病毒性心肌炎诊疗漫谈.ppt

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1、病毒性心肌炎诊疗漫谈病毒性心肌炎诊疗漫谈病毒性心肌炎诊疗漫谈病毒性心肌炎诊疗漫谈山东大学齐鲁医院儿童医疗中心山东大学齐鲁医院儿童医疗中心心内科心内科 夏夏 伟伟定定 义义l病毒性心肌炎病毒性心肌炎是指病毒感染引起心肌细胞变性坏死和间质炎细胞浸润及纤维渗出的病理过程。病毒感染时，病毒不仅局限于心肌，也常引起心内膜、心包的炎症，及其它脏器的炎症病变，因此，同时可患心包炎（Pericarditis）、心肌心包炎(Myopericarditis)和全心炎(Pancarditis)。l19世纪初，Fiedler报道一组病例，有VM临床表现，但病因不清楚。1956年（荷兰人）Javettetal首先报道由

2、CVB3引起的VM。1957年（南非人）Fletcher报道由CVB4引起的VM。1959年Null报道由CVB5引起的VM。70S中期以来我国的发病率呈上升趋势，从我科情况看，它已占心血管住院病人的首位。lVM的确切发病率不清楚，有人报道在任何病毒性感染疾病中，大约有40%的患儿有EKG的改变，可见亚临床型的VM并不少见。l国外学者认为，心肌炎的发生率通常被低估，据报道，死于创伤的青壮年的尸解显示通常的淋巴细胞性心肌炎的发生率约为4-5%，猝死的儿童的发生率约为16-21%，在特发型扩张性心肌病成人患者中，心肌炎的发生率为3-63%。一一.病毒的问题病毒的问题l近年来，经大量临床及动物实验研

3、究，已证实其病因为病毒。l（一）病原体：病原体：VIRUSlCoxsackie Virus(CV)lCV是1948年Delldorf&Sichler从NewYork的Coxsackie镇发现的，属于小RNA病毒。A组有24个血清型，B组有6个血清型。其中下列血清型可引起VMlA1、2、4、5、8、9、16尤其是(4、9、16)lB16l报道者年份病例CV阳性llJohson1961341(3%)lSainani19685722(39%)lAynthya1974184(22%)lEL-Huyrassy198010238(37%)lll作作者者 病病毒毒分分离离 血血清清抗抗体体测测定定l 例数例

4、数 阳性率阳性率 例数例数 阳性率阳性率l苏诚饮19803053.32030l施藕笙1980348.83100l谢若男19923619.413336.1lEcho Virus1、3、59、11、12、14、16、17、1922、25、30lPoliovirus 脊髓灰质炎病毒、型lInfluenza Virus 流感病毒国外报道流感期内VM发病率为975%不等,国内报为10%.lAdenovirus 腺病毒lHepatitis virus肝炎病毒二二.关于病理关于病理 l主要为间质细胞浸润和心肌纤维的变性坏死l轻:需找几个视野方能发现病灶l中:多数呈灶性改变l重:广泛而严重呈弥漫性改变正常心肌

5、细胞三三.诊断问题诊断问题 l特点：特点：l病毒性心肌炎临床特点是病情轻重悬殊和自觉症状常较临床检查实际病情为轻.l轻型病人占大多数，临床症状多不明显l缺少特异性检查手段l缺少确诊性检查方法l前前驱驱期期:发病时或发病前13W有病毒感染史和不明原因发热等.l症症状状:自觉症状轻,常见乏力、胸闷、心悸、头晕、心前区不适等.l体体征征:面色苍白、心音低钝、心律不齐,重者可闻及奔马律、低血压.l(一)EKG:在VM病程中,无论病情轻重、病程长短,在它的全部病程中总会在某个时期出现异常的EKG表现,是VM诊断中不可缺少的指标.l 1.心心肌肌代代谢谢性性改改变变:ST-T改变、QRS低电压、Q-T时间

6、延长、异常Q波.l 2.心心脏脏传传导导系系统统电电生生理理特特性性改改变变:可在某个或多个部位出现自律性应激性及传导性改变,EKG出现相应的心律失常.l(二)ECHO:与临床表现相同,轻重间差异较大.可表现为心脏扩大、心肌收缩无力l、心室壁和室间隔回声粗大等l(三三)CXR:约1/5病人有心脏轻至中度增大,以左心室扩大为主.l l(四四)心肌酶学改变心肌酶学改变:l CK(CreatinePhosphokinase)&CK-MB:CK-MB为胞浆可溶性酶,几乎为心肌细胞所特有。但是经过多年的临床实践，已经证明其敏感性高而特异性差的特点。骨骼肌内也含有CK-MBl肌钙蛋白(Troponin，T

7、n)由3个亚基组成：肌钙蛋白c(TnC)、肌钙蛋白T(TnT)和肌钙蛋白I(TnI)。其中尤其是肌钙蛋白T(TnT)和肌钙蛋白I(TnI)在心肌缺血、坏死的高敏感、高特异、且诊断窗口期长的心肌损伤过程中具有重要的诊断意义。l(五五)动动态态心心电电图图(Dynamic electrocardiogram,DCG)Holterl 常常能能发发现现常常规规EKG不不能能发发现现的的心心律律失失常常.l(六六)心内膜心肌活检心内膜心肌活检:l 取材部位取材部位:右心室心尖部的近室间隔处l 取材标准取材标准:大约12mm,约46块l 需需做做的的检检查查方方法法:1.病理学光镜;2.免疫荧光电镜;3.

8、PCR或DNA探针心内膜心肌活检示意图l达达拉拉斯斯标标准准:(Dallas Crieria):1984年制定l1.活动性心肌炎活动性心肌炎(ActiveMyocarditis)l有炎性细胞浸润及附近细胞损害,包括明确的细胞坏死空泡,外形不正或崩解,并附有胞外淋巴细胞,未受累的细胞多属正常.l2.临界性心肌炎临界性心肌炎(BorderlineMyocarditis)l炎性细胞浸润稀疏,光镜下未见细胞损伤.l3.无心肌炎迹象无心肌炎迹象(NoMyocarditisFinding)l活检正常.l活检结果阳性率不高的原因：1心肌炎的真实发病率低2活检组织块小引起的取样偏倚3常规组织学方法确定炎症有一

9、定的局限性。四、治疗的问题四、治疗的问题l目前尚未有特效治疗方法l特效治疗方法基于发病机理的明确l1.休息：休息：l卧床休息34周l休息46月l2.抗病毒抗病毒l病毒唑病毒唑510mg/kg.dl更昔洛韦更昔洛韦57.5mg/kg.dl干扰素干扰素 50100U.diHl3.丙种球蛋白：丙种球蛋白：l大量的中和抗体l大量的多种特异性抗体l1-2g.kg.总量l4.大剂量大剂量Vit C 和能量合剂和能量合剂l首都儿研所：维生素C对病毒无直接作用，但是在1.25-2.5ug/ml，能保护受柯萨奇病毒感染的心肌细胞；维生素C是还原剂，也是良好的氧自由基清除剂，临床急性期治疗用10-12.5%溶液，

10、100-200mg/kg/次消除自由基、稳定细胞膜、改善心肌代谢和增加冠状动脉血流l能量合剂包括：VitB6、肌苷、CoA和各种酶类药物l5.糖皮质激素：糖皮质激素：原则：一般病人发病10天之内不可用。爆发型心肌炎必须用。慢性心肌炎是否用？长期心肌酶谱增高是否用？l6.复发性心肌炎的用药：复发性心肌炎的用药：第一个疗程：丙球2.5-5g.d5d干扰素60-100万u10d第二五疗程：干扰素60-100万u10d每个疗程的时间为：治疗开始后的第1、2、4、8、16个月总的有效率为75%左右。l7.中药：中药：l丹参类药物l制剂类：生脉l参脉l黄芪l8.治疗心力衰竭和心律失常治疗心力衰竭和心律失常