颈动脉支架的技术要点.ppt

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1、颈动脉狭窄支架植入术的适应症、禁忌症及操作要点中南大学湘雅三医院中南大学湘雅三医院 袁毅袁毅20-30%的缺血性中风是因为颈动脉狭窄或闭的缺血性中风是因为颈动脉狭窄或闭塞，近塞，近70%的缺血性卒中患者伴有不同程度的缺血性卒中患者伴有不同程度颈动脉狭窄颈动脉狭窄狭窄病变是栓塞源狭窄病变是栓塞源狭窄病变引起低血流性缺血事件狭窄病变引起低血流性缺血事件常规药物手段可能效果不佳甚至无常规药物手段可能效果不佳甚至无效效 颈动脉狭窄的传统标准治疗是颈动脉内膜切除颈动脉狭窄的传统标准治疗是颈动脉内膜切除术（术（Carotid endarterectomy,Carotid endarterectomy,CE

2、ACEA）北美症状性颈动脉内膜切除术试验（北美症状性颈动脉内膜切除术试验（NASCETNASCET）、）、无症状颈动脉硬化症研究（无症状颈动脉硬化症研究（ACASACAS）已证实）已证实CEACEA可降低可降低症状性和无症状颈动脉严重狭窄患者的缺血性卒中症状性和无症状颈动脉严重狭窄患者的缺血性卒中的风险的风险 -North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trail-North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trail Collaborators.N Engl J Med,1991

3、,325;445453.Collaborators.N Engl J Med,1991,325;445453.-European Carotid Surgery Trailists Collaborative Group.Lancet,-European Carotid Surgery Trailists Collaborative Group.Lancet,1991,337;12351243.1991,337;12351243.-Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis-Executive Committ

4、ee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study.Endartectomy for asymptomatic carotid artery stenosis.JAMA,Study.Endartectomy for asymptomatic carotid artery stenosis.JAMA,1995,337:14211428.1995,337:14211428.近年随着血管内技术的发展和介入器械的改良，颈近年随着血管内技术的发展和介入器械的改良，颈动脉血管成形和支架置入术（动脉血管成形和支架置入术（carotid angiopla

5、sty carotid angioplasty and stentingand stenting，CASCAS）已成为继）已成为继CEACEA后的另一种有效治疗后的另一种有效治疗手段手段 ，同样可以减少颈动脉狭窄病人发生脑卒中的危同样可以减少颈动脉狭窄病人发生脑卒中的危险险-Procedural safety and short-time outcome of ambulatory carotid stenting.Procedural safety and short-time outcome of ambulatory carotid stenting.Stroke.2001,32:230

6、52309.Stroke.2001,32:23052309.-Immediate and late clinical outcomes of carotid artery stenting in-Immediate and late clinical outcomes of carotid artery stenting in symptomatic and asymptomatic carotid stenosis:a 5-year prisoective symptomatic and asymptomatic carotid stenosis:a 5-year prisoective a

7、nalysis.Circulation 2001,103:532537.analysis.Circulation 2001,103:532537.CEACEA和和CASCAS，哪一个更具有优越性，哪一个更具有优越性?目前尚无大综病例的随访结果发表，但小组目前尚无大综病例的随访结果发表，但小组目前尚无大综病例的随访结果发表，但小组目前尚无大综病例的随访结果发表，但小组病例的临床结果显示两者效果相当病例的临床结果显示两者效果相当病例的临床结果显示两者效果相当病例的临床结果显示两者效果相当 目前业内仍普遍认为目前业内仍普遍认为目前业内仍普遍认为目前业内仍普遍认为CEACEACEACEA是治疗颈动脉狭

8、窄的是治疗颈动脉狭窄的是治疗颈动脉狭窄的是治疗颈动脉狭窄的金标准金标准金标准金标准n nCarotid angioplasty and stenting versus carotid endarterectomy:Carotid angioplasty and stenting versus carotid endarterectomy:randomized trial in a community hospital.J Am Coll Cardiol 2001,randomized trial in a community hospital.J Am Coll Cardiol 2001,38

9、:15891599.38:15891599.n nCarotid angioplasty and stenting versus carotid endarterectomy Carotid angioplasty and stenting versus carotid endarterectomy for treatment of asymptomatic carotid stenosis:a randomized trial for treatment of asymptomatic carotid stenosis:a randomized trial in a community ho

10、spital.Neurosurgery 2004,54:318325.in a community hospital.Neurosurgery 2004,54:318325.CASCASCASCAS更适合于同时有对侧颈动脉闭塞，再狭窄和各更适合于同时有对侧颈动脉闭塞，再狭窄和各更适合于同时有对侧颈动脉闭塞，再狭窄和各更适合于同时有对侧颈动脉闭塞，再狭窄和各种外科手术困难的病人，如高位颈内动脉狭窄，高龄种外科手术困难的病人，如高位颈内动脉狭窄，高龄种外科手术困难的病人，如高位颈内动脉狭窄，高龄种外科手术困难的病人，如高位颈内动脉狭窄，高龄及有麻醉和手术禁忌症者及有麻醉和手术禁忌症者及有麻醉和手术

11、禁忌症者及有麻醉和手术禁忌症者-Percutaneous transluminal angioplasty and stent placement for-Percutaneous transluminal angioplasty and stent placement for recurrent carotid artery stenosis.J Neurosurg 1999,688694.recurrent carotid artery stenosis.J Neurosurg 1999,688694.-Carotid artery angioplasty and use of stent

12、s in high-risk patients-Carotid artery angioplasty and use of stents in high-risk patients with contralateral occlusions.J Neurosurg 1999,90:10311036.with contralateral occlusions.J Neurosurg 1999,90:10311036.病例选择适应症与禁忌症适应症n n无症状性颈动脉狭窄大于无症状性颈动脉狭窄大于80%80%，症状性颈动脉狭，症状性颈动脉狭窄（窄（TIATIA或卒中发作）大于或卒中发作）大于50%5

13、0%n n狭窄小于狭窄小于50%50%的溃疡性斑块形成者的溃疡性斑块形成者n n肌纤维发育不良及大动脉炎所致局限性狭窄肌纤维发育不良及大动脉炎所致局限性狭窄n n放疗术后或放疗术后或CEACEA、CASCAS术后再狭窄术后再狭窄n n急性动脉溶栓术后残余狭窄急性动脉溶栓术后残余狭窄n n颈部肿瘤等压迫所致狭窄颈部肿瘤等压迫所致狭窄介入神经放射诊断治疗操作规范（修订稿），介入神经放射诊断治疗操作规范（修订稿），20052005年年 中华医学会神经外科学会，国医师协会神经内科、神经外科分会中华医学会神经外科学会，国医师协会神经内科、神经外科分会其它适应征其它适应征n n较长的严重狭窄从颈部延伸至颅

14、内段较长的严重狭窄从颈部延伸至颅内段较长的严重狭窄从颈部延伸至颅内段较长的严重狭窄从颈部延伸至颅内段;n n外科入路困难的症状性严重狭窄外科入路困难的症状性严重狭窄外科入路困难的症状性严重狭窄外科入路困难的症状性严重狭窄;n n症状性严重狭窄，有外科手术高危的疾病（如年症状性严重狭窄，有外科手术高危的疾病（如年症状性严重狭窄，有外科手术高危的疾病（如年症状性严重狭窄，有外科手术高危的疾病（如年龄龄龄龄80808080岁、充血性心功能衰竭、心功能岁、充血性心功能衰竭、心功能岁、充血性心功能衰竭、心功能岁、充血性心功能衰竭、心功能级、级、级、级、不稳定型心绞痛、严重的慢性阻塞性肺病等）不稳定型心绞

15、痛、严重的慢性阻塞性肺病等）不稳定型心绞痛、严重的慢性阻塞性肺病等）不稳定型心绞痛、严重的慢性阻塞性肺病等）n n严重狭窄合并对侧闭塞严重狭窄合并对侧闭塞严重狭窄合并对侧闭塞严重狭窄合并对侧闭塞;n n严重的串联病变伴重度狭窄严重的串联病变伴重度狭窄严重的串联病变伴重度狭窄严重的串联病变伴重度狭窄LICALICA颈颅内超长严重狭窄颈颅内超长严重狭窄颈颅内超长严重狭窄颈颅内超长严重狭窄(long stenosis):(long stenosis):M-53y,M-53y,多发性腔梗多发性腔梗,L-ICA,L-ICA长达长达8cm8cm的的90%90%的狭窄的狭窄 植入植入2 2个总个总长度为长度

16、为 10cm 10cm 的的支架支架后后动脉炎：动脉炎：F-28y,多发大动脉炎,继发性癫痫LICALICAstentingM-77y,心衰，高血压病、糖尿病史，二月内三心衰，高血压病、糖尿病史，二月内三次脑梗死次脑梗死,R-ICAS-stentingR-ICASPost-stentingn n无症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄，首先无症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄，首先应给予最合理的最佳药物预防，包括抗血应给予最合理的最佳药物预防，包括抗血小板聚集和小板聚集和/或他汀类药物。监测有无新的或他汀类药物。监测有无新的神经病学症状，间隔神经病学症状，间隔6-12月定期行无创性月定期行无创性影像学检查（磁

17、共振血管成像或影像学检查（磁共振血管成像或CT血管成血管成像），有必要的话再进行脑血管造影检查像），有必要的话再进行脑血管造影检查,对于进展的患者再评诂介入治疗的可行性对于进展的患者再评诂介入治疗的可行性禁忌症n n3 3个月内有颅内出血或个月内有颅内出血或个月内有颅内出血或个月内有颅内出血或2 2周内新发脑梗死周内新发脑梗死周内新发脑梗死周内新发脑梗死n n不能控制的高血压不能控制的高血压不能控制的高血压不能控制的高血压n n对肝素、阿斯匹林或其它抗血小板聚集药物禁忌对肝素、阿斯匹林或其它抗血小板聚集药物禁忌对肝素、阿斯匹林或其它抗血小板聚集药物禁忌对肝素、阿斯匹林或其它抗血小板聚集药物禁忌

18、n n造影剂过敏造影剂过敏造影剂过敏造影剂过敏n n颈内动脉完全闭塞颈内动脉完全闭塞颈内动脉完全闭塞颈内动脉完全闭塞n n伴有颅内动脉瘤，且不能预先或同时处理者伴有颅内动脉瘤，且不能预先或同时处理者伴有颅内动脉瘤，且不能预先或同时处理者伴有颅内动脉瘤，且不能预先或同时处理者n n3030天内预计有其它部位外科手术者天内预计有其它部位外科手术者天内预计有其它部位外科手术者天内预计有其它部位外科手术者n n2 2周内曾发生心肌梗死者周内曾发生心肌梗死者周内曾发生心肌梗死者周内曾发生心肌梗死者n n严重心肝肾疾病严重心肝肾疾病严重心肝肾疾病严重心肝肾疾病介入神经放射诊断治疗操作规范（修订稿），介入神

19、经放射诊断治疗操作规范（修订稿），20052005年年 中华医学会神经外科学会，国医师协会神经内科、神经外科分会中华医学会神经外科学会，国医师协会神经内科、神经外科分会其它相对禁忌症n n中风已造成神经功能严重障碍者，如严重瘫痪等，中风已造成神经功能严重障碍者，如严重瘫痪等，中风已造成神经功能严重障碍者，如严重瘫痪等，中风已造成神经功能严重障碍者，如严重瘫痪等，此类患者通过此类患者通过此类患者通过此类患者通过CASCAS获益很少获益很少获益很少获益很少n n凝血功能障碍，或并发感染，最好纠正后再凝血功能障碍，或并发感染，最好纠正后再凝血功能障碍，或并发感染，最好纠正后再凝血功能障碍，或并发感染

20、，最好纠正后再CASCASn n狭窄病变钙化严重狭窄病变钙化严重狭窄病变钙化严重狭窄病变钙化严重n n极度狭窄（极度狭窄（极度狭窄（极度狭窄（99%99%以上，细线征）以上，细线征）以上，细线征）以上，细线征）颈动脉支架置入技术要点颈动脉支架置入技术要点颈动脉支架置入技术要点颈动脉支架置入技术要点n n术前评估1.1.判定狭窄与临床症状的关系：病人的可能获益判定狭窄与临床症状的关系：病人的可能获益分析分析2.2.脑动脉狭窄原因的判定脑动脉狭窄原因的判定3.3.斑块的性质（斑块的性质（vulnerable plaquevulnerable plaque）4.4.血管重构血管重构(remodeli

21、ng)(remodeling)的判定的判定5.5.侧枝循环的评价、脑血流储备的评价、脑自动侧枝循环的评价、脑血流储备的评价、脑自动调节的评价调节的评价6.6.危险因素的评估危险因素的评估7.7.神经功能的准确评估：与术后对比，可较早发神经功能的准确评估：与术后对比，可较早发现神经系统并发症并及时处理现神经系统并发症并及时处理颈动脉支架置入技术要点颈动脉支架置入技术要点n n术前准备 术前35天口服阿司匹林300 mg/d+抵克力得250 mg/d，或阿司匹林300 mg/d+氯比格雷75 mg/d 动脉血栓形成的过程是在动脉血管内皮损伤基动脉血栓形成的过程是在动脉血管内皮损伤基础上血小板沉积并

22、凝集形成白血栓，然后红细础上血小板沉积并凝集形成白血栓，然后红细胞附着，大部分支架植入术后急性和亚急性血胞附着，大部分支架植入术后急性和亚急性血栓都与血小板聚集有关。栓都与血小板聚集有关。颈动脉支架置入技术要点颈动脉支架置入技术要点高危颈动脉狭窄CASn n血管条件差n n临床条件差血管条件差狭窄形态复杂狭窄形态复杂狭窄狭窄 90%90%不稳定斑块不稳定斑块无无&少代偿少代偿合并颅内血管狭窄及其他出血性血管疾病合并颅内血管狭窄及其他出血性血管疾病主动脉及颈动脉迂曲（操作困难）主动脉及颈动脉迂曲（操作困难）临床条件差高龄高龄长期难控制的高血压、糖尿病长期难控制的高血压、糖尿病合并心血管病合并心血

23、管病近期脑梗塞且近期脑梗塞且TAITAI频繁发作频繁发作合并其他出血性倾向疾病合并其他出血性倾向疾病狭窄形态复杂n n多角度投照&3D;直至将狭窄血管显示清楚为止n n禁盲目操作造成支架种类、型号选择错误或动脉夹层甚至血管破裂3D的意义重度狭窄大于重度狭窄大于90%n n用用用用EV3EV3保护系统保护系统保护系统保护系统&MOMA&MOMA系统系统系统系统n n球囊预扩球囊预扩球囊预扩球囊预扩预扩与后扩优劣？预扩与后扩优劣？n n目前的意见倾向于应进行预扩：小球囊，低气压目前的意见倾向于应进行预扩：小球囊，低气压n n预扩张将狭窄部位斑块撕开、压扁，若及时覆盖预扩张将狭窄部位斑块撕开、压扁，

24、若及时覆盖支架，斑块脱落风险并不大，尤其在保护装置使支架，斑块脱落风险并不大，尤其在保护装置使用后用后n n后扩张斑块撕裂情况较少，但支架的网眼对斑块后扩张斑块撕裂情况较少，但支架的网眼对斑块的切割造成小斑块脱落概率增大，尤其可能发生的切割造成小斑块脱落概率增大，尤其可能发生迟发脱落现象预防困难。迟发脱落现象预防困难。n n激光切割式支架因贴壁性好更应先扩，单纯后扩激光切割式支架因贴壁性好更应先扩，单纯后扩可能造成支架皱褶、断裂和内膜极度损伤可能造成支架皱褶、断裂和内膜极度损伤n n溃疡性、合并动脉瘤性、基底部夹层应尽量后扩溃疡性、合并动脉瘤性、基底部夹层应尽量后扩不稳定斑块n n操作时应仔细

25、、轻柔和准确操作时应仔细、轻柔和准确 尽可能少在病变部位尽可能少在病变部位操作，除扩张与释放支架外，其它操作均在颈总、操作，除扩张与释放支架外，其它操作均在颈总、颈外动脉进行颈外动脉进行 ，以减少与狭窄斑块的接触，以减少与狭窄斑块的接触n n保护装置的应用：应尽量使用保护装置（狭窄部保护装置的应用：应尽量使用保护装置（狭窄部位扩张与支架释放时斑块的脱落是不可避免的），位扩张与支架释放时斑块的脱落是不可避免的），即使支架释放成功后也不应急于回收保护装置即使支架释放成功后也不应急于回收保护装置（因可能有游离的血栓或栓子未及时被保护装置（因可能有游离的血栓或栓子未及时被保护装置捕获，而是附着在支架或

26、血管壁上，过早回收可捕获，而是附着在支架或血管壁上，过早回收可能会被冲到远端造成栓塞），能会被冲到远端造成栓塞），应反复冲洗并造影应反复冲洗并造影观察确认支架及其与保护装置间的血管腔内无游观察确认支架及其与保护装置间的血管腔内无游离或附壁务栓后现再回收保护装置。离或附壁务栓后现再回收保护装置。缺乏侧枝循环代偿n n严格控制血压（降压）以预防过度灌注损伤，以维持收缩压为基础血压水平2/3为宜n n但对还伴有其它血管狭窄，本次手术不能同时处理者不宜降压过低。“平衡木”RCCALICAPost stent合并颅内血管狭窄及其他出血性血管疾病n n同侧颈动脉颅内外狭窄先外后内同侧颈动脉颅内外狭窄先外后

27、内n n非同侧、非同侧、2支血管，由易向难，先责任血支血管，由易向难，先责任血管管n n先出血后缺血或同时先出血后缺血或同时主动脉及颈动脉迂曲导管与支架不能到位1、H5等造影导管2、颈外动脉的应用，硬导丝3、导引导管塑形4、其他入路高危颈动脉狭窄临床条件差：高龄高龄高龄高龄长期难控制的高血压、糖尿病长期难控制的高血压、糖尿病长期难控制的高血压、糖尿病长期难控制的高血压、糖尿病合并心血管病合并心血管病近期脑梗塞且近期脑梗塞且TAITAI频繁发作频繁发作合并其他出血性倾向疾病合并其他出血性倾向疾病1 1、麻醉、麻醉 2 2、硝普钠、硝普钠简化操作；以效果为首选简化操作；以效果为首选简化操作；以效果

28、为首选简化操作；以效果为首选n n不以影像学的漂亮与否作为衡量手术成功的标志，不能盲目追求影像学的“完美”。患者的临床症状控制与预防才是医生追求的目标n n残余狭窄率50、直径较术前增加20即手术成功 合并心血管疾病n n若合并严重心动过缓或房室传导阻滞可先安装临时起搏器颈动脉支架置入技术要点颈动脉支架置入技术要点n n术后处理 1 1、术后自然中和肝素，、术后自然中和肝素，6 6小时后拔鞘，在此期小时后拔鞘，在此期间若出现并发症，随时利用该动脉鞘进行处理间若出现并发症，随时利用该动脉鞘进行处理 2 2、术后前、术后前3 3天，抗血小板聚集药物同前，同时天，抗血小板聚集药物同前，同时予低分子肝

29、素予低分子肝素0.4ml0.4ml，Q12h*3Q12h*3天，天，3 3天后维持天后维持术前抗血小板聚集药物即阿司匹林术前抗血小板聚集药物即阿司匹林300 mg/d+300 mg/d+抵克力得抵克力得250 mg/d250 mg/d，或阿司匹林，或阿司匹林300 mg/d+300 mg/d+氯比格雷氯比格雷75 mg/d 375 mg/d 3月，以后酌情减至维持量月，以后酌情减至维持量 颈动脉支架置入技术要点颈动脉支架置入技术要点n n术后随访 1、常规术后3、6、12月进行颈动脉超声与TCD随访，发现再狭窄应进行DSA检查评估是否需介入处理。2、无症状性颈动脉狭窄的长期随访同样应成为神经科

30、医师的一项重要工作。合理运用各种技术以提高疗效和降低并发症n nCASCAS技能的高低与术者实践经验的丰富程度、技能的高低与术者实践经验的丰富程度、经常使用的器材种类和对不同器材特性的了解经常使用的器材种类和对不同器材特性的了解程度等都有直接关系。对于同一个病变，可能程度等都有直接关系。对于同一个病变，可能会有不同的处理方法，结果可能也都是好的，会有不同的处理方法，结果可能也都是好的，但最佳的处理方法一定是最简便、合理、安全但最佳的处理方法一定是最简便、合理、安全的方法，要避免简便但不合理和似乎合理但又的方法，要避免简便但不合理和似乎合理但又是不必要的繁琐操作是不必要的繁琐操作n n手术并发症与手术时间和不必要的繁琐操作相手术并发症与手术时间和不必要的繁琐操作相关，即与无经验和缺乏培训有关关，即与无经验和缺乏培训有关