Cushing综合征诊断及治疗新进展44147.pptx

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1、皮质醇增多症皮质醇增多症(Hypercortisolism,CushingsSyndrome)皮质醇增多症皮质醇增多症定义：定义：肾上腺皮质分泌过量皮质激素肾上腺皮质分泌过量皮质激素发病特点：发病特点：成人、女性多发成人、女性多发病因分类及相对患病率病因分类及相对患病率(1)一、内源性库欣综合征一、内源性库欣综合征1、ACTH依赖性库欣综合征：依赖性库欣综合征：垂体性库欣综合征（库欣病）垂体性库欣综合征（库欣病）60-70%异位异位ACTH综合征综合征15-20%异位异位CRH综合征综合征罕见罕见病因分类及相对患病率病因分类及相对患病率(2)2、ACTHACTH非依赖性库欣综合征非依赖性库欣综

2、合征非依赖性库欣综合征非依赖性库欣综合征肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺瘤10-20%10-20%肾上腺皮质腺癌肾上腺皮质腺癌肾上腺皮质腺癌肾上腺皮质腺癌2-3%2-3%ACTHACTH非依赖性大结节增生（非依赖性大结节增生（非依赖性大结节增生（非依赖性大结节增生（ACTH-ACTH-independentmacronodularadrenalhyperplasia,independentmacronodularadrenalhyperplasia,AIMAHAIMAH）2-3%2-3%原发性色素结节性肾上腺病原发性色素结节性肾上腺病原发性色素结节性肾上腺病原发性色素结节

3、性肾上腺病(Primary(Primarypigmentednodularadrenaldisease,PPNAD)pigmentednodularadrenaldisease,PPNAD)罕罕罕罕见见见见病因分类及相对患病率病因分类及相对患病率(3)二、外源性库欣综合征二、外源性库欣综合征1.假库欣综合征大量饮酒抑郁症肥胖症2.药源性库欣综合征病因和病理（病因和病理（1）垂体分泌垂体分泌ACTH过多过多(Cushing病病)垂体垂体ACTH腺瘤（大、小）腺瘤（大、小）垂体垂体ACTH细胞增生细胞增生ACTHF垂体垂体ACTH瘤引起的瘤引起的Cushing综合征综合征病因和病理（病因和病理（2

4、）异位异位ACTH综合征综合征垂体以外的肿瘤产生垂体以外的肿瘤产生ACTH刺激肾上腺皮质增生刺激肾上腺皮质增生分泌大量皮质激素分泌大量皮质激素肺癌、胸腺癌和胰腺癌多见肺癌、胸腺癌和胰腺癌多见病因和病理病因和病理异位异位ACTH综合征综合征ACTHF异位异位异位异位ACTHACTH病因和病理（病因和病理（3）原发性肾上腺皮质肿瘤原发性肾上腺皮质肿瘤(腺瘤和腺癌腺瘤和腺癌)自主分泌大量皮质激素自主分泌大量皮质激素不受垂体不受垂体ACTH控制控制瘤外和对侧肾上腺皮质萎缩瘤外和对侧肾上腺皮质萎缩病因和病理病因和病理原发性肾上腺皮质肿瘤原发性肾上腺皮质肿瘤(腺瘤和腺癌腺瘤和腺癌)ACTHFACTHF肾上

5、腺肿瘤引起的肾上腺肿瘤引起的Cushing综合征综合征病因和病理（病因和病理（4）异位异位CRH综合征及下丘脑紊乱综合征综合征及下丘脑紊乱综合征其他部位的肿瘤产生其他部位的肿瘤产生CRH刺激垂体分泌大量刺激垂体分泌大量ACTH肾上腺皮质分泌大量皮质激素肾上腺皮质分泌大量皮质激素不依赖不依赖ACTH的双侧小结节性增生或小的双侧小结节性增生或小结节性发育不良结节性发育不良病因和病理病因和病理异位异位CRH综合征综合征ACTHF异位异位异位异位CRHCRH病理生理和临床表现病理生理和临床表现脂代谢障碍脂代谢障碍脂肪动员和合成都加快脂肪动员和合成都加快脂肪重新分布脂肪重新分布向心性肥胖向心性肥胖(tr

6、uncalobesity)满月脸满月脸(moonface,facialfullness)水牛背水牛背病理生理和临床表现病理生理和临床表现蛋白质代谢障碍蛋白质代谢障碍蛋白质分解增强蛋白质分解增强皮肤菲薄，易起淤斑、紫纹皮肤菲薄，易起淤斑、紫纹(striae)病理生理和临床表现病理生理和临床表现糖代谢异常糖代谢异常促进糖异生、拮抗胰岛素促进糖异生、拮抗胰岛素糖耐量减退、糖尿病糖耐量减退、糖尿病病理生理和临床表现病理生理和临床表现电解质紊乱电解质紊乱潴钠、排钾潴钠、排钾浮肿、低血钾浮肿、低血钾高血压高血压抗感染能力下降抗感染能力下降病理生理和临床表现病理生理和临床表现造血系统改变造血系统改变刺激骨髓

7、刺激骨髓多血质外貌多血质外貌(plethora)性功能障碍性功能障碍雄激素过多，促激素下降雄激素过多，促激素下降月经不规则，多毛，男性化表现月经不规则，多毛，男性化表现病理生理和临床表现病理生理和临床表现神经、精神障碍神经、精神障碍皮肤色素沉着皮肤色素沉着临床表现（临床表现（%）向心性肥胖向心性肥胖 79-9779-97高血压高血压 74-8774-87多血质多血质 50-9450-94多毛多毛 64-8164-81月经紊乱月经紊乱 55-8055-80痤疮痤疮 26-8026-80 紫纹紫纹 51-7151-71色素沉着色素沉着 4-164-16糖耐量异常糖耐量异常39-9039-90水肿水

8、肿 28-6028-60背痛背痛 40-5040-50库欣综合征专家共识（库欣综合征专家共识（库欣综合征专家共识（库欣综合征专家共识（20112011年）年）年）年）正常人正常人240008001600240008001600库欣病患者库欣病患者240008001600240008001600正常人和库欣患者的血正常人和库欣患者的血F昼夜节律昼夜节律大小剂量地塞米松抑制试验（中山二院）大小剂量地塞米松抑制试验（中山二院）天数天数 1 12 23 3（1mg1mg第一天）第一天）第一天）第一天）4 4（1mg1mg第二天）第二天）第二天）第二天）5 5（8mg8mg第二天）第二天）第二天）第二天

9、）6 67 7取血取血取血取血 做血皮质醇做血皮质醇做血皮质醇做血皮质醇节律节律节律节律（8am.4pm.8am.4pm.12n12n）8am8am为对照为对照为对照为对照 8am8am取血取血取血取血8am8am取血取血取血取血24h24h尿皮尿皮尿皮尿皮质醇质醇质醇质醇留留留留24hUFC24hUFC17-OH17-OH（作对照）（作对照）（作对照）（作对照）留留留留24hUFC24hUFC17-OH 17-OH（作对照）（作对照）（作对照）（作对照）服药服药服药服药地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松1mg 1mg，0:00 0:00 地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松8mg 8mg，0:00

10、 0:00 天数天数 1 12 2（2mg2mg第一天）第一天）第一天）第一天）3 3（2mg2mg第二天）第二天）第二天）第二天）4 45 5（8mg8mg第第第第一天）一天）一天）一天）6 6（8mg8mg第二天）第二天）第二天）第二天）7 7取血取血取血取血 做血皮质做血皮质做血皮质做血皮质醇节律醇节律醇节律醇节律（8am.4pm.8am.4pm.12n12n）8am8am为对为对为对为对照照照照 8am8am取血取血取血取血 8am8am取血取血取血取血 8am8am取血取血取血取血 8am8am取血取血取血取血 24h24h尿皮尿皮尿皮尿皮质醇质醇质醇质醇留留留留2424小时尿小时尿

11、小时尿小时尿（作对照）（作对照）（作对照）（作对照）留留留留2424小时小时小时小时尿尿尿尿 留留留留2424小时小时小时小时尿尿尿尿留留留留2424小时小时小时小时尿尿尿尿留留留留2424小时小时小时小时尿尿尿尿服药服药服药服药地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松0.75mg0.75mgq8h q8h（8am 8am 4pm 12n 4pm 12n）地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松0.75mg0.75mgq8h q8h（8am 8am 4pm 12n 4pm 12n）地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松2.25mg2.25mgq6hq6h8am 2pm 8am 2pm 8pm 2am8pm 2am地

12、塞米松地塞米松地塞米松地塞米松2.25mg2.25mgq6hq6h8am 2pm 8am 2pm 8pm 2am8pm 2am大小剂量地塞米松抑制试验（瑞金）大小剂量地塞米松抑制试验（瑞金）大小剂量地塞米松抑制试验（协和）大小剂量地塞米松抑制试验（协和）天天数数 1 12 23 3（2mg2mg第一天）第一天）第一天）第一天）4 4（2mg2mg第二天）第二天）第二天）第二天）5 5（8mg8mg第第第第一天）一天）一天）一天）6 6（8mg8mg第二天）第二天）第二天）第二天）7 7取血取血取血取血 做血皮质醇做血皮质醇做血皮质醇做血皮质醇节律节律节律节律（8am.4pm.8am.4pm.1

13、2n12n）8am8am为对照为对照为对照为对照 8am8am取血取血取血取血8am8am取取取取血血血血24h24h尿皮尿皮尿皮尿皮质醇质醇质醇质醇留留留留24hUFC24hUFC（作对照）（作对照）（作对照）（作对照）留留留留24hUFC24hUFC（作对照）（作对照）（作对照）（作对照）留留留留24hUFC24hUFC留留留留24hUFC24hUFC服药服药服药服药地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松0.5mg q6h 0.5mg q6h（8am 8am 4pm 12n 4pm 12n）地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松0.5mg q6h0.5mg q6h（8am 4pm 8am 4pm 12

14、n 12n）地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松2mgq6h2mgq6h8am 2pm 8am 2pm 8pm 2am8pm 2am地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松2mgq6h2mgq6h8am 2pm 8am 2pm 8pm 2am8pm 2am大小剂量地塞米松抑制试验（北大）大小剂量地塞米松抑制试验（北大）天数天数 1 12 23 3（2mg2mg第一天）第一天）第一天）第一天）4 4（2mg2mg第二天）第二天）第二天）第二天）5 5（8mg8mg第一天）第一天）第一天）第一天）6 6（8mg8mg第二天）第二天）第二天）第二天）7 7取血取血取血取血 做血皮质醇做血皮质醇做血皮质醇做血皮质

15、醇节律节律节律节律（8am.4pm.8am.4pm.12n12n）8am8am为对照为对照为对照为对照 8am8am取血取血取血取血8am8am取取取取血血血血24h24h尿皮尿皮尿皮尿皮质醇质醇质醇质醇留留留留24hUFC24hUFC17-OH17-OH（作对照）（作对照）（作对照）（作对照）留留留留24hUFC24hUFC17-OH 17-OH（作对照）（作对照）（作对照）（作对照）留留留留24hUFC24hUFC17-OH17-OH留留留留24hUFC24hUFC17-OH17-OH服药服药服药服药地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松0.5mg q6h 0.5mg q6h（8am 8am 4

16、pm 12n 4pm 12n）地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松0.5mg q6h0.5mg q6h（8am 4pm 8am 4pm 12n 12n）地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松2mgq6h2mgq6h8am 2pm 8am 2pm 8pm 2am8pm 2am地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松2mgq6h2mgq6h8am 2pm 8am 2pm 8pm 2am8pm 2am大小剂量地塞米松抑制试验（天津）大小剂量地塞米松抑制试验（天津）天数天数 1 12 23 3（2mg2mg第二天）第二天）第二天）第二天）4 4（8mg8mg第一第一第一第一天）天）天）天）5 5（8mg8mg第二天）第

17、二天）第二天）第二天）6 67 7取血取血取血取血血血血血ACTHACTH血皮质醇血皮质醇血皮质醇血皮质醇血血血血ACTHACTH血皮质醇血皮质醇血皮质醇血皮质醇血血血血ACTHACTH血皮质醇血皮质醇血皮质醇血皮质醇血血血血ACTHACTH血皮质醇血皮质醇血皮质醇血皮质醇血血血血ACTHACTH血皮质醇血皮质醇血皮质醇血皮质醇血血血血ACTHACTH血皮质醇血皮质醇血皮质醇血皮质醇24h24h尿皮尿皮尿皮尿皮质醇质醇质醇质醇留留留留24hUFC24hUFC17-OH 17-17-OH 17-酮酮酮酮（作对照）（作对照）（作对照）（作对照）留留留留24hUFC24hUFC17-OH 17-17

18、-OH 17-酮酮酮酮（作对照）（作对照）（作对照）（作对照）留留留留24hUFC24hUFC17-OH 17-17-OH 17-酮酮酮酮留留留留24hUFC24hUFC17-OH 17-17-OH 17-酮酮酮酮留留留留24hUFC24hUFC17-OH 17-17-OH 17-酮酮酮酮留留留留24hUFC24hUFC17-OH 17-17-OH 17-酮酮酮酮服药服药服药服药地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松0.75mg 0.75mg q8h q8h（8am 8am 4pm 12n 4pm 12n）地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松0.75mg 0.75mg q8h q8h（8am 4pm 8

19、am 4pm 12n 12n）地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松0.75mg0.75mg8am 8am【3 3井井井井）2pm 2pm【3 3井井井井）8pm 8pm【3 3井井井井）2am 2am【2 2井井井井）地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松0.75mg0.75mg8am 8am【3 3井井井井）2pm 2pm【3 3井井井井）8pm 8pm【3 3井井井井）2am 2am【2 2井井井井）注意事项饮水量过多(=5L/d)、任何增加皮质醇分泌的生理或病理状态都会使UFC升高而出现假阳性结果；在中、重度肾功能不全患者，GFR1.8ug/dl(50nmol/L；敏感性100%，特异性20%)或

20、清醒状态下血清皮质醇7.5ug/dl(207nmol/L；敏感性96%,特异性87%)则提示库欣综合征的可能性较大。血清皮质醇昼夜节律检测如将睡眠状态下0:00血清皮质醇切点提高至7.5ug/dl(207nmol/L)，则特异性增至87%；而将清醒状态下0:00血清皮质醇7.5ug/dl(207nmol/L)的标准用于肥胖患者时，特异性仅为83%；如将切点提高至8.312ug/dl(229331nmol/L)，则敏感性为90%92%，特异性为96%。因此,各研究中心应制定自己实验室的诊断切点值。1mg过夜地塞米松抑制试验判读目前采用的切点值1.8ug/dl(50nmol/L)，其敏感性95%、

21、特异性约80%；若切点值升至5ug/dl(140nmol/L)，其特异性95%。该项检查是为了得到更高的敏感性，避免漏诊，故推荐将服药后8:00的血清皮质醇水平正常切点值定为1.8ug/dl(50nmol/L)。大剂量地塞米松抑制实验该检查主要用于鉴别库欣病和异位ACTH综合征，如用药后24hUFC、24h尿17-OHCS或血皮质醇水平被抑制超过对照值的50%则提示为库欣病，反之提示为异位ACTH综合征。大剂量DST诊断库欣病的敏感性为60%80%,特异性较高；如将切点定为抑制率超过80%，则特异性100%。大剂量地塞米松抑制实验大剂量肾上腺糖皮质激素能抑制80%90%库欣病的垂体腺瘤分泌AC

22、TH，而异位ACTH综合征对此负反馈抑制不敏感。但某些分化较好的神经内分泌肿瘤如支气管类癌、胸腺类癌和胰腺类癌可能会与库欣病类似，对此负反馈抑制较敏感。而肾上腺性库欣综合征的皮质醇分泌为自主性，且ACTH水平已被明显抑制，故大剂量地塞米松不抑制升高的皮质醇水平。血ACTH浓度的测定测定ACTH可用于库欣综合征患者的病因诊断,即鉴别ACTH依赖性和ACTH非依赖性库欣综合征。如8:009:00的ACTH20pg/ml(4pmol/L)则提示为ACTH依赖性库欣综合征。如ACTH浓度为1020pg/ml(24pmol/L)时，建议进行促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)兴奋试验测定ACTH。显性(o

23、vert)异位ACTH综合征患者的ACTH水平高于库欣病，但库欣病和隐性(occult)异位ACTH综合征患者之间的ACTH水平存在重叠，则难以区分这两种疾病。0501001503007002000120005010015030070020001200血血血血ACTH(pg/ml)ACTH(pg/ml)库欣病库欣病库欣病库欣病肾上腺瘤肾上腺瘤肾上腺瘤肾上腺瘤异位异位异位异位ACTHACTH正常正常正常正常范围范围范围范围各种原因的库欣综合征的的血浆各种原因的库欣综合征的的血浆ACTH影像学检查鞍区磁共振显像(MRI):推荐对所有ACTH依赖性库欣综合征患者进行垂体增强MRI或垂体动态增强MRI

24、。肾上腺影像学检查:肾上腺影像学包括B超、CT、MRI检查,对诊断ACTH非依赖性库欣综合征患者有很重要的意义。推荐首选双侧肾上腺CT薄层(23mm)增强扫描,有条件的医院可行三维重建以更清晰地显示肾上腺病变的立体形态。双侧岩下窦插管取血应在患者皮质醇水平升高提示肿瘤活跃分泌ACTH时进行检查，避免在疾病静止期进行;技术因素的影响和静脉回流的异常可导致库欣病患者出现假阴性结果。在经验丰富的医疗中心,BIPSS诊断库欣病的敏感性为95%99%，特异性为95%99%，术后并发症如深静脉血栓、肺栓塞或脑干血管损伤很少见。虽然BIPSS对垂体微腺瘤的左右侧定位意义存在争议；近年来也有使用海绵窦或颈静脉

25、的不同静脉取血位置；但BIPPS仍是确诊库欣病的金指标。诊断诊断(1)在筛查时，选用上述试验中的一项即可。在筛查时，选用上述试验中的一项即可。指南不推荐使用随机血皮质醇、指南不推荐使用随机血皮质醇、ACTH、24小时尿小时尿17-类固醇，及其他用于库欣类固醇，及其他用于库欣综合征病因鉴别诊断的指标作为一线筛综合征病因鉴别诊断的指标作为一线筛查试验方法。若筛查试验阳性，则可进查试验方法。若筛查试验阳性，则可进入第二步确诊阶段。入第二步确诊阶段。诊断诊断(2)确诊试验：确诊试验：若患者有典型库欣综合征临床若患者有典型库欣综合征临床表现，则在上述筛查试验中另选一项即可表现，则在上述筛查试验中另选一项

26、即可作为确诊试验。若患者临床表现不典型，作为确诊试验。若患者临床表现不典型，难以对轻型库欣综合征或假性库欣状态进难以对轻型库欣综合征或假性库欣状态进行鉴别，则应加做其他试验（即二线试验）行鉴别，则应加做其他试验（即二线试验），如可行血皮质醇昼夜节律或小剂量地塞，如可行血皮质醇昼夜节律或小剂量地塞米松抑制试验米松抑制试验+促肾上腺皮质激素释放激素促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）兴奋试验（）兴奋试验（Dex-CRH）。诊断诊断(3)结果判断结果判断若筛查试验和确诊试验均阳性，若筛查试验和确诊试验均阳性，则库欣综合征诊断成立。若筛查试验阳性、则库欣综合征诊断成立。若筛查试验阳性、确诊试验阴性，但临

27、床高度可疑，则应定确诊试验阴性，但临床高度可疑，则应定期复查，以除外间歇性库欣综合征。期复查，以除外间歇性库欣综合征。病因诊断病因诊断垂体性垂体性(Cushing病病)起病隐匿、发展慢起病隐匿、发展慢可被大剂量可被大剂量DX抑制抑制垂体垂体CT、MRI提示病变提示病变双侧肾上腺轻度增生双侧肾上腺轻度增生病因诊断病因诊断肾上腺腺瘤肾上腺腺瘤腺瘤：症状逐渐出现，无色素沉着腺瘤：症状逐渐出现，无色素沉着腺癌：发展快，雄激素过多症状明显腺癌：发展快，雄激素过多症状明显血血ACTH偏低或降低偏低或降低皮质激素不被大剂量皮质激素不被大剂量DX抑制抑制CT和和MRI结果结果病因诊断病因诊断异位异位ACTH综

28、合征综合征病情发展迅速，典型病情发展迅速，典型Cushing症状少，肿症状少，肿瘤本身症状多瘤本身症状多血血ACTH更高更高皮质醇不被大剂量皮质醇不被大剂量DX抑制抑制影像学检查影像学检查垂体垂体MRI垂体垂体MRI肾上腺肾上腺CT确诊库欣确诊库欣确诊库欣确诊库欣垂体性垂体性垂体性垂体性肾上腺性肾上腺性肾上腺性肾上腺性异位性异位性异位性异位性8mgDX8mgDX抑制试验抑制试验抑制试验抑制试验垂体垂体垂体垂体CT/MRICT/MRI肾上腺肾上腺肾上腺肾上腺CTCTACTHACTH胸部胸部胸部胸部CT/MRICT/MRI /增生增生增生增生腺瘤腺瘤腺瘤腺瘤/增生增生增生增生腺瘤腺瘤腺瘤腺瘤正常正

29、常正常正常正常正常正常正常库欣综合征的诊断步骤库欣综合征的诊断步骤X XX X正常正常正常正常正常正常正常正常异常异常异常异常鉴别诊断鉴别诊断单纯性肥胖单纯性肥胖类似点：类似点：体胖、轻度向心体胖、轻度向心性肥胖、月经紊性肥胖、月经紊乱、腹部条纹、乱、腹部条纹、痤疮等痤疮等UFC可升高可升高鉴别点：鉴别点：皮质醇昼夜节律存皮质醇昼夜节律存在在小剂量小剂量DX可以抑可以抑制制鉴别诊断鉴别诊断2型糖尿病型糖尿病类似点：类似点：高血压、肥胖、高血压、肥胖、糖耐量减退、尿糖耐量减退、尿皮质醇偏高皮质醇偏高鉴别点：鉴别点：无无Cushing综合征综合征表现表现皮质激素昼夜节律皮质激素昼夜节律正常正常鉴别

30、诊断鉴别诊断酗酒酗酒类似点：类似点：症状相似症状相似症状相似症状相似血、尿皮质醇升高血、尿皮质醇升高血、尿皮质醇升高血、尿皮质醇升高小剂量小剂量小剂量小剂量DXDX不能抑制不能抑制不能抑制不能抑制鉴别点：鉴别点：戒酒一周，生化戒酒一周，生化异常消失异常消失鉴别诊断鉴别诊断忧郁忧郁类似点：类似点：尿尿F升高升高不被小剂量不被小剂量DX抑抑制制鉴别点：鉴别点：无无Cushing综合征综合征临床表现临床表现治治疗疗垂体性垂体性Cushing病病垂体手术垂体手术垂体放疗垂体放疗药物药物治治疗疗肾上腺腺瘤、腺癌肾上腺腺瘤、腺癌手术手术异位异位ACTH综合征综合征手术手术化疗和放疗化疗和放疗药物药物药药物

31、物皮质激素合成抑制剂皮质激素合成抑制剂OP-DDD，双氯苯三氯乙烷，双氯苯三氯乙烷美替拉酮美替拉酮氨基导眠能氨基导眠能酮康唑酮康唑药药物物神经调节剂神经调节剂溴隐亭溴隐亭赛庚啶赛庚啶丙戊酸钠丙戊酸钠奥曲肽奥曲肽糖皮质激素受体调节剂糖皮质激素受体调节剂RU486治疗流程治疗流程谢谢谢谢病例入院病史女性，25岁，住院号住院号:68*44；因“反复头痛、头晕5年余，发现血压升高半月”于2012-6-7第1次入院；在外院检查发现血皮质醇增高；既往史：患者于1年前曾怀孕2月后自然流产，碰撞后易出现皮下瘀点、瘀斑，无发热、关节痛，无使用糖皮质激素及中药史。月经周期及月经量正常；入院体查体查：体温：37.0

32、，脉搏：86次/分，呼吸：20次/分，血压：160/80mmHg,体重535kg，身高164cm，BMI：19.9kg/m2。双侧胁腹部、双上肢内侧、双侧大腿内侧有数条淡紫色皮纹，毛发分布基本正常，满月脸，未见明显座疮。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心率86次/分，律齐，心音有力，腹部平软，无压痛、反跳痛。外生殖器未见异常。双下肢无浮肿。生理反射存在，双侧病理反射未引出。实验室检查结果8 8：000016:0016:0024:0024:00皮质醇（nmol/L）949.09737.45614.96ACTH（pg/ml）5537202012-6-15尿游离皮质醇尿游离皮质醇3630.7nmo

33、l/24h2012-6-18尿游离皮质醇尿游离皮质醇2184.7nmol/24h小剂量地塞米松抑制试验：皮质醇小剂量地塞米松抑制试验：皮质醇(小地米前小地米前)(8:00)899.05nmol/L皮质醇皮质醇(小地米后小地米后)(8:00)265.53nmol/L大剂量地塞米松抑制试验：皮质醇大剂量地塞米松抑制试验：皮质醇(大地米后大地米后)(8:00)172.87nmol/L肿瘤系列肿瘤系列CA72-457.2U/mL影像学检查2012-6-10（外院）（外院）肾上腺肾上腺MR：双侧肾上腺未见明确异常。：双侧肾上腺未见明确异常。2012-6-20垂体垂体+肾上腺肾上腺MRI：垂体：垂体MRI

34、动态增强扫描未见明确异常。动态增强扫描未见明确异常。垂体右侧改变，明确尚未能诊断为垂体微腺瘤，建议结合临床并治疗后复查。垂体右侧改变，明确尚未能诊断为垂体微腺瘤，建议结合临床并治疗后复查。双侧肾上腺未见明确异常。与双侧肾上腺未见明确异常。与2012-6-10片比较均未见明显变化。片比较均未见明显变化。2012-6-27胸胸部部CT：左左肺肺上上叶叶前前段段肺肺野野一一小小类类圆圆形形结结节节影影，增增强强扫扫描描动动脉脉期期，病病灶灶强强化化，拟拟小小增增殖殖灶灶和和小小占占位位区别，请复查。区别，请复查。PET-CT：左左肺肺上上叶叶尖尖后后段段小小结结节节，代代谢谢稍稍活活跃跃，结结合合临

35、临床考虑肺癌（类癌）可能性大。床考虑肺癌（类癌）可能性大。初步诊断1.库欣综合症异位ACTH综合征肺类癌可能2.右输尿管上段结石并积水3.血脂异常高胆固醇血症高低密度脂蛋白胆固醇血症4.肝血管瘤进一步治疗2012-06-28，胸外科行“行胸腔镜下左上肺肿物切除术”；2012-7-4结果：8 8：000016:0016:0024:0024:00皮质醇（nmol/L）1170.02850.09707.39ACTH（pg/ml）393123术后病理回报：（左肺）隐球菌感染。术后病理回报：（左肺）隐球菌感染。第1次出院出院诊断：1.ACTH依赖性库欣综合征：库欣病可能；2.肺部隐球菌感染，左肺部分切除

36、术后；3.右输尿管上段结石并积水；出院治疗：嘱患者出院后当地医院抗真菌治疗共6周后(5/7-16/8)，16/8返院复诊，定期监测肝肾功能。第2次入院入院时间：2012-8-23病史：反复头痛、头晕5年余，发现血压升高3月余。自2012-07-05开始予氟康唑0.2gq12hivbydrip治疗。至2012-08-16满6周后改口服氟康唑0.15gbid至今。入院体查：体温：36.9，脉搏：76次/分，呼吸：20次/分，血压：104/80mmHg，体重：52.5kg，身高：163cm，腰围：81cm，臀围：88cm，BMI：19.8kg/m2。双侧胁腹部、双上肢内侧、双侧大腿内侧仍有数条淡紫色

37、皮纹，但较之前有减少，颜色变淡；毛发分布基本正常，满月脸，未见明显座疮。入院后的检查8 8：000016:0016:0024:0024:00皮质醇（nmol/L）254.59342.19282.84ACTH（pg/ml）3029172012-8-24尿游离皮质醇尿游离皮质醇294.6nmol/24h2012-8-29尿游离皮质醇尿游离皮质醇198.8nmol/24h2012-8-30尿游离皮质醇尿游离皮质醇155.1nmol/24h2012-9-02小剂量地塞米松抑制试验：皮质醇小剂量地塞米松抑制试验：皮质醇(小地米前小地米前)(8:00)192.14nmol/L皮质醇皮质醇(小地米后小地米后

38、)(8:00)26.40nmol/L大剂量地塞米松抑制试验：皮质醇大剂量地塞米松抑制试验：皮质醇(大地米后大地米后)(8:00)20.85nmol/L影像学检查2012-9-3垂垂体体及及双双侧侧肾肾上上腺腺MR平平扫扫+增增强强：冠冠状状面面及及矢矢状状面面垂垂体体上上下下径径6.5mm,腺腺垂垂体体稍稍向向上上膨膨隆隆.于于其其右右后后方方可可见见一一卵卵圆圆形形异异常常信信号号灶灶，呈呈长长T1等等T2信信号号，动动态态增增强强扫扫描描早早期期正正常常垂垂体体呈呈明明显显强强化化，延延迟迟扫扫描描较较正正常常垂垂体体强强化化程程度度低低，呈呈相相对对低低信信号号，大大小小约约1.9cm*

39、1.0cm。垂垂体体后后叶叶高高信信号号存存在在。影影像像诊诊断断：垂垂体体微微腺腺瘤瘤。双侧肾上腺轻度增生。双侧肾上腺轻度增生。2012-08-31骨密度结果：腰椎、股骨上段骨密度结果：腰椎、股骨上段Z值分别为值分别为-2.8和和-2.1，骨，骨质疏松。质疏松。IVP：右侧输尿管下段小结石并右侧输尿管下段轻度扩张，余泌：右侧输尿管下段小结石并右侧输尿管下段轻度扩张，余泌尿系统未见明显异常。尿系统未见明显异常。入院诊断1.ACTH依赖性库欣综合征：库欣病？异位ACTH综合征？2.肺部隐球菌感染左肺部分切除术后3.血脂异常高胆固醇血症4.右输尿管下段小结石并轻度扩张5.右肾错构瘤。进一步治疗继续

40、应用氟康唑治疗隐球菌感染；应用代文80mgqd降压；患者ACTH依赖性库欣综合征诊断明确，患者本次住院期间查血、尿皮质醇明显下降，除轻度骨质疏松外，患者目前一般情况可，考虑氟康唑对本症患者有治疗效果，可继续使用氟康唑满12周后手术治疗，或满半年后复查各项指标后手术治疗，或满半年后复查各项治疗允许情况下停药观察3个月再行评估全身情况考虑是否手术治疗。2012-9-5：出院第3次入院入院时间：2013-04-15病史：反复头痛、头晕5年余，加重伴体重增加3月余；出院后2012-9-5至2012-10-5间按嘱服用氟康唑0.15gbid，2012-10-5至2013-1-16门诊随诊,继续氟康唑0.

41、15gqd治疗，2013-1-17按嘱停服氟康唑。近3月来，自觉头晕较前加重，进食时显著，持续数秒至2分钟不等，偶有面色潮红、一过性黑曚，无天旋地转感，无胸闷、心悸、晕厥。用力吸气、低头时自觉左上胸内侧疼痛，改变体位可缓解，无胸闷、心悸、大汗。月经来潮前、大便干结时，右下腹偶有阵发性隐痛，可忍受，持续数小时后自行缓解，偶伴腹胀感。无发热、无绞痛、腰痛、腹泻。自诉3月余来食欲增加，体重增加5kg，满月脸较前明显，紫纹、毛发无明显增多。月经规律，量中等。入院体查体温：36.8，脉搏：92次/分，呼吸：20次/分，血压：158/105mmHg，体重：59kg，身高：163cm，BMI：22.2kg/

42、m2。腰围：89cm，臀围：95cm，腰臀比0.937满月脸，面色潮红，水牛背，未见明显座疮；全身皮肤菲薄，皮下可见散在陈旧瘀点、瘀斑，毛发分布基本正常，可见黑棘皮征。全身皮肤无疖痈、感染、破溃。入院后的检查8 8：000016:0016:0024:0024:00皮质醇（nmol/L）701.63654.5544.79ACTH（pg/ml）5046452013-4-17尿游离皮质醇尿游离皮质醇2912.0nmol/24h2013-4-19小剂量地塞米松抑制试验：皮质醇小剂量地塞米松抑制试验：皮质醇(小地米前小地米前)(8:00)701.63nmol/L皮质醇皮质醇(小地米后小地米后)(8:00

43、)418.78nmol/L大剂量地塞米松抑制试验：皮质醇大剂量地塞米松抑制试验：皮质醇(大地米后大地米后)(8:00)96.76nmol/L影像学检查2013-4-18垂垂体体+肾肾上上腺腺MRI：垂垂体体右右下下份份改改变变，与与2012-8-31片片表表现相仿。双侧肾上腺未见明确异常。现相仿。双侧肾上腺未见明确异常。2013-4-15胸胸片片：左左上上肺肺肿肿物物切切除除术术后后改改变变，与与2012-8-23片片相相仿仿。右肺尖区胸膜增厚。右肺尖区胸膜增厚。2013-4-16骨骨密密度度结结果果：与与同同性性别别、同同年年龄龄正正常常相相比比，腰腰椎椎、髋髋部部Z值分别为值分别为-2.9

44、、-2.3，提示低于正常，建议积极治疗。，提示低于正常，建议积极治疗。进一步治疗入院后监测血压波动于（150-158）/（102-123）mmHg，空腹血糖波动于（4.3-4.8）mmol/l，餐后血糖波动于（5.2-7.9）mmol/l。2013-4-18予代文80mgqd控制血压，血压波动于（125-130）/(80-90)mmHg。偶有头晕、头痛，程度及性质同前。患者于2013-4-27在全麻下行经鼻蝶垂体腺瘤显微切除术。术后诊断：垂体微腺瘤，术后检查结果2013-4-288 8：000016:0016:0024:0024:00皮质醇（nmol/L）1055.58713.88961.55

45、ACTH（pg/ml）3315342013-5-3皮质醇（nmol/L）863.55528.41703.12ACTH（pg/ml）50术后病理：考虑为神经垂体来源的垂体细胞术后病理：考虑为神经垂体来源的垂体细胞瘤样增生瘤样增生最后诊断1、ACTH依赖性库欣综合征库欣病，垂体微腺瘤术后2、肺部隐球菌感染左肺部分切除术后3、右输尿管下段结石4、血脂异常5、高胆固醇血症6、甲状腺功能低下7、右肾错构瘤故事还没有完。最新结果：2013-9-17外院结果：8:00AM皮质醇：676.00（nmol/L）（138-690）ACTH：8.5（pmol/L）（=10.21）病人孕8周+，目前有轻度血压高，其余

46、基本正常。9、静夜四无邻，荒居旧业贫。5月-235月-23Monday,May15,202310、雨中黄叶树，灯下白头人。06:16:1706:16:1706:165/15/20236:16:17AM11、以我独沈久，愧君相见频。5月-2306:16:1706:16May-2315-May-2312、故人江海别，几度隔山川。06:16:1706:16:1706:16Monday,May15,202313、乍见翻疑梦，相悲各问年。5月-235月-2306:16:1706:16:17May15,202314、他乡生白发，旧国见青山。15五月20236:16:17上午06:16:175月-2315、

47、比不了得就不比，得不到的就不要。五月236:16上午5月-2306:16May15,202316、行动出成果，工作出财富。2023/5/156:16:1706:16:1715May202317、做前，能够环视四周；做时，你只能或者最好沿着以脚为起点的射线向前。6:16:17上午6:16上午06:16:175月-239、没有失败，只有暂时停止成功！。5月-235月-23Monday,May15,202310、很多事情努力了未必有结果，但是不努力却什么改变也没有。06:16:1706:16:1706:165/15/20236:16:17AM11、成功就是日复一日那一点点小小努力的积累。5月-230

48、6:16:1706:16May-2315-May-2312、世间成事，不求其绝对圆满，留一份不足，可得无限完美。06:16:1706:16:1706:16Monday,May15,202313、不知香积寺，数里入云峰。5月-235月-2306:16:1706:16:17May15,202314、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。15五月20236:16:17上午06:16:175月-2315、楚塞三湘接，荆门九派通。五月236:16上午5月-2306:16May15,202316、少年十五二十时，步行夺得胡马骑。2023/5/156:16:1706:16:1715May20231

49、7、空山新雨后，天气晚来秋。6:16:17上午6:16上午06:16:175月-239、杨柳散和风，青山澹吾虑。5月-235月-23Monday,May15,202310、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。06:16:1706:16:1706:165/15/20236:16:17AM11、越是没有本领的就越加自命不凡。5月-2306:16:1706:16May-2315-May-2312、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。06:16:1806:16:1806:16Monday,May15,202313、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。5月-235月-2306:16:1806:1

50、6:18May15,202314、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。15五月20236:16:18上午06:16:185月-2315、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。五月236:16上午5月-2306:16May15,202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/5/156:16:1806:16:1815May202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。6:16:18上午6:16上午06:16:185月-23MOMODA POWERPOINTLorem ipsum dolor sit,eleifend nulla ac,fringilla purus.Nulla i