糖尿病危象精品文稿.ppt

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1、糖尿病危象第1页，本讲稿共26页2023/5/142第三节第三节 高渗性高血糖状态高渗性高血糖状态第2页，本讲稿共26页2023/5/143是一种少见的、严重的急性糖代谢紊乱是一种少见的、严重的急性糖代谢紊乱1多见于老年人，好发年龄为多见于老年人，好发年龄为5070岁岁 2男女发病率大致相同男女发病率大致相同3 4 HHS死亡率高达死亡率高达50-705概概 述述超过超过2/3的患者发病前无糖尿病史的患者发病前无糖尿病史高血糖、严重脱水、血液高渗引起进行性意识障高血糖、严重脱水、血液高渗引起进行性意识障碍，有时伴有癫痫碍，有时伴有癫痫第3页，本讲稿共26页2023/5/1441.血糖升高的因素

2、：血糖升高的因素：应激状态：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意应激状态：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾患，外、严重肾疾患，输葡萄糖输葡萄糖某些药物某些药物:利尿剂、皮质激素利尿剂、皮质激素内分泌疾病：甲亢、库欣综合征内分泌疾病：甲亢、库欣综合征2.失水或脱水因素：血透、腹透、大面积烧伤、限失水或脱水因素：血透、腹透、大面积烧伤、限水、呕吐、腹泻致脱水水、呕吐、腹泻致脱水3.肾功能不全：肾小球滤过率下降，血糖清除降低肾功能不全：肾小球滤过率下降，血糖清除降低常见诱因常见诱因第4页，本讲稿共26页发病机制发病机制1.胰岛素分泌减少，组织对糖的利用减少，肝胰岛素分泌减少，组织对糖的利

3、用减少，肝糖原分解增加，出现严重的高血糖。糖原分解增加，出现严重的高血糖。2.高血糖诱发多尿，产生高钠血症。高血糖诱发多尿，产生高钠血症。3.血液浓缩、继发性醛固酮增多加重高血钠。血液浓缩、继发性醛固酮增多加重高血钠。4.高血糖、高血钠，使血浆渗透压增高。高血糖、高血钠，使血浆渗透压增高。5.血浆渗透压增高引起脑细胞脱水，导致神经血浆渗透压增高引起脑细胞脱水，导致神经精神症状。精神症状。6.渗透性利尿致血容量下降、休克和肾功能衰渗透性利尿致血容量下降、休克和肾功能衰竭竭2023/5/145第5页，本讲稿共26页2023/5/146临床特点临床特点 典型期典型期 前驱期前驱期起病隐匿，在出现起病

4、隐匿，在出现神经系统症状和进神经系统症状和进入昏迷前多有前驱入昏迷前多有前驱症状症状此期主要表现为严重此期主要表现为严重的脱水和神经系统两的脱水和神经系统两组症状和体征组症状和体征第6页，本讲稿共26页2023/5/147 多尿、多饮、但多食不明显多尿、多饮、但多食不明显 1.严重失水严重失水 唇舌干裂、血压下降、心率加快、唇舌干裂、血压下降、心率加快、少数患者休克，少尿或无尿少数患者休克，少尿或无尿 2.神经精神症状神经精神症状 表现为嗜睡、幻觉、定向障表现为嗜睡、幻觉、定向障 碍、上肢拍击样粗震颤、癫痫样抽搐、失语、碍、上肢拍击样粗震颤、癫痫样抽搐、失语、肢体瘫痪、昏迷肢体瘫痪、昏迷临床表

5、现临床表现第7页，本讲稿共26页2023/5/148实验室检查实验室检查实实室室血糖血糖33.3mmolL，尿糖尿糖强阳性尿酮体尿酮体阴性/弱阳性尿蛋白尿蛋白阳性血浆渗透压血浆渗透压320mmolL血钠血钠155mmol/L或正常血常规血液浓缩血红蛋白增高白细胞计数10109L血肌酐/尿素氮 多有增高，平均为393 molL和18mmolL，pH正常或轻度下降实验室检查实验室检查第8页，本讲稿共26页2023/5/149诊诊 断断1.1.1.1.血糖血糖33mmol33mmolL L2.2.2.2.血钠血钠155mmol155mmolL L3.3.3.3.血浆渗透压血浆渗透压350mmol35

6、0mmolL L4.4.4.4.尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性5.5.5.5.血肌酐和尿素氮增高血肌酐和尿素氮增高第9页，本讲稿共26页2023/5/1410 中老年病人出现以下情况时，要考虑中老年病人出现以下情况时，要考虑NHDC的可能：的可能：1.进行性意识障碍伴脱水进行性意识障碍伴脱水2.合并感染、手术等应急时出现多尿合并感染、手术等应急时出现多尿3.大量摄糖、输糖或用使血糖升高的药物时，出大量摄糖、输糖或用使血糖升高的药物时，出 现多尿和意识障碍现多尿和意识障碍4.无其他原因可解释的中枢神经系统症状和体征无其他原因可解释的中枢神经系统症状和体征5.水入

7、量不足，失水或应用利尿剂，脱水治疗及水入量不足，失水或应用利尿剂，脱水治疗及 透析治疗者透析治疗者诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断第10页，本讲稿共26页2023/5/1411鉴别诊断鉴别诊断对昏迷老年人，对昏迷老年人，脱水伴有糖尿或脱水伴有糖尿或高血糖者，应高高血糖者，应高度警惕患有高渗度警惕患有高渗性高血糖状态的性高血糖状态的可能可能鉴鉴 别别诊诊 断断各种原因各种原因引起的昏迷引起的昏迷第11页，本讲稿共26页2023/5/1412糖尿病酮症酸中毒与高渗性糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态的鉴别高血糖状态的鉴别 第12页，本讲稿共26页2023/5/1413危重程度评估危重程度评估血浆高渗透

8、状态于血浆高渗透状态于48小时内未能纠正小时内未能纠正昏迷持续昏迷持续48小时尚未恢复小时尚未恢复出现横纹肌溶解出现横纹肌溶解或肌酸激酶升高或肌酸激酶升高血肌酐和尿素氮持血肌酐和尿素氮持续增高不降低续增高不降低合并革兰阴性合并革兰阴性菌感染菌感染昏迷伴癫痫样抽搐和昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射征阳性病理反射征阳性预预 后后不不 良良第13页，本讲稿共26页2023/5/1414急诊处理急诊处理一般处理一般处理急诊处理补液、纠正补液、纠正电解质紊乱电解质紊乱第14页，本讲稿共26页2023/5/1415早期诊断，积极抢救早期诊断，积极抢救一、补液一、补液 治疗前已休克，先输等渗盐水和胶体治疗前已休克

9、，先输等渗盐水和胶体溶液如无休克或休克已纠正，可输低渗盐溶液如无休克或休克已纠正，可输低渗盐水水(0.6%)补液不宜太多太快，以免脑水肿、肺补液不宜太多太快，以免脑水肿、肺水肿水肿失水程度超过体重的失水程度超过体重的1/10以上，以上，23日补足日补足 治治 疗疗第15页，本讲稿共26页2023/5/1416二、胰岛素二、胰岛素 首日在首日在100U以下，稍小于以下，稍小于DKA时用量。时用量。剂量过大，血糖下降太快太低，可造成脑剂量过大，血糖下降太快太低，可造成脑水肿水肿.血糖以血糖以2.75-3.9mmol/l速率下降。速率下降。胰岛素胰岛素5u/h,2小时测血糖；血糖降至小时测血糖；血糖

10、降至16.7mmol/l、血渗透压低于、血渗透压低于330mmol/l时，时，改改5%葡萄糖葡萄糖R:G1:2-4静滴，静滴，第16页，本讲稿共26页2023/5/1417三、补钾三、补钾四、治疗诱因及并发症四、治疗诱因及并发症 控制感染、防治心力衰竭、肾功能衰竭。控制感染、防治心力衰竭、肾功能衰竭。保持呼吸道通畅，预防肺部感染、尿路感保持呼吸道通畅，预防肺部感染、尿路感染染五、昏迷病人的护理及各种对症治疗五、昏迷病人的护理及各种对症治疗第17页，本讲稿共26页2023/5/1418第四节第四节 低血糖症低血糖症第18页，本讲稿共26页2023/5/1419概概 述述低 血糖 症临床上以交感神

11、经兴奋和脑细胞缺糖为主要特点低血糖昏 迷首先出现自主神经兴奋的症状，持续严重的低血糖将导致昏迷，称为低血糖昏迷（hypoglycemic coma)，可造成永久性脑损伤，甚至死亡（hypoglycemia)是指血浆葡萄糖浓度降低至2.8mmol/L，中枢神经系统因葡萄糖缺乏所致的临床综合征第19页，本讲稿共26页2023/5/1420低血糖症分类低血糖症分类1空腹低血糖（吸收后）原因：不适当的高胰岛素血症3餐后低血糖（反应性）原因：胰岛素反应性释放过多2药物致低血糖症低血糖症分类第20页，本讲稿共26页2023/5/1421临床特点及诊断（临床特点及诊断（1）自主神经和交感神经自主神经和交感神

12、经兴奋过度症状兴奋过度症状如饥饿感、乏力、出汗、面色苍白、皮肤湿冷、心动过速等 临 床 表 现 中枢神经系统症状中枢神经系统症状表现为大汗、头痛、头晕、视力模糊、瞳孔散大、精细动作障碍等第21页，本讲稿共26页2023/5/1422临床特点及诊断（临床特点及诊断（2）血血 糖糖 轻度低血糖症血糖 2.8mmol/L中度低血糖症血糖 2.2mmol/L重度低血糖症血糖 1.11mmol/LC C肽肽C肽超过正常，可认为是胰岛素分泌过多所致C肽低于正常，则为其他原因所致实验室检查实验室检查鉴别低血糖的原因，对诊断胰岛细胞瘤很有临床价值第22页，本讲稿共26页2023/5/1423WhippleWh

13、ipple三联征三联征低血糖症状低血糖症状发作时血糖2.8mmol/L静脉补糖症状静脉补糖症状迅速缓解迅速缓解临床特点及诊断（临床特点及诊断（3）第23页，本讲稿共26页2023/5/1424临床特点及诊断（临床特点及诊断（4）脑血管疾病脑血管疾病病史、体格检查和血糖测定等全面分析 鉴鉴 别别 诊诊 断断 低血糖昏迷应与糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖状态鉴别第24页，本讲稿共26页2023/5/1425急诊处理急诊处理补充葡萄糖补充葡萄糖测血糖和血胰岛素测血糖和血胰岛素病因治疗病因治疗静滴葡萄糖同时，如血糖不升，可给地塞米松10mg，注射肾上腺素0.250.5mg、胰高血糖素0.51mg低血糖后昏迷低血糖后昏迷（posthypoglycemic coma)定时监测血糖定时监测血糖急 诊处 理第25页，本讲稿共26页2023/5/1426第26页，本讲稿共26页