温州医科大学《外科学》乳腺疾病.ppt

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1、乳乳 房房 疾疾 病病温医附一院肿瘤外科 黄关立1u非肿瘤性疾病非肿瘤性疾病 急性乳腺炎急性乳腺炎（掌握）（掌握）乳房囊性增生病乳房囊性增生病（掌握）（掌握）u肿瘤性疾病肿瘤性疾病良性肿瘤良性肿瘤 乳腺纤维腺瘤乳腺纤维腺瘤 导管内乳头状瘤导管内乳头状瘤恶性肿瘤恶性肿瘤 乳腺肉瘤乳腺肉瘤 乳腺癌乳腺癌（掌握）（掌握）2解剖生理概要解剖生理概要外部形态：成年女性乳房是两个半球形的性征器官，位于胸大肌的浅面，约在第2至第6肋水平的浅筋膜内。组织结构：每侧乳腺有1520腺叶，每一腺叶分成很多腺小叶，腺小叶有小乳管和腺泡组成，是乳腺的基本单位。3解剖生理概要解剖生理概要v乳房的大小、形态、位置和机能与女

2、性的年龄、营养、遗传、人种及妊娠哺乳等多种因素有关。v乳腺是许多内分泌腺的靶器官，其生理活动受垂体前叶、卵巢及肾上腺皮质等激素的影响。v儿童和成年男子乳房不发育，故患病者很少。4腺泡腺泡小叶管小叶管输乳管壶腹部输乳管壶腹部（输乳管窦）（输乳管窦）叶管（输乳管）叶管（输乳管）正常乳房解剖正常乳房解剖Pectoralis major fasciaPectoralis majormuscleSuperficial fascia(deep layer)Superficial fascia(superficial layer)Retromammary space乳后间隙乳后间隙胸大肌筋膜胸大肌筋膜胸大肌

3、胸大肌浅筋膜（深层）浅筋膜（深层）浅筋膜（浅层）浅筋膜（浅层）Cooper韧带韧带输乳管输乳管输乳管窦输乳管窦5大部分乳房淋巴液大部分乳房淋巴液-腋窝淋巴结腋窝淋巴结 -锁骨下淋巴结锁骨下淋巴结-锁骨上淋巴锁骨上淋巴部分上部淋巴液部分上部淋巴液-胸肌间淋巴结胸肌间淋巴结-锁骨下淋巴结锁骨下淋巴结-锁骨上淋巴锁骨上淋巴部分内侧淋巴液部分内侧淋巴液-胸骨旁淋巴结胸骨旁淋巴结经皮下交通淋巴管至对侧乳房经皮下交通淋巴管至对侧乳房部分深部淋巴液部分深部淋巴液-沿腹直肌鞘和肝镰状韧带至肝沿腹直肌鞘和肝镰状韧带至肝以胸小肌为标志分为：以胸小肌为标志分为：组：腋下组组：腋下组组：腋中组组：腋中组组：腋上组组：

4、腋上组乳房淋巴的引流途径乳房淋巴的引流途径6乳房体检（重点）乳房体检（重点）1）视诊：）视诊：v对称v皮肤v静脉v乳头72 2）扪诊）扪诊u体位及手法体位及手法:端坐或平卧端坐或平卧 手指掌面手指掌面 不能抓捏不能抓捏u乳房检查：乳房检查：循序循序 外上外上外下外下内下内下内上内上中央区中央区 初步判断肿块性质初步判断肿块性质 检查乳头有无溢液检查乳头有无溢液 u腋下淋巴结检查腋下淋巴结检查u常规检查锁骨下及锁骨上淋巴结常规检查锁骨下及锁骨上淋巴结8乳房的特殊检查乳房的特殊检查X线检查B型超声显像活组织病理检查：唯一能确诊乳腺癌的手段 细胞学：细针穿刺、溢液涂片、印片;组织学：空心针穿刺、切取

5、活检、切除活检。纤维乳管镜检查其他：磁共振、PET-CT9乳腺乳腺X线检查线检查-常用方法是钼靶X线摄片及干板照相。-形状、边缘、钙化及一些特殊征象对诊断有重要意义10乳腺钼靶乳腺钼靶X线表现线表现11纤 维 腺 瘤12乳腺癌的钼靶乳腺癌的钼靶X线表现线表现13经济方便，无创性经济方便，无创性根据肿瘤囊实性、边界、血供根据肿瘤囊实性、边界、血供及钙化来判断性质。及钙化来判断性质。对钙化的敏感性不如对钙化的敏感性不如X线线乳腺乳腺B超检查超检查14病理学检查（病理学检查（诊断金标准诊断金标准）细胞病理学细胞病理学细针穿刺细针穿刺组织病理学组织病理学 粗针（空心针）穿刺，切除，切取粗针（空心针）穿

6、刺，切除，切取15钼靶X线定位v对于仅有钙化的对于仅有钙化的定位活检，术后定位活检，术后应复查应复查X片以证片以证实已切除病变组实已切除病变组织织16 乳管镜检查乳管镜检查17急性乳腺炎（急性乳腺炎（acute mastitis）多见于产后哺乳女性多见于产后哺乳女性病因：乳汁淤积病因：乳汁淤积 细菌入侵（以金葡菌感染为主）细菌入侵（以金葡菌感染为主）临床表现：红、肿、热、痛临床表现：红、肿、热、痛，可破溃或，可破溃或形成脓肿形成脓肿18急性乳腺炎（急性乳腺炎（acute mastitis）19急性乳腺炎（急性乳腺炎（acute mastitis）治疗原则：排空乳汁、消除感染治疗原则：排空乳汁、

7、消除感染蜂窝织炎期：抗生素治疗（蜂窝织炎期：抗生素治疗（阳性菌，青阳性菌，青霉素）霉素）脓肿期：切开排脓，注意切口方向的选脓肿期：切开排脓，注意切口方向的选择择20急性乳腺炎手术切口方向急性乳腺炎手术切口方向21乳腺囊性增生症（乳腺囊性增生症（mastopathy）乳腺常见的良性增生性疾病，命名繁多，乳腺常见的良性增生性疾病，命名繁多，概念混乱。概念混乱。病理形态复杂，包括乳腺实质和间质的病理形态复杂，包括乳腺实质和间质的增生增生病因：内分泌障碍病因：内分泌障碍 体内雌、孕激素体内雌、孕激素 比例失调比例失调 乳腺内乳腺内ER、PR 分布异常分布异常22乳腺囊性增生症（乳腺囊性增生症（mast

8、opathy）临床表现：周期性的乳房胀痛和肿块，部分临床表现：周期性的乳房胀痛和肿块，部分病人有乳头溢液病人有乳头溢液诊断：应注意与乳腺癌鉴别，极少数可癌变，诊断：应注意与乳腺癌鉴别，极少数可癌变，应定期复查应定期复查治疗：中药对症疏肝理气、活血化淤，疑有治疗：中药对症疏肝理气、活血化淤，疑有癌变者可手术切除癌变者可手术切除23乳腺囊性增生乳腺囊性增生24乳腺纤维腺瘤（乳腺纤维腺瘤（fibroadenoma）青年妇女最常见的乳房良性肿瘤青年妇女最常见的乳房良性肿瘤病因：雌激素刺激乳腺纤维细胞病因：雌激素刺激乳腺纤维细胞临床表现：乳房内单发或多发肿块，临床表现：乳房内单发或多发肿块，边界清楚边界

9、清楚，活动良好，肿块大小不，活动良好，肿块大小不随月经周期改变随月经周期改变治疗：手术切除是唯一有效的办法治疗：手术切除是唯一有效的办法25乳腺纤维腺瘤乳腺纤维腺瘤26 乳管内乳头状瘤乳管内乳头状瘤（intraductal papilloma）多见于中年妇女多见于中年妇女发生部位：大多数发生于大乳管壶腹部，为发生部位：大多数发生于大乳管壶腹部，为单发，少数位于中小乳管，常多发，为乳管单发，少数位于中小乳管，常多发，为乳管内乳头状瘤病，易癌变内乳头状瘤病，易癌变临床特点：乳头溢液，乳晕区可触及小肿块临床特点：乳头溢液，乳晕区可触及小肿块治疗：单发：手术切除病变的乳管系统治疗：单发：手术切除病变的

10、乳管系统 多发伴增生活跃：单纯乳房切除多发伴增生活跃：单纯乳房切除恶变率：恶变率：6%8%272829乳乳 腺腺 癌癌Breast cancer30乳腺癌的发病情况乳腺癌的发病情况是妇女最常见的恶性肿瘤之一是妇女最常见的恶性肿瘤之一在发达国家，乳腺癌发病率占女性恶性在发达国家，乳腺癌发病率占女性恶性肿瘤首位肿瘤首位我国乳腺癌发病率逐年升高我国乳腺癌发病率逐年升高 城市高于农村城市高于农村每一妇女都有可能患乳腺癌每一妇女都有可能患乳腺癌 31世界各地乳腺癌标化发病率的差异世界各地乳腺癌标化发病率的差异 注：上海为1988年数据32乳腺癌的危险因素乳腺癌的危险因素月经初潮年龄早、绝经年龄晚月经初潮

11、年龄早、绝经年龄晚迟婚、迟生育、不孕及低出生率迟婚、迟生育、不孕及低出生率较丰裕的生活方式：运动量少、肥胖、较丰裕的生活方式：运动量少、肥胖、高脂饮食高脂饮食母亲或亲姐妹患有乳腺癌母亲或亲姐妹患有乳腺癌乳腺上皮高度增生或不典型增生乳腺上皮高度增生或不典型增生一侧患乳癌后另一侧危险性增大一侧患乳癌后另一侧危险性增大33美国乳腺癌发病率的年龄分布曲线美国乳腺癌发病率的年龄分布曲线 34正常乳管切面图正常乳管切面图乳腺癌的发生过程乳腺癌的发生过程乳管良性增生乳管良性增生不典型乳不典型乳管增生管增生原位乳管癌原位乳管癌浸润性乳管癌浸润性乳管癌35病理类型病理类型非浸润性癌：导管内癌，小叶原位癌，乳头湿

12、疹样乳腺癌非浸润性癌：导管内癌，小叶原位癌，乳头湿疹样乳腺癌浸润性特殊癌：乳头状癌，伴大量淋巴细胞浸润的髓样癌，浸润性特殊癌：乳头状癌，伴大量淋巴细胞浸润的髓样癌，小管癌，腺样囊性癌，粘液腺癌，大汗腺样癌，鳞状细胞小管癌，腺样囊性癌，粘液腺癌，大汗腺样癌，鳞状细胞癌癌浸润性非特殊癌：浸润性导管癌，浸润性小叶癌，硬癌，浸润性非特殊癌：浸润性导管癌，浸润性小叶癌，硬癌，无大量淋巴细胞浸润的髓样癌，单纯癌，腺癌无大量淋巴细胞浸润的髓样癌，单纯癌，腺癌其它罕见癌其它罕见癌 36乳腺癌的扩散及转移途径乳腺癌的扩散及转移途径局部扩展：侵犯局部扩展：侵犯Cooper韧带和皮肤韧带和皮肤 甚至胸壁甚至胸壁淋巴

13、转移：腋淋巴结、内乳淋巴结（局部）淋巴转移：腋淋巴结、内乳淋巴结（局部）血行转移：经淋巴途径或直接入血血行转移：经淋巴途径或直接入血（远处）（远处）常见转移部位：肺、骨、肝常见转移部位：肺、骨、肝37乳腺癌的临床表现乳腺癌的临床表现乳房内无痛性肿块，质地较硬，边界不乳房内无痛性肿块，质地较硬，边界不清，活动度差清，活动度差可伴有乳头可伴有乳头溢液、乳头凹陷或回缩溢液、乳头凹陷或回缩局部皮肤可有局部皮肤可有隆起、凹陷、酒窝征、桔隆起、凹陷、酒窝征、桔皮样变、溃疡皮样变、溃疡派杰氏病派杰氏病(Paget s):乳头可有湿疹样变化乳头可有湿疹样变化炎性乳癌：乳房增大，皮肤充血发红、炎性乳癌：乳房增大

14、，皮肤充血发红、发热犹如急性炎症发热犹如急性炎症38乳房局部皮肤隆起乳房局部皮肤隆起39肿肿 块块 伴皮肤侵犯伴皮肤侵犯40 乳乳 头头 溢溢 液液41乳头内陷、橘乳头内陷、橘 皮皮 征征42 酒酒 窝窝 征征4344Paget 病（乳头湿疹样乳腺癌）45炎性乳癌炎性乳癌46腋窝淋巴结突起腋窝淋巴结突起474849乳腺癌的诊断乳腺癌的诊断病史（主诉、临床表现和常规体检）病史（主诉、临床表现和常规体检）乳房肿块及腋下淋巴结的检查乳房肿块及腋下淋巴结的检查影像学检查：影像学检查：钼靶检查、钼靶检查、超超病理学检查（病理学检查（金标准金标准）：细针穿刺（基）：细针穿刺（基本不用）本不用）、空心针活检

15、、切除活检、空心针活检、切除活检50应与乳腺癌鉴别的疾病应与乳腺癌鉴别的疾病纤维腺瘤纤维腺瘤乳腺囊性增生症乳腺囊性增生症浆细胞性乳腺炎浆细胞性乳腺炎 乳腺结核乳腺结核51乳腺癌的乳腺癌的TNM分期分期T原发肿瘤原发肿瘤 T0：原发肿瘤未查出：原发肿瘤未查出Tis：原位癌：原位癌 T1：d2cm T2：2cm d5cm T3：d5cm T4：肿块侵犯皮肤或胸壁、炎性乳癌：肿块侵犯皮肤或胸壁、炎性乳癌-制定治疗计划-便与同行交流52N区域淋巴结区域淋巴结N0:区域淋巴结无转移区域淋巴结无转移 N1:同侧腋淋巴结有转移，可以活动同侧腋淋巴结有转移，可以活动 N2:同侧腋淋巴结肿大，互相融合，或与其他

16、组织粘连同侧腋淋巴结肿大，互相融合，或与其他组织粘连 N3:同侧内乳淋巴结有转移，或同侧锁骨上淋巴结转移同侧内乳淋巴结有转移，或同侧锁骨上淋巴结转移乳腺癌的乳腺癌的TNM分期分期N0:N0:区域淋巴结无转移区域淋巴结无转移 N1:1-3N1:1-3个淋巴结转移个淋巴结转移N2:4-9N2:4-9个淋巴结转移个淋巴结转移N3:10N3:10个以上淋巴结转移个以上淋巴结转移53M远处转移 M0远处无转移 M1远处转移乳腺癌的乳腺癌的TNM分期分期54临临床分期床分期 0期期：TisN0M0 I期期：T1N0M0 期：期：a期期 T0,1N1M0；T2N0M0 b期期 T2N1M0；T3N0M0 期

17、期：a期期 T0,1,2N2M0；T3N1,2M0 b期期 T4，任何，任何N，M0；任何；任何T，N3M0 期期：任何：任何T，任何，任何N，M1 乳腺癌的乳腺癌的TNM分期分期55乳腺癌的治疗乳腺癌的治疗乳腺癌是一种全身疾病乳腺癌是一种全身疾病以手术为主的综合治疗以手术为主的综合治疗(手术适应症手术适应症：0期，期，I期，期，II期及部分期及部分III期期)综合治疗：手术、化疗、放射治疗、内综合治疗：手术、化疗、放射治疗、内分泌治疗、生物治疗分泌治疗、生物治疗规范化、个体化治疗规范化、个体化治疗56乳腺癌的外科治疗乳腺癌的外科治疗19世纪末的世纪末的Halsted根治术：根治术：乳房、胸大

18、肌、胸小肌、腋窝淋巴结和锁骨下淋巴结20世纪世纪50年代的扩大根治术年代的扩大根治术(extended radical mastectomy)：60年代的改良根治术年代的改良根治术(modified radical mastectomy)80年代的保乳手术年代的保乳手术(breast preservation procedure)保腋窝保腋窝-前哨淋巴结活检前哨淋巴结活检单纯乳房切除术单纯乳房切除术 患者意愿患者意愿 疾病分期疾病分期 辅助治疗条件辅助治疗条件57乳腺癌根治术的切除范围乳腺癌根治术的切除范围乳腺癌的外科治疗乳腺癌的外科治疗58乳腺癌的外科治疗乳腺癌的外科治疗乳腺癌根治术后外观5

19、9乳腺癌的外科治疗乳腺癌的外科治疗乳腺癌保乳术后外观6061乳腺癌的化疗乳腺癌的化疗常用方案：常用方案：CMF CAF(CEF)TAC(TEC)推荐疗程：推荐疗程：6周期周期目的：消灭微转移灶，提高生存率目的：消灭微转移灶，提高生存率适应征：浸润性乳腺癌（原位癌无需化疗）适应征：浸润性乳腺癌（原位癌无需化疗）极早期无需化疗极早期无需化疗化疗有副作用化疗有副作用62乳腺癌的乳腺癌的内分泌治疗内分泌治疗适应征：适应征：ER（+）和或）和或PR（+）经典药物：经典药物：三苯氧胺三苯氧胺最新药物：第三代芳香化酶抑制剂最新药物：第三代芳香化酶抑制剂服药时间：服药时间：5年年63减少局部复发减少局部复发腋淋巴结转移超过腋淋巴结转移超过4个个保乳手术后保乳手术后乳腺癌的放射治疗乳腺癌的放射治疗64乳腺癌的生物治疗乳腺癌的生物治疗Herceptin（赫赛汀）：抗Her-2的人源化单克隆抗体。主要适宜人群是Her-2过度表达（免疫组化3+或荧光原位杂交FISH阳性）的乳腺癌患者，该人群约占所有乳腺癌患者的20%30%Herception与化疗药联合使用，与单用化疗相比，其肿瘤缓解率提高且生存时间延长。65 乳腺癌乳腺癌手术手术放放疗疗化化疗疗靶靶向向内内分分泌泌66谢 谢 大 家！67