物理诊断技术(1).ppt

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1、少壮不努力，老大徒悲伤少壮不努力，老大徒悲伤少壮不努力，老大徒悲伤少壮不努力，老大徒悲伤2023/5/20物理诊断技术物理诊断技术(1)锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂 任务任务44黄疸、水肿、意识障碍黄疸、水肿、意识障碍病人的病史采集病人的病史采集2锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂资讯：学生收集黄疸、水肿、意识障碍的病史采集要点资讯：学生收集黄疸、水肿、意识障碍的病史采集要点决策：指导学生根据疾病确定病史采集要点决策：指导学生根据疾病确定病史采集要点计划：以小组为单位，制定病史采集计划计划：以小组为单位，制定病史

2、采集计划实施：学生按照计划采集病史实施：学生按照计划采集病史检查：对照病史采集要点，回顾检查检查：对照病史采集要点，回顾检查评价：教师对学生表现进行评价评价：教师对学生表现进行评价3锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂你能识别这项体征吗？4锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂5锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂黄 疸6锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂 一、概念：一、概念：黄疸既是症状又是体征，是由于胆色素代谢障 碍致血液中胆红素浓度增高，导致巩膜

3、、粘膜 、皮肤及体液黄染的现象。(jaundice)如只有血清胆红素浓度增高超过正常，而临床 上没有出现肉眼可见的黄疸者称为隐性黄疸。(latent jaundice)7锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂二、胆红素的正常代谢：二、胆红素的正常代谢：来源：主要来源衰老的和被破坏的RBC所释放的 Hb，占 80%85%次要来源骨髓中未成熟RBC的Hb，(旁路胆红素)占10%15%肝脏中的游离血红素及含亚铁血红 素的蛋白质如：肌红蛋白、细胞色 素酶、过氧化氢酶、过氧化物酶。见下示意图 8锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂 单

4、核-巨噬细胞系统吞食破坏分解 珠蛋白 Hb 组织蛋白酶作用 血红素 微粒体血红素加氧酶 胆绿素还原酶 胆红素胆红素胆绿素 (间接、游离、非结合胆红素，不溶于水。)正常：340510umol/L，平均425umol/L9锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂 运输：游离胆红素在血循环中附着于白蛋白上，形成 胆红素-白蛋白复合物，运载到肝脏。摄取：被肝窦内的肝细胞微突所摄取，并将白蛋白与 胆红素分离，由胞浆载体蛋白Y、Z携带至光面 内质网的微粒体。结合：胆红素+葡萄糖醛酸基 葡萄糖醛酸转移酶 胆红素葡萄糖醛酸酯胆红素葡萄糖醛酸酯 (直接、结合胆红素，溶于水)胆红素

5、(单酯)胆红素(双酯)10锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂 排泄：经高尔基器运输至毛细胆管微突、细胆管、胆 管而排入肠道。结合型胆红素进入肠道后，由 细菌的脱氢作用还原为尿胆原。正常：血中胆红素浓度相对恒定 总胆红素1.717.1 umol/L 结合型 0 6.8 umol/L 非结合型 1.7 10.26 umol/L11锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂*胆红素的肠肝循环胆红素的肠肝循环 尿胆原氧化(大部分)重吸收(小部分)尿胆素 经门脉回肝粪中排出 大部分转变 小部分经体循环至肾 粪胆素 结合胆红素 尿胆原、尿

6、胆素 又随胆汁排入肠内12锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂示意图胆红素正常代谢13锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂 三、分类三、分类 按病因分类：溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸 先天性非溶血性黄疸 按胆红素性质分类：非结合胆红素增高为主性黄疸 结合胆红素增高为主性黄疸 按解剖部位分类：肝前性黄疸 肝性黄疸 肝后性黄疸14锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂四、病因、发生机制、临床表现及实验室检查：四、病因、发生机制、临床表现及实验室检查：溶血性黄疸：溶血性黄疸：病因：先

7、天性：海洋性贫血、遗传性球形RBC增多症 后天获得性：自身免疫性贫血、新生儿溶血、不合血型输血、蚕豆病、阵睡 其他：中毒、感染。机制：大量RBC破坏，生成大量非结合性胆红素 ，超过肝脏代偿能力，非结合胆红素在血中潴留；溶血造成贫血及红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能。15锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂示意图溶血性黄疸发生机制16锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂 临床表现：黄疸：一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色。急性溶血：急性溶血时症状常严重，表现为寒 战、高热、头痛、呕吐、腰痛、血 红蛋白尿，严重

8、时可以发生急性肾 功能不全 慢性溶血：多为先天性，贫血、脾肿大。17锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂 实验室检查：血清总胆红素 以非结合胆红素为主 结合型胆红素基本正常，也可代偿性 肠内尿胆原 粪胆素 粪色加深 血中尿胆原 尿中尿胆原 尿胆红素()性 血红蛋白尿，尿隐血试验(+)性 贫血、网织红细胞 骨髓红系增生旺盛18锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂 肝细胞性黄疸：肝细胞性黄疸：病因：病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝炎、肝硬化、肝癌、钩端螺旋体病等。机制：由于受损肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泄能力减弱，致血中非

9、结合胆红素增 加；而未受损的肝细胞仍能将非结合胆 红素转化为结合胆红素，此时形成的结 合胆红素一部分仍经毛细胆管从胆道排 出，一部分经受损的肝细胞反流入血，也可因肝细胞肿胀、汇管区渗出性病变与水肿 及小胆管内的胆栓形成使胆汁排泄受阻而反流 入血，致血中结合胆红素增加而出现黄疸。19锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂示意图肝细胞性黄疸发生机制20锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂临床表现：黄疸呈浅黄至深金黄色，疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向。实验室检查：血清总胆红素 结合与非结合胆红素均 尿中结合胆红素定性试验(+)

10、性 尿胆原可因肝功能障碍而，但在疾病高峰 期因肝内胆汁淤积尿胆原与粪胆素反而。肝功能损害 21锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂胆汁淤积性黄疸：胆汁淤积性黄疸：病因：肝内胆汁淤积结石 癌栓 华支睾吸虫病 肝内 肝内阻塞性毛细胆管型病肝 药物性胆淤(甲睾)原发性胆汁性肝硬化 妊娠期复发性黄疸胆汁淤积 肝外炎症、结石、蛔虫、肿瘤等22锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂 机制：由于胆道阻塞，致近端胆管压力增高，近端 胆管扩张，后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的结合型胆红素反流入血。此外，肝内胆汁淤积也可因药物致胆汁分泌 功

11、能障碍，毛细胆管通透性增加胆汁浓缩而 流量减少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成 见下图 23锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂示意图胆汁淤积性黄疸发生机制 24锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂 临床表现：黄疸呈暗黄、黄绿或者绿褐色。皮肤瘙痒及心动过缓，尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。原发疾病的其他表现。实验室检查：血清总胆红素 以结合胆红素为主 尿胆红素试验(+)性 尿胆原及粪胆素减少或者缺如；血清碱性磷酸酶及胆固醇 影像学检查阳性发现。25锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂先天

12、性非溶血性黄疸：先天性非溶血性黄疸：系指肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄有 先天性酶缺陷所致的黄疸。大多数发生于儿童及 青少年，有家族史，除极少数外，多数健康状况 良好。Gilbert Syndrome 肝细胞摄取障碍及葡萄糖醛酸转移酶不足 非结合胆红素Dubin-Johnson Syndrome 肝细胞对结合胆红素排泄障碍 结合胆红素 26锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂Rotor Syndrome 肝细胞对胆红素摄取及排泄均障碍 结合胆红素和非结合胆红素均Crigler-Najiar Syndrome 肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶 非结合胆红素明显 分

13、为完全缺乏型和部分缺乏型，完全缺乏型 可并发核黄疸(nuclear jaundice)，预后差；部 分缺乏型预后较好。27锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂附：三种黄疸实验室检查的区别 血清胆红素血清胆红素血清胆红素血清胆红素(umol/L)(umol/L)尿液检查尿液检查尿液检查尿液检查结合型结合型结合型结合型非结合型非结合型非结合型非结合型结合型结合型结合型结合型 总胆红素总胆红素总胆红素总胆红素 尿胆原尿胆原尿胆原尿胆原 胆红素胆红素胆红素胆红素正常人正常人正常人正常人 0 06.81.76.81.710.220%10.220%正常正常正常正常()溶

14、血性溶血性溶血性溶血性 轻度轻度轻度轻度明显明显明显明显 20%20%明显明显明显明显()肝细胞肝细胞肝细胞肝细胞性性性性中度中度中度中度中度中度中度中度 35%35%中度中度中度中度()胆汁淤胆汁淤胆汁淤胆汁淤积性积性积性积性明显明显明显明显轻度轻度轻度轻度 60%60%强强强强()28锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂五、伴随症状：五、伴随症状：发热：见于急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病 败血症、大叶性肺炎。病毒性肝炎或急性 溶血可先有发热而后出现黄疸。上腹剧痛：见于胆道结石、肝脓肿或胆道蛔虫症；右 上腹剧痛、寒战高热，黄疸为夏科三联征 (Charco

15、t)提示急性化脓性胆管炎。持续性右上腹钝 痛或胀痛者可见于病毒性肝炎、肝脓肿或 原发性肝癌。29锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂 肝肿大：若轻度至中度肿大，质地软或中等硬度 且表面光滑者，见于病毒性肝炎、急性胆道 感染或胆道阻塞。明显肿大，质地坚硬，表 面凹凸不平有结节者见于原发或继发性肝癌。肿大不明显而质地较硬边缘不整，表面有小 结节感者见于肝硬化。胆囊肿大：提示胆总管有梗阻、常见于胰头癌、壶 腹癌、胆总管癌等。30锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂脾肿大：可见于病毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血 症、疟疾、门脉性或胆

16、汁性肝硬化、各种原因 引起的溶血性贫血及淋巴瘤等。腹水：见于重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等消化道出血：见于重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌、胆结石、胆管癌、Vater壶腹癌等。31锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂六、辅助检查：十二指肠引流 B超 X线 ERCP PTC 放射性核素检查 CT MRI 腹腔镜 肝穿刺32锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂问诊要点问诊要点（一）现病史（一）现病史1起病情况与患病时间 黄疸发生的急缓、病程长短，患者年龄、是否处于妊娠期等。2主要症状的特点 黄疸的程度、持续时间及波动情况、粪、

17、尿的颜色改变。3病因与诱因 有无输血、用药史、有无群体发病等。4伴随症状 是否伴有右上腹痛、发热、肝脾肿大、胆囊肿大、腹部肿块、腹水、明显消瘦等表现。5诊疗经过 发病后是否到医院就诊？做过哪些检查（如粪常规、血常规、尿常规、血胆红素测定、腹部超声、肝肾功能检查、直肠指诊等）？治疗用药情况？效果如何？6一般情况 发病后体重、体力状态、食欲及食量、睡眠、大小便及精神状态等变化。（二）其他相关病史1既往健康情况 有无传染病接触史，有无肝硬化、胆结石、慢性胰腺炎等病史，有无手术、外伤史，有无食物、药物过敏史及预防接种史。2有无长期疫区居住史，有无酗酒史。3月经、婚育史及流产史。33锲而不舍，金石可镂锲

18、而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂水 肿Edema34锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂35锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂水肿的一般概念水肿的一般概念水肿的一般概念水肿的一般概念定义（definition)：人体组织间隙有过多的液体积聚从而使组织肿胀分类(classification)：全身性水肿(anasarca)：液体在组织间 隙弥漫分布，如心源性水肿(cardiac edema)局部性水肿(local edema)：液体积聚在局部组织间隙，如血栓性静脉炎(thrombophlebitis)积

19、水(hydrops)：液体积聚在体腔内,如胸水 36锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂病理病生机制病理病生机制病理病生机制病理病生机制pathophysiologypathophysiology血管内外液体交换平衡失调血管内外液体交换平衡失调该平衡取决于该平衡取决于有效流体静压有效流体静压(hydrostaticpressure)有效胶体渗透压有效胶体渗透压(colloidosmoticpressure)淋巴回流淋巴回流(lymphaticreturn)体内外液体交换平衡失调体内外液体交换平衡失调钠、水潴留钠、水潴留(retention)该平衡依赖于该平衡

20、依赖于排泄器官正常的结构和功能排泄器官正常的结构和功能体内的容量和渗透压调节体内的容量和渗透压调节 37锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂水肿的特点水肿的特点水肿的特点水肿的特点性状：据液体中蛋白含量不同分为性状：据液体中蛋白含量不同分为漏漏出出液液(transudate)：液液体体相相对对密密度度低低于于1.015；蛋蛋白白含含量量低于低于25g/l；细胞数少于；细胞数少于100l渗渗出出液液(exudate)：液液体体相相对对密密度度高高于于1.018；蛋蛋白白含含量量高高于于30g/l；细胞数大于；细胞数大于500l皮肤特点：皮肤特点：隐隐性性水水肿

21、肿(recessiveedema)：出出现现显显性性水水肿肿之之前前体体内内已已有有组织液增多组织液增多,体重增加可达体重增加可达10%显显性性水水肿肿(frankedema)：皮皮肤肤肿肿胀胀、弹弹性性差差、皱皱纹纹变变浅浅、用手指按压有凹陷用手指按压有凹陷 38锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂水肿的特点水肿的特点水肿的特点水肿的特点凹陷性水肿凹陷性水肿(pittingedema)概念：概念：体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组织下陷织下陷病因病因：心、肝、肾源性水肿；营养不良性水肿等：心、肝、肾源性水肿；营养不良性水肿等非

22、凹陷性水肿非凹陷性水肿(nonpittingedema)概念：概念：体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组织下陷不明显或没有凹痕。织下陷不明显或没有凹痕。病因病因：粘液性水肿：粘液性水肿(myxedema)（组织液蛋白含量（组织液蛋白含量较高）较高）丝虫病丝虫病(filariasis)（慢性淋巴液回流受阻）（慢性淋巴液回流受阻）39锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂全身性水肿全身性水肿(anasarca)(anasarca)病因（病因（病因（病因（etiology)etiology)：心源性水肿心源性水肿心源性水肿心源性水肿（ca

23、rdiacedema)cardiacedema)肾源性水肿肾源性水肿肾源性水肿肾源性水肿（renaledema)renaledema)肝源性水肿肝源性水肿肝源性水肿肝源性水肿（hepaticedema)hepaticedema)营养不良性水肿营养不良性水肿营养不良性水肿营养不良性水肿（nutritionaledema)nutritionaledema)其他原因所致其他原因所致其他原因所致其他原因所致：如粘液性水肿、药物性水：如粘液性水肿、药物性水：如粘液性水肿、药物性水：如粘液性水肿、药物性水肿、经前期紧张综合征肿、经前期紧张综合征肿、经前期紧张综合征肿、经前期紧张综合征(premenstru

24、altension(premenstrualtensionsyndrome)syndrome)、特发性水肿、特发性水肿、特发性水肿、特发性水肿(idiopathicedema)(idiopathicedema)等等等等 40锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂心源性水肿心源性水肿(cardiac edema)(cardiac edema)病因：主要是右心衰的表现病因：主要是右心衰的表现病因：主要是右心衰的表现病因：主要是右心衰的表现机制：机制：机制：机制：有有有有效效效效循循循循环环环环血血血血量量量量减减减减少少少少，继继继继发发发发性性性性醛醛醛醛固固固

25、固酮酮酮酮增增增增多多多多引引引引起起起起钠钠钠钠水水水水潴潴潴潴留留留留（决定水肿程度决定水肿程度决定水肿程度决定水肿程度）静脉淤血，组织液回吸收减少静脉淤血，组织液回吸收减少静脉淤血，组织液回吸收减少静脉淤血，组织液回吸收减少(决定水肿部位决定水肿部位决定水肿部位决定水肿部位)特点：特点：特点：特点：首首首首先先先先出出出出现现现现于于于于身身身身体体体体下下下下垂垂垂垂部部部部位位位位；活活活活动动动动后后后后明明明明显显显显，休休休休息息息息后后后后减减减减轻或消失（轻或消失（轻或消失（轻或消失（上行性水肿上行性水肿上行性水肿上行性水肿ascendingedemaascendinged

26、ema）对称性对称性对称性对称性(symmetrical)(symmetrical)、凹陷性、凹陷性、凹陷性、凹陷性(pitting)(pitting)水肿水肿水肿水肿41锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂肾源性水肿肾源性水肿(renal edema)(renal edema)病因：病因：病因：病因：见于各型肾炎和肾病见于各型肾炎和肾病见于各型肾炎和肾病见于各型肾炎和肾病机制：机制：机制：机制：肾排钠水减少，导致肾排钠水减少，导致肾排钠水减少，导致肾排钠水减少，导致钠、水潴留钠、水潴留钠、水潴留钠、水潴留特点：特点：特点：特点：疾病早期晨间起床时有眼睑和颜

27、面水肿；疾病早期晨间起床时有眼睑和颜面水肿；疾病早期晨间起床时有眼睑和颜面水肿；疾病早期晨间起床时有眼睑和颜面水肿；以以以以后后后后可可可可发发发发展展展展为为为为全全全全身身身身水水水水肿肿肿肿（下下下下行行行行性性性性水水水水肿肿肿肿decendingedemadecendingedema）常有尿改变；高血压、肾功能损害表现常有尿改变；高血压、肾功能损害表现常有尿改变；高血压、肾功能损害表现常有尿改变；高血压、肾功能损害表现42锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂心源性和肾源性水肿的鉴别诊断心源性和肾源性水肿的鉴别诊断鉴别点鉴别点 肾源性水肿肾源性水肿

28、心源性水肿心源性水肿开始开始部位部位 脸部开始脸部开始 足部开始足部开始 下行性下行性 上行性上行性发展快慢发展快慢 常迅速常迅速 较缓慢较缓慢水肿性质水肿性质 软而移动性大软而移动性大 比较坚实比较坚实 移动性较小移动性较小伴随症状伴随症状 其他肾脏病体征其他肾脏病体征 心功能不全体征心功能不全体征 如蛋白尿、血尿如蛋白尿、血尿 如心脏增大如心脏增大43锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂 肝源性水肿肝源性水肿(hepatic edema)(hepatic edema)病病病病因因因因：见见见见 于于于于 失失失失 代代代代 偿偿偿偿 期期期期 肝肝肝肝

29、硬硬硬硬 化化化化(cirrhosis(cirrhosis ofofliver)liver)机制机制机制机制肝静脉回流受阻肝静脉回流受阻肝静脉回流受阻肝静脉回流受阻肠淋巴液生成增加肠淋巴液生成增加肠淋巴液生成增加肠淋巴液生成增加钠、水潴留钠、水潴留钠、水潴留钠、水潴留有效胶体渗透压降低有效胶体渗透压降低有效胶体渗透压降低有效胶体渗透压降低 特点特点特点特点主要表现为主要表现为主要表现为主要表现为腹水腹水腹水腹水(ascites)(ascites)也可首先出现踝部水肿，渐向上发展也可首先出现踝部水肿，渐向上发展也可首先出现踝部水肿，渐向上发展也可首先出现踝部水肿，渐向上发展44锲而不舍，金石可镂

30、锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂营养不良性水肿营养不良性水肿 (nutritional edema)(nutritional edema)病因病因病因病因慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病(wastingdieases)(wastingdieases)蛋白丢失性肠病蛋白丢失性肠病蛋白丢失性肠病蛋白丢失性肠病(proteinlosingentropathy)(proteinlosingentropathy)维维维维 生素生素生素生素B1B1缺乏缺乏缺乏缺乏(vitaminB1deficiency)(vitaminB1deficiency)等等等等 机制

31、机制机制机制低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低 特点特点特点特点常从足部开始逐渐蔓延全身常从足部开始逐渐蔓延全身常从足部开始逐渐蔓延全身常从足部开始逐渐蔓延全身水肿发生前常有消瘦、体重减轻等水肿发生前常有消瘦、体重减轻等水肿发生前常有消瘦、体重减轻等水肿发生前常有消瘦、体重减轻等 45锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂特发性水肿特发性水肿 (idiopathic edema)(idiopathic edema)病因病因病因病因原因不明，仅发生于女性原因不明，仅发生于女性原

32、因不明，仅发生于女性原因不明，仅发生于女性 机制机制机制机制 与体内雌激素与体内雌激素与体内雌激素与体内雌激素(estrogen)(estrogen)、孕激、孕激、孕激、孕激素素素素(progestogen)(progestogen)水平变化水平变化水平变化水平变化和对直立位体位有关和对直立位体位有关和对直立位体位有关和对直立位体位有关 特点特点特点特点仅发生于女性仅发生于女性仅发生于女性仅发生于女性单纯性下肢、颜面水肿，活动后单纯性下肢、颜面水肿，活动后单纯性下肢、颜面水肿，活动后单纯性下肢、颜面水肿，活动后明显，休息可消失。明显，休息可消失。明显，休息可消失。明显，休息可消失。立卧位水实验

33、有助于诊断立卧位水实验有助于诊断立卧位水实验有助于诊断立卧位水实验有助于诊断46锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂立卧位水实验立卧位水实验清晨空腹排小便后，饮水清晨空腹排小便后，饮水1000ml;1000ml;立立位活动状态下每小时排尿一次位活动状态下每小时排尿一次,连续连续4 4次次,计算总尿量计算总尿量第二天同样饮水第二天同样饮水1000ml;1000ml;卧位休息状态卧位休息状态下每小时排尿一次下每小时排尿一次,连续连续4 4次次,计算总尿计算总尿量量两次之差两次之差大于大于50%50%为阳性为阳性47锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金

34、石可镂锲而不舍，金石可镂其他原因的全身性水肿其他原因的全身性水肿 粘粘粘粘液液液液性性性性水水水水肿肿肿肿（myxedema)myxedema)系系系系由由由由于于于于甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺功功功功能能能能低下产生的非凹陷性水肿，颜面和下肢较明显低下产生的非凹陷性水肿，颜面和下肢较明显低下产生的非凹陷性水肿，颜面和下肢较明显低下产生的非凹陷性水肿，颜面和下肢较明显 经经经经前前前前期期期期紧紧紧紧张张张张综综综综合合合合征征征征 特特特特点点点点为为为为月月月月经经经经前前前前714714天天天天出出出出现现现现的眼睑、踝部及手部轻度水肿，月经后渐消退的眼睑、踝部及手部轻度水肿，月经后渐消退

35、的眼睑、踝部及手部轻度水肿，月经后渐消退的眼睑、踝部及手部轻度水肿，月经后渐消退 药药药药物物物物性性性性水水水水肿肿肿肿 可可可可见见见见于于于于糖糖糖糖皮皮皮皮质质质质激激激激素素素素、性性性性激激激激素素素素、甘甘甘甘草草草草、胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素、CCBSCCBS等等等等治治治治疗疗疗疗中中中中，与与与与水水水水钠钠钠钠潴潴潴潴留留留留有有有有关关关关。以以以以双双双双下下下下肢肢肢肢水水水水肿肿肿肿多多多多见见见见，一一一一般般般般为为为为轻轻轻轻度度度度水水水水肿肿肿肿，停停停停药可消失。药可消失。药可消失。药可消失。结结结结 缔缔缔缔 组组组组 织织织织 疾疾疾疾 病病病病

36、所所所所 致致致致 的的的的 水水水水 肿肿肿肿 如如如如 硬硬硬硬 皮皮皮皮 病病病病(scleroderma)(scleroderma)、SLESLE、皮肌炎皮肌炎皮肌炎皮肌炎(dermatomyositis)(dermatomyositis)48锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂其他少见原因全身性水肿其他少见原因全身性水肿 水水水水 肿肿肿肿 性性性性 甲甲甲甲 状状状状 腺腺腺腺 功功功功 能能能能 亢亢亢亢 进进进进 症症症症(hyperthyroidism)(hyperthyroidism)患患患患者者者者有有有有甲甲甲甲亢亢亢亢表表表表现现现

37、现，并伴有水肿；水肿自下肢开始向上蔓延并伴有水肿；水肿自下肢开始向上蔓延并伴有水肿；水肿自下肢开始向上蔓延并伴有水肿；水肿自下肢开始向上蔓延。垂体前叶功能减退症垂体前叶功能减退症垂体前叶功能减退症垂体前叶功能减退症(anterior(anteriorpituitaryhypofunction)pituitaryhypofunction)糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 其其其其它它它它功功功功能能能能性性性性水水水水肿肿肿肿 如如如如站站站站立立立立过过过过久久久久后后后后出出出出现现现现的的的的双双双双下肢水肿下肢水肿下肢水肿下肢水肿49锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍

38、，金石可镂临床检查分度临床检查分度 (clinical examination)(clinical examination)轻度轻度轻度轻度 仅见于眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下仅见于眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下仅见于眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下仅见于眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下组织，指压后组织轻度下陷，平复较快组织，指压后组织轻度下陷，平复较快组织，指压后组织轻度下陷，平复较快组织，指压后组织轻度下陷，平复较快 中度中度中度中度 全身组织均见明显水肿，指压后凹陷明全身组织均见明显水肿，指压后凹陷明全身组织均见明显水肿，指压后凹陷明全身组织均见明显水肿，指压后凹陷明显，平复缓慢显，平复缓慢显，平

39、复缓慢显，平复缓慢 重度重度重度重度 全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，或全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，或全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，或全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，或有液体渗出，浆膜腔可见积液，外阴亦有液体渗出，浆膜腔可见积液，外阴亦有液体渗出，浆膜腔可见积液，外阴亦有液体渗出，浆膜腔可见积液，外阴亦可严重水肿可严重水肿可严重水肿可严重水肿50锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂局部性水肿局部性水肿(local edema)(local edema)病因：病因：病因：病因：毛细血管通透性毛细血管通透性毛细血管通透性毛细血管通透性(permeabili

40、ty)(permeability)增加：增加：增加：增加：局部炎症局部炎症局部炎症局部炎症过敏过敏过敏过敏(hypersensitivity)(hypersensitivity)静脉阻塞：静脉阻塞：静脉阻塞：静脉阻塞：血栓性静脉炎血栓性静脉炎血栓性静脉炎血栓性静脉炎(thrombophlebitis)(thrombophlebitis)上、下腔静脉阻塞上、下腔静脉阻塞上、下腔静脉阻塞上、下腔静脉阻塞淋巴回流受阻：淋巴回流受阻：淋巴回流受阻：淋巴回流受阻：丝虫病丝虫病丝虫病丝虫病(filariasis)(filariasis)淋巴结切除后淋巴结切除后淋巴结切除后淋巴结切除后(postlympha

41、denectomy)(postlymphadenectomy)51锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂其他少见病因局部性水肿其他少见病因局部性水肿 流流流流行行行行性性性性腮腮腮腮腺腺腺腺炎炎炎炎(epidemic(epidemicparotitis)parotitis)并并并并发发发发胸胸胸胸骨骨骨骨前前前前水肿：水肿：水肿：水肿：机制机制机制机制 可能与胸骨上区的淋巴回流受阻有关可能与胸骨上区的淋巴回流受阻有关可能与胸骨上区的淋巴回流受阻有关可能与胸骨上区的淋巴回流受阻有关 特点特点特点特点 多为凹陷性，常在病程的第多为凹陷性，常在病程的第多为凹陷性，常

42、在病程的第多为凹陷性，常在病程的第5656天发生天发生天发生天发生 血管神经性水肿血管神经性水肿血管神经性水肿血管神经性水肿(angioneuroedema)(angioneuroedema)：机制机制机制机制属于变态反应所致属于变态反应所致属于变态反应所致属于变态反应所致 特点特点特点特点突然发生、无痛、硬而富有弹性突然发生、无痛、硬而富有弹性突然发生、无痛、硬而富有弹性突然发生、无痛、硬而富有弹性 神经营养障碍：神经营养障碍：神经营养障碍：神经营养障碍：机制机制机制机制 局部毛细血管通透性增加所致局部毛细血管通透性增加所致局部毛细血管通透性增加所致局部毛细血管通透性增加所致 52锲而不舍，

43、金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂意识障碍意识障碍53锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂n定义：定义：意识是中枢神经系统对内、外环境中的刺激意识是中枢神经系统对内、外环境中的刺激具有的应答能力（意识清晰，反应敏锐精确，具有的应答能力（意识清晰，反应敏锐精确，思维活动正常，语言流畅准确，表达能力机敏）思维活动正常，语言流畅准确，表达能力机敏）这种应答能力的减退或消失就是不同程度的意这种应答能力的减退或消失就是不同程度的意识障碍，严重的称为昏迷。由此可见，意识障识障碍，严重的称为昏迷。由此可见，意识障碍是一个谱，而不是一个点。碍是一

44、个谱，而不是一个点。54锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂n意识障碍：意识障碍：（disturbanceofconsciousness）是指人对）是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动（意识、感碍。多由于高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，严重的意识障碍表现觉和运动）受损所引起，严重的意识障碍表现为昏迷。为昏迷。55锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂n发生机制发生机制：意识有两个组成部分，即意识的内容及其意识有两个组成部分，

45、即意识的内容及其“开关开关”系统。意识内容即大脑皮质功能活动，系统。意识内容即大脑皮质功能活动，包括记忆、思维、定向力和情感还有通过视、包括记忆、思维、定向力和情感还有通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。意识的能力。意识的“开关开关”系统包括经典的感觉传导系统包括经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统）及脑干网状结构径路（特异性上行投射系统）及脑干网状结构（非特异性上行投射系统）。（非特异性上行投射系统）。56锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂发生机制：发生机制：意识状态的正常取决于大脑半球功能的完

46、意识状态的正常取决于大脑半球功能的完整性，另外意识整性，另外意识“开关开关”系统（脑干网状结构，系统（脑干网状结构，感觉传导束）可激活大脑皮质使之维持一定水感觉传导束）可激活大脑皮质使之维持一定水平的兴奋性，使人处于醒觉状态。凡能引起大平的兴奋性，使人处于醒觉状态。凡能引起大脑半球和脑半球和“开关开关”系统不同部位与不同程度的损系统不同部位与不同程度的损害，均可发生不同程度的意识障碍害，均可发生不同程度的意识障碍。57锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂n病因（一）：病因（一）：1颅脑非感染性疾病：颅脑非感染性疾病：脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔脑血

47、管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等；出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等；颅脑占位性疾病：脑肿瘤；颅脑占位性疾病：脑肿瘤；颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内外血肿；外血肿；癫痫。癫痫。58锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂n病因（二）病因（二）2.重重症症急急性性感感染染：如如败败血血症症、肺肺炎炎、中中毒毒性性菌菌痢痢、伤伤寒寒、和和颅颅脑脑感感染染（脑脑炎炎、脑脑膜膜脑脑炎炎、脑脑型型疟疟疾）等。疾）等。3.内内分分泌泌与与代代谢谢障障碍碍：如如尿尿毒毒症症、肝肝性性脑脑

48、病病、肺肺性性脑脑病病、甲甲状状腺腺危危象象、糖糖尿尿病病性性昏昏迷迷、低低血血糖糖、黏液性水肿昏迷、妊娠中毒症等。黏液性水肿昏迷、妊娠中毒症等。4.心心血血管管疾疾病病：如如重重度度休休克克、心心律律失失常常引引起起的的Adams-stokes综合征等。综合征等。59锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂n病因（三）病因（三）5.水、电解质平衡紊乱水、电解质平衡紊乱：如稀释性低钠血症、低：如稀释性低钠血症、低氯性碱中毒氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。6.外外源源性性中中毒毒：如如安安眠眠药药、酒酒精精、有有机机磷磷、一一氧氧化碳、吗啡等。化碳、吗啡等。7.物物理

49、理性性及及缺缺氧氧性性损损伤伤：如如高高温温中中暑暑、日日射射病病、触电、高山病等。触电、高山病等。60锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂n临床表现临床表现(一）一）1.嗜嗜睡睡（somnolence）是是最最轻轻的的意意识识障障碍碍，是是一一种种病病理理性性倦倦睡睡，患患者者陷陷入入持持续续的的睡睡眠眠状状态态，可可被被（语语言言）唤唤醒醒，并并能能回回答答问问题题和和做做出出各各种种反反应，但当刺激出去后很快又再次入睡。应，但当刺激出去后很快又再次入睡。2.意意识识模模糊糊（confusion）是是意意识识水水平平轻轻度度下下降降，较较嗜嗜睡睡为为深深

50、的的一一种种意意识识障障碍碍。患患者者保保持持简简单单的的精精神神活活动动，但但对对时时间间、地地点点、人人物物的的定定向向能能力力发生障碍发生障碍（错觉）（错觉）。61锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂锲而不舍，金石可镂n临床表现（二）临床表现（二）3.昏昏睡睡（stupor）是是接接近近于于不不省省人人事事的的意意识识状状态态。患患者者处处于于熟熟睡睡状状态态，不不易易唤唤醒醒。虽虽在在强强烈烈疼疼痛痛刺刺激激下下（如如压压迫迫眶眶上上神神经经，摇摇动动患患者者身身体体等等）可可被被唤唤醒醒，但但很很快快又又入入睡睡。醒醒时时答答话话含含糊糊或或答答非所非所问。问。62