[优选文档]-急性肾功能衰竭的诊断与治疗PPT.ppt
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1、急性肾功能衰竭的诊断与治疗(优选)急性肾功能衰竭的诊断与治疗急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 ARF肾前性(肾前性(3060%)肾性(肾性(2040%)肾后性(肾后性(110%)肾小球肾炎肾小球肾炎间质性肾炎间质性肾炎血管疾病血管疾病肾小管坏死肾小管坏死中毒中毒沉着物沉着物缺血缺血肾前性肾前性ARF病因病因 血管内血容量减少血管内血容量减少低心输出量性心脏疾病低心输出量性心脏疾病全身血管阻力下降全身血管阻力下降严重肾血管收缩严重肾血管收缩肾前性肾前性ARF病因病因n血管内血容量减少血管内血容量减少n出血出血n细胞外液消耗细胞外液消耗n胃肠道丢失:肠道减压,呕吐,腹泻,肠瘘胃肠道丢失:肠道减压,呕吐
2、,腹泻,肠瘘引流引流n肾脏丢失:利尿剂,渗透性利尿剂,原发性肾脏丢失:利尿剂,渗透性利尿剂,原发性肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全n皮肤丢失:烧伤皮肤丢失:烧伤n细胞外液容量分离:烧伤,挤压伤,腹膜炎,细胞外液容量分离:烧伤,挤压伤,腹膜炎,胰腺炎,麻痹性肠梗阻,低血浆蛋白,严重肝胰腺炎,麻痹性肠梗阻,低血浆蛋白,严重肝病致门脉高压病致门脉高压肾前性肾前性ARF病因病因n低心输出量性心脏疾病低心输出量性心脏疾病n心功能不全:心梗,缺血,心肌病,高心功能不全:心梗,缺血,心肌病,高血压,瓣膜疾病,肺心病,心律失常血压,瓣膜疾病,肺心病,心律失常n心包填塞心包填塞肾前性肾前性ARF病因病因n全
3、身血管阻力下降全身血管阻力下降n败血症败血症n药物:降低后负荷药物,降血压药药物:降低后负荷药物,降血压药n严重肾血管收缩严重肾血管收缩n药物:药物:NSAIDs,环胞菌素,二性霉素,环胞菌素,二性霉素Bn败血症败血症n肝肾综合征肝肾综合征n应激状态:全麻,手术应激状态:全麻,手术肾前性肾前性ARF病因病因肾后性肾后性ARF病因病因n肾盂和输尿管肾盂和输尿管n肾内梗阻肾内梗阻n石头石头n血凝块血凝块n乳头肌坏死脱落乳头肌坏死脱落n恶性病变恶性病变n肾外梗阻肾外梗阻n恶性肿瘤恶性肿瘤n后腹膜纤维化后腹膜纤维化n结扎术结扎术n膀胱膀胱n前列腺增生前列腺增生/肿瘤肿瘤n膀胱癌膀胱癌n结石结石n神经性
4、膀胱神经性膀胱n尿道尿道n狭窄狭窄n包茎包茎肾性肾性ARF病因病因n闭塞性肾血管疾病闭塞性肾血管疾病n动脉粥样硬化动脉粥样硬化n栓塞性栓塞性/血栓性疾病血栓性疾病n壁间动脉瘤壁间动脉瘤n肾静脉血栓肾静脉血栓n肾小球及小血管疾病肾小球及小血管疾病n急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎nRPGSn溶血性尿毒素综合征溶血性尿毒素综合征n恶性高血压恶性高血压n硬皮病硬皮病n妊娠肾病妊娠肾病n间质疾病间质疾病n急性间质性肾炎急性间质性肾炎n感染,过敏,药物感染,过敏,药物n小管疾病小管疾病n急性肾小管坏死急性肾小管坏死n缺血缺血n肾毒性肾毒性n抗菌素,抗肿瘤药物抗菌素,抗肿瘤药物n环胞菌素,环胞菌素,NSAID
5、s,造,造影剂影剂n色素尿色素尿n肌红蛋白尿,血红蛋白肌红蛋白尿,血红蛋白尿尿n急性小管内梗阻急性小管内梗阻n结晶:尿酸,结晶:尿酸,MTX,磺胺,磺胺n管型:多发性骨髓瘤管型:多发性骨髓瘤肾毒性急性肾功能衰竭肾毒性急性肾功能衰竭n高渗透压状态:右旋糖,甘露醇高渗透压状态:右旋糖,甘露醇n肾前状态:利尿剂,白细胞介素,肾前状态:利尿剂,白细胞介素,CEIs,抗高血压药,抗高血压药n小管毒性小管毒性n直接毒性直接毒性n氨基甙类药,顺铂,万古霉素,膦甲酸钠,戊烷氨基甙类药,顺铂,万古霉素,膦甲酸钠,戊烷咪,造影剂,二性霉素,重金属咪,造影剂,二性霉素,重金属n小管肿胀小管肿胀n免疫球蛋白,右旋糖,
6、麦芽糖,蔗糖,甘露醇免疫球蛋白,右旋糖,麦芽糖,蔗糖,甘露醇n内皮细胞损伤:环胞霉素,丝裂霉素,可卡因,雌激素,内皮细胞损伤:环胞霉素,丝裂霉素,可卡因,雌激素,奎尼丁奎尼丁 肾毒性急性肾功能衰竭肾毒性急性肾功能衰竭n血管反应性改变血管反应性改变n入球小动脉收缩:入球小动脉收缩:NSAIDs,造影剂,二性霉素,造影剂,二性霉素n出球小动脉扩张:出球小动脉扩张:CEIs,血管紧张素,血管紧张素II受体阻断剂受体阻断剂n结晶尿:磺胺嘧啶,结晶尿:磺胺嘧啶,MTX,氨苯喋啶,乙烯乙二醇,蛋白,氨苯喋啶,乙烯乙二醇,蛋白 酶抑制剂酶抑制剂n肾小球病:金,青霉氨,肾小球病:金,青霉氨,NSAIDs,其他
7、,其他n间质性肾炎:多种病因间质性肾炎:多种病因n色素尿色素尿n肌红蛋白尿:多种病因肌红蛋白尿:多种病因n血红蛋白尿:多种病因血红蛋白尿:多种病因 导致导致ATN的内源性肾毒素的内源性肾毒素 横纹肌溶解致肌红蛋白尿横纹肌溶解致肌红蛋白尿溶血致血红蛋白尿溶血致血红蛋白尿尿酸产生增加致高尿酸尿症尿酸产生增加致高尿酸尿症 导致导致ATN内源性肾毒素内源性肾毒素n横纹肌溶解致肌红蛋白尿横纹肌溶解致肌红蛋白尿n肌肉损伤:创伤,电击,低温,高温肌肉损伤:创伤,电击,低温,高温n肌肉过度疲劳:癫痫,极度谵妄,锻炼肌肉过度疲劳:癫痫,极度谵妄,锻炼n肌肉缺血:长期压迫(如肿瘤),主要血管阻塞(如肌肉缺血:长期
8、压迫(如肿瘤),主要血管阻塞(如血栓,栓塞,分流)血栓,栓塞,分流)n代谢紊乱:低钾,低磷,高或低镁,糖尿病酮中毒,代谢紊乱:低钾,低磷,高或低镁,糖尿病酮中毒,高渗状态高渗状态n感染:流感,军团病,破伤风感染:流感,军团病,破伤风n毒素:乙醇,蛇或昆虫咬伤,甲苯毒素:乙醇,蛇或昆虫咬伤,甲苯n药物:苯丙胺,麦角胺二乙胺,海洛因药物:苯丙胺,麦角胺二乙胺,海洛因n免疫性疾病:多发性肌炎,皮肌炎免疫性疾病:多发性肌炎,皮肌炎n遗传性疾病:缺乏肌磷酸化酶,磷酸果糖激酶等遗传性疾病:缺乏肌磷酸化酶,磷酸果糖激酶等 导致导致ATN的内源性肾毒素的内源性肾毒素n溶血致血红蛋白尿溶血致血红蛋白尿n免疫性:
9、输血反应免疫性:输血反应n感染和动物毒素:疟疾,蜘蛛或蛇咬伤感染和动物毒素:疟疾,蜘蛛或蛇咬伤n药物和化学毒素:苯胺,三氢化砷,苯,药物和化学毒素:苯胺,三氢化砷,苯,甲酚,甘油,肼苯哒嗪,奎尼丁甲酚,甘油,肼苯哒嗪,奎尼丁n遗传性疾病:葡萄糖遗传性疾病:葡萄糖-6-磷酸酶缺乏,阵磷酸酶缺乏,阵发性睡眠性血红蛋白尿发性睡眠性血红蛋白尿n机械性疾病:人工瓣膜,体外循环,微机械性疾病:人工瓣膜,体外循环,微血管溶血性贫血,蒸馏水血管溶血性贫血,蒸馏水 导致导致ATN的内源性肾毒素的内源性肾毒素n尿酸产生增加致高尿酸尿症尿酸产生增加致高尿酸尿症n原发性尿酸产生增加:次黄嘌呤原发性尿酸产生增加:次黄嘌
10、呤-鸟嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏症磷酸核糖转移酶缺乏症n继发性尿酸产生增加:恶性肿瘤的治疗继发性尿酸产生增加:恶性肿瘤的治疗(淋巴细胞增生或骨髓增生)(淋巴细胞增生或骨髓增生)n其他:骨髓瘤轻链,草酸盐,肿瘤产生的其他:骨髓瘤轻链,草酸盐,肿瘤产生的除尿酸以外的物质除尿酸以外的物质内源性毒素内源性毒素n肌红蛋白尿与血浆中肌红蛋白尿与血浆中-球蛋白疏松结合后,球蛋白疏松结合后,因分子量小易被肾小球滤过,每克横纹肌因分子量小易被肾小球滤过,每克横纹肌含肌红蛋白含肌红蛋白4mg,血浆中肌红蛋白,血浆中肌红蛋白1.5mg/dl,产生肌红蛋白尿,形成管型堵,产生肌红蛋白尿,形成管型堵塞肾小管并有肾毒性
11、塞肾小管并有肾毒性n血红蛋白血红蛋白n临床表现临床表现n血红蛋白血红蛋白ATN:溶血,血红蛋白尿,贫血,:溶血,血红蛋白尿,贫血,ARF(多(多尿,少尿,高分解型),尿,少尿,高分解型),K,P,UA升高升高n肌红蛋白尿肌红蛋白尿ATNn肌肉溶解局部疼痛,红肿或青紫肌肉溶解局部疼痛,红肿或青紫n肌红蛋白尿,酱油尿,潜血肌红蛋白尿,酱油尿,潜血nARF多为少尿高分解型,多为少尿高分解型,K,P,UA升高,部分升高,部分Ca下降下降n血清肌酶升高血清肌酶升高内源性毒素内源性毒素色素尿色素尿n诊断诊断n病因病因n酱油尿,潜血酱油尿,潜血nARF,K,P,UA升高升高n结合珠蛋白下降,肌红蛋白尿结合珠
12、蛋白下降,肌红蛋白尿n治疗治疗n甘露醇冲击甘露醇冲击n碱化尿液,碱化尿液,PH7.08.0为宜为宜n纠正血容量不足及电解质紊乱纠正血容量不足及电解质紊乱nARF治疗治疗n病因治疗病因治疗ARF发病机理发病机理n肾内血流动力学变化肾内血流动力学变化n肾小管细胞损伤肾小管细胞损伤ARF发病机理发病机理n肾内血流动力学变化肾内血流动力学变化n肾血流量减少肾血流量减少n肾内血液重新分布肾内血液重新分布-入球小动脉收缩,肾血管阻力上入球小动脉收缩,肾血管阻力上升升nRAS系统被激活系统被激活n前列腺素拮抗物增加前列腺素拮抗物增加n内皮素及其他缩血管物质释放增加内皮素及其他缩血管物质释放增加n一氧化氮释放
13、受损一氧化氮释放受损nRBC在髓质外微循环被吞噬,在髓质外微循环被吞噬,RBC淤积淤积n肾缺血致细胞内钙离子集聚,细胞死亡肾缺血致细胞内钙离子集聚,细胞死亡n髓质缺血,髓袢升枝粗段损伤,小管液浓度升高,致髓质缺血,髓袢升枝粗段损伤,小管液浓度升高,致密斑近球细胞分泌肾素增加,小球血管收缩,密斑近球细胞分泌肾素增加,小球血管收缩,GFR下下降降n肾小管细胞损伤肾小管细胞损伤n肾小管阻塞肾小管阻塞n肾小管反漏肾小管反漏ARF发病机理发病机理ARF病理表现病理表现n中毒型中毒型n近曲小管近曲小管n坏死多累及细胞本身坏死多累及细胞本身n小管基膜完整小管基膜完整n缺血型缺血型n叶间动脉末梢部分最早受累(
14、皮质区小管,髓袢升枝叶间动脉末梢部分最早受累(皮质区小管,髓袢升枝和远端小管和远端小管n病变分布不均匀,严重波及肾小管各段及集合管病变分布不均匀,严重波及肾小管各段及集合管n基膜破裂、破溃,间质水肿,细胞不能再生基膜破裂、破溃,间质水肿,细胞不能再生医源性急性肾功能衰竭医源性急性肾功能衰竭nHospital-acquired ARFn直接造成的原因直接造成的原因n肾前性肾前性n细胞外液容量不足细胞外液容量不足n血流动力学不稳定血流动力学不稳定n肾毒性物质肾毒性物质n严重感染严重感染n败血症等败血症等n造成的疾病造成的疾病n手术手术n晚期心血管疾病晚期心血管疾病n恶性肿瘤恶性肿瘤nHIV感染感染
15、n多脏器衰竭多脏器衰竭n器官移植后器官移植后医源性急性肾功能衰竭医源性急性肾功能衰竭HIV感染后感染后ARF的原因的原因n肾前性肾前性n肾后性肾后性n磺胺或蛋白酶抑制剂结晶磺胺或蛋白酶抑制剂结晶n尿路梗阻尿路梗阻n肾内疾病肾内疾病n血栓性假血管瘤血栓性假血管瘤nHIV相关性肾病相关性肾病n间质性肾炎间质性肾炎n急性肾小管损伤急性肾小管损伤诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n病史病史n肾前性,肾性,肾后性肾前性,肾性,肾后性n低血容量及其原因低血容量及其原因n药物史药物史n发病前近况发病前近况n体检体检n尿量及常规尿量及常规n尿指数尿指数n肾活检及其他必要的检查肾活检及其他必要的检查ARF尿液诊断指数
16、尿液诊断指数 肾前性肾前性肾性肾性镜检镜检尿比重尿比重渗透压渗透压(mosm/kg.H2O)Na(mmol/L)FE Na(%)UNaPcr/(PNaUcr)尿尿cr/血血cr尿尿BUN/血血BUN血血BUN/cr肾衰指数肾衰指数UNa/(Ucr/Pcr)透明管型透明管型1.02050020308201颗粒管型颗粒管型1.0104012031预防性治疗预防性治疗ARF三步曲三步曲 肾缺血肾缺血肾毒性肾毒性少尿性氮质血症少尿性氮质血症中心静脉压中心静脉压正常正常20%甘露醇甘露醇无反应无反应速尿速尿240mg(4mg/kg)低低低分子右旋糖苷低分子右旋糖苷500ml(30分钟分钟)无效无效有效有
17、效继续继续5%甘露醇甘露醇维持尿量维持尿量有效有效继续继续输液输液无效无效速尿速尿480mg有效有效无效无效按尿量调节剂量,按尿量调节剂量,维持尿量维持尿量按少尿型按少尿型ARF处理处理 ATN临床表现分期临床表现分期n少尿期少尿期n非少尿型非少尿型ATNn多尿期多尿期n多尿早期多尿早期n多尿后期多尿后期n恢复期恢复期 ANT分期分期n发展期发展期n此期长短取决于不同的病因此期长短取决于不同的病因n临床上可出现容量过多,电解质和酸碱平衡紊乱及尿临床上可出现容量过多,电解质和酸碱平衡紊乱及尿毒症症状和体征毒症症状和体征n维持期维持期n每日尿量通常在每日尿量通常在50400ml之间,平均为之间,平
18、均为1014天,其天,其范围从几小时至几个月不等,也可无少尿范围从几小时至几个月不等,也可无少尿n可有进行性氮质血症可有进行性氮质血症n恢复期恢复期n尿量逐渐恢复正常尿量逐渐恢复正常ARF的一般危险因素的一般危险因素n肾脏低灌注肾脏低灌注n血容量减少血容量减少n心输出量减少心输出量减少n全身血管扩张全身血管扩张n败血症败血症n高龄高龄n接触多种肾毒性接触多种肾毒性物质物质n慢性疾病慢性疾病n心脏疾病心脏疾病n肾功能衰竭肾功能衰竭n肝脏疾病肝脏疾病n高血压高血压n外周血管疾病外周血管疾病n糖尿病糖尿病急性肾小管坏死急性肾小管坏死 预防预防 肾前性肾前性ARF治疗策略治疗策略n血管内血容量减少血管
19、内血容量减少n治疗目的:逆转造成肾灌注不足的原因治疗目的:逆转造成肾灌注不足的原因n输血、等渗盐水或其他等渗液输血、等渗盐水或其他等渗液n葡萄糖,适于高血钠者葡萄糖,适于高血钠者n第三间隙的丢失第三间隙的丢失n总体细胞外液钠和水的增加,血管内血容量减少,总体细胞外液钠和水的增加,血管内血容量减少,需从细胞外液中排除盐和水,但由于血容量减少,需从细胞外液中排除盐和水,但由于血容量减少,有进一步造成肾前性有进一步造成肾前性ARF危险性危险性n治疗目的:在注意细胞外液至血管内液体移动率相治疗目的:在注意细胞外液至血管内液体移动率相匹配情况下,达到盐和水的清除,如利尿。匹配情况下,达到盐和水的清除,如
20、利尿。清除过多水分的步骤清除过多水分的步骤肾前性肾前性ARFn 有效血容量减少有效血容量减少n心衰造成心衰造成,需要减少后负荷和增加心输出量需要减少后负荷和增加心输出量n通过静脉扩张剂通过静脉扩张剂(如硝普钠如硝普钠)减少前负荷减少前负荷n使用利尿剂和超滤清除细胞外液过多水分使用利尿剂和超滤清除细胞外液过多水分n通过减少左室容量和舒张末压改善心功能通过减少左室容量和舒张末压改善心功能n心肌收缩药直接刺激心肌心肌收缩药直接刺激心肌nACEI和其他血管扩张剂减少前负荷和其他血管扩张剂减少前负荷肾前性肾前性ARFn肾脏代偿功能受损肾脏代偿功能受损n(肾血流量自身调节受损肾血流量自身调节受损)n肾血流
21、量自身调节,肾血流量自身调节,GFR,通过入球小动脉扩通过入球小动脉扩张和出球小动脉收缩张和出球小动脉收缩n代偿性减轻低血容量,增加球内压代偿性减轻低血容量,增加球内压nNSAIDs,ACEI,AT1受体拮抗剂使代偿机制受受体拮抗剂使代偿机制受损损n慎重用药慎重用药肾前性肾前性ARFn严重血管收缩严重血管收缩n肝肾综合征,败血症,放射性造影剂,高血钙,环胞肝肾综合征,败血症,放射性造影剂,高血钙,环胞菌素菌素A等致肾血管收缩,严重者致缺血性等致肾血管收缩,严重者致缺血性ATNn目前尚无逆转这种血管收缩的药物可应用目前尚无逆转这种血管收缩的药物可应用n低剂量低剂量dopamine(13 g/mi
22、n.kg)治疗效果不明显治疗效果不明显n预防预防n治疗原发病治疗原发病 n上述药物应用情况下避免低血容量上述药物应用情况下避免低血容量n检测调整有关药物剂量检测调整有关药物剂量n避免过高血钙避免过高血钙nET-1拮抗剂拮抗剂 ATN预防预防n防止低血容量防止低血容量n应用造影剂前用应用造影剂前用0.45%盐水盐水1ml/kg.h,共,共12hn预防性治疗在高危人群非常重要,特别预防性治疗在高危人群非常重要,特别是在有是在有CRF,DM和和MM盐水、甘露醇和速尿预防造影剂致急性肾功能盐水、甘露醇和速尿预防造影剂致急性肾功能 减退减退 N-Engl-J-Med 1994nCRF病人病人 78nSc
23、r 2.1 0.6mg/dl (186 5.3 mol/L)n应用造影剂前后随机接受应用造影剂前后随机接受 n0.45%盐水,盐水,1ml/kg.h,12小时小时n盐水盐水+甘露醇甘露醇n速尿速尿+盐水盐水n造影后造影后48小时测小时测Scrn结果:结果:n20/78(26%)Scr增加增加0.5mg/dln1、盐水组,、盐水组,3/28(11%)n2、甘露醇组,、甘露醇组,7/25(28%),),n3、速尿组,、速尿组,10/25(40%),),nP1.3组组=0.01,p2.3组组=0.05n结论结论:0.45%盐水优于甘露醇或速尿预防盐水优于甘露醇或速尿预防CRF血管造影剂引起急性肾血管
24、造影剂引起急性肾 功能减退功能减退 预防药物中毒预防药物中毒n监测药物浓度监测药物浓度n调整给药方式调整给药方式n无环鸟苷以等渗盐水持续点滴优于一次性高浓无环鸟苷以等渗盐水持续点滴优于一次性高浓度注射度注射n氨基糖甙类抗菌素每日给药一次较每日氨基糖甙类抗菌素每日给药一次较每日23次次给药肾毒性小给药肾毒性小n非离子造影剂适用于有肾损害者应用非离子造影剂适用于有肾损害者应用ATN确立诊断后确立诊断后治疗治疗 ATN确立诊断后的治疗确立诊断后的治疗n基本原则基本原则n防止危及生命的并发症防止危及生命的并发症n最大可能恢复肾功能最大可能恢复肾功能n治疗原发病治疗原发病n纠正血容量,必要可用血管活性药
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