2015美国肝病研究协会年会丙型肝炎治疗指南(节选2医学PPT课件.pptx

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1、2015美国肝病研究协会年会丙型肝炎诊疗指南（节选）丙型肝炎的临床治愈：2014年最让医生感到骄傲的医学新闻Medscape：2014重大医学事件盘点和调查http:/ Guidance:Recommendations for Testing,Managing,and Treating Hepatitis C2015年6月30日，美国肝病研究协会（AASLD)和美国传染病学会(IDSA)联合发布了慢性丙型肝炎诊治指南丙肝的检测接受HCV治疗的人群和时机HCV的初始治疗经治疗失败后患者的再治疗抗病毒治疗前、中、后期患者的管理特殊人群的治疗合并HIV感染患者的治疗急性HCV感染的治疗HCV的检测指

2、南小组建议对1945-1965年间出生的人群以及其他处于感染HCV风险可能增加的暴露环境、行为习惯、身体状况的人群都实行一次性的HCV检测。据研究人员称，推荐行HCV检测的个体都应该用FDA推荐的检测方法进行抗HCV检测，阳性结果还需通过核酸检测HCV RNA来证实（灵敏度25IU/ml）。对于接受静脉注射药物滥用者和与HIV血清学阳性者发生男-男未采取预防措施性行为者，建议每年进行HCV检测。对于持续有HCV暴露风险的其他人群，也应定期进行HCV检测（a-C）HCV-RNA检测还推荐用于抗-HCV检测阴性的免疫抑制状态（如维持性血液透析、使用免疫抑制剂）或者过去6个月内接触过丙型肝炎病毒者抗

3、病毒治疗抗病毒治疗应该用于所有慢性丙肝感染者，除了那些因为非肝脏因素导致预期寿命较短者（3080 mL/min）的HCV感染患者，若根据基因型给予sofosbuvir、simeprevir、固定剂量复合剂(吉二代）ledipasvir/sofosbuvir（90 mg/400 mg）、或固定剂量复合剂paritaprevir/ritonavir/ombitasvir（150 mg/100 mg/25 mg）加每日2次dasabuvir（250 mg）初次治疗或再治疗，不需调整剂量（-A）。合并肾损伤患者的治疗合并肾损伤患者的治疗 对于CrCl 30 mL/min、未合并肝硬化的基因1型初治患者

4、，建议给予每日1次固定剂量复合剂paritaprevir/ritonavir/ombitasvir（150 mg/100 mg/25 mg）加每日2次dasabuvir（250 mg）加每日1次利巴韦林 200 mg（1a型）或不加每日1次利巴韦林200 mg（1b型）治疗。对于合并中度肾损伤估计肾小球滤过率（eGFR）3050 mL/min的患者，初始利巴韦林剂量为200 mg和400 mg隔日交替应用。对于合并重度肾损伤或正在接受血液透析治疗（eGFR100 g/L的患者，应给予利巴韦林治疗。欧肝会关于肝肾功能损害患者的用药轻度、中度或者重度肾损伤患者使用司美匹韦、索非布韦和来帕他韦时，不

5、需要调整剂量。索非布韦对肾小球滤过率（estimated glomerular filtration，eGFR）30 ml/min（1.73 m2）患者的合适使用剂量还需进一步研究（B2）。索非布韦和来地帕韦联合用药或者索非布韦和达卡他韦联合用药时，对轻度中度或者重度肝损伤患者不需要调整剂量（B2）。利托那韦联合艾伯维治疗伴随重度肝损伤的患者的安全性还需进一步研究（B2）欧肝会指南关于肾功能受损患者的治疗血液透析患者：需要血液透析的患者，尤其是等待肾移植的患者，应接受抗病毒治疗（B1）。血液透析患者应接受无干扰素方案治疗，并尽量不应用利巴韦林，不伴有肝硬化的患者，治疗疗程为12周，伴有肝硬化的

6、患者，治疗疗程为24周（B1）司美匹韦、达卡他韦、利托那韦联合艾伯维（ritonavir+paritapr-evir，ombitasvir和dasabuvir）在体内通过肝脏代谢，伴有严重肾脏疾病的患者可以使用（A1）。估算eGFR30 ml/min（1.73 m2）-1或终末期肾病的患者应禁用索非布韦（B2）。此类患者治疗的安全剂量和疗效尚不清楚。是否应该调整索非布韦、司美匹韦和达卡他韦的剂量也不清楚，须谨慎应用该类药物（B1）。欧肝会指南关于肾功能受损患者的治疗非肝实质性脏器移植的患者：肾移植前给予抗病毒治疗能避免移植后肝病相关死亡，避免HCV引起的移植肾功能受损。如果条件允许，潜在的移植

7、受者在排队等待移植前就应接受抗病毒治疗。此类患者应接受无干扰素治疗，并尽量不应用利巴韦林，不伴有肝硬化的患者，治疗疗程为12周，伴有代偿性肝硬化（Child-Pugh A）的患者，疗程为24周。此类患者治疗的安全性及疗效尚不清楚，同时是否应该调整索非布韦、司美匹韦和达卡他韦的剂量也不清楚，须谨慎应用该类药物。在获得更多数据支持前，eGFR30 ml/min1.73 m2或终末期肾病的患者禁用索非布韦（B1）。非肝实质性脏器移植受者有抗HCV指征的应接受无干扰素治疗。应用上述建议方案治疗时需管理好药物之间的相互作用，尤其是与他克莫司与环孢素之间的相互作用（B2）。合并失代偿性肝硬化患者的治疗合并

8、失代偿性肝硬化患者的治疗对于合并失代偿性肝硬化中或重度肝损伤；Child-Turcotte-Pugh（CTP）分级为B 级或者C 级的HCV感染患者，应将其转诊至富有晚期肝硬化和HCV感染治疗经验的内科医师处（理想情况为肝移植中心）进行处理（-C）。合并失代偿性肝硬化患者的治疗合并失代偿性肝硬化患者的治疗对于合并失代偿性肝硬化（中或重度肝损伤；CTP分级为B 级或者C 级）的基因1或4型HCV感染患者，包括HCC患者，无论患者是否适合进行肝移植治疗，可采取下列治疗方案：每日1次固定剂量复合剂ledipasvir/sofosbuvir（90 mg/400 mg）和利巴韦林（初始剂量为600 mg

9、，根据患者的耐受性逐渐增加剂量）治疗12周（b-C）。对于合并贫血和不能耐受利巴韦林治疗的患者，可给予每日1次固定剂量复合剂ledipasvir/sofosbuvir（90 mg/400 mg）治疗24周（b-C）。备选方案：A.对于既往sofosbuvir为基础方案治疗失败的患者，可给予每日1次固定剂量复合剂ledipasvir/sofosbuvir（90 mg/400 mg）和利巴韦林（初始剂量为600 mg，根据患者的耐受性逐渐增加剂量）治疗24周（b-C）。器官移植术后抗病毒治疗1.达卡他韦、利托那韦 因为存在和环孢素、普乐可复的相互作用需要调整剂量。2.Simeprevir 不可以和

10、环孢素联用，可以和普乐可复联用。.3.基因1/4型移植患者可以采用以下抗病毒方案:每天固定剂量 ledipasvir(90 mg)/sofosbuvir(400 mg)（吉二代）+利巴韦林，12周(I-B)不能用利巴韦林患者吉二代治疗24周.(I-B)4.基因2型移植患者可以使用每天sofosbuvir(400 mg)和 RBV 24 周.(IIb-C)5.基因3型患者（初治或经治）患者，采用以下方案代偿性肝硬化者采用sofosbuvir(400 mg)+RBV 24周(I-B)失代偿性肝硬化(CTP Class B or C)采用 sofosbuvir(400 mg)+起始低剂量f RBV(

11、600 mg,逐步视耐受情况增加)24 周.(I-B)合并使用药物合并使用药物Daclatasvir达卡他韦达卡他韦Ledipasvir雷迪帕韦雷迪帕韦Paritaprevir/Ritonavir/Ombitasvir+DasabuvirSimeprevir西米普韦西米普韦Sofosbuvir索菲布韦索菲布韦抑酸药XX坦索罗辛X胺碘酮XXXXX抗癫痫药XXXXX唑类抗真菌药*X*XX纳洛酮XCNI*XX钙通道阻滞剂*XXX西沙比利XX地高辛XXX麦角衍生物X雌激素X速尿X吉非罗齐X糖皮质激素XX（鼻吸入）（鼻吸入）X圣约翰草XXXXX水飞蓟X红霉素类X*X利福平XXXXXSimeprevirX

12、他汀类降脂药XXXXX镇静安眠药XX我们的春天丙肝治疗的春天已经来到我们是最急需春天的温暖的人群，并会明显获益已有的“数据”和“指南”尚未明示适合我们的治疗方案，但勇敢试水的“鸭子”已经体验的春江水的温暖，这也必将未成为我们的可贵的经验注意随访，规范而小心地前行新的药物仍然在不断出现和被证实在透析及移植患者中的安全有效性。Gazoprevir plus elbasvir in treatment-naive and treatment experienced patients with hepatitis C virus genotype 1 infection and 4-5 chronic kidney disease(the C-SURPER study):a combination phase 3 study The lancet 2015,oct 17-23 包括美国、阿根廷、澳大利亚12个国家68各中心224例患者，12周SVR99%