(7.44)--22血量和输血原则生理学课件.pdf

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1、一、问题的引出（一）案情概要2010年6月17日，文某委因烧伤至C市甲医院住院治疗，在文某委之姐文某勤签字同意后，C市甲医院先后三次向文某委体内输入了由C市血液中心提供的六组血浆。7月9日，文某委康复出院。同年11月20日，文某委因车祸至C市乙医院住院治疗，该院对文某委进行血液HIV抗体检查，发现其为HIV抗体阳性。11月29日，文某委之妻黄某某在C市乙医院也被检出HIV抗体阳性。另查明，C市甲医院在向文某委体内输血前，未对文某委进行 HIV 初筛检查。2011年1月27日，文某委、黄某某遂将C市甲医院、C市血液中心诉至法院，请求判令二被告承担损害赔偿责任。（二）裁判要旨一审法院审理认为：就责

2、任成立与否，由于血浆属于血液制品，系经过加工制作用于销售的产品，故本案属医疗产品责任纠纷，应当适用 产品质量法。首先，基于被告无证据证明原告文某委系因其他原因感染HIV病毒的情况下，应当推定是该次输血行为导致原告文某委感染HIV病毒；其次，原告文某委与原告黄某某系夫妻关系，二人共同生活，在无证据证明原告黄某某系因其他原因感染HIV病毒的情况下，应当推定是原告文某委感染HIV病毒后导致原告黄某某感染HIV病毒。换言之，被告C市甲医院的输血行为是导致原告文某委与原告黄某某感染HIV病毒的原因行为。再次，被告C市甲医院在向原告文某委输血前未按规定进行血液HIV抗体检测，因此在主观方面存在过错。最后，

3、根据 产品质量法 第四十三条前段的规定，被告C市甲医院作为缺陷产品的销售者，C市血液中心作为缺陷产品的生产者，二者均是承担产品责任的主体，原告作为受害人可选择其中之一承担责任，也可要求二者共同承担责任。此外，二被告在本案中并未举证证明存在 产品质量法 第四十一条第二款对缺陷产品致人损害的免责情形，故应当承担侵权责任。二审法院经审理认为：根据 侵权责任法 第五十九条之规定，结合一审所查明的事实，在医疗机构输血感染责任之归责原则的反思与重构以“输血感染HIV病毒案”为例摘要：本文从“输血感染责任”的定义、与血液相关概念的界定、归责原则立法范式等方面分析输血感染HIV病毒案，认为血液异于血液制品且非

4、产品，其所导致的输血感染致害责任归责原则宜适用过错责任原则。关键词：血液；输血感染；无过错责任；过错责任Reflection and Reconstruction of Imputation Principle of BloodTransfusion InfectionTaking the Case of HIV Infection through Blood Transfusion as an ExampleZhang LingAbstract:This paper analyzes the case of HIV virus infection through blood transfus

5、ion from the aspects of thedefinition of the liability for blood transfusion infection,the definition of blood-related concepts,legislative paradigm of the imputation principle,and argues that blood is different from blood products and it is non-products,it isappropriate to apply the principle of fa

6、ult liability for the imputation principle of blood transfusion infection.Key Words:blood;blood transfusion infection;no-fault liability;fault liability作者简介：张玲，乌鲁木齐市沙依巴克区人民法院法官助理，主要研究方向为民商法。临床医与法医学与法学2018年 第10卷 第2期和血液提供者不能提供免责事由的情况下，均应承担赔偿责任；虽然C市血液中心按相关规定保留有输血血样，但因该血样是血辫，在作一次鉴定后不可能再留有样本进行其他鉴定，该血样无法与

7、原输血血浆进行DNA比对，且不是由第三方保管，对本案无鉴定的价值，不能证明C市血液中心所提供的血液不存在缺陷，故对C市血液中心要求鉴定的申请不予准许。原判认定事实清楚，适用法律正确，上诉人C市甲医院、C市血液中心的上诉理由均不能成立。故判决驳回上诉，维持原判。（三）启示或疑惑法官审理案件的中心任务在于规范的确认与纠纷的解决。本案中，法官对事实认定是否清晰？对案件定性是否准确？一审与二审对案件处理有无差异？何者更为准确？输血感染致害责任归责原则的应然路径何在？本文正是基于这些疑问，来渐次展开输血感染致害责任的清晰轮廓。二、论域识别：血液非血液制品众所周知，论证活动的科学正确，离不开对概念的清晰界

8、定，对输血感染责任亦复如是。通说认为，“输血感染责任”是指在医疗过程当中，患者被输入了不合格血液造成损害的法律赔偿责任。就输血感染责任归责原则的讨论，需要对其相关概念进行界定，尤其是血液、血液制品与产品三者之间的关系。对于侵权责任的成立与否，离不开对该类纠纷案件的归责原则进行讨论，事实上，归责原则较输血感染纠纷显得更为重要，原因有二：一是血液是否属于产品范畴或能够被视为产品，直接决定输血感染责任的归责原则。不言自明，若属于产品范畴甚或能够被视为产品，输血感染责任将适用产品责任归责原则，即适用无过错责任原则；反之，则适用过错责任原则。二是血液与产品二者关系的界定，对该类责任之归责原则的影响，直接

9、决定被侵权人举证责任的分担。换言之，若属产品范畴或能够视为产品，被侵权人根据无过错责任之要旨，无须举证证明侵权人对输血致害存有过错；相反，被侵权人则需要根据侵权责任法 第六条第一款之规定，举证证明侵权人合乎一般侵权责任之构成要件。因此，对输血感染致害责任归责原则的分析，需要对论域予以清晰识别。（一）血液异于血液制品何谓“血液”，根据我国 血站管理办法（卫生部令第44号）第六十五条第一款之规定，“血液”指全血、血液成分和特殊血液成分。基于体系解释，结合该办法第四十九条第五项之规定，血液还包括必须用于临床的脐带血。同理，根据 血液制品管理条例（国务院令第208号）第四十五条第一款之规定，血液制品是

10、由健康人血浆或特异免疫的人血浆，经分离、提纯或由重组DNA技术制备的血浆蛋白组分，以及血液细胞有形成分的重组制品。1由此可得，血液异于血液制品。血液属血液制品的原料之一，血液制品是在血液的基础上予以加工制作而形成的重组制品。此外，根据 血液制品管理条例（国务院令第208号）第十九条之规定，国家禁止血液出口，但并不禁止血液制品出口；同时，采供给血液的血站或血液中心属于公益性质的事业单位，不能从事营利活动，然而血液制品的生产者可为营利性机构。结合我国 药品法 第一二条之规定，虽然血液属于药品的范围，但是其并不是药品。因此，血液异于血液制品，不属于药品之列。那么，本案中，“血浆”是血液制品还是血液？

11、通过文义解释可得，血浆是指不包括血细胞、血小板成分的原浆血液。2此外，结合全国人民代表大会常务委员会对 侵权责任法所作出的释义书，其明确将血液与血浆同用。3因此，血浆并非血液制品，而系血液，原判决事实认定错误。（二）血液非产品根据我国 侵权责任法 第五十九条前段、最高人民法院 关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释 第二十五条第二款，药品属于“医疗产品”范畴，结合上文所分析的血液制品属于药品这一结论，我们可以推导出血液制品属于“医疗产品范畴”，鉴此，血液制品适用产品责任自当合理。但是，血液异于血液制品，更非产品。换言之，血液并不用于销售营利，也未经过经济学意义上的加工制作。因此，本

12、案将属血液性质的血浆认定为产品，一审法院以 产品质量法 作为案件的裁判依据，实属适用法律错误。不难发现，二审以 侵权责任法 第五十九条作为案件的裁判依据，实际已经表明二审法院认识到一审法院存在适用法律错误的迹象。那么，二审以 侵权责任法 第五十九条决断该案，是否妥适呢？这需要我们着重探讨输血感染致害责任的归责原则。三、学说歧见：过错责任或无过错责任输血感染致害归责原则究采何种立法范式，学界与立法主要存在三种观点，现将观点与理由梳理如下：（一）“产品责任说”“产品责任说”认为，血液就是产品，应该适用无过错责任原则。持该类学说的典型代表主要有王利明教授、杨立新教授、张里安教授和李雯静博士。持该学说

13、的主要理由如下：一是以人为参照物，血液已脱离人体，属特定物，符合物之独立于人体的原理；4二是从生产流程来看，血液被添加了保存液与抗凝14固剂，存在加工、制作的流程；5三是从血液交易行为来看，其流通途径为血液提供机构医院患者，符合销售（流通）的外观；6四是从立法技术来看，侵权责任法 第五十九条将血液与医疗产品并列，表明立法者将二者等同视之的立法态度；7五是就当然解释来看，法律对待普通产品都以无过错责任判之，举轻以明重，将关系人之生命安危的血液归为产品更合乎法律要旨。鉴于此，笔者以为，与人体分离的物体，并不能当然地将其归类为产品，换言之，物品并不当然地归类为产品。另外，法律关系的认定，不应简单地停

14、留于法律现象表层，血液提供机构虽需将输血用血液交于医疗机构，但该行为并不合乎“买卖”的本质。最后，严格责任的背后法理，多是“危险控制理论”，但前提是危险能够控制、能够避免，然以本案为例，讨论焦点多为血液提供者与医疗机构并不存在能够控制、能够避免的能力。因此，“产品责任说”不足采信。（二）“折中说”“折中说”认为，虽然血液并不符合产品的定性，但是从承担风险的能力观察，并不妨碍将其视为产品，继而适用无过错责任。8因为血液提供机构或使用者医院作为公益主体，由国家出资运作，而国家财政来源于税收，税收政策为“取之于民，用之于民”，合乎来源于人民、回馈于人民的本旨。就因果关系而言，输入不合格血液致害责任与

15、诊疗活动中医疗产品责任在因果关系上具有一致性。此外，从立法政策来看，输血感染案件中，受血者多处被动弱势地位，相反，血液提供者与医疗机构更有能力控制、分散风险，因此，医疗机构与血液提供者准用产品责任并无不当。9事实上，前者成立需建立在一定的假设前提之上，即医疗机构与血液提供者能够通过现有技术条件检测、控制血液“窗口期”风险。具体而言，在过错输血案件中，既然医疗机构或血液提供机构对输血感染存有过错，适用过错责任自不待言；在无过错输血案件中，囿于现有医学检验水平的限制，“窗口期”暗含的病毒实难为血液提供者与医疗机构检测与控制，此时让血液提供者或医疗机构承担无过错责任，实为强人所难，违背自己责任这一基

16、本原则。综上，“折中说”的假设前提并不成立，其所持的立法政策不攻自破，因此，血液既非产品，亦不能视为产品。至于“取之于民、用之于民”的提法，实为对群体概念与个体概念的误读，其真伪与否，无须赘言。（三）“非产品责任说”霍姆斯大法官曾说过，如果没有特别干涉的理由，一个良好的政策应该可以让损失在发生之处停止。而所谓“特别干涉的理由”即指过错，换言之，遵循自己责任原则，仅当自己存有过错，方可承担责任，输血感染致害责任也不例外。就输血感染致害责任的归责原则采过错责任，支持的学者主要有梁慧星教授、张静教授和侯国跃教授。其主要理由如下：一是从文义解释角度分析，迄今的科学技术和工业的发展，还不能制造、加工血液

17、。二是从比较法解释角度研读，产品严格责任为美国法院创设，后被规制于 侵权法第二次重述 第四O二条A款，该制度的适用对象定位是机械化的及批量生产的工业产品，至于血液致害案件，美国法院并不赞成适用产品严格责任；同理，血液提供者提供血液并非用于销售，因此，输血致害责任不采严格责任。基于我国 产品质量法 本就借鉴于美国严格产品责任，当发生输血致害案件时，遵循美国司法经验，系比较法解释的当然逻辑。三是从经济学层面考量，产品是由劳动创造的，这是产品的属性之一，但是血液是健康身体机能自然形成的结果，并不是由劳动创造的。10四是血液提供者与医疗机构并非经营者，让前列主体承担无过错责任，主体上不适格。11五是从

18、血液的来源来看，血液主要源于献血者的爱心奉献，判断血液质量与医疗产品质量的标准相异、后者质量合乎要求与否，在于医疗产品是否存在“缺陷”，然前者血液合乎要求与否在于血液是否“合格”。12相比之下，笔者以为，“非产品责任说”更为科学合理。其概言之：一是血液不是加工、制作的，制造血液是活人身体的机能；二是血液提供机构不是营利性机构，不存在销售行为；三是血液不同于血液制品，不是医疗产品；四是将其归为产品，适用产品责任，易导致血站及医疗机构懒于鉴定。为更深一步证成输血感染致害责任属过错责任，笔者将从利益衡量角度来进行阐释。四、应然方案：输血感染致害宜采过错责任（一）适用产品责任将产生两个极端制度的选择，

19、规则的确认，实为立法对利弊的权衡。从利益衡量出发，输血感染致害如适用产品责任，可能出现以下极端情况：一是将血液归类为产品适用严格责任原则，将会使医疗机构、血站缺乏筛选血液的动力，其激励机制的缺失将会导致问题血液的泛滥。申言之，无论其有无过错，其结果均是承担责任，血液提供者或医疗机构可能简化甚至干脆简化或筛选化验流程。二是造成谨慎医疗以及血液紧缺现象。以产品责任论，另一个极端是医疗机构、血液提供者将会更加深入研发鉴定技术，不免使得血液价格陡增，使人们医疗成本大幅增加。并且，医疗机构、血站为规避责任，将以更加谨慎的态度供血、用血，则可能会导致用血更加紧张。因此，输血张玲 输血感染责任之归责原则的反

20、思与重构15医学与法学2018年 第10卷 第2期感染致害责任不宜采用无过错责任。（二）输血感染者的救济路径笔者注意到，持无过错责任者的另外两个原因在于：一方面会使受害者难以举证证明输血存在过错；另一方面，感染致害的医疗费用较高，受害者难以负担医疗费用，无异于对社会问题弃之不顾。对此，笔者拟提出以下救济方案：1.法律对过错予以客观化。（1）医疗机构或者血液提供机构未按照法律规定或相关医学标准储藏血液，致使血液不合格；（2）采血过程中的医学检查判断结果未达到我国 献血者健康检查标准 所规定的“献血者血液检验标准”；（3）医疗机构接受血站所发送的血液时，未对血袋标签进行核查，事后发现血袋标签不合格

21、。2.政府、医疗机构和血液提供机构建立无过错赔偿基金。随着“以药养医”转向“医药分离”，输血感染责任适用过错责任的社会基础实已具备。更为紧要的是，全国已经实行大病医疗保险制度，因此，保险制度实已解决治疗的后顾之忧。3.建立输血康复后的血液筛选鉴定程序。病毒感染可以通过血液、母婴、性接触三种途径传播。血液感染存在一个“窗口期”，该期限一般是80至180天。由于输血前对患者血液有一个化验程序，在180天过后30天内，若测出血液感染，以两种思路探析：第一步，参照病例，探析医疗机构与血站是否存在过错输血；第二步，若存在，则适用 侵权责任法 第五十四条，若无过错输血感染则申请无过错赔偿基金予以救济。综上

22、所述，适用过错责任，将其过错予以客观化，更加有利于规范采血、输血等医疗行为。因医疗行为过错而导致的感染责任，由医疗机构、血站承担责任。无过错输血感染应借助于无过错基金（保险基金）来处理、救济。本案中，医疗机构并未按规定输血，实已合乎医疗过错的客观化，结合 侵权责任法 第六条第一款或第五十四条判令医疗机构承担输血感染致害责任，而非采无过错责任，因此，本案适用法律错误。五、结语案件裁判的任务主要集中于纠纷的解决与规范的确认。基于文义解释，血浆并非血液制品，而属血液，不属医疗产品之列，自当不适用产品责任。血液并未经过加工制作流程，亦非用于销售，不适用产品质量责任自不待言。相反，适用严格责任，不仅会使

23、医疗机构、血站缺乏筛选血液的动力，其激励机制的缺失将会导致问题血液的泛滥，而且很有可能滋生谨慎医疗以及血液紧缺现象。因此，在我国民法典编纂的背景下，输血感染致害宜践行自己责任原则的本旨，回归至过错责任。注释案例来源：C市甲医院等与文某委等医疗产品责任纠纷上诉案，重庆市第一中级人民法院民事判决书，（2012）渝一中法民终字第01479号；检索于中国裁判文书网。血液制品管理条例（国务院令第208号）第四十五条第一款之规定“血液制品，是特指各种人血浆蛋白制品。”参考文献1王卓,赵雄,吕茂民,章金刚.血液制品的现状与展望J.生物工程学报:2011(5):730-746.2中国社会科学院语言研究说词典编

24、辑室.现代汉语词典M.北京：商务印书馆，2012:1481.3全国人民代表大会常务委员会法制工作委员会.中华人民共和国侵权责任法释义M.北京：法律出版社，2013:329.4杨立新.医疗产品损害责任的法律适用规则及缺陷克服J.政治与法律.2012(9):110-123.杨立新.最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释 条文释评J.法律适用.2018(1):38-51.5王利明.侵权责任法研究（下）M.北京：中国人民大学出版社，2011:388.6梅瑞琦,张里安.美国法上输血感染病毒案件判决之评析C.陈小君主编私法研究(第15卷).北京：法律出版社,2014:229-252

25、.7李雯静.论输血及血液制品感染的侵权责任基于日本法的经验J.时代法学.2014(4):94-103.赵因.论医疗产品损害责任的举证责任分配J.医学与法学.2017(4):22-24.8沈德咏,杜万华.最高人民法院医疗损害责任司法解释理解与适用M.北京：人民法院出版社，2018:361.9周友军.侵权法学M.北京：中国人民大学出版社，2011:341.王竹.论医疗产品责任规则及其准用J.法商研究.2013(3):62-63.10梁慧星.裁判的方法J.北京：法律出版社，2012:202-205.11侯国跃.输血感染损害责任的归责原则和求偿机制J.社会科学.2014(2):91-100.黎志敏,魏洋,王海容,王林智.“新形势下医疗纠纷防范与处理研讨会”综述J.医学与法学.2014(6):85-89.12张静.论侵权责任法对血液损害赔偿责任的规定J.中国卫生法制.2010(4):43-46.16