国家电网公司变电站工程建设监理工作表式（2023 版）.pdf

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1、国家电网公司变电站工程建设监理工作表式（2023 版）国家电网公司基建部二00七年一月变电站工程监理工作表式A类 表（施工承包单位用表）1.D J B-A1-0 1工程开工报审表2.D J B-A1-0 2单位工程开工报审表3.D J B-A1-0 3开工复工申请表4.D J B-A2-0 1工程管理实施规划报审表5.D J B-A2-0 2管理体系报审表6.D J B-A2-0 3平安文明施工二次筹划报审表7.D J B-A2-0 4工程施工创优实施细那么报审表8.D J B-A2-0 5应急预案报审表9.D J B-A2-0 6一般施工（调试）方案报审表1 0.D J B-A2-0 7特殊

2、施工技术方案（措施报审表1 1.D J B-A3-0 1分包单位资格报审表1 2.D J B-A3-0 2试 验（检测）单位资质报审表1 3.D J B-A4-0 1工程控制网测量报审表1 4.D J B-A4-0 2施工质量验收及评定工程划分报审表1 5.D J B-A4-0 3分项工程质量报验申请单1 6.D J B-A4-0 4分 部（子分部）工程质量申请单1 7.D J B-A4-0 5单 位（子单位）工程质量报审表1 8.D J B-A4-0 6工程质量中间验收申请表1 9.D J B-A4-0 7试品/试件试验报告报验表20.D J B-A4-0 8调试报告报审表21.D J B-

3、A4-0 9施工管理人员资质报审表22.D J B-A4-1 0主要施工机械/工器具/平安用具报审表23.D J B-A4-1 1特殊工种/特殊作业人员报审表24.D J B-A4-1 2主要测量计量器具/试验设备检验报审表25.D J B-A4-1 3大中型施工机械进场/出场申报表26.D J B-A4-1 4_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 报审表27.D J B-A5-0 1工程预付款报审表28.D J B-A5-0 2工程进度款报审表29.D J B-A6-0 1监理工程师通知回复单3 0.D J B-A7-0 1施工进度方案报审表3 1.D J B-A7-0 2

4、施工进度调整方案报审表3 2.D J B-A7-0 3变更工期报审表3 3.D J B-A8-0 1费用索赔申请表3 4.D J B-A9-0 1主要材料、构配件及设备供货商资质报审表3 5.D J B-A9-0 2工程材料/构配件/设备进场报审表3 6.D J B-A9-0 3主要设备开箱申请表3 7.D J B-A9-0 4设备缺陷通知单3 8.D J B-A9-0 5设备缺陷处理报验表3 9.D J B-A1 0-0 1工程初步竣工验收申请单4 0.D J B-A1 1-0 1_ _ _ _ _ _ _ _ _ 交付_ _ _ _ _ _中间验收交接表4 1.D J B-A1 2-0 1

5、工程变更申请单4 2.D J B-A1 2-0 2设计变更执行报验单4 3.D J B-A1 3-0 1 工程平安/质量事故报告单4 4.D J B-A1 3-0 2 工程平安/质量事故处理方案报审表4 5.D J B-A1 3-0 3 工程平安/质量事故处理结果报验表4 6.D J B-A1 4-0 1 工程联系单B类 表（监理单位用表）1.D J B-B 1监理工程师通知单2.D J B-B 2工程暂停令3.D J B-B 3监理工作联系单4.D J B-B 4工程进度一级网络方案报审表5.D J B-B 5监理文件报审表6.D J B-B 6工程监理费付款报审表7.D J B-B 7工程

6、质量中间验收申请表8.D J B-B 8工程竣工预验收申请表9.D J B-B 9会议纪要1 0.D J B-B 1 0 监理月报1 1.D J B-B 1 1 工程监理大事记1 2.D J B-B 1 2监理工作日志1 3.D J B-B 1 3 旁站监理记录表1 4.D J B-B 1 4 检验批工程质量验收统计表1 5.D J B-B 1 5 工程验评记录统计报审表1 6.D J B-B 1 6 工程试验记录汇总表1 7.D J B-B 1 7发出文件记录1 8.D J B-B 1 8接收文件登记表1 9.D J B-B 2 0设计变更通知单汇总表C类 表（设计承包单位用表）1.D J

7、B-C 1 工程工程设计方案报审表2.D J B-C 2 施工图交付进度方案报审表3.D J B-C 3 工程工程设计图纸报检表4.D J B-C 4-1设计变更通知单报检表5.D J B-C 4-2设计变更通知单报审表6.D J B-C 5 设计变更通知单汇总报检表工 程 开 工 报 审 表工程名称：刚 察1 1 0 K V变电站工程表号：D J B-A1-0 1编号：致青海智鑫监理有限责任公司工程监理部:我 方 承 当 的 刚 察1 1 0 K V变 电 站 工 程 工程,已完成了开工前的各项准备工作，特申 请 于20 0 7年6月20日开工,请审查。工程管理实施规划（施工组织设计）已审批

8、；施工图会检已进行；各项施工管理制度和相应的作业指导书已制定并审查合格;平安文明施工二次筹划满足要求；施工技术交底已进行；施工人力和机械己进场，施工组织已落实到位；物资、材料准备能满足连续施工的需要；计量器具、仪表经法定单位检验合格；0特殊工种作业人员能满足施工需要。工程经理:承 包 单 位（章）:日 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _工程监理部审查意见：工 程 监 理 部（章）：总监理工程师：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _日 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

9、_ _ _ _ _建设管理单位审批意见：建 设管理单位（章）：工程经理：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _日 期：本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、工程监理部各一份，承包单位存 份。单 位 工 程 开 工 报 审 表表号：D J B-A 1-0 2工程名称：编号:致 青海智鑫电力建设监理有限公司 工程监理部:我方完成一单位工程开工前的各项准备工作，方案于2 0 0 7年1 0月1 8日开工,请审批。J本单位组织的工程施工图会检已进行；，本单位工程相关的作业指导书已制定并审查合格；，施工技术交底已进行；，本单位工程的施工人力和

10、机械已进场，施工组织已落实到位；J物资、材料准备能满足本单位工程连续施工的需要；J本单位工程施工的计量器具、仪表经法定单位检验合格；J本单位工程的特殊工种作业人员能满足施工需要；现场具备平安文明施工条件；，上道工序已完工并验收合格。工程经理：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _承 包 单 位（章）:日 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _日 期：_ _ _ _ _ _

11、 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _总监理工程师审批意见：工 程 监 理 部（章）：总监理工程师：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _B 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _本表一式4份，由承包单位填报，建设管理单位、工程监理部各一份，承 包 单 位 存2份。工 程 复 工 申 请 表表号：D J B-A 1-0 3编号：工程名称:致 工程监理部：第 号工程暂停令指出的 工程停工因素现已全部消除，具备复工条件，特报请审查，请予批准复工。附：整改自查报告承包单位1 章）：工程经理：_

12、_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _日 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _工程监理部审查意见：工程监理部（章）：总监理工程师：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _B 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _建设管理单位审批意见：建设管理单位（章）：工程经理：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _日 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

13、 _本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、工程监理部各一份，承包单位存 份。工程管理实施规划报审表表号：D J B-A 2-0 1工程名称：1 1 0 K V 同德变改造工程 编号：致青海智鑫电力建设监理有限公司送变电工程工程监理部:我方已根据施工合同的有关规定完成了 1 1 0 K V 同德变改造工程工程管理实施规划（施工组织设计）的编制，并经我单位主管领导批准，请予以审查。附：工程管理实施规划（施工组织设计）承包单位（章）：工程经理：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _B 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

14、 _ _ _ _ _ _ _工程监理部审查意见：工程监理部（章）：总监理工程师：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _专业监理工程师：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _B 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _建设管理单位审批意见：建设管理单位（章）：工程经理：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _日 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _本表一式6份，由承包单位填报，建设管理单位、工程监理部各一份，承包

15、单位存4 份。管 理 体 系 报 审 表表号：D J B-A 2-0 2工程名称：编号：致 工程监理部：现报上 工程 管理体系，请予审查。附件：1、管理体系网络图；2、管理制度清单。承 包 单 位（章）：工程经理：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _B 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _H 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

16、_ _总监理工程师审批意见:工 程 监 理 部1章）：总监理工程师：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _日 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、工程监理部各一份，承包单位存 份。平安文明施工筹划报审表表号：D J B-A 2-0 3编号：工程名称:致 工程监理部：根据上 工程平安文明施工二次筹划，请审查。附件：1、平安文明施工二次筹划；2、施工平安措施补助费和文明施工措施费使用方案承包单位1 章）：工程经理：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

17、_ _ _ _ _ _ _ _ _ _H 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _工程监理部审查意见：工程监理部（章）：总监理工程师：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _专业监理工程师：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _日 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _建设管理单位审批意见：建设管理单位（章）：工程经理：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _S 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

18、_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、工程监理部各一份，承包单位存 份。工程施工创优实施细那么报审表表号：D J B-A 2-0 4工程名称：编号：致 工程监理部：现报上 工程施工创优实施细那么，请审查。附件：工程施工创优实施细那么承 包 单 位（章）：工程经理：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _日 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _工程监理部审查意见：工 程 监 理 部（章）：总监理工程师：_ _ _ _ _ _ _ _

19、_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _专业监理工程师：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _日 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _建设管理单位审批意见:建设管理单位（章）：工程经理：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _日 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、工程监理部各一份，承包单位存 份。应急预案报审表表号：D J B-A 2-0 5工程名称：编号：致 工

20、程监理部：现报上 重大事故/事件应急预案，请予审查。附件：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 重大事故/事件应急预案承 包 单 位（章）：工程经理：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _B 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _总监理工程师审批意见：工 程 监 理 部（章）：总监理工程师：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _日 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

21、_ _ _ _建设管理单位意见:建设管理单位（章）：工程经理：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _日 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、工程监理部各一份，承包单位存 份。一般施工（调试）方案报审表表号：D川-A 2-0 6工程名称：1 1 0 K V星泉开关站工程 编号：致青海智鑫电力建设监理公司星泉开关站工程监理部:现 报 上1 1 0 K V星泉开关站工程调试方案,请审查。附件：1 1 0 K V星泉开关站工程?调试施工组织设计？

22、、电气一次设备?开关、互感器、避雷器交接试验作业指导书?及?保护作业指导书？。承 包 单 位（章）：工程经理：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _专业监理工程师审查意见：B期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _专业监理工程师:总监理工程师审查意见：日期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _工 程 监 理 部（章）:总监理工程师：_本表一式生份，由承包单位填报，建设管理单位、工程监理部各一份，承包单位存幺份。B期：_ _ _ _ _ _ _

23、_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _特殊施工技术方案（措施）报审表表号：D J B-A 2-0 7工程名称：编号：致 工程监理部：现报上 工程特殊施工技术方案 措施），请审查。附件：工程特殊施工技术方案（措施）承包单位（章）：工程经理：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _日 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _工程监理部审查意见：工程监理部（章）：总监理工程师：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _专业监理工程师：_ _ _ _ _ _

24、_ _ _ _ _ _ _ _ _ _B 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _建设管理单位意见：建设管理单位（章）：工程经理：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 日 期:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、工程监理部各一份，承包单位存

25、份。分包单位资格报审表工程名称:表号：D J B-A 3-0 1编号：致_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 工程监理部：经考察，我方以为拟选择的_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _（分包单位）具有承当以下工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程工程按合同的规定进行施工，分包后，我方仍承当总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附：1.分包单位资质材料；2.分包单位业绩资料；3.拟分包合同；4.分包

26、单位专职管理人员及特种作业人员资格证和上岗证。分包工程名称（部位）分包性质工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程比例合 计承 包 单 位（章）:工程经理：_S 期：_工程监理部审查意见：工 程 监 理 部（章）：总监理工程师：_专业监理工程师：_B 期：_建设管理单位意见：建设管理单位（章）：工程经理：_0 期：_本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、工程监理部各一份，承包单位存 份。试 验（检测）单位资质报审表工程名称:表号：D J B-A 3-0 2编号：工程监理部:根据工程需要，经我公司审查，材 料1仪表）试 验（检测），请予批准。,试验（检测）单位可提供附件：1、2、3、试验

27、室的资质等级及其试验范围；法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明;本工程的试验工程及其要求。承 包 单 位1章）：工程经理：_H 期：_工程监理部审查意见:工 程 监 理 部（章）：总监理工程师：_专业监理工程师：_B 期：_本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、工程监理部各一份，承包单位存 份。工程控制网测量报审表表号：D J B-A 4-0 1工程名称：编号：致 工程监理部：现报上 工程控制网测量记录，请查验。附件：工程控制网测量记录承 包 单 位1章）：工程经理：_H 期：_专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：_S 期：_总监理工程师审查意见:工 程 监 理 部（章）：总监理

28、工程师：_H 期：_本 表 一 式 份，由承包单位填报，建设管理单位、工程监理部各一份，承 包 单 位 存 份。施工质量验收及评定工程划分报审表表号：D J B-A 4-0 2工程名称：编号：致 工程监理部：现报上 工程施工质量验收及评定工程划分表，请审查。附件：工程施工质量检验工程划分表承包单位（章）：工程经理：_日 期：_工程监理部审查意见：工程监理部（章）：总监理工程师：_专业监理工程师：_日 期：_建设管理单位审批意见：建设管理单位（章）：工程经理：_B 期：_本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、工程监理部各一份，承包单位存 份。电缆沟开挖分项工程质量报验申请单表号：D J B

29、-A 4-0 3工程名称：大柴旦镇建设路1 0 K V电缆线路敷设入地工程 编号：致：青海恒鑫工程建设监理有限责任公司根据施工承包合同的规定，电缆沟开挖五彩街（G F 3 D F 1 9）分项工程现已施工完毕,经工程部自检，质量符合国家标准和技术标准以及本工程设计的要求，请审查和验收。附件：1、分项工程质量验收记录承 包 单 位（章）：工程经理：_B 期：_专业监理工程师审查意见:专业监理工程师：_日 期：_本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、工程监理部各一份，承包单位存 份。分 部（子分部）工程质量申请单表号：DJB-A4-04工程名称：编号：致 工程监理部：根据施工承包合同的规定，

30、分 部（子分部）工程现已施工完毕，经工程部自检，质量符合国家标准和技术标准以及本工程设计的要求，请审查和验收。附件：分 部（子分部）工程质量验收记录承 包 单 位（章）：工程经理：_B 期：_专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：_S 期：_总监理工程师审查意见:工 程 监 理 部（章）：总监理工程师：_B 期：_本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、工程监理部各一份，承包单位存 份。单 位（子单位）工程质量报审表工程名称:表号：D J B-A 4-0 5编号：致 工程监理部：根据施工承包合同的规定，单 位（子单位）工程现已施工完毕，经我公司三级自检，质量符合国家标准和技术标准以及本工

31、程设计的要求，请审查和验收。附件：1、_2、_ 单 位（子单位）工程质量竣工验收记录单 位（子单位）工程质量控制资料核查记录3、单 位（子单位）工程平安和功能检验资料核查及主要功能抽查记录4、单 位（子单位）工程观感质量检查记录5、单 位（子单位）工程质量等级评定记录工程经理：_承 包 单 位（章）:0 期：_工程监理部审查意见：工 程 监 理 部（章）：总监理工程师：_专业监理工程师：_B 期：_建设管理单位审查意见：建 设管理单位（章）：工程经理：_S 期：_本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、工程监理部各一份，承包单位存 份。工程质量中间验收申请表表号：D J B-A 4-0 6

32、工程名称：大柴旦镇建设路1 0 K V电缆入地工程 编号：致青海恒鑫工程建设监理有限责任公司:经我公司三级自检，大 柴 旦 镇 建 设 路1 0 K V电缆入地工程电缆沟及电缆检查井P V C-c保护管敷设隐蔽分项工程具备阶段中间验收条件，特申请验收，请审查。附件：自检报告承 包 单 位（章）：工程经理：_日 期：_工程监理部审查意见:工 程 监 理 部1章）：总监理工程师：_日 期：_本 表 一 式3份，由承包单位填报，建设管理单位、工程监理部各一份，承 包 单 位 存1份。试品/试件试验报告报验表表号：D J B-A 4-0 7工程名称：U O K V默勒变电所根底设施维修工程 编号：致海

33、北供电公司：混凝上 试品/试件经 试验单位试验，现报上试验报告，请查验。附件：试品/试件试验报告单承 包 单 位（章）：工程经理：_B 期：_建设单位审查意见:工 程 监 理 部（章）：专业监理工程师：_日 期：_本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、工程监理部各一份，承包单位存 份。调试报告报审表表号：D J B-A 4-0 8工程名称：编号：致 工程监理部：经我公司调整试验，工程符合国家标准和技术标准以及设计的要求，现报上调试报告，请审查。附件：工程调试报告承 包 单 位1章）：工程经理：_H 期：_专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：_H 期：_总监理工程师审查意见:工 程 监

34、 理 部1章）：总监理工程师：_日 期：_本 表 一 式 份，由承包单位填报，建设管理单位、工程监理部各一份，承 包 单 位 存 份。施工管理人员资质报审表表号：D J B-A 4-0 9工程名称：编号：致_工程监理部：现报上本工程部主要施工管理人员名单及其资格证件，请查验，工程进行中如有调整，将重新统计并上报。附件：相关资格证件承包单位（章）：工程经理：_B 期：_姓名冈l_Ul 位/JL.证件名称证件编号发证单位有效期工程监理部审查意见：工程监理部1章）：总监理工程师：_B 期：_本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、工程监理部各一份，承包单位存 份。主要施工机械/工器具/平安用具报

35、审表表号：DJB-A4To工程名称：编号：致_ 工程监理部：现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/平安用具清单及其检验资料，请查验，工程进行中如有调整，将重新统计并上报。附件：相关资格证件器具名称编 号检验证编号检验单位有限期附件：相关检2 检证明文件承包单位（章）：工程经理：_日 期：_工程监理部审查意见：工程监理部（章）：专业监理工程师：_B 期：_本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、工程监理部各一份，承包单位存 份。特殊工种/特殊工作人员报审表工程名称:表号：DJB-A4Tl编号：致_工程监理部：现报上本工程特殊工种作业人员名单及其资格证件，请查验，工程进行中如有调整，将重新

36、统计并上报。附件：特殊工种作业人员资格证件复印件承包单位（章）：工程经理：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _日 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _姓名工种证件编号发证单位有效期工程监理部审查意见：工程监理部（章）：专业监理工程师：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _日 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、工程监理部各一份，承包单位存 份。主要测量计量

37、器具/试验设备检验报审表表号：DJ B-A4 T 2工程名称：编号：致_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 工程监理部：现报上用于本工程的主要测量、计量器具、试验设备及其检验证明，请查验。工程中进行中如有调整，将重新统计并上报。附件：测量、计量器具检验证明复印件承包单位（章）：工程经理：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _H 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _器具名称编号检验证编号检验单位

38、有效期工程监理部审查意见：工程监理部（章）：专业监理工程师：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _日 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、工程监理部各一份，承包单位存 份。大中型施工机械进场/出场申报表表号：DJ B-A4 T 3工程名称：编号：致 工程监理部：根据工程实际施工需要及进场情况，我单位拟于 年 月日将 施工机械进/出场，请予以确认。承 包 单 位（章）：工程经理：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

39、 _ _ _日 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _工程监理部审查意见:工 程 监 理 部（章）：总监理工程师：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _H 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、工程监理部各一份，承包单位存 份。施工组织设计（方案报审表表号：DJ B-A4-1 4工程名称：大柴旦镇建设路1 0 K V电缆线路敷设入地工程 编号：致 青海恒鑫工程建设监理有限责任公司：我单位已完成了大柴旦镇建设路

40、1 0 K V电缆线路敷设入地工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附：施工组织设计（方案）承 包 单 位（章）：工程经理：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _日 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _工程监理部审查意见:工 程 监 理 部（章）：总/专业监理工程师：H 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _本表 一 式 4份,由承包单位填报，建设管理单位、工程监理部各一份，承包单位存工份。工程

41、预付款报审表表号：D川-A5-01工程名称：刚 察110KV变电站工程编号：致：青海智鑫电力有限责任公司变电工程监理部:我公司与工程建设管理单位签订施工承包合同，且已提供了履约保函，现申请支付预 付 款1000000元,请 审 核。附件：履约保函复印件承 包 单 位（章）：工程经理：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _B 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _工程监理部审查意见：工 程 监 理 部（章）：总监理工程师：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

42、_ _ _H 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _建设管理单位审批意见：建设管理单位（章）：工程经理：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _日 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、工程监理部各一份，承包单位存 份。工程进度款报审表表号：DJB-A5-02编号：，工程名称:致 工程监理部：我公司于年 月H-年 月日共完成合同价款 元，按合 同 价 款 规 定 扣 除%预 付 款 和%质量保证金，特申

43、请支付进度款_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 元，请审核。附件：承 包 单 位（章）：工程经理：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _B 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _工程监理部审查意见：工 程 监 理 部（章）：总监理工程师：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _专业监理工程师：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _日 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

44、 _ _ _ _建设管理单位审查意见:建设管理单位（章）：工程经理：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _H 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _本 表 一 式 份，由承包单位填报，建设管理单位、工程监理部各一份，承 包 单 位 存 份。监理工作联系单回复单表 号：DJ B-A6-0 1工程名称：大柴旦镇建设路1 0 K V电缆线路敷设入地工程 编号：致青海恒鑫工程建设监理有限责任公司：我 方 已 接 到 编 号 为 的 监 理 工 作 联 系 单，在施工中将按监理工作通知单完

45、成大柴旦镇建设路1 0 K V电缆线路敷设入地工程。附：监理工作联系单承 包 单 位1章）：工程经理：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _H 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _工程监理部复查意见:工 程 监 理 部1章）：总/专业监理工程师：日 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _本 表 一 式3份,由承包单位填报，建设管理单位、工程监理部各一份，承包单位存份。施工进度方案报审表表号：DJ B-A7-0工程名称：1 1 0 K

46、V默勒变电所根底设施维修工程 编号致海 北 供 电 公 司：现报上1 1 0 K V默勒变电所根底设施维修工程施工进度方案，请审查。附件：1 1 0 K V默勒变电所根底设施维修工程施工进度方案承 包 单 位（章）：工程经理：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _H 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _建设单位意见:建 设 单 位1章）：项 目 经 理：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _H 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _

47、_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _本 表 一 式3份，由承包单位填报，建设管理单位、工程监理部各一份，承 包 单 位 存1 6。施工进度调整方案报审表工程名称：致 工程监理部：现报上 工程施工进度调整方案，请审查。附件：施工进度调整方案表号：D川-A7-02编号：承 包 单 位（章）：工程经理：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _日 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _专业监理工程师审查意见:专业监理工程师：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

48、_ _ _ _ _ _ _日 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _总监理工程师审批意见:工 程 监 理 部（章）：总监理工程师：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _H 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _本表一式一 份，由承包单位填报，建设管理单位、工程监理部各一份，承包单位存一 份。变更工期报审表表号：DJ B-A7-0 3工程名称：编号：致 工程监理部：我公司承当 工程施工任务，根据合同规定应于 年月一日竣工，由于 原因，现申请变更工期至年月

49、一日竣工，请审批。附件：承 包 单 位（章）：工程经理：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _日 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _工程监理部审查意见：工 程 监 理 部（章）：总监理工程师：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _日 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _建设管理单位审批意见:建设管理单位（章）：工程经理：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

50、_ _ _ _H 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _本表一式一份，由承包单位填报，建设管理单位、工程监理部各一份，承包单位存一份。费用索赔申请表表号：DJ B-A8-0 1工程名称：编号：致_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 工程监理部：根据施工合同条款_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _条的规定，由于_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _我方要求索赔金额（大写）