊水量异常：羊水最大深度8 cm为羊水过多，羊水最大深度2 cm为羊水过少。（5）胎儿大脑中动脉（middle cerebralartery，MCA）血流异常12。（6）胎儿畸形。（7）双胎之一死亡。（8）单绒毛膜单羊膜囊双胎。（9）其他异常等。4双胎并发症的超声诊断与动态监测双胎并发症包括双绒毛膜双胎和单绒毛膜双胎均可发生的选择性胎儿生长受限（sFGR）、双胎之一死亡、双胎之一畸形，以及单绒毛膜双胎特有的双胎输血综合征（TTTS）、双胎贫血-红细胞增多序 列 征（TAPS）、双 胎 反 向 动 脉 灌 注 序 列 征（TRAP）、单绒毛膜单羊膜囊双胎、联体双胎。4.1双胎选

9、择性胎儿生长受限4.1.1sFGR的超声诊断一胎儿估计体重低于相应孕龄胎儿体重第10百分位数和两胎儿体重不一致（体重相差25%）8，13-14。单绒毛膜双胎选择性胎儿生长受限分型14：型：脐动脉血流频谱正常。型：脐动脉舒张末期血流持续缺失或反向。型：脐动脉舒张末期血流间歇性缺失或反向。4.1.2sFGR超声动态监测4.1.2.1单绒毛膜双胎至少每2周进行1次胎儿生长发育的评估、每周1次胎儿脐动脉、大脑中动脉血流Doppler评估。脐动脉血流多普勒异常者，应进行静脉导管血流Doppler评估8，监测生物物理评分8，进行胎儿大脑影像学检查，观察是否存在脑室扩张、脑室周围异常回声、蛛网膜下腔增大、孔

10、洞脑等脑损伤征象15-16。进行胎儿心功能评估，观察是否存在心脏增大、房室瓣反流、心包积液、胎儿水肿等心衰征象14，17。4.1.2.2双绒毛膜双胎有独立的循环系统，可与单胎妊娠生长受限一样监测随访。大约每2周进行胎儿多普勒评估监测脐动脉、大脑中动脉和静脉导管血流及生物物理评分。双绒毛膜双胎妊娠合并sFGR的监测随访观察可根据病情严重程度减少频率8。4.2双胎之一死亡单绒毛膜双胎之一死亡如选图1双绒毛膜双胎图2单绒毛膜双羊膜囊双胎羊膜与胎盘交界处征像羊膜与胎盘交界处征像816中国实用妇科与产科杂志 2017年8月 第33卷 第8期择保守治疗，应每24周进行存活胎儿生长发育评估、脐动脉及大脑中动

11、脉血流 Doppler（MCA-PSV）评估8。双胎之一死亡后46周进行存活胎儿大脑影像学检查8，观察是否存在脑室扩张、脑室周围异常回声、蛛网膜下腔增大、孔洞脑等脑损伤征象15-16。4.3双胎之一畸形双胎相关畸形包括神经管缺陷、前腹壁缺损、唇裂、脑畸形、心脏缺陷和胃肠道异常等。一经发现应及时转诊至产前诊断中心、母胎医学中心或胎儿医学中心进行专业的超声评估。4.4双胎输血综合征4.4.1TTTS超声诊断受血儿羊水过多（8 cm；20周以后，10 cm）和供血儿羊水过少（2 cm）18-21。单羊膜囊双胎输血综合征超声诊断征象为共同羊膜囊内羊水过多及膀胱大小不一致8。TTTS的Quintero分

12、期标准如下19-21。期：羊水过多-羊水过少序列征，受血儿羊水过多（8 cm；20周以后，10 cm）和供血儿羊水过少（2 cm）。期：供血儿膀胱不显示。期：严重的异常多普勒频谱，即脐动脉舒张期血流消失或反向、静脉导管血流波反向或脐静脉呈搏动性频谱。期：胎儿水肿。期：一胎儿或双胎儿死亡。4.4.2TTTS超声动态监测TTTS未行治疗者应进行密切监测，包括两胎儿羊水量和脐动脉、脐静脉、大脑中动脉及静脉导管血流Doppler评估，以及胎儿心功能评估17，并观察是否发生胎儿水肿。TTTS治疗后2周内每周进行超声监测，观察到已缓解的临床证据后可降低超声监测频率。超声监测内容包括：两胎儿羊水量、生长发育

13、情况、脐动脉、大脑中动脉、静脉导管血流Doppler评估，以及胎儿大脑、心脏及四肢评估8。4.5双胎贫血-红细胞增多序列征4.5.1TAPS产前超声诊断供血儿收缩期MCA-PSV1.5 倍中位数（MoM）且受血儿 MCA-PSV1.0 MoM22。双胎贫血-红细胞增多序列征分期如下20。期：供血儿MCA-PSV1.5 MoM且受血儿MCA-PSV1.0 MoM，无其他胎儿并发症。期：供血儿MCA-PSV1.7 MoM 且 受 血 儿 MCA-PSV0.8MoM，无其他胎儿并发症。期：期或期伴有心血管并发症或血流动力学异常，即脐动脉舒张末期血流消失或反向、脐静脉搏动频谱、静脉导管波反向。期：胎儿

14、水肿。期：一胎儿或双胎儿死亡。4.5.2TAPS超声动态监测应密切监测两胎儿MCA-PSV及脐动脉、脐静脉、静脉导管血流，并排除TTTS、sIUGR。晚孕期可进行胎儿大脑影像学检查8。4.6双胎反向动脉灌注序列征4.6.1TRAP超声诊断单绒毛膜双胎中一胎儿形态结构正常，另一胎儿严重畸形且缺乏心脏结构23-24，无心畸胎上部身体头、躯干、上肢等常难以辨认，可伴有畸形的下肢结构，多伴有广泛皮下水肿，少数畸形胎儿存在心脏遗迹可见心脏搏动24，彩色及频谱Doppler可显示无心畸胎脐动脉血流从胎盘流向胎儿髂内动脉及全身，脐静脉血流从脐部流向胎盘，与正常胎儿脐血流方向相反22。动态检查可见无心畸胎持续

15、增长。TRAP分期如下18。a期：无心畸胎：泵血儿腹围比50%且无并发症。b期：无心畸胎：泵血儿腹围比50%且伴有并发症。a期：无心畸胎：泵血儿腹围比50%且无并发症。b期：无心畸胎：泵血儿腹围比50%且伴有并发症。4.6.2TRAP超声动态监测保守治疗者应密切监测无心畸胎的增长情况及泵血儿心功能状态24，包括观察两胎儿腹围（体重）差异、羊水量变化及泵血儿是否存在心脏增大、心包积液等心衰征象24。4.7单绒毛膜单羊膜囊双胎应进行详细的胎儿结构筛查排除先天异常，每2周1次超声随访，包括：胎儿生长发育评估、羊水量评估、膀胱充盈情况及胎儿脐动脉、大脑中动脉血流Doppler评估。孕20周前最大羊水深

16、度8 cm或孕20周后最大羊水深度10 cm 且膀胱大小不一致可诊断为TTTS8。4.8联体双胎早孕期超声筛查有利于联体双胎的尽早诊断。如明确诊断为联体双胎而父母选择继续妊娠者需转诊至产前诊断中心等专业机构进行详细评估，应用超声细致观察胎儿联合部位、心脏、血管等解剖结构。执笔人：解丽梅，廖姗姗，刘彩霞，乔宠负责人：刘彩霞规范编写专家委员会：刘彩霞，乔宠，漆洪波，李笑天，胡娅莉，陈敦金，王谢桐，王子莲，贺晶，魏军，817中国实用妇科与产科杂志 2017年8月 第33卷 第8期尹少尉，解丽梅，张志涛，栗娜，廖姗姗，李欢，吕远，郑东明，连岩，陈敏，黄帅，顾圆圆，孙瑜，蔡淑萍，陈海天，沈婕国家卫生计生

17、委公益性行业科研专项 常见高危胎儿诊治技术标准及规范的建立与优化 项目参与单位：中国医科大学附属盛京医院、浙江大学医学院附属妇产科医院、山东大学附属省立医院、广州医科大学附属第三医院、复旦大学附属妇产科医院、重庆医科大学附属第一医院、南京大学医学院附属鼓楼医院、中山大学附属第一医院、北京大学第一医院、同济大学附属第一妇婴保健院参 考 文 献1 Bulletins-Obstetrics COP.Practice bulletin No.169：Multifetalgestations：twin，triplet，and higher-order multifetal pregnancies J.O

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