膀胱癌诊断治疗指南wj医学PPT课件.ppt

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1、泌尿外科泌尿外科膀胱癌诊断治疗指南晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科l泌尿系最常见的肿瘤泌尿系最常见的肿瘤l病因：病因：1.遗传，遗传，2.环境、职业，环境、职业，3.代谢紊乱，代谢紊乱，4.慢性疾病慢性疾病 l特点：特点：多中心性多中心性 复发性复发性 伴伴肾肾盂盂、输输尿尿管管、尿尿道道同同一一上上皮皮类型的肿瘤类型的肿瘤晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科流行病学流行病学在我国，男性膀胱癌发病率位居全身肿瘤的第八位，女性排在第十二位以后，发病率远低于西方国家。我国部分

2、城市肿瘤发病率报告显示膀胱癌发病率有增高趋势。膀胱癌男性发病率为女性的3-4倍。且城市居民膀胱癌死亡率明显高于农村。膀胱癌可发生在任何年龄，甚至于儿童。但是主要发病年龄在中年以后，并且其发病率随年龄增长而增加。晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科l膀胱癌的发生是复杂、多因素、多步骤的病理变化过程，既有内在的遗传因素，又有外在的环境因素。较为明确的两大致病危险因素是吸烟和长期接触工业化学产品。吸烟是目前最为肯定的膀胱癌致病危险因素，约30%-50%的膀胱癌由吸烟引起，吸烟可使膀胱癌危险率增加2-4倍，其危险率与吸烟强度和时间成正比25,26。另一重要的致病危险因素为长

3、期接触工业化学产品，职业因素是最早获知的膀胱癌致病危险因素，约20%的膀胱癌是由职业因素引起的。l尿路上皮肿瘤具有时间和空间的多中心性，上尿路尿路上皮肿瘤的病史是膀胱尿路上皮癌的重要危险因素，研究表明，上尿路尿路上皮癌治疗后出现膀胱癌的风险累计达15%-50%。致病的危险因素与病因学致病的危险因素与病因学 移行细胞乳头状瘤移行细胞乳头状瘤上皮性肿瘤上皮性肿瘤 鳞癌鳞癌 腺癌腺癌 小细胞癌小细胞癌非上皮性肿瘤非上皮性肿瘤 癌肉瘤癌肉瘤 婴幼儿好发婴幼儿好发 （少见）（少见）混合型癌混合型癌 转移癌转移癌膀胱癌临床分类分期膀胱癌临床分类分期晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌

4、尿外科膀胱尿路上皮癌恶性程度分级系统膀胱尿路上皮癌恶性程度分级系统WHO1973分级分级 乳头状瘤乳头状瘤 尿路上皮癌尿路上皮癌1级，分化良好级，分化良好 尿路上皮癌尿路上皮癌2级，中度分化级，中度分化 尿路上皮癌尿路上皮癌3级，分化不良级，分化不良WHO2004分级分级 乳头状瘤乳头状瘤 低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤 乳头状尿路上皮癌，低分级乳头状尿路上皮癌，低分级 乳头状尿路上皮癌，高分级乳头状尿路上皮癌，高分级膀胱癌组织学分级膀胱癌组织学分级晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科Tis 原位癌原位癌Ta 乳头状无浸润乳头状无浸润T1

5、浸润固有层浸润固有层T2 浸润浅肌层浸润浅肌层T3 浸润深肌层浸润深肌层T4 浸润周围组织浸润周围组织膀胱癌临床分类分期膀胱癌临床分类分期晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科l膀胱癌可分为非肌层浸润性膀胱癌(Tis,Ta,T1)和肌层浸润性膀胱癌(T2以上)。原位癌虽然也属于非肌层浸润性膀胱癌，但一般分化差，属于高度恶性的肿瘤，向肌层浸润性进展的几率要高得多。因此，应将原位癌与Ta、T1期膀胱癌加以区别。lT(原发肿瘤)lTx原发肿瘤无法评估lT0无原发肿瘤证据lTa非浸润性乳头状癌lTis原位癌lT1肿瘤侵及上皮下结缔组织lT2肿瘤侵犯肌层lT2a肿瘤侵犯浅肌层(

6、内侧半)lT2b肿瘤侵犯深肌层(外侧半)lT3肿瘤侵犯膀胱周围组织lT3a显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织lT3b肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织(膀胱外肿块)lT4肿瘤侵犯以下任一器官或组织，如前列腺、子宫、阴道、盆壁和腹壁lT4a肿瘤侵犯前列腺、子宫或阴道lT4b肿瘤侵犯盆壁或腹壁膀胱癌临床分类分期膀胱癌临床分类分期晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科lN(区域淋巴结)lNx区域淋巴结无法评估lN0无区域淋巴结转移lN1真骨盆区（髂内、闭孔、髂外，或骶前）单个淋巴结转移lN2真骨盆区（髂内、闭孔、髂外，或骶前）多个淋巴结转移lN3髂总淋巴结转移llM(远处转移)lM

7、x远处转移无法评估lM0无远处转移lM1远处转移膀胱癌临床分类分期膀胱癌临床分类分期晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科膀胱癌临床分类分期膀胱癌临床分类分期级级 分化良好分化良好 低恶性度低恶性度 G G1 1-G-G2 2级级 分化不良分化不良 中恶性度中恶性度 G G3 3-G-G4 4 级级 分化差分化差 高恶性度高恶性度 G G5 5晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科膀胱癌临床分类分期膀胱癌临床分类分期晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科l1.组织类型：上皮性肿瘤占组织类型：上皮性肿瘤占95以上。以上

8、。移行上皮细胞癌，约占移行上皮细胞癌，约占90，鳞鳞癌癌占占7%，腺腺癌癌占占2，未未分分化化型型占占1 肉瘤罕见。肉瘤罕见。l2.分化程度：分化程度：I、II、III，与恶性程度的关系与恶性程度的关系l3.生长方式：原位癌生长方式：原位癌 Tis（Tumor in situ）35 乳头状癌乳头状癌70 浸润性癌浸润性癌 25膀胱肿瘤病理膀胱肿瘤病理膀胱癌临床分类分期膀胱癌临床分类分期晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科膀胱肿瘤病理膀胱肿瘤病理l4.浸润深度：肿瘤分期（浸润深度：肿瘤分期（T）和病理分期（和病理分期（P）l TNM分期：分期：Tis原位原位 Ta乳头

9、状无浸润乳头状无浸润 T1限于固有层内限于固有层内 T2浅肌层浅肌层 T3深肌层或穿透全层深肌层或穿透全层 T4侵犯邻近组织侵犯邻近组织l 肿瘤扩散：肿瘤扩散：1.向深部浸润向深部浸润 2淋巴转移：常见淋巴转移：常见 3血行转移：晚期血行转移：晚期 预后主要与分级、浸润深度关系密切预后主要与分级、浸润深度关系密切 膀胱癌临床分类分期膀胱癌临床分类分期晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科膀胱肿瘤扩散膀胱肿瘤扩散膀胱癌侵犯膀胱壁和周围组织方式膀胱癌侵犯膀胱壁和周围组织方式1.包裹性浸润包裹性浸润702.孤立的凸出式浸润孤立的凸出式浸润273.沿沿肌肌肉肉内内淋淋巴巴管管

10、扩扩散散，最最重重要要，3，肿肿瘤瘤复复发发的的重重要原因要原因膀胱癌病理分期图膀胱癌病理分期图晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科l1.年龄年龄5070岁，男：女为岁，男：女为4：ll2.典型的症状：无痛性全程肉眼血尿典型的症状：无痛性全程肉眼血尿 间歇性发作间歇性发作l3.偶有膀胱刺激症、排尿困难、下腹包块偶有膀胱刺激症、排尿困难、下腹包块膀胱癌临床表现膀胱癌临床表现晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科l1临床表现临床表现l2脱落细胞学检查脱落细胞学检查l3膀胱镜检及活检

11、膀胱镜检及活检l4X线造影线造影l5 B超、超、CT，MRI对分期有帮助对分期有帮助l6膀胱肿瘤的膀胱肿瘤的ABO（H）抗原，抗原，BTAl 流式细胞计检查，了解肿瘤的生物学特性流式细胞计检查，了解肿瘤的生物学特性l7.诊断性经尿道电切术（诊断性经尿道电切术（TUR)l8.荧光膀胱镜检查荧光膀胱镜检查l9.二次经尿道电切术（二次经尿道电切术（ReTUR)2-6周周膀胱癌诊断膀胱癌诊断膀胱癌膀胱癌Tis膀胱癌膀胱癌Ta-Ta-1膀胱癌临床分类分期膀胱癌临床分类分期晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科膀胱癌膀胱癌T T4膀胱癌膀胱癌T T2-3膀胱癌临床分类分期膀胱癌临

12、床分类分期晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科膀胱癌镜下所见膀胱癌镜下所见晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科膀胱癌（膀胱癌（IVP）晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科膀胱癌（膀胱癌（CT）膀胱癌（膀胱癌（B超）超）晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科膀胱癌（大体标本）膀胱癌（大体标本）晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科l以手

13、术治疗为主，辅以化疗及放疗以手术治疗为主，辅以化疗及放疗l（一）浅表肿瘤（一）浅表肿瘤（Tis，Ta，T1）l 1TURBT、经尿道激光（需术前活检）、经尿道激光（需术前活检）十膀胱灌注十膀胱灌注l 2全膀胱切除术（多发、癌旁全膀胱切除术（多发、癌旁Tis、Tis G3）l（二）浸润性膀胱肿瘤（二）浸润性膀胱肿瘤（T2，T3，T4）l 1膀胱部分切除膀胱灌注膀胱部分切除膀胱灌注l 2全膀胱切除术尿流改道全膀胱切除术尿流改道 l 3.姑息性手术：输尿管皮肤造口姑息性手术：输尿管皮肤造口治疗治疗晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科l1.TUR-BT术是非肌层浸润性膀胱尿

14、路上皮癌的主要术是非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌的主要治疗手段。治疗手段。l2.对低危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌，术后可只进对低危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌，术后可只进行单剂即刻膀胱灌注化疗。行单剂即刻膀胱灌注化疗。l3.对中、高危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌，术后单对中、高危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌，术后单剂即刻膀胱灌注化疗后，应进行后续化疗药物或剂即刻膀胱灌注化疗后，应进行后续化疗药物或BCG维持灌注治疗。维持灌注治疗。l4.对高危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌，首选对高危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌，首选BCG膀膀胱灌注治疗（至少维持胱灌注治疗（至少维持1年）。年）。l5膀胱灌注治疗无效的非肌层浸

15、润性膀胱尿路上皮癌膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌（如肿瘤进展、肿瘤多次复发、（如肿瘤进展、肿瘤多次复发、Tis和和T1G3肿瘤经肿瘤经TUR-BT及膀胱灌注治疗无效等），则建议行根治性膀及膀胱灌注治疗无效等），则建议行根治性膀胱切除术。胱切除术。非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌治疗要点治疗要点膀胱癌的手术治疗膀胱癌的手术治疗TURBt术术 (经尿道膀胱肿瘤切除经尿道膀胱肿瘤切除术术)良良性性肿肿瘤瘤，直直经经5 5cmcm、不不需需输输尿尿管管膀膀胱胱再再植植，术术后后无无需需综合治疗。综合治疗。T T1 1/G/G3 3浅浅表表膀膀胱胱移移行行细细胞胞癌癌基

16、基底底窄窄小小，瘤瘤蒂蒂直直径径一一般般1 1cmcm。低危浅表膀胱移行细胞癌（低危浅表膀胱移行细胞癌（T T1 1/G/G2 2）合并前列腺肥大。合并前列腺肥大。复发复发T T1 1/G/G3 3，但临床分期未见升高。但临床分期未见升高。初次诊治的原位癌。初次诊治的原位癌。晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科膀胱癌的手术治疗膀胱癌的手术治疗TURBt术术 (经尿道膀胱肿瘤切除经尿道膀胱肿瘤切除术术)肿瘤大小不是决定能否选择经尿道肿瘤大小不是决定能否选择经尿道切除的关键切除的关键，而取决于是否有蒂，而取决于是否有蒂，瘤体基底的宽窄和浸润深浅程度。瘤体基底的宽窄和浸润

17、深浅程度。晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科膀胱癌的手术治疗膀胱癌的手术治疗膀胱肿瘤部分切除术膀胱肿瘤部分切除术TURBt术术后短期频繁复发或期、级升高。后短期频繁复发或期、级升高。原位癌复发但无肌浸润原位癌复发但无肌浸润。初发初发T T1 1/G/G3 3 。晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科膀胱癌的手术治疗膀胱癌的手术治疗膀胱肿瘤部分切除术膀胱肿瘤部分切除术将将拟拟切切的的膀膀胱胱全全层层游游离离，连连同同癌癌肿肿周周围围2 2cmcm膀膀胱胱壁壁和和腹腹膜膜外外脂脂肪肪切切除除。输输尿尿管管口口在在切切除除区区时时将将输输尿尿管

18、管口口切切除除并并另另行行输输尿尿管管-膀膀胱胱再再吻吻合术。合术。晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科膀胱癌的手术治疗膀胱癌的手术治疗膀胱肿瘤部分切除术膀胱肿瘤部分切除术输尿管输尿管-膀胱再吻合膀胱再吻合晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科膀胱癌的手术治疗膀胱癌的手术治疗膀胱肿瘤膀胱全切术膀胱肿瘤膀胱全切术初发初发T T1 1/G/G3 3伴浸润性原位癌伴浸润性原位癌。弥漫性原位癌（须先弥漫性原位癌（须先BCGBCG膀胱灌注，再根治）。膀胱灌注，再根治）。复发原位癌伴肌浸润复发原位癌伴肌浸润。三角区或膀胱颈的多灶性原位癌。三角区或膀胱颈

19、的多灶性原位癌。鳞癌，腺癌。鳞癌，腺癌。晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科肌层浸润性膀胱癌的手术治疗肌层浸润性膀胱癌的手术治疗l（一）根治性膀胱切除术l根治性膀胱切除术同时行盆腔淋巴结清扫术，是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗，是提高浸润性膀胱癌患者生存率、避免局部复发和远处转移的有效治疗方法。该手术需要根据肿瘤的病理类型、分期、分级、肿瘤发生部位、有无累及邻近器官等情况，结合患者的全身状况进行选择。淋巴结清扫范围可根据肿瘤范围、病理类型、浸润深度和患者情况决定。晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科肌层浸润性膀胱癌的手术治疗肌层浸润性膀胱癌的

20、手术治疗l（一）根治性膀胱切除术l根治性膀胱切除术的指征根治性膀胱切除术的基本手术指征为T2-T4a,N0-X,M0浸润性膀胱癌4，其他指征还包括高危非肌层浸润性膀胱癌T1G3肿瘤，BCG治疗无效的Tis，反复复发的非肌层浸润性膀胱癌，单靠TUR或腔内手术无法控制的广泛乳头状病变等；挽救性膀胱全切除术的指征包括非手术治疗无效、保留膀胱治疗后肿瘤复发和膀胱非尿路上皮癌。晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科肌层浸润性膀胱癌的手术治疗肌层浸润性膀胱癌的手术治疗l根治性膀胱切除术的相关事项根治性膀胱切除术的相关事项 根根治性膀胱切除术的手术范围包括：治性膀胱切除术的手术范围

21、包括：膀胱及周围脂肪组织、输尿管远端，膀胱及周围脂肪组织、输尿管远端，并行盆腔淋巴结清扫术；男性应包并行盆腔淋巴结清扫术；男性应包括前列腺、精囊，女性应包括子宫、括前列腺、精囊，女性应包括子宫、附件。附件。晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科肌层浸润性膀胱癌的手术治疗肌层浸润性膀胱癌的手术治疗l近年来有研究对男性是否应将前列近年来有研究对男性是否应将前列腺完整切除，女性是否应切除阴道腺完整切除，女性是否应切除阴道及尿道提出疑问。如果手术尿道切及尿道提出疑问。如果手术尿道切缘阳性，原发肿瘤侵犯尿道、女性缘阳性，原发肿瘤侵犯尿道、女性膀胱颈部或男性前列腺部，则需考膀胱颈

22、部或男性前列腺部，则需考虑施行全尿道切除。虑施行全尿道切除。晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科肌层浸润性膀胱癌的手术治疗肌层浸润性膀胱癌的手术治疗l2国内有学者认为若肿瘤累及前列国内有学者认为若肿瘤累及前列腺、膀胱颈、三角区，或多发肿瘤、腺、膀胱颈、三角区，或多发肿瘤、原位癌，应行全尿道切除术。亦有原位癌，应行全尿道切除术。亦有报道术中尿道远端切缘送快速病理报道术中尿道远端切缘送快速病理检查，明确有无肿瘤累及，以决定检查，明确有无肿瘤累及，以决定是否需同时行尿道切除术。对于性是否需同时行尿道切除术。对于性功能正常的年龄较轻男性患者，保功能正常的年龄较轻男性患者，保

23、留性神经和精囊的手术可以使半数留性神经和精囊的手术可以使半数以上患者的性功能不受影响，但术以上患者的性功能不受影响，但术后需严密随访，并且患者的长期转后需严密随访，并且患者的长期转归有待进一步证实。归有待进一步证实。晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科肌层浸润性膀胱癌的手术治疗肌层浸润性膀胱癌的手术治疗l目前根治性膀胱切除术的方式可以目前根治性膀胱切除术的方式可以分为开放手术和腹腔镜手术两种。分为开放手术和腹腔镜手术两种。与开放手术相比，腹腔镜手术具有与开放手术相比，腹腔镜手术具有失血量少、术后疼痛较轻、恢复较失血量少、术后疼痛较轻、恢复较快的特点，但手术时间并不明

24、显优快的特点，但手术时间并不明显优于开放性手术，而且腹腔镜手术对于开放性手术，而且腹腔镜手术对术者的操作技巧要求较高。近来机术者的操作技巧要求较高。近来机器人辅助的腹腔镜根治性膀胱切除器人辅助的腹腔镜根治性膀胱切除术可以使手术更精确和迅速，并减术可以使手术更精确和迅速，并减少出血量。少出血量。晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科肌层浸润性膀胱癌的手术治疗肌层浸润性膀胱癌的手术治疗l淋巴结清扫不仅是一种治疗手段，而且淋巴结清扫不仅是一种治疗手段，而且为预后判断提供重要的信息。目前主要为预后判断提供重要的信息。目前主要有局部淋巴结清扫，常规淋巴结清扫和有局部淋巴结清扫，

25、常规淋巴结清扫和扩大淋巴结清扫三种。扩大淋巴结清扫三种。晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科肌层浸润性膀胱癌的手术治疗肌层浸润性膀胱癌的手术治疗l局部淋巴结清扫仅切除闭孔内淋巴结及局部淋巴结清扫仅切除闭孔内淋巴结及脂肪组织；脂肪组织；晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科肌层浸润性膀胱癌的手术治疗肌层浸润性膀胱癌的手术治疗l扩大淋巴结清扫的范围是：主动脉分叉扩大淋巴结清扫的范围是：主动脉分叉和髂总血管（近端），股生殖神经（外和髂总血管（近端），股生殖神经（外侧），旋髂静脉和侧），旋髂静脉和Cloquet淋巴结（远淋巴结（远端），髂内血管（后

26、侧），包括腹主动端），髂内血管（后侧），包括腹主动脉远端周围，下腔静脉周围，闭孔，两脉远端周围，下腔静脉周围，闭孔，两侧坐骨前和骶骨前淋巴结，清扫范围向侧坐骨前和骶骨前淋巴结，清扫范围向上甚至可以扩展至肠系膜下动脉水平；上甚至可以扩展至肠系膜下动脉水平；晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科肌层浸润性膀胱癌的手术治疗肌层浸润性膀胱癌的手术治疗l常规淋巴结清扫的范围达髂总血管分叉常规淋巴结清扫的范围达髂总血管分叉水平，其余与扩大清扫范围相同；淋巴水平，其余与扩大清扫范围相同；淋巴结清扫术应清除结清扫术应清除15个以上淋巴结。个以上淋巴结。晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科

27、晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科肌层浸润性膀胱癌的手术治疗肌层浸润性膀胱癌的手术治疗l有学者认为扩大淋巴结清扫对患者有益，有学者认为扩大淋巴结清扫对患者有益，可以提高术后的可以提高术后的5年生存率。阳性淋巴年生存率。阳性淋巴结占术中切除淋巴结的比例（淋巴结密结占术中切除淋巴结的比例（淋巴结密度）可能是淋巴结阳性高危患者的重要度）可能是淋巴结阳性高危患者的重要预后指标之一。预后指标之一。晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科膀胱癌的手术治疗膀胱癌的手术治疗膀胱肿瘤膀胱全切术膀胱肿瘤膀胱全切术切除范围：全膀胱，前列腺、精囊和男性尿道在内切除范围：全膀胱，前列腺、精囊和男性

28、尿道在内 淋巴结清扫范围淋巴结清扫范围：上界上界-髂总动脉分叉。髂总动脉分叉。外侧界外侧界-髂外动脉。髂外动脉。下界下界-旋髂血管。旋髂血管。内侧界内侧界-膀胱壁。膀胱壁。主要清扫闭孔神经周围的淋巴结主要清扫闭孔神经周围的淋巴结 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科肌层浸润性膀胱癌的手术治疗肌层浸润性膀胱癌的手术治疗l（二）保留膀胱治疗（二）保留膀胱治疗l对于身体条件不能耐受根治性膀胱切除术，对于身体条件不能耐受根治性膀胱切除术，或不愿接受根治性膀胱切除术的浸润性膀胱或不愿接受根治性膀胱切除术的浸润性膀胱癌患者，可以考虑行保留膀胱的综合治疗。癌患者，可以考虑行保留膀

29、胱的综合治疗。鉴于浸润性膀胱癌较高的淋巴结转移比例，鉴于浸润性膀胱癌较高的淋巴结转移比例，考虑施行保留膀胱治疗的患者需经过细致选考虑施行保留膀胱治疗的患者需经过细致选择，对肿瘤性质、浸润深度进行综合评估，择，对肿瘤性质、浸润深度进行综合评估，正确选择保留膀胱的手术方式，并辅以术后正确选择保留膀胱的手术方式，并辅以术后放射治疗和化学治疗，且术后需进行密切随放射治疗和化学治疗，且术后需进行密切随访。访。晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科肌层浸润性膀胱癌的手术治疗肌层浸润性膀胱癌的手术治疗l（二）保留膀胱治疗（二）保留膀胱治疗l浸润性膀胱癌保留膀胱的手术方式有两种：浸润

30、性膀胱癌保留膀胱的手术方式有两种：经尿道膀胱肿瘤切除术（经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BT）和膀胱）和膀胱部分切除术。对于多数保留膀胱的浸润性膀部分切除术。对于多数保留膀胱的浸润性膀胱癌患者，可通过经尿道途径切除肿瘤。但胱癌患者，可通过经尿道途径切除肿瘤。但对于部分患者应考虑行膀胱部分切除术：肿对于部分患者应考虑行膀胱部分切除术：肿瘤位于膀胱憩室内、输尿管开口周围或肿瘤瘤位于膀胱憩室内、输尿管开口周围或肿瘤位于经尿道手术操作盲区的患者，有严重尿位于经尿道手术操作盲区的患者，有严重尿道狭窄和无法承受截石位的患者。近来有学道狭窄和无法承受截石位的患者。近来有学者认为对于者认为对于T2期患者，初次期

31、患者，初次TUR-BT术后术后46周内再次行周内再次行TUR-BT并结合化疗与放疗有并结合化疗与放疗有助于保全膀胱。助于保全膀胱。晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科肌层浸润性膀胱癌的手术治疗肌层浸润性膀胱癌的手术治疗l（二）保留膀胱治疗（二）保留膀胱治疗l由于单一的治疗无法达到理想的保留膀胱的由于单一的治疗无法达到理想的保留膀胱的效果，所以目前保留膀胱的综合治疗多采取效果，所以目前保留膀胱的综合治疗多采取手术、化疗和放疗的三联综合治疗。该治疗手术、化疗和放疗的三联综合治疗。该治疗方案的选择指征必须严格控制，且患者必须方案的选择指征必须严格控制，且患者必须具有良好的

32、依从性，才能得到较好的治疗效具有良好的依从性，才能得到较好的治疗效果。有研究显示，果。有研究显示，TURBT术后辅以顺铂类术后辅以顺铂类化疗方案及放射治疗，患者的治疗有效率可化疗方案及放射治疗，患者的治疗有效率可以达到以达到6080。但是期间患者必须接受严。但是期间患者必须接受严密的观察，并及时的调整治疗方案。密的观察，并及时的调整治疗方案。晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科肌层浸润性膀胱癌的手术肌层浸润性膀胱癌的手术治疗要点治疗要点l1对于肌层浸润性膀胱尿路上皮癌首选根对于肌层浸润性膀胱尿路上皮癌首选根治性膀胱切除术，并同时进行淋巴结清扫。治性膀胱切除术，并同时

33、进行淋巴结清扫。l2如肿瘤侵犯尿道、女性膀胱颈部或男性如肿瘤侵犯尿道、女性膀胱颈部或男性前列腺部，或手术尿道切缘阳性时，应行全前列腺部，或手术尿道切缘阳性时，应行全尿道切除术。尿道切除术。l3特殊情况下行保留膀胱的手术须经过仔特殊情况下行保留膀胱的手术须经过仔细选择，应辅以放、化疗，并密切随访。细选择，应辅以放、化疗，并密切随访。晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科膀胱癌的手术治疗膀胱癌的手术治疗膀胱肿瘤膀胱全切术膀胱肿瘤膀胱全切术膀胱全切回肠膀胱术膀胱全切回肠膀胱术(BrickerBricker术术)主要手术方式主要手术方式 适于：膀胱多发性肿瘤适于：膀胱多发性肿

34、瘤 三角区及颈部肿瘤三角区及颈部肿瘤 多次手术复发的肿瘤多次手术复发的肿瘤晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科膀胱癌的手术治疗膀胱癌的手术治疗晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科膀胱癌的手术治疗膀胱癌的手术治疗晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科膀胱癌的手术治疗膀胱癌的手术治疗晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科膀胱癌的手术治疗膀胱癌的手术治疗膀胱肿瘤膀胱全

35、切术膀胱肿瘤膀胱全切术膀胱全切腹膜后输尿管型吻合腹壁皮肤造口术膀胱全切腹膜后输尿管型吻合腹壁皮肤造口术膀胱全切乙状结肠代膀胱术膀胱全切乙状结肠代膀胱术直肠膀胱乙状结肠腹壁造口术直肠膀胱乙状结肠腹壁造口术 直肠乙状结肠会阴部造口术直肠乙状结肠会阴部造口术晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科膀胱癌围手术期治疗膀胱癌围手术期治疗非肌层浸润性尿路上皮癌患者多采用经非肌层浸润性尿路上皮癌患者多采用经尿道膀胱肿瘤电切术，术后用膀胱灌注尿道膀胱肿瘤电切术，术后用膀胱灌注治疗预防复发。肌层浸润性尿路上皮癌治疗预防复发。肌层浸润性尿路上皮癌和膀胱鳞癌、腺癌患者多采用全膀胱切和膀胱鳞癌

36、、腺癌患者多采用全膀胱切除术治疗，有些患者可以采用膀胱部分除术治疗，有些患者可以采用膀胱部分切除术治疗。切除术治疗。晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科膀胱癌围手术期治疗膀胱癌围手术期治疗术后化疗：术后化疗：膀胱内药物灌注（适于保留膀胱手术）膀胱内药物灌注（适于保留膀胱手术）化学药物：化学药物：丝裂霉素、阿霉素、噻替派、羟基喜树碱丝裂霉素、阿霉素、噻替派、羟基喜树碱 免疫诱导剂免疫诱导剂：BCG IFN BCG IFN 单克隆偶联抗体单克隆偶联抗体 药物灌注每周一次，每个疗程药物灌注每周一次，每个疗程68次，以后每月灌注次，以后每月灌注1次维持次维持12年年 晋中二

37、院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科膀胱癌围手术期治疗膀胱癌围手术期治疗肌层浸润性尿路上皮癌患者也可先进行新辅肌层浸润性尿路上皮癌患者也可先进行新辅助化疗助化疗+手术治疗的方法。转移性膀胱癌以手术治疗的方法。转移性膀胱癌以化疗为主，常用的化疗方案有化疗为主，常用的化疗方案有M-VAP（甲氨（甲氨蝶呤蝶呤+长春花碱长春花碱+阿霉素阿霉素+顺铂）和顺铂）和GC（吉（吉西他滨西他滨+顺铂）及顺铂）及MVP（甲氨蝶呤（甲氨蝶呤+长春花长春花碱碱+顺铂）方案，化疗的有效率为顺铂）方案，化疗的有效率为40%65%。晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科膀胱癌

38、的放疗膀胱癌的放疗肌层浸润性膀胱癌患者在某些情况下，为了保留肌层浸润性膀胱癌患者在某些情况下，为了保留膀胱不愿意接受根治性膀胱切除术，或患者全身膀胱不愿意接受根治性膀胱切除术，或患者全身条件不能耐受根治性膀胱切除手术，或根治性手条件不能耐受根治性膀胱切除手术，或根治性手术已不能彻底切除肿瘤以及肿瘤已不能切除时，术已不能彻底切除肿瘤以及肿瘤已不能切除时，可选用膀胱放射治疗或化疗放射治疗。但对于可选用膀胱放射治疗或化疗放射治疗。但对于肌层浸润性膀胱癌，单纯放疗患者的总生存期短肌层浸润性膀胱癌，单纯放疗患者的总生存期短于根治性膀胱切除术于根治性膀胱切除术。1.根治性放疗根治性放疗2.辅助性放疗辅助性

39、放疗3.姑息性放疗姑息性放疗晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科保留膀胱的治疗策略保留膀胱的治疗策略主要针对主要针对T2和和T3a的尿路上皮癌患者。方法包括单的尿路上皮癌患者。方法包括单纯经尿道电切手术、经尿道电切手术联合化疗、纯经尿道电切手术、经尿道电切手术联合化疗、经尿道电切手术联合放疗、联合放化疗。经尿道电切手术联合放疗、联合放化疗。（1）单纯经尿道电切手术）单纯经尿道电切手术（2）经尿道电切手术联合外放射治疗）经尿道电切手术联合外放射治疗（3）经尿道电切手术联合化疗）经尿道电切手术联合化疗（4）经尿道电切手术联合放、化疗）经尿道电切手术联合放、化疗（5）化疗

40、联合膀胱部分切除术）化疗联合膀胱部分切除术晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科要点要点1化疗和放疗主要作为膀胱癌的辅助性治疗。化疗和放疗主要作为膀胱癌的辅助性治疗。2全身化疗是转移性膀胱癌的标准治疗。全身化疗是转移性膀胱癌的标准治疗。3.肌肉浸润性膀胱癌根治术前可选择新辅助化疗。肌肉浸润性膀胱癌根治术前可选择新辅助化疗。4.肌肉浸润性膀胱癌根治术前不建议进行新辅助放疗肌肉浸润性膀胱癌根治术前不建议进行新辅助放疗5化疗应选择含铂类的联合化疗方案，化疗应选择含铂类的联合化疗方案，GC方案和方案和MVAC方案为一线化疗方案。方案为一线化疗方案。6化疗或放疗可作为根治性手术

41、的选择性替代方式，但疗化疗或放疗可作为根治性手术的选择性替代方式，但疗效次于根治性手术。效次于根治性手术。7对需要保留膀胱的患者，可行经尿道切除膀胱肿瘤联合对需要保留膀胱的患者，可行经尿道切除膀胱肿瘤联合放化疗，但应密切随访。放化疗，但应密切随访。晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科膀胱癌围手术期治疗膀胱癌围手术期治疗术后定期随访，每三个月复查膀胱镜一次。术后定期随访，每三个月复查膀胱镜一次。一年后每半年复查一次。一年后每半年复查一次。尿脱落细胞学检查。尿脱落细胞学检查。晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科膀胱癌预后膀胱癌预后减少环境和职

42、业暴露可能会降低发生尿路上皮减少环境和职业暴露可能会降低发生尿路上皮癌的危险。约癌的危险。约70%的患者经尿道电切术后复发，的患者经尿道电切术后复发，术后膀胱内灌注卡介苗或化疗药治疗可使复发术后膀胱内灌注卡介苗或化疗药治疗可使复发率降为率降为25%40%。浸润性膀胱癌患者行全膀。浸润性膀胱癌患者行全膀胱切除术后胱切除术后5年生存率为年生存率为60%70%。晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科膀胱癌预后膀胱癌预后影响因子影响因子 复发复发 进展进展肿瘤数目肿瘤数目 单发单发 0 027 3 38 6 3肿瘤大小肿瘤大小3cm 3 3既往复发率既往复发率原发原发 0 0

43、1 2 21 4 2T分期分期Ta 0 0T1 1 4原位癌原位癌无无 0 0有有 1 6 分级分级G1 0 0G2 1 0G3 2 5总分总分 017 023晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科膀胱癌预后膀胱癌预后评分评分 1年的复发概率年的复发概率 5年的复发概率年的复发概率 0 15%(10%19%)31%(24%37%)14 24%(21%26%)46%(42%49%)59 38%(35%41%)62%(58%65%)1017 61%(55%67%)78%(73%84%)评分评分 1年的进展概率年的进展概率 5年的进展概率年的进展概率0 0.2%(0.0%0

44、.7%)0.8%(0%1.7%)26 1.0%(0.4%1.6%)6.0%(5%8%)713 5.0%(4.0%7.0%)17%(14%20%)1423 17%(10%24%)45%(35%55%)晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科膀胱癌预后膀胱癌预后主要决定于病理分期及细胞分级主要决定于病理分期及细胞分级Ta1 级级5 5年生存年生存率率80%，-级级40%40%T23 部分切除部分切除，T2 5 5年生存率年生存率45%45%T3 5 5年生存率年生存率23%23%T23 膀胱全切膀胱全切，5 5年生存率年生存率16-48%16-48%T4 不治疗不治疗，生存期生存期 1 1年年 放、化疗放、化疗，5 5年生存率年生存率6-10%6-10%晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科