北京大学中医内科学课件22呃逆_课件.ppt

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1、呃呃逆逆2023/5/14【概述】【概述】一、概念一、概念:胃气上逆胃气上逆动动膈，喉中呃呃膈，喉中呃呃连连声，声短而声，声短而频频，令人不，令人不能自制的病能自制的病证证。呃逆俗称呃逆俗称打嗝打嗝,古称古称哕哕,又称又称哕逆哕逆。它它可可单单独偶然独偶然发发生，亦可生，亦可见见于它病的兼于它病的兼证证，呈，呈连续连续性或性或间间歇性歇性发发作作。多见于多见于胃肠病胃肠病，也可在，也可在心脑、肝胆、肾膀胱心脑、肝胆、肾膀胱等病证等病证中出现。中出现。病因病因:寒邪、胃火、气郁、食滞、或脾胃阳虚或胃阴寒邪、胃火、气郁、食滞、或脾胃阳虚或胃阴虚虚 病机病机:胃气上逆胃气上逆动膈动膈。2023/5/

2、14二、源流二、源流1 1、病名、病名唐宋以来，欬逆唐宋以来，欬逆-哕病，或噫气哕病，或噫气-哕者。哕者。景岳全书景岳全书：“哕者呃逆也，非欬逆也，欬逆哕者呃逆也，非欬逆也，欬逆者欬嗽之甚也者欬嗽之甚也,非呃逆也非呃逆也;干呕者无物之吐即呕也，干呕者无物之吐即呕也，非哕也；噫者饱食之息即嗳气也，非欬逆也。非哕也；噫者饱食之息即嗳气也，非欬逆也。”2 2、病因病机、病因病机 素问素问宣明五气篇宣明五气篇“胃为气逆，为哕胃为气逆，为哕”素问素问口问篇口问篇 “谷入于胃，乃传之肺，谷入于胃，乃传之肺，寒气与新谷气俱还入于胃，新故相乱，真邪寒气与新谷气俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆于胃，而胃

3、腑不受，复出于胃，相攻，气并相逆于胃，而胃腑不受，复出于胃，故呃逆也。故呃逆也。”阐明了呃逆的病位和病理机制。阐明了呃逆的病位和病理机制。2023/5/142 2、病因病机、病因病机金匮要略金匮要略呕吐哕下利病呕吐哕下利病分：分：寒呃：寒呃：“干呕哕，若手足厥者，橘皮汤主之干呕哕，若手足厥者，橘皮汤主之”；虚热：虚热：“哕逆者，橘皮竹茹汤主之哕逆者，橘皮竹茹汤主之”；实热：实热：“哕而腹满者，视其前后，知何部不利，利哕而腹满者，视其前后，知何部不利，利之愈。之愈。”景岳全书景岳全书呃逆：呃逆：“虽其中寒热虚实亦有不同，虽其中寒热虚实亦有不同，然至呃之由，总由气逆，气逆于下，则直冲于上，然至呃之

4、由，总由气逆，气逆于下，则直冲于上，无气则无呃，无阳亦无呃，此病呃之源，所以必由无气则无呃，无阳亦无呃，此病呃之源，所以必由气也。气也。”-”-阐明总由气逆之故。阐明总由气逆之故。脉因证治脉因证治呕吐哕呕吐哕:“因胃中虚因胃中虚,膈上热膈上热,故哕。故哕。”-阐明与膈有密切关系。阐明与膈有密切关系。2023/5/14 3 3治法方面治法方面灵枢灵枢杂病篇杂病篇“哕，以草刺鼻，嚏而已；无息哕，以草刺鼻，嚏而已；无息而立迎引之，立已；大惊之亦可已。而立迎引之，立已；大惊之亦可已。”内经内经:取嚏及转移病人注意力止呃等取嚏及转移病人注意力止呃等.-.-至今至今对呃逆之轻病，仍有实用价值。对呃逆之轻病

5、，仍有实用价值。4 4预后方面预后方面素问素问保命全形论保命全形论“病深者，其声哕。病深者，其声哕。”济生方济生方呃逆呃逆“大抵老人、虚人、久病之人及大抵老人、虚人、久病之人及妇人产后，有此症者，皆是病深之候，非佳兆也。妇人产后，有此症者，皆是病深之候，非佳兆也。”景岳全书景岳全书“轻易之呃，气顺则已，本不必治。轻易之呃，气顺则已，本不必治。唯屡呃为患，乃呃之甚者，唯屡呃为患，乃呃之甚者，大有亏竭而然。然大有亏竭而然。然实逆不难治，而唯无气败绝者，乃最危之候也。实逆不难治，而唯无气败绝者，乃最危之候也。”（三）范围（三）范围2023/5/14 （三）范围（三）范围单纯膈肌痉挛单纯膈肌痉挛；他病

6、致他病致膈肌痉挛膈肌痉挛：胃肠神经官能症，胃炎、胃胃肠神经官能症，胃炎、胃扩张、肝硬化以及尿毒症等，扩张、肝硬化以及尿毒症等，2023/5/14（三）正气亏虚（三）正气亏虚 素体脾胃虚弱素体脾胃虚弱或久病大病后或久病大病后或劳倦过度或劳倦过度热病之后热病之后误用吐下误用吐下脾脾肾肾阳阳虚虚胃胃阳阳虚虚失失于于和和降降上上逆逆动动膈膈肾肾阳阳不不足足失失于于摄摄纳纳冲冲气气上上乘乘夹夹胃胃气气耗耗伤伤胃胃阴阴夹夹胃胃气气虚虚火火动动膈膈呃呃逆逆2023/5/14肺肺胃胃膈膈气机气机和降和降失调失调和谐和谐肺失肃降肺失肃降膈间不畅膈间不畅胃失和降胃失和降肝肝肾肾肝失调达肝失调达肾不纳气肾不纳气呃逆

7、呃逆2023/5/14病机关键：病机关键：胃失和降、胃气上逆动膈。胃失和降、胃气上逆动膈。病理因素：病理因素：寒气蕴蓄、燥热内盛、气瘀寒气蕴蓄、燥热内盛、气瘀痰阻及气血亏虚等。痰阻及气血亏虚等。病位：病位：膈。与胃、肺、肾、肝有关。膈。与胃、肺、肾、肝有关。2023/5/14主症：主症：气逆上冲、喉间呃呃连声，声短而频，令人不能气逆上冲、喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自制自制;伴随症：伴随症：胸脘膈间不舒、嘈杂灼热、腹胀嗳气。胸脘膈间不舒、嘈杂灼热、腹胀嗳气。诱因：诱因：受凉、饮食、情志等受凉、饮食、情志等辅助检查：辅助检查：X X线钡餐、内窥镜等，甚至肝肾功能、线钡餐、内窥镜等，甚至肝肾功

8、能、B B超、超、CTCT有助诊断。有助诊断。【诊断】【诊断】【鉴别诊断鉴别诊断】干呕干呕 嗳气嗳气 呃逆呃逆 病机病机 胃气上逆胃气上逆 胃气上逆胃气上逆 胃气上逆动膈胃气上逆动膈主症主症有声无物的有声无物的声音沉缓声音沉缓喉中呃呃连声喉中呃呃连声呕吐或仅呕呕吐或仅呕多伴酸腐味多伴酸腐味声短而频声短而频出少量涎沫出少量涎沫不能自制不能自制 预后预后 良好良好 良好良好 若见于疾病的危若见于疾病的危 重阶段，多难治重阶段，多难治 2023/5/14【辨证论治】【辨证论治】一、辨证要点一、辨证要点1 1、辨虚实寒热、辨虚实寒热实证：实证：呃逆初起，呃声响声有力，连续发作，脉多呃逆初起，呃声响声有

9、力，连续发作，脉多弦滑。弦滑。虚证：虚证：呃声时短时续，气怯声低无力。呃声时短时续，气怯声低无力。若属阳虚者，若属阳虚者，可兼畏寒，食少便溏，腰膝酸软，可兼畏寒，食少便溏，腰膝酸软，手足欠温，甚则四肢厥冷。手足欠温，甚则四肢厥冷。若为阴虚者，若为阴虚者，可见心烦不安，口干舌燥，脉细可见心烦不安，口干舌燥，脉细数等。数等。寒证：寒证：呃声沉缓有力，得热则减，遇寒则甚，面清呃声沉缓有力，得热则减，遇寒则甚，面清肢冷便溏，舌苔白润。肢冷便溏，舌苔白润。热证：热证：呃声高亢，面赤，口臭烦渴，溺赤便秘。呃声高亢，面赤，口臭烦渴，溺赤便秘。2023/5/14【辨证论治】【辨证论治】2 2、辨病情轻重、辨病

10、情轻重偶然发生偶然发生-生理现象。生理现象。反复发作，伴随症状明显，或在其他各种急慢性反复发作，伴随症状明显，或在其他各种急慢性病中出现病中出现-疾病疾病。一般一般-较轻较轻。大病、久病、老年，呃逆连续不断，声音低微，大病、久病、老年，呃逆连续不断，声音低微，气不得续，脉沉细气不得续，脉沉细-胃气将绝。胃气将绝。二、治疗原则二、治疗原则理气和胃、降逆平呃理气和胃、降逆平呃分别施以分别施以温中祛寒、清泄降热温中祛寒、清泄降热以及以及补中益气、降补中益气、降逆和胃逆和胃或或生津养胃生津养胃之法。之法。！危重病患者，以危重病患者，以救胃气救胃气为急。为急。2023/5/14胃寒气逆胃寒气逆主症：主症

11、：呃声沉缓有力。呃声沉缓有力。兼次症：兼次症：得热则减，遇寒愈甚，或膈间及胃脘不舒，纳得热则减，遇寒愈甚，或膈间及胃脘不舒，纳差，口淡而不渴，甚者面青肢冷，或过食生冷、寒凉史，差，口淡而不渴，甚者面青肢冷，或过食生冷、寒凉史，或在受凉后发病。或在受凉后发病。舌象：舌象：舌质淡，舌苔白或白滑舌质淡，舌苔白或白滑脉象：脉象：多迟缓。多迟缓。治法：治法：温中散寒，降逆止呃温中散寒，降逆止呃。方药：方药：丁香散丁香散丁香、柿蒂丁香、柿蒂温中散寒降逆止呃温中散寒降逆止呃;良姜良姜温中散寒，宣通胃阳。温中散寒，宣通胃阳。甘草甘草和胃。和胃。热证热证及阴虚内及阴虚内热热者忌用者忌用本方本方。兼气滞痰兼气滞痰

12、浊浊不化不化-脘脘闷闷腹腹胀胀不舒不舒,可加可加枳枳壳、厚朴、壳、厚朴、陈陈皮皮等和降胃气等和降胃气,化痰化痰导导滞。滞。（三）分证论治（三）分证论治2023/5/142 2、胃火上逆、胃火上逆 主症：主症：呃声洪亮，冲逆而出。呃声洪亮，冲逆而出。兼次症：兼次症：口臭烦渴口臭烦渴,喜冷饮喜冷饮,小便短赤小便短赤,大便秘结。大便秘结。舌象：舌象：舌红，苔黄或黄燥。舌红，苔黄或黄燥。脉象：脉象：滑数。滑数。治法：治法：清热和胃，降逆止呃。清热和胃，降逆止呃。方药：方药：竹叶石膏汤。竹叶石膏汤。竹叶、生石膏竹叶、生石膏辛凉甘寒辛凉甘寒,清泄胃火清泄胃火;麦冬麦冬滋养津液滋养津液;人参、人参、粳粳米、

13、甘草米、甘草益胃和中益胃和中;法半夏法半夏降逆和胃。降逆和胃。胃气不虚胃气不虚-去人参加去人参加柿蒂、竹茹柿蒂、竹茹顺顺气降气降逆逆平呃平呃;便秘便秘合小承气合小承气汤汤,大黄、大黄、枳枳实实、厚朴通利大便、厚朴通利大便,釜底釜底抽薪抽薪-上病下治。上病下治。2023/5/143 3、气滞痰阻、气滞痰阻 主症：主症：呃逆连声，胸胁胀满，常因情志不畅而诱发或呃逆连声，胸胁胀满，常因情志不畅而诱发或加重。加重。兼次症：兼次症：肠鸣矢气；或呼吸不利；或恶心嗳气，头晕目肠鸣矢气；或呼吸不利；或恶心嗳气，头晕目眩，纳差；或形体肥胖，平时多痰。眩，纳差；或形体肥胖，平时多痰。舌象：舌象：舌苔薄腻。舌苔薄腻

14、。脉象：脉象：弦滑。弦滑。治法：治法：理气化痰，降逆止逆理气化痰，降逆止逆方药：方药：旋覆代赭汤旋覆代赭汤旋覆花旋覆花下气消痰下气消痰;代代赭赭石石重重镇镇降逆降逆为为主主药药;法夏、生姜法夏、生姜化化痰和胃痰和胃;人参、甘草人参、甘草、大枣、大枣扶正益胃。扶正益胃。胃气不虚胃气不虚，去，去参、草参、草、枣以防壅滞气机。、枣以防壅滞气机。痰湿明显痰湿明显，加加陈陈皮、皮、获获苓、浙苓、浙贝贝。兼兼热热象象,可加黄可加黄芩芩、竹茹。、竹茹。2023/5/144 4、脾胃阳虚、脾胃阳虚 主症：主症：呃声低沉无力，气不得续。呃声低沉无力，气不得续。兼次症：兼次症：面色苍白，手足不温，食少困倦，泛吐清

15、面色苍白，手足不温，食少困倦，泛吐清水，或见腰膝无力，便溏久泻。水，或见腰膝无力，便溏久泻。舌象：舌象：舌淡或淡胖，边有齿痕，苔白润。舌淡或淡胖，边有齿痕，苔白润。脉象：脉象：沉细弱。沉细弱。治法：治法：温补脾胃，和中降逆温补脾胃，和中降逆方药：方药：理中丸加白豆蔻、丁香理中丸加白豆蔻、丁香干姜干姜温中祛寒为主，寒去则阳可复温中祛寒为主，寒去则阳可复;人参、白术、甘草人参、白术、甘草健健益脾胃。益脾胃。丁香、白豆蔻丁香、白豆蔻辛温芳香辛温芳香,行气暖胃行气暖胃,宽膈止呃。宽膈止呃。若寒甚者若寒甚者-加附子温肾祛寒。加附子温肾祛寒。2023/5/14 5 5、胃阴不足、胃阴不足 主症：主症：呃声

16、短促，口干舌燥。呃声短促，口干舌燥。兼次症：兼次症：烦渴少饮，不思饮食，烦渴少饮，不思饮食，或食后饱胀，大或食后饱胀，大便干结。便干结。舌象：舌象：舌质红而干或有裂纹，舌苔少而干。舌质红而干或有裂纹，舌苔少而干。脉象：脉象：细数。细数。治法：治法：益气养阴，和胃止呃。益气养阴，和胃止呃。方药：方药：益胃汤。益胃汤。沙沙参、麦冬参、麦冬、玉竹玉竹、生地生地、冰糖冰糖皆皆为为养阴益胃之品。养阴益胃之品。-可酌加可酌加陈陈皮、竹茹、皮、竹茹、枇杷枇杷叶等叶等顺顺气降逆之品气降逆之品,以以增增和胃降逆之力和胃降逆之力.2023/5/14 其他治疗方法：其他治疗方法：654-2 10654-2 10mg

17、 mg mg mg 注双注双足三里足三里安定安定 10 10mg ivmg iv【转归与预后】【转归与预后】一般预后良好一般预后良好;危急重证或晚期，预后不良。危急重证或晚期，预后不良。【预防与调摄】【预防与调摄】1、饮食调养。、饮食调养。2、调畅情志。、调畅情志。3 3、积极治疗原发疾病。、积极治疗原发疾病。2023/5/14病例分析病例分析 黄某，男性，黄某，男性，3434岁。与人吵架岁。与人吵架后喉中呃呃连声，声短而频，不能后喉中呃呃连声，声短而频，不能自制自制1 1天来诊。伴胸闷，纳差，脘胁天来诊。伴胸闷，纳差，脘胁胀闷，肠鸣矢气，舌苔薄白，脉弦。胀闷，肠鸣矢气，舌苔薄白，脉弦。请问属于中医请问属于中医何病何病？辨为？辨为何证何证？用？用何方何方？2023/5/14病名病名:呃逆呃逆证型证型:气滞痰阻气滞痰阻方药方药:旋覆花代赭石汤旋覆花代赭石汤 2023/5/14