认知障碍及痴呆(高晶).ppt

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1、认知障碍与痴呆认知障碍与痴呆 认知功能认知功能执行功能执行功能情绪行为情绪行为社会行为社会行为神经心理神经心理认知功能认知功能语言视空间抽象概念定向注意记忆执行功能遗忘综合症l损伤近记忆，l全般性的遗忘 Global amnesia l剩余程序记忆Spared procedural memory l保持瞬时记忆Preserved immediate memory l保持长时记忆Preserved remote memory l一般的认知动能完整 l可能有时间地点的定向障碍 l可以交谈但受影响l主要由于双侧的海马损害造成的 这类病人永远生活在现在时，当时的对话可以这类病人永远生活在现在时，当时的

2、对话可以是完整的、智慧的、而且推论正确。但是到谈话是完整的、智慧的、而且推论正确。但是到谈话结束的时候却不记得刚才交谈的任何事。结束的时候却不记得刚才交谈的任何事。检测智商他们可以得高分，但是检测结束他们检测智商他们可以得高分，但是检测结束他们就不记得刚才检测的内容了。就不记得刚才检测的内容了。遗忘综合症的病人的主动记忆趋向于保留遗忘综合症的病人的主动记忆趋向于保留。短暂性全脑遗忘 Transient global amnesia,Transient global amnesia,TGA TGAl病例报告始于1956年l认知完整的人突然短时记忆缺失持续数小时到24小时。期间逆行遗忘和顺性遗忘同

3、时存在，之后逆行遗忘期明显缩短，遗留一个永久的记忆缺口。l患病期间重复提问，尤其关于其环境。瞬时记忆正常，影响交谈l一般的神经系统检查是正常的l见于复杂部分性癫痫，偏头痛，可能影响双侧海马的TIA，药物中毒，酒精中毒的戒断，以及小的头外伤。重要症状l自发语言l情感语言 l失语l非失语失语l外侧裂失语综合征Broca 失语传导性失语Wernick 失语 l经皮质失语 经皮质运动性失语经皮质感觉性失语经皮质传导性失语皮层下失语综合征（Married四方区失语）丘脑失语底节失语忽视症候群l偏侧视觉忽视l病觉忽视l肢体忽视l感觉忽视其他症状其他症状 视空间障碍视空间障碍视觉失认视觉失认病理性持续病理性

4、持续计算障碍计算障碍失用失用执行功能障碍执行功能障碍认知障碍的常见症状l糊涂l记忆力减退l错认、误用等l认知障碍的症状.docl“全和无”l波动l替代 安静安静免打扰标记免打扰标记 无提示无提示可交流可交流无抑郁无抑郁 意识清意识清 无谵妄无谵妄 亲切和蔼亲切和蔼 当地常模当地常模指导语严格指导语严格 认知功能评价原则认知功能评价原则病人病人医生医生 环境环境 认知功能评价认知功能评价l筛查：筛查：l确认确认:有严格的指导语，有中国人正常有严格的指导语，有中国人正常值。环境值。环境l与综合成套认知功能评价对照与综合成套认知功能评价对照MMSE 简易智能状态检查.doc l筛查测验 l用时约10

5、分钟l1975年 12:189-98 Folstein,M,Folstein,S McHugh,P journal of psychiatric research l总分30分l定向10分l注意和计算5分l短时记忆 3分l语言9分l瞬时记忆 3分：词间隔1秒Moca 敏感性？特异性？敏感性？特异性？l更全面l更客观，如记忆的五个词与最小记忆跨度l画钟的敏感l接龙测验l立体临摹l归类lMOCA-Test-gao090619.pdflFBACMNAAJKLBAFAKDEAAAJAMOFAABl以“发”字开始的组词，以F为首的字词ADL 过去四周，最经常的状态，最好的表现l独立完成：完全独立完成l有

6、些困难：语言提示或实物帮忙，需要占用照料者的时间l需要帮助：需要其他人动手或身体帮助。l无法完成：完全依赖照料者比如进食：3 可以用筷子 2 只能用匙 1 用手 0 喂食北京协和医院认知功能评价手册北京协和医院认知功能评价手册（中国正常值）（中国正常值）l每项认知功能有三种以上的检测 l-1.5SD MCIl-2.5SD CI 成套测验成套测验视空间检查 l取物取物 l影像影像 l临摹临摹l积木积木 l重叠重叠 l自由自由 l险段险段 认知障碍的判定l与过去相比的下降l轻度认知障碍-1.5SD l认知障碍 -2.5SD正常老化正常老化 成功老化成功老化 l良性老年遗忘、良性老年遗忘、l年龄相关

7、的记忆下降（年龄相关的记忆下降（AAMI)AAMI)，l年龄相关的认知下降。年龄相关的认知下降。轻度认知功能障碍轻度认知功能障碍 Mild Cognitive impair MCIMild Cognitive impair MCI(-1.5SD)一个临床概念。用于描述老化与痴呆之间的状态。一个临床概念。用于描述老化与痴呆之间的状态。一般的认知功能以及日常生活能力保持良好一般的认知功能以及日常生活能力保持良好。遗忘型遗忘型MCIMCI诊断标准包括：没有痴呆，主诉诊断标准包括：没有痴呆，主诉/他他诉记忆损害诉记忆损害,神经心理检查有记忆损害。神经心理检查有记忆损害。其他轻度认知障碍：执行功能障碍为

8、主或视空间其他轻度认知障碍：执行功能障碍为主或视空间认知障碍为主等认知障碍为主等 意识清意识清无抑制性心理无抑制性心理没有譫妄没有譫妄智力障碍智力障碍获得的获得的多个认知损害、下降多个认知损害、下降 适应能力下降适应能力下降 影响社会影响社会生活能力生活能力附：小于附：小于1717岁的或发育中的岁的或发育中的智力低下为精神发育迟滞智力低下为精神发育迟滞痴呆的概念l一组严重认知功能缺陷或衰退的临床综合征，如进行性思维、记忆、行为和人格障碍等可伴随精神运动功能症状，损害达到影响职业、社会功能或日常生活能力的程度。l记忆、定向、概括、学习能力、视空间知觉、语言功能、结构性运用、高级执行功能（如：计划

9、、组织、按程序/秩序活动），全部受损。Merrits Neurology 痴呆的诊断l临床过程、症状、体征l神经心理评价l辅助检查：影像，脑电图，SPECT、PET、生物标记。l病理确定诊断迷茫迷茫痴呆痴呆 =ADAD？痴呆分类按病因变性病阿尔茨海默病 AD、路易氏体痴呆、亨廷顿氏病、额颞叶痴呆、嗜银颗粒病AgD、朊蛋白病?多种原因同时存在血管性痴呆+阿尔茨海默病/FTD，正压性脑积水+阿尔茨海默病肿瘤以及其他原因 颅内占位性病变5%(肿瘤及硬膜下血肿）交通性脑积水 1-5%：痴呆分类按病因分类炎性：感染性、免疫炎性艾滋病、朊蛋白病、霉菌脑膜炎 单疱脑炎、梅毒螺旋体等。BALO、ADEM，血管

10、炎、自身免疫性脑炎代谢：维生素b12缺乏酒精中毒，肝豆状核变性，腊样脂褐质沉积病，脑腺黄瘤病，白质营养不良，线粒体病。血管病：脑血管病性痴呆 CAA，CARDISIL 皮层性痴呆l阿尔采默氏病l额颞痴呆l路易氏体痴呆 皮层下痴呆l进行性核上性麻痹l亨廷顿氏舞蹈l血管病、感染、炎症影响基底节等。l白质病变痴呆分类按累积部位 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 AD Alzheimer diseaseAD Alzheimer disease1906 德国Alzheimer报告报告 51岁妇女 最常见的痴呆患病率：小于65岁小于1%；大于65岁5-10%；大于85岁30-40%。发病率：小于65岁者 每年新发

11、病例小于1%，大于85岁以上组每年新发病例6%病程：平均10年，一般4至16 年，女人的存活期更长。发病机制：l“淀粉主义者淀粉主义者”：(amiloidysm）APP，分泌酶，A42，A40，可溶性、不可溶性A片断 olygomer l“Tau Tau 主义者主义者”：(taunism）过磷酸化的微管蛋白Tau。临床 起病隐袭l典型的首发症状:记忆减退。近记忆损害突出。学习新信息的能力损伤。后期也可以损伤远期记忆。常常被忽视。l合并存在一个或多个认知障碍：语言、视空间、运用、执行功能等。行为逻辑紊乱。l精神：妄想 错觉 幻觉l持续慢性进展，但有时可以“稳定”1年或2年，然后继续加重。l其它:

12、癫痫、运动障碍，可以有病理反射。辅助检查辅助检查l最重要的检查：神经心理评价。筛查量表（最重要的检查：神经心理评价。筛查量表（1010分钟）：分钟）：MMSE MMSE。MOCAMOCA。临床诊断量表（半小时）。研究量表。临床诊断量表（半小时）。研究量表（一小时）。（一小时）。适应行为评价适应行为评价ADLADL。l头核磁共振：海马萎缩，全般萎缩，或无萎缩。头核磁共振：海马萎缩，全般萎缩，或无萎缩。lFDG-PETFDG-PET运动皮层之外的代谢减低运动皮层之外的代谢减低l脑脊液：脑脊液：Tau betaTau beta淀粉蛋白。正常不能出外诊断。淀粉蛋白。正常不能出外诊断。l脑电：脑电：l血

13、分子遗传学检查：血分子遗传学检查：Apoe 4Apoe 4等位基因等位基因APP,PSIAPP,PSI等基因。等基因。DSM-IV criteria for ADDSM-IV criteria for AD 多项认知功能的逐渐下降，直至丧失。记忆障碍：新学习或过去的学习提取障碍。下列认知障碍至少一项：失去词语理解能力失语；失去执行复杂任务的能力，洗澡、穿衣失用；失去辨别和运用熟悉的物品的能力失认；失去计划、组织和执行日常活动的能力执行障碍，如购物等。DSM-IV AD diagnosis criterial认知障碍下降到影响日常生活l认知障碍缓慢出现逐渐加重l认知障碍无其他原因：卒中、PD、舞

14、蹈、脑瘤、甲低、HIV、梅毒、烟酸、叶酸、B12缺乏。谵妄、抑郁、精神分裂。NINCDS-ADRDA 1984NINCDS-ADRDA 1984年年 阿尔茨海默病阿尔茨海默病1 1 1 1、确确确确定定定定标标标标准准准准；临临临临床床床床符符符符合合合合很很很很可可可可能能能能老老老老年年年年性性性性痴痴痴痴呆呆呆呆标标标标准准准准，且有病理学证据。且有病理学证据。且有病理学证据。且有病理学证据。2 2 2 2、可能标准可能标准可能标准可能标准 临床检查有痴呆，并由标准的神经心理检查确定。临床检查有痴呆，并由标准的神经心理检查确定。临床检查有痴呆，并由标准的神经心理检查确定。临床检查有痴呆，

15、并由标准的神经心理检查确定。记忆及两个以上的认知障碍进行性下降。记忆及两个以上的认知障碍进行性下降。记忆及两个以上的认知障碍进行性下降。记忆及两个以上的认知障碍进行性下降。意识正常。意识正常。意识正常。意识正常。40-9040-9040-9040-90岁间起病，常在岁间起病，常在岁间起病，常在岁间起病，常在65656565岁之后。岁之后。岁之后。岁之后。能能能能够够够够排排排排除除除除其其其其他他他他系系系系统统统统性性性性疾疾疾疾病病病病和和和和其其其其他他他他器器器器质质质质性性性性脑脑脑脑病病病病所所所所致致致致的的的的记记记记忆忆忆忆及认知障碍。及认知障碍。及认知障碍。及认知障碍。3

16、3 3 3、怀疑标准怀疑标准怀疑标准怀疑标准 在在在在发发发发病病病病或或或或病病病病程程程程中中中中无无无无痴痴痴痴呆呆呆呆相相相相关关关关的的的的疾疾疾疾病病病病或或或或脑脑脑脑病病病病。无无无无明明明明确确确确病病病病因因因因的的的的单单单单项认知功能进行性损害。项认知功能进行性损害。项认知功能进行性损害。项认知功能进行性损害。4 4 4 4、支持可能诊断标准支持可能诊断标准支持可能诊断标准支持可能诊断标准 特殊认知功能的进行性衰退（如失语、失用、失认）。特殊认知功能的进行性衰退（如失语、失用、失认）。特殊认知功能的进行性衰退（如失语、失用、失认）。特殊认知功能的进行性衰退（如失语、失用

17、、失认）。影响日常生活能力及行为的改变。影响日常生活能力及行为的改变。影响日常生活能力及行为的改变。影响日常生活能力及行为的改变。有明确的家族史。有明确的家族史。有明确的家族史。有明确的家族史。实实实实验验验验室室室室检检检检查查查查结结结结果果果果：腰腰腰腰穿穿穿穿脑脑脑脑压压压压正正正正常常常常；脑脑脑脑电电电电图图图图正正正正常常常常或或或或无无无无特特特特异异异异性性性性的的的的改变，如慢波增加。改变，如慢波增加。改变，如慢波增加。改变，如慢波增加。CTCTCTCT或或或或MRIMRIMRIMRI证实有脑萎缩，且随诊检查有进行性加重。证实有脑萎缩，且随诊检查有进行性加重。证实有脑萎缩，

18、且随诊检查有进行性加重。证实有脑萎缩，且随诊检查有进行性加重。NINCDS-ADRDANINCDS-ADRDANINCDS-ADRDA 1984NINCDS-ADRDA 1984年年 阿尔茨海默病阿尔茨海默病l l5 5 5 5、排除可能排除可能排除可能排除可能ADADADAD的标准的标准的标准的标准突然及卒中样起病。突然及卒中样起病。突然及卒中样起病。突然及卒中样起病。病程早期出现局部的神经系统体征，如：偏瘫病程早期出现局部的神经系统体征，如：偏瘫病程早期出现局部的神经系统体征，如：偏瘫病程早期出现局部的神经系统体征，如：偏瘫感觉障碍和视野缺损等。感觉障碍和视野缺损等。感觉障碍和视野缺损等。

19、感觉障碍和视野缺损等。发病或病程早期出现癫痫或步态异常。发病或病程早期出现癫痫或步态异常。发病或病程早期出现癫痫或步态异常。发病或病程早期出现癫痫或步态异常。l l6 6 6 6、为研究方便，可分为下列几型为研究方便，可分为下列几型为研究方便，可分为下列几型为研究方便，可分为下列几型家族型。家族型。家族型。家族型。早发型（发病年龄早发型（发病年龄早发型（发病年龄早发型（发病年龄60606060岁）。岁）。岁）。岁）。21212121号染色体三联体型。号染色体三联体型。号染色体三联体型。号染色体三联体型。合并其他变性病，如：帕金森病等合并其他变性病，如：帕金森病等合并其他变性病，如：帕金森病等合

20、并其他变性病，如：帕金森病等研究版诊断标准研究版诊断标准（非临床诊断标准）非临床诊断标准）l l 2007 2007年年8 8月柳叶刀神经病学刊载了修订月柳叶刀神经病学刊载了修订l l NINCDS-ADRDANINCDS-ADRDA标准的研究版标准的研究版ADAD诊断标准诊断标准Research Research Research Research criteria for the diagnosis of criteria for the diagnosis of criteria for the diagnosis of criteria for the diagnosis of Alz

21、heimerAlzheimerAlzheimerAlzheimer s disease revising the NINCDS-s disease revising the NINCDS-s disease revising the NINCDS-s disease revising the NINCDS-ADRDA criteria(ADRDA criteria(ADRDA criteria(ADRDA criteria(Lancet Neurol.2007,8:Lancet Neurol.2007,8:Lancet Neurol.2007,8:Lancet Neurol.2007,8:73

22、4-746734-746734-746734-746 )ADAD的研究版诊断标准的研究版诊断标准l lProbable ADProbable AD:至少一项至少一项核心症状：早期、显著的情景记忆障碍，包括核心症状：早期、显著的情景记忆障碍，包括以下特点；客观检查发现显著的情景记忆损害，以下特点；客观检查发现显著的情景记忆损害，主要为回忆障碍，在提示或再认试验中不能显主要为回忆障碍，在提示或再认试验中不能显著改善或恢复正常；情景记忆障碍可在起病或著改善或恢复正常；情景记忆障碍可在起病或病程中单独出现，或与其它认知改变一起出现病程中单独出现，或与其它认知改变一起出现ADAD的研究版诊断标准的研究版

23、诊断标准l lProbable AD Probable AD 支持特征支持特征l l存在内颞叶萎缩；存在内颞叶萎缩；MRIMRI定性或定量测量发现海定性或定量测量发现海马结构、内嗅皮层、杏仁核体积缩小（参考同马结构、内嗅皮层、杏仁核体积缩小（参考同年龄人群的常模）年龄人群的常模）l l脑脊液生物标记异常；脑脊液生物标记异常；A A1 1-4242 降低、总降低、总tautau(t t-tau)tau)或磷酸化或磷酸化tau(p-tau)tau(p-tau)增高或三者同时存在增高或三者同时存在l lPETPET的特殊表现。其它特异标记物，预见的特殊表现。其它特异标记物，预见ADAD病病理的改变；

24、直系亲属中有已证实的常染色体显理的改变；直系亲属中有已证实的常染色体显性遗传突变导致的性遗传突变导致的ADADADAD的研究版诊断标准的研究版诊断标准l l排除标准排除标准病史：突然起病：早期出现下列症状：步态不稳、病史：突然起病：早期出现下列症状：步态不稳、病史：突然起病：早期出现下列症状：步态不稳、病史：突然起病：早期出现下列症状：步态不稳、癫痫、行为异常癫痫、行为异常癫痫、行为异常癫痫、行为异常临床特点：局灶性神经系统症状体征：偏瘫、感临床特点：局灶性神经系统症状体征：偏瘫、感临床特点：局灶性神经系统症状体征：偏瘫、感临床特点：局灶性神经系统症状体征：偏瘫、感觉缺失、视野损害；早期的锥体

25、外系体征觉缺失、视野损害；早期的锥体外系体征觉缺失、视野损害；早期的锥体外系体征觉缺失、视野损害；早期的锥体外系体征其它疾病状态严重到足以解释记忆和相关症状：其它疾病状态严重到足以解释记忆和相关症状：其它疾病状态严重到足以解释记忆和相关症状：其它疾病状态严重到足以解释记忆和相关症状：非非非非ADADADAD痴呆；严重的抑郁；脑血管病；中毒或代谢痴呆；严重的抑郁；脑血管病；中毒或代谢痴呆；严重的抑郁；脑血管病；中毒或代谢痴呆；严重的抑郁；脑血管病；中毒或代谢异常（要求特殊检查证实）；异常（要求特殊检查证实）；异常（要求特殊检查证实）；异常（要求特殊检查证实）；MRIMRIMRIMRI的的的的FL

26、AIRFLAIRFLAIRFLAIR或或或或T2T2T2T2加加加加权相内颞叶信号异常与感染或血管损害一致权相内颞叶信号异常与感染或血管损害一致权相内颞叶信号异常与感染或血管损害一致权相内颞叶信号异常与感染或血管损害一致l l确定标准确定标准临床和组织病理（脑活检或尸检）证实为临床和组织病理（脑活检或尸检）证实为临床和组织病理（脑活检或尸检）证实为临床和组织病理（脑活检或尸检）证实为ADADADAD，病理须满足，病理须满足，病理须满足，病理须满足NIA-ReaganNIA-ReaganNIA-ReaganNIA-Reagan标准标准标准标准临床和遗传学（染色体临床和遗传学（染色体临床和遗传学（

27、染色体临床和遗传学（染色体,14,21,14,21,14,21,14,21突变）突变）突变）突变）证实为证实为证实为证实为ADADADADADAD的研究版诊断标准的研究版诊断标准Frontotemporal Dementia隐袭起病逐渐进展的痴呆。行为和语言异常最突出，极少有记忆损害的证据 持续，语言流畅性变化 典型的行为改变为淡漠、脱抑制、不恰当的社交/公共行为 记忆减退不明显，AD筛查测验不敏感 可能相关于运动神经元病 额颞叶痴呆额颞叶痴呆FTD:三种常见类型三种常见类型额颞痴呆行为变异型 l人格改变，不恰当的社交行为/公共行为 l器具操作功能相对好的保留 进行性非流利性失语型 l表达性语

28、言缺陷突出l为最初的症状而且贯穿整个疾病过程。l其他认知功能相对保留。语义性失语和相关的失认。l语义性痴呆 l损伤词义的理解和物体的辨认。路易氏体痴呆l波动性的认知功能障碍 突出的影响注意，和视空间功能，l精神和行为异常l运动缺陷l自主神经功能异常l睡眠障碍，REM睡眠行为异常RBD 嗜银颗粒病(AgD)lAgD 是一种晚发而且散发痴呆。占痴呆病人的5%。lAgD的临床目前的认识还很少。l临床区别AgD和AD非常难l AgD的特征性改变是神经元突起中丰富的嗜银颗粒，以及少突胶质细胞中的嗜银螺旋体。lAgD的临床特征可能与FTD非常相似。神经丝包涵体病l临床表现类似于FTD和CBD。发病年龄41

29、-50岁。迅速进展的病程渐缄默以及运动不能。l影像显示额叶、颞叶以及基底节受累。l病理特殊。额叶、颞叶、基底节以及脑干受累。皮层表面有线样分布的海绵状变。尾状核萎缩。l常规染色可见细胞浆内包涵体，嗜酸到嗜碱变化，有的有嗜碱的边，有的颗粒状有玻璃样的心。l改良的Bielschowsky银染可以显示这些颗粒，但是其他银染这些颗粒不显色。l包涵体神经丝重链和轻链以及泛素都显色，而 Tau和突触核蛋白不显色（alpha-synuclein）.神经丝和泛素阳性的包涵体广泛分布于神经元中偶尔分布于核内。额叶痴呆额叶痴呆死前不能诊断，死前不能诊断，病理资料确定诊断，病理资料确定诊断，其他类型的痴呆CJDl变性病？！l可传递性疾病？！l进行性痴呆、肌阵挛l病理：海绵状变性、朊蛋白鞘磷脂代谢异常lGM1 蓄积lGM2 蓄积 白质脑病相关的痴呆白质脑病相关的痴呆白质的白质的tautau蛋白病蛋白病白质血管病白质血管病白质伴皮层变性白质伴皮层变性