颈椎外伤的处理周方讲义.ppt

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1、下颈椎骨折脱位的处理下颈椎骨折脱位的处理 北京大学第三医院骨科北京大学第三医院骨科周方周方脊髓损伤的描述脊髓损伤的描述残疾：丧失日常生活能力残疾：丧失日常生活能力截瘫：胸髓以下运动、感觉功能障碍截瘫：胸髓以下运动、感觉功能障碍四肢瘫：颈髓以下运动、感觉功能障碍四肢瘫：颈髓以下运动、感觉功能障碍脊髓休克：损伤平面以下感觉脊髓休克：损伤平面以下感觉,运动与反射运动与反射(深深浅反射浅反射)全失全失,肌张力低下损。伤平面以下出现肌张力低下损。伤平面以下出现肛门反射肛门反射,或阴茎海绵体反射或阴茎海绵体反射,或腱反射或腱反射,是休克是休克恢复的最早表现恢复的最早表现 不全瘫：损伤平面以下感觉不全瘫：损

2、伤平面以下感觉,运动部分丧失运动部分丧失完全瘫：损伤平面以下感觉完全瘫：损伤平面以下感觉,运动完全丧失运动完全丧失发生率发生率颈椎外伤占整个脊柱外伤颈椎外伤占整个脊柱外伤的的50以上以上所有钝性创伤的所有钝性创伤的2610年近年近400例北医三院例北医三院十大错误十大错误1 误把神经原性休克当成低血容量性误把神经原性休克当成低血容量性休克治疗休克治疗2 错过早期激素治疗时机错过早期激素治疗时机3 鞍区感觉及括约肌功能未查鞍区感觉及括约肌功能未查4 因做因做MR及及CT而未能快速复位而未能快速复位5 XRAY检查不充分，范围不够检查不充分，范围不够十大错误十大错误6 脊髓损伤被其他脏器损伤所掩盖

3、脊髓损伤被其他脏器损伤所掩盖7 漏诊其他部位的脊柱损伤漏诊其他部位的脊柱损伤8 卧硬板床时间过长，翻身不及时卧硬板床时间过长，翻身不及时9 颅骨牵引用于颅骨骨折的病人颅骨牵引用于颅骨骨折的病人10 颅骨牵引用于牵张型损伤颅骨牵引用于牵张型损伤早期处理早期处理 吸氧：面罩吸氧，浓度吸氧：面罩吸氧，浓度40 PaO2 100，PaCO2 45 气管插管：气管插管：PaO2/PaCO2 90/60mmHg90/60mmHg*治疗错误可导致肺水肿、治疗错误可导致肺水肿、ARDSARDS！早期处理早期处理药物治疗药物治疗:继发性脊髓损伤继发性脊髓损伤872h1甲强龙：首次剂量甲强龙：首次剂量30mg/k

4、g，15分钟分钟2 3hrs8hrs,5.4mg/kg/hr x 48hrs,42 GM-1:72hrs,100mg/d x 18-32d影像学检查影像学检查32117例创伤例创伤/740例颈椎外伤例颈椎外伤/34例漏诊例漏诊/10例不可逆性脊髓损害，最常见原因是例不可逆性脊髓损害，最常见原因是X线检查不充分及读片错误线检查不充分及读片错误创伤病人颈椎拍片指征创伤病人颈椎拍片指征有神经损害症状及体征有神经损害症状及体征颈部疼痛颈部疼痛其他部位严重外伤其他部位严重外伤服用酒精、毒麻药品服用酒精、毒麻药品精神病人精神病人意识丧失意识丧失影像学检查（影像学检查（MR)术前常规检查术前常规检查,可决定

5、手术方式可决定手术方式间盘或韧带损伤间盘或韧带损伤脊髓信号改变脊髓信号改变无骨折脱位型颈脊髓损伤无骨折脱位型颈脊髓损伤颈胸段骨折脱位颈胸段骨折脱位复位目的复位目的降低手术复杂程度，降低手术复杂程度，稳定脊柱，稳定脊柱，防止神经损害加重，防止神经损害加重，改善神经功能改善神经功能 复位时机复位时机脊髓完全损伤或无损伤可以延迟脊髓完全损伤或无损伤可以延迟复位复位不全损伤不全损伤6小时内复位小时内复位 最佳脊髓恢复时间伤后最佳脊髓恢复时间伤后3 36 6小时小时 2小时内复位可显著改善脊髓功能小时内复位可显著改善脊髓功能复位床旁快速牵引复位复位床旁快速牵引复位重量重量5kg2.5kg x 脱位节段脱

6、位节段,每次增加每次增加2.5kg,间隔半小时拍片至完全复位间隔半小时拍片至完全复位总重量一般为总重量一般为20-25kg,最多可达最多可达65kg或或体重的体重的70%病人痛苦、恐惧病人痛苦、恐惧复位时间长复位时间长,重量大重量大成功率低成功率低23%(Rorabeck)-47%(北医三院北医三院)复位全麻下牵引复位复位全麻下牵引复位起始重量起始重量5kg，每次增加，每次增加2.5kg,，间隔，间隔5分分钟透视至完全复位钟透视至完全复位重量重量516kg需要麻醉、需要麻醉、Carm及神经电生理监测及神经电生理监测时间短、重量轻，无痛苦恐惧感时间短、重量轻，无痛苦恐惧感成功率高成功率高97（北

7、医三院）（北医三院）复位后可立即施行手术复位后可立即施行手术脊柱外伤的治疗目的脊柱外伤的治疗目的防止在检查和治疗过程中加重损伤防止在检查和治疗过程中加重损伤迅速判断已知和潜在的脊柱损伤迅速判断已知和潜在的脊柱损伤为脊髓恢复创造最佳条件为脊髓恢复创造最佳条件维持脊柱力线维持脊柱力线减少脊柱活动度的丢失减少脊柱活动度的丢失保持脊柱的稳定性保持脊柱的稳定性 创造良好的康复条件创造良好的康复条件 手术指征脊髓或神经根功能损害脊髓或神经根功能损害不稳定骨折不稳定骨折不稳定评分不稳定评分前方结构损伤前方结构损伤 2 2后方结构损伤后方结构损伤 2 2椎体滑移椎体滑移3.5mm 2 3.5mm 2 成角成角

8、11 211 2脊髓损伤脊髓损伤 2 2神经根损伤神经根损伤 1 1椎间隙变窄椎间隙变窄 1 1*大于大于5 5分分=不稳定不稳定不稳定的判断不稳定的判断椎体滑移椎体滑移3.5mm3.5mm成角成角1111椎体高度丢失椎体高度丢失2525椎间盘损伤椎间盘损伤任何形式的脱位任何形式的脱位双侧关节突、椎板、椎弓骨折双侧关节突、椎板、椎弓骨折后方韧带结构损伤伴前方或后方骨性结后方韧带结构损伤伴前方或后方骨性结构损伤构损伤分类屈曲压缩型（泪滴样）骨分类屈曲压缩型（泪滴样）骨折折I度：椎体前缘变钝，上度：椎体前缘变钝，上终板损伤，后方（）终板损伤，后方（）II度：椎体前放高度丢失，度：椎体前放高度丢失，

9、上、下终板损伤上、下终板损伤III度：椎体压缩骨折伴度：椎体压缩骨折伴纵裂纵裂IV度：椎体压缩骨折并度：椎体压缩骨折并向后移位向后移位3mm3mm3mm，后方韧，后方韧带结构损伤带结构损伤Allen Classification分类垂直压缩（爆散）型骨分类垂直压缩（爆散）型骨折折I度：上或下终板骨折度：上或下终板骨折II度：上、下终板均骨折伴纵裂，无移位度：上、下终板均骨折伴纵裂，无移位III度：爆散骨折，向椎管内移位度：爆散骨折，向椎管内移位分类伸展压缩型骨折分类伸展压缩型骨折I度：单侧椎弓骨折度：单侧椎弓骨折II度：双侧椎板骨折，无度：双侧椎板骨折，无其他结构损伤其他结构损伤III度：双侧

10、椎弓骨折伴单度：双侧椎弓骨折伴单侧或双侧椎板、关节突骨侧或双侧椎板、关节突骨折，椎体无移位折，椎体无移位IV度：度：III椎体部分前脱椎体部分前脱位位V度：度：III椎体完全脱位椎体完全脱位分类屈曲牵引型（脱位）分类屈曲牵引型（脱位）骨折骨折I度：小关节半脱位，后度：小关节半脱位，后方韧带结构损伤方韧带结构损伤II度：单侧小关节脱位，度：单侧小关节脱位，椎体脱位椎体脱位5030恢复行走功能恢复行走功能下肢运动评分下肢运动评分30行走费力，有时需轮椅行走费力，有时需轮椅下肢运动评分下肢运动评分5050者预后差者预后差3 3、伤后一周内有部分运动功能恢复、伤后一周内有部分运动功能恢复者预后好，可恢

11、复到者预后好，可恢复到3/43/44 4、儿童不完全脊髓损伤恢复较好、儿童不完全脊髓损伤恢复较好预后不完全脊髓损伤预后不完全脊髓损伤1、脊髓中央型损伤：最、脊髓中央型损伤：最常见上肢无力下肢痉常见上肢无力下肢痉挛，预后差，半数病人挛，预后差，半数病人恢复括约肌功能，大部恢复括约肌功能，大部分明显恢复下肢功能，分明显恢复下肢功能，手的使用功能很少恢复，手的使用功能很少恢复，多发在老年人。多发在老年人。预后不完全脊髓损伤预后不完全脊髓损伤2、半切损伤、半切损伤预后最好，预后最好，90恢复括约肌恢复括约肌功能及行走功功能及行走功能，单侧绞锁能，单侧绞锁多见多见 预后不完全脊髓损伤预后不完全脊髓损伤3

12、、前髓损伤脊髓丘脑、前髓损伤脊髓丘脑束及皮质脊髓束损伤，束及皮质脊髓束损伤，损伤平面以下感觉运动损伤平面以下感觉运动完全消失，本体感觉存完全消失，本体感觉存在；伤后在；伤后24小时内如有小时内如有神经功能（至少是感觉）神经功能（至少是感觉）部分恢复者预后较好，部分恢复者预后较好，否则预后差。否则预后差。预后不完全脊髓损伤预后不完全脊髓损伤4、后髓损伤，、后髓损伤，深感觉消失，深感觉消失，运动及浅感觉运动及浅感觉存在，残留行存在，残留行走困难，拍击走困难，拍击步态。步态。无骨折脱位型颈脊髓损伤定义：有颈脊髓损伤、无颈椎骨折定义：有颈脊髓损伤、无颈椎骨折脱位脱位一种具有临床特点的损伤类型。在一种具

13、有临床特点的损伤类型。在诊断、治疗和预后方面都不同于骨诊断、治疗和预后方面都不同于骨折脱位合并的脊髓损伤，也不同于折脱位合并的脊髓损伤，也不同于颈椎病性脊髓病颈椎病性脊髓病1980年至年至2001年共收治年共收治1285例例病理基础病理基础发育性颈椎管狭窄发育性颈椎管狭窄椎管内韧带骨化椎管内韧带骨化颈椎畸形颈椎畸形颈椎间盘损伤或突出颈椎间盘损伤或突出脊髓损伤具有以下特点脊髓损伤具有以下特点1）轻微外力多见，颈椎过伸损伤多见）轻微外力多见，颈椎过伸损伤多见2）都是不完全性损伤，以脊髓的腹外侧及）都是不完全性损伤，以脊髓的腹外侧及侧索损伤为多见侧索损伤为多见3）保守治疗效果不好、大多数病例逐渐加）

14、保守治疗效果不好、大多数病例逐渐加重重4)早期手术有益于脊髓损伤的恢复早期手术有益于脊髓损伤的恢复不同治疗方法与脊髓功能恢复随访结果（120例）治疗方法保守治疗21.1月月术后3周周术后30.3月月JOA评分评分5.5410.2711.85手术治疗效果、特别是后期随访结果明显优于手术治疗效果、特别是后期随访结果明显优于保守治疗。保守治疗。（显著性差异，（显著性差异，P0.05）疗效和影响因素疗效和影响因素1）合并脊髓型者脊髓功能恢复停滞早于神）合并脊髓型者脊髓功能恢复停滞早于神经根者，而且差经根者，而且差2）手术效果明显优于保守疗法）手术效果明显优于保守疗法3）当合并颈椎病时，远期疗效与手术时

15、机）当合并颈椎病时，远期疗效与手术时机呈负相关呈负相关4）远期疗效与合并脊髓型的病程呈负相关）远期疗效与合并脊髓型的病程呈负相关 术式选择术式选择前路减压前路减压-局限性的脊髓腹侧的压迫，诸如局限性的脊髓腹侧的压迫，诸如椎间盘突出、退变性颈椎管狭窄、孤立椎间盘突出、退变性颈椎管狭窄、孤立性的后纵韧带骨化等，性的后纵韧带骨化等，后路减压后路减压-多节段、脊髓腹背侧压迫，如发多节段、脊髓腹背侧压迫，如发育性颈椎管狭窄、多节段退变性颈椎管育性颈椎管狭窄、多节段退变性颈椎管狭窄、多节段或广泛的后纵韧带骨化等狭窄、多节段或广泛的后纵韧带骨化等治疗方法治疗方案依据有无有无脊髓压迫脊髓压迫手术、保守手术、保

16、守压迫的节段、部位压迫的节段、部位术式术式术式选择后路：发育性、多节段退变性颈椎管狭窄后路：发育性、多节段退变性颈椎管狭窄 OPLLOPLL、OLFOLF前路：前路：1-21-2节段退变性椎管狭窄节段退变性椎管狭窄 孤立型孤立型OPLLOPLL手术时机对远期脊髓功能恢复的影响Saruhashi Y,et al.Spinal Cord,1998,36(8):567-573当脊髓恢复达到当脊髓恢复达到“平台期平台期”影像学显示有脊髓压迫影像学显示有脊髓压迫应当手术治疗应当手术治疗本组本组120120例到达例到达“平台期平台期”：平均：平均1.81.8个个月月早期手术：伤后早期手术：伤后2 2个月以

17、内？个月以内？手术时机对脊髓功能恢复的影响陈旧性颈椎骨折脱位陈旧性颈椎骨折脱位创伤性脊髓病创伤性脊髓病本组本组46例保守治疗后：再加重例保守治疗后：再加重提示：无骨折脱位提示：无骨折脱位创伤性脊髓病创伤性脊髓病原因：原因：病理基础存在病理基础存在病理基础存在病理基础存在 压迫未解除压迫未解除压迫未解除压迫未解除 退变、创伤退变、创伤退变、创伤退变、创伤 后期不稳定后期不稳定后期不稳定后期不稳定结 论受伤时脊髓功能状况对脊髓功能恢复没有受伤时脊髓功能状况对脊髓功能恢复没有明显影响明显影响保守治疗效果十分有限，有时难以维持已保守治疗效果十分有限，有时难以维持已经取得的成果经取得的成果应当积极争取早期手术（伤后应当积极争取早期手术（伤后2个月以内）个月以内）手术时机最迟不应超过受伤后手术时机最迟不应超过受伤后1年年否则将明显影响后期脊髓功能的恢复否则将明显影响后期脊髓功能的恢复