妇幼保健院工作制度(医疗管理制度146项)(共244页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上医疗管理制度-146 项一、首诊负责制度1.首诊科室及医师应须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。2.诊断为非本科疾病的，属普通病人要按保健院有关程序介绍到相应科室就诊，需要请其他科室会诊的，被邀会诊科室的医师须按时会诊，执行保健院会诊制度，书写会诊意见，坚决杜绝科室间、医师间推诿病人；属急危重抢救病人的，首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师报告，并及时请其他科室会诊；被邀会诊科室的医师须在 10 分钟到位并积极参与抢救，并及时向所在科室上级医师报告 ，不得推诿，不得擅自离去。3两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科

2、主任；若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。4涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去；各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。5首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。6属需要抢救的急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院；因保健院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医

3、疗管理部门或总值班)先与接收保健院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排；首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。7凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述制度、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。二、三级查房制度1对新入院病人，危重、疑难及重大手术病人，三级查房应有分析讨论意见，治疗方案更改应有分析记录。2经治医师查房：观察一般状态，询问病情、查体、观察用药的疗效，有无药物不良反应，增减药物；术后切口的恢复情况；诊治的难点所在，上级医师查房重点请教的问题；向病人及家属履行告知义务；危重病人要向夜班医师交待清楚。每天对所管病人进行例行的晨间、午后查房各

4、 1 次。对急、危、重病人、新入院和术后病人,随时查房,发现和掌握病情变化，及时采取有效的诊断措施。节假日、双休日经治医师必须做巡视性查房。夜间值班，经治医师对病区所有病人巡视，掌握危重患病情，随时采取紧急措施，疑难病例请上级医师会诊。将查房获得的信息、结合自己的分析完成日常病程记录。3主治医师查房：与病人及家属有效沟通，系统了解病人的病情变化；检查医嘱执行情况及治疗效果；对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论，确定新方案；检查病历，纠正下级医师病史采集的错误与不足；对下级医师进行“三基”训练，查体操作等予以正确的示范；决定病人出、转院问题，决定手术方案等；结合病例，介

5、绍有关疾病诊治的新进展。新入院病人，主治医师必须在 48 小时内完成首次查房。主治医师每周至少带医疗组查房 2 次。节假日、双休日主治医师必须做巡视性查房。查房时，经治医师要携带病历、必要的检诊工具。查房后，经治医师于当日按指示完成医嘱的更改和执行，查房记录于 12 小时内完成。主治医师于查房后 24 小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况。4.副主任医师主任医师查房：要解决疑难病例、审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；抽查病案、医嘱、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作；开展三谈三讲(谈讲国际、国内、校内对该病的认识和处理意见

6、)；还可接受科室44专心-专注-专业妇幼保健院工作制度与岗位职责主任委托主持全科查房(详见会诊实施细则中的全科会诊)。对分管医疗组病人每周至少查房 1 次，固定时间，按时进行，对急危重病人，可随时查房。查房前，经治医师整理病历，病程记录最少记录到查房前 1 天，各种检查结果置于病历中。查房时，经治医师要携带病历、必要的检诊工具，床头汇报病历，提出要解决的问题，对上级医师的查房意见认真记录。查房后，上级医师决定的医嘱，下级医师必须严格执行，一般当日完成，特殊情况立即完成。因客观原因不能执行上级医师医嘱时，必须向上级医师汇报，并在病程记录中记载原因。查房记录于 12 小时内完成。副主任医师主任医师

7、于查房后 24 小时内审核经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，并逐级加盖印章，以明确责任。5科主任查房：科主任行政管理性查房，每周 1 次。应按相应的技术职称级别和分组进行相应级别医师的医疗查房。主持或委派主任医师或副主任医师主持每周 1 次的全科疑难病例会诊，即全科查房。三、分级护理制度1住院病人由医师根据病情决定护理等级，并下达医嘱。分为特级、一、二、三级护理，护理人员应根据医嘱做出标志，并实施相应护理。2特级护理依据：病情危重，随时需要抢救的病人；各种复杂的大手术或新开展的大手术。护理要求：设专人护理，严格观察病情变化，备齐急救药品器材、各种急救用物、无菌物品。随时准备抢救；制定护理

8、计划，设特护记录，根据医嘱或病人的病情变化，及时测量病人的生命体征，并做好记录，及时准确地做好各项治疗工作；认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人的安全；进行健康宣教。3一级护理依据：病重、病危、各种大手术后及需要严格卧床休息，生活不能自理者；各种高热 、昏迷、肝肾功能衰竭、休克、极度衰弱者；惊厥、子痫及早产婴儿。护理要求：严格卧床休息，生活上给予周密照顾。必要时制定计划和做好护理记录；密切观察病情变化，每 1530 分钟巡视病房一次 ，定时测量生命体征变化；加强基础护理，认真做好晨晚间护理，根据病情更换体位，擦浴、洗头等，预防并发症；进行健康宣教。4二级护理依据：凡病情较重，生活不

9、能完全自理的病人；一般手术后或先兆子痫等。护理要求 ：根据病情适当地做室内活动，生活上给予必要的协助；每 1-2 小时巡视病人一次，观察病情变化；做好基础护理，预防并发症；进行健康宣教。5三级护理依据：能下床活动，生活可以自理的病人；各种疾病及手术后恢复期；正常孕妇或产妇等。护理要求：在医护人员指导下生活自理，督促病人遵守院规，根据病情适当参加一些室内、外活动；每日巡视病人 2-3 次，注意观察病情变化；进行健康宣教。四、疑难病例讨论制度凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。会诊应由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早

10、明确诊断，提出治疗方案。主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。五、危重病人抢救制度凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救；特殊治疗，包括非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按保健院制度的形式及时报告医疗管理部门或保健院总值班

11、。上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门或保健院总值班，并负责组织安排专家会诊讨论。对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部门或保健院总值班并安排专人协调抢救事宜。科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，45妇幼保健院工作制度与岗位职责如实报告病例情况。上述所有医疗活动，必须严格按照保健院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。如未履行保健院有关制度，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。六、手术分级制度保健院

12、应设立由院领导、医疗职能部门和专家组成保健院手术管理组织，负责制定和定期更新本单位的手术权限目录，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。保健院应根据外科手术技术操作常规确定出手术级别，建立手术准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则。并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术建立起相应审批和申报程序，各类探查性(如：腹部、胸部等)手术原则上应由副主任医师承担。各级医师的授权必须在遵循中华人民共和国执业医师法的前提下，根据医师的技术资质(医师、主治医师、副主任医师、主任医师)及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。至少每

13、三年对医师进行一次技术能力再评价与再授权。七、查对制度医、护、药、技等各类人员均应严格执行查对制度。临床科室开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)；执行医嘱时要进行“三查七对”(摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射处置后查；对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法)；清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用；给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌；输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全

14、。手术室接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料；实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经；手术切皮前，实行“暂定”，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术；凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数；除手术过程中神志清醒的病人外，应使用“腕带”作为核对病人信息依据。药房配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变

15、质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。检验科采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。检验后，查对目的、结果。发报告时，查对科别、病房。病理科收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。发报告时，查对单位。医学影像科检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。使用造影剂时应查对病人对造影

16、剂过敏。发报告时，查对科别、病房。供应室准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。发器械包时，查对名称、消毒日期。收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。发报告时查对科别、病房。其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。八、病历书写基本规范与管理制度46妇幼保健院工作制度与岗位职责严格落实卫生部病历书写基本规范(试行)和河北省病历书写表格样表、 河北省医疗机构住院病历书写规范细则要求，建立住院病历

17、书写质量院、科两级考核制度。临床科室每月对本科病历书写进行考核评价；保健院每季对各科住院病历书写情况进行考核评价并反馈。九、交接班制度医师交接班：交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记人交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记人值班日志。每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。护士交接班：病房应建立日夜交班簿和保健院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病情护理工作。交班前，护

18、士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。药房、检验、超声、医学影像等科室：应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。

19、十、临床用血审核制度保健院应建立完善的临床用血审核制度，临床用血要严格掌握适应症，履行告知程序，完善输血前检查，申请单由经治医师逐项填写，由主治医师以上人员审核(代签名现象视为未审签)。十一、会诊制度凡遇疑难病例，应及时申请会诊。一般病人科室间会诊应在 24 小时内完成，院内急会诊时间小于10 分钟。保健院应有完善的科间、科内、急诊会诊、院内会诊、院外会诊和科内、院内、院外集体会诊制度和工作流程以及外出会诊有关制度，并严格执行。科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在 24 小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。急诊会诊：由首诊医师或值班医师

20、提出申请，被邀请的人员，必须随请随到。科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀保健院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主

21、持人要进行小结，认真组织实施。十二、术前讨论制度住院病人(门诊小手术、急诊手术可酌情区别对待)手术前(尤其是大、难、新手术)，必须进行术前讨论。讨论内容：认证手术指征，确定手术方案，分析术中可能出现的并发症、技术困难及防范处理措施，提出术后观察和护理要求等，确保手术的顺利完成。普通手术：在手术组内医师间进行，由本组主任(副主任)医师决定即可。47妇幼保健院工作制度与岗位职责重大、疑难、新开展的手术：须经医务科审批、备案。应由科主任或相关医疗组负责医师主持术前讨论，手术医师、麻醉师、护理人员及有关部门人员参加，制定手术方案、术后观察注意事项、护理要求等，力求将术前准备进行得充分周到。讨论情况应由

22、手术组医师详实记录在术前讨论记录单。十三、死亡病例讨论制度按河北省孕产妇及 5 岁以下儿童死亡评审办法和报告制度进行。见保健管理制度：孕产妇及 5 岁以下儿童死亡评审、报告制度十四、医务科工作制度1根据院长工作计划要求，定期拟定医疗专项业务计划。经院长、副院长批准后，具体组织实施 。2组织各医疗、医技科室进行正常的医疗业务工作，协调各业务科室之间的工作联系，组织重大手术和危重病人的会诊抢救。3具体实施技术管理，定期分析医疗质量和工作效率，不断研究改进措施。抓好重点专科技术建设，搞好协作，加强技术培训，改善设备条件，大力开展新的诊断和治疗技术，保证专科技术建设的不断发展。4督促检查医疗方面的工作

23、规章制度，医疗技术操作常规和临床、医技各级业务人员职责的贯彻执行情况。5加强医疗基础工作的管理，不断提高基础医疗工作质量，尤其对病历书写和无菌技术操作等要严格督促检查。6积极做好医疗事故与差错的防范工作。对已经发生的医疗事故要及时调查，组织讨论，并向院长提出处理意见。不断提高医疗工作质量和改进医疗工作作风。7组织实施医疗技术干部的培训，制定长远和短期培训计划，采取有效措施，提高业务技术水平 ，定期进行医疗技术干部的业务考核，并建立好卫生技术干部的技术档案。8经常深入医疗业务科室，及时了解医疗工作情况，向院长汇报，提供改进医疗业务活动的建议 ，保证医疗工作的顺利进行。9负责处理院内外医务行政工作

24、的联系，邀请专家会诊，协助分管院长派遣医疗公出任务。10接待医疗医务各方面的来信来访和参观访问事宜。11领导所属单位的工作，发现问题，及时向主管院长请示汇报。12负责实施，检查全院医务人员的业务训练和技术考核，不断提高业务技术水平。十五、医疗技术管理制度1保健院提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关制度，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。2建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。3开展新技术、新业务要与保健院

25、的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应，有严格审批程序 ，有相适应的专业技术能力、设备与设施，和确保病人安全的方案；当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。按制度进行评估后，符合制度的，方可重新开展。4对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案，以备查。5进行的医疗技术科学研究项目，必需符合伦理道德规范，按制度批准。在科研过程中，充分尊重病人的知情权和选择权，并注意保护病人安全，不得向病人收取相关费用。6保健院不得使用未

26、经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法48妇幼保健院工作制度与岗位职责律、法规、规章、诊疗规范和常规，保健院与医师应按照法规要求报批，未经批准的保健院与医师严禁开展此类技术服务。7新技术、新业务在临床正式应用后，保健院应及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。十六、医疗技术分级管理制度1为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，根据执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例

27、等有关法律、法规和规章，制定本制度。本制度所称医疗技术，是指保健院及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。2医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。应当与保健院的功能、任务相适应，具有符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并遵守技术管理规范。3医疗技术分类第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，保健院通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高。第三类医疗技术是指具有下列情

28、形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：涉及重大伦理问题；高风险；安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；需要使用稀缺资源；卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。4医疗技术分级管理第一类医疗技术临床应用由保健院根据功能、任务、技术能力实施严格管理。第二类医疗技术临床应用由省级卫生行政部门负责管理工作。第三类医疗技术以及费用昂贵等其他需要特殊管理的医疗技术临床应用由卫生部负责管理工作。5医疗技术临床应用能力审核第二类医疗技术和第三类医疗技术临床应用前实行第三方技术审核制度。卫生部指定或者组建的机构负责第三类医疗技术临床应用能力技术审核工作；省级卫生行政部门指定或者组建的技

29、术审核机构负责第二类医疗技术临床应用能力技术审核工作。保健院应当自准予开展第二类医疗技术和第三类医疗技术之日起 2 年内，每年向批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门报告临床应用情况，包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。对医务人员开展第一类医疗技术临床应用的能力技术审核，由保健院自行组织实施，也可以由省级卫生行政部门规定。6手术分级管理根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手

30、术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。保健院对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定并对其专业能力进行审核后授予相应的手术权限。7.开展二类、三类医疗技术的申报管理7.1 组织管理第二类医疗技术临床应用由省级卫生行政部门负责管理工作。第三类医疗技术以及费用昂贵等其他需要特殊管理的医疗技术临床应用由卫生部负责管理工作。49妇幼保健院工作制度与岗位职责7.2 申报程序：符合下列条件的医疗科室可以提出医疗技术临床应用能力技术审核申请：7.2.1 该项医疗技术符合相应卫生行政部门的规划；7.2.2 有卫生行政部门批准的相应诊疗科目；7.2.3 有在保健院注册的、能够胜任该项医

31、疗技术临床应用的主要专业技术人员；7.2.4 有与开展该项医疗技术相适应的设备、设施和其他辅助条件；7.2.5 该项医疗技术通过本机构医学伦理审查；7.2.6 完成相应的临床试验研究，有安全、有效的结果；7.2.7 近 3 年相关业务无不良记录；7.2.8 有与该项医疗技术相关的管理制度和质量保障措施；7.2.9 省级以上卫生行政部门规定的其他条件。7.3 医疗科室申请医疗技术临床应用能力技术审核时，应当提交医疗技术临床应用可行性研究报告，内容包括：7.3.1 医疗机构名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应科室设置情况；7.3.2 开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案；7.3.3 该项

32、医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应证、禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等；7.3.4 开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历，医疗机构的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案；7.3.5 本机构医学伦理审查报告；7.3.6 其他需要说明的问题。7.4 有下列情形之一的，医疗科室不得向保健院提出医疗技术临床应用能力技术审核申请：7.4.1 申请的医疗技术是卫生部废除或者禁止使用的；7.4.2 申请的医疗技术未列入相应目录的；7.4.3 申请的医疗技术距上次同

33、一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满 12 个月的；7.4.4 省级以上卫生行政部门规定的其他情形。7.5 受理申报后由医务科进行形式审查；并依托科室医疗新技术管理小组依据相关技术规范和准人标准进行初步技术评估；有医学伦理委员会进行伦理学论证；由医务科向省卫生厅申报。附：河北省首批第二类医疗技术目录呼吸科：1经支气管镜介入治疗技术；2经内科胸腔镜胸膜固定术骨科：3半骨盆切除术；4人工关节置换术；5骶管内肿瘤综合治疗；6人工关节缩创术及翻修术；7腰椎间盘微创手术治疗；8颈椎间盘前路椎体次全切固定术；9椎管内肿瘤纤维外科治疗；10关节内骨折缩创治疗；11脊柱侧弯前路胸腹联合松解术；12颈椎

34、病后路、前路减压植骨内固定术；13髋臼造盖及骨盆截骨术；14臂丛神经损伤神经移位术；15颈、胸、腰椎骨折脱位前、后路复位固定减压植骨术；16复杂骨盆及髋臼骨折；17断肢(指、趾)再植术；18周围神经、血管修复术；19复合组织移植修复术(肌瓣、肌皮瓣、骨瓣、足拇趾拇甲瓣或第二足趾游离移植拇指再造术等)；20拇指再造及部分再造术；21脊髓损伤后膀胱功能重建术；22先天髋脱位矫正手术介入放射：23神经系统介入诊疗技术心血管内科：24冠脉介入诊疗技术：(1)冠状动脉造影术；(2)经皮冠状动脉内介入治疗术(PTCA、Stent)；(3)IABP 应用术；25起搏治疗相关医疗技术：(1)临时心脏起搏器安置

35、术；(2)永久心脏起搏器安置术(单腔、双腔、CRT、lCD 安置术)；26电生理相关医疗技术：(1)心内电生理检查术；(2)射频消融术(室上速、房速、房扑、房颤、室速等射频消融术)；27先天性心脏病介入诊疗技术：(1)左右心导管术；(2)经皮房间隔穿刺术；(3)经皮 ASD、PDA、VSD、血管瘘封堵术；(4)经皮二尖瓣、肺动50妇幼保健院工作制度与岗位职责脉瓣、主动脉瓣球囊扩张术；28外周血管介入诊疗技术：(1)主动脉、外周血管(动、静脉)球囊扩张术、支架和(或)滤器植入术；(2)肾动脉支架植入术；(3)颈动脉支架植入术烧伤整形科：29复杂性游离皮瓣、皮瓣、肌皮瓣、超薄皮瓣修复术；30特大面

36、积烧伤切(削)痂植皮术；31男性生殖器成形或再造术；32乳房再造成形术；33阴道成形术耳鼻咽喉头颈外科：34人工耳蜗植入术；35经鼻内镜蝶鞍肿瘤切除术；36经鼻内镜前颅窝鼻窦肿物切除术；37全喉全下咽全食管切除胃代食管术；38全喉切除术后发音重建术妇产科：39妇科内镜诊疗技术医用高压氧科：40医用高压氧治疗术眼科：41角膜移植技术；42准分子激光角膜屈光手术肾内科：43血液透析技术泌尿外科：44输尿管镜技术；45经皮肾镜技术新技术：46本省首次开展(未纳入卫生部规定的第二类医疗技术目录)的医疗技术。以上 46 项临床技术纳入本省第二类医疗技术管理。附：卫生部第三类医疗技术目录1涉及重大伦理问题

37、，安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证的医疗技术：克隆治疗技术、自体干细胞和免疫细胞治疗技术、基因治疗技术、中枢神经系统手术戒毒、立体定向手术治疗精神病技术、异基因干细胞移植技术、瘤苗治疗技术等。2涉及重大伦理问题，安全性、有效性确切的医疗技术：同种器官移植技术、变性手术等。3风险性高，安全性、有效性尚需验证或者安全性、有效性确切的医疗技术：利用粒子发生装置等大型仪器设备实施毁损式治疗技术，放射性粒子植入治疗技术，肿瘤热疗治疗技术，肿瘤冷冻治疗技术，组织、细胞移植技术，人工心脏植入技术，人工智能辅助诊断治疗技术等。4其他需要特殊管理的医疗技术：基因芯片诊断和治疗技术，断骨增高手术治

38、疗技术，异种器官移植技术等。十七、手术包括有创操作分级管理制度1省卫生厅对各科手术按照其技术难度、风险程度等划分为三级、二级以及一级，三个档次与医院等级相对应，此等级分类与医师职称无关。2分级管理范围应包括各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。3我院可以实施三级及以下等级手术。4我院实行手术分级管理范围应与二级甲等保健院的等级、功能、任务，与匹配的技术能力相一致，具备卫生行政部门核准的相应的诊疗科目。5设立由院领导、医务科和专家组成保健院手术管理组织。负责制定和定期更新本单位的手术权限目录，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。6根据外科手术技术操作常规

39、确定出手术级别，建立手术准人管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则。并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术建立起相应审批和申报程序，各类探查性如：腹部、胸部等手术原则上应由副主任医师或科主任承担。7各级医师的授权必须在遵循中华人民共和国执业医师法的前提下，根据医师的技术资质包括医师、主治医师、副主任医师、主任医师职称及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。至少每三年对医师进行一次技术能力再评价与再授权，再授权是依实际能力提升而变，不随职称晋升而变动。8对外聘及脱离本专业临床工作 1 年以上的外科医师，应由医务科对其技术能力和资质进行再评价与再授权后，方可

40、从事临床诊疗活动。9对于开展如人体器官移植等类的重大特殊手术及诊疗技术，必须获得省级卫生行政部门批准的资格后方可开展。51妇幼保健院工作制度与岗位职责10严格执行中等以上手术必须进行术前讨论的管理措施，手术者及麻醉师须参加讨论。术前讨论应包括诊断、手术适应症、手术方案及麻醉的选择、术中医疗风险以及手术后并发症的防范措施等内容。11各级手术医师应尊重病人的知情权和选择权。由手术者或第一助手向病人或委托授权人及其家属就病人病情、手术方式、可能发生的并发症及可采取的措施等进行充分、明确的术前告之，并有签字认可。12如果手术过程中手术方式因故需要变更时，需要向其亲属或委托授权人交待并获得签字同意后方可

41、进行。对病人实施新开展的手术技术须征得病人或委托授权人及其家属同意。13手术或有创操作记录应由手术者或第一助手负责在术后 24 小时内完成书写，详细记述手术过程、术中病理大体所见、术中出血量、病理标本的采集与送检等情况，附有必要的图示说明，必要时可有影像记录；术后首次病程录应由手术者或第一助手负责在术后 8 小时内完成书写，除记述手术的重点内容外，还应记录对术后并发症预防、标本去向等项内容。十八、手术分级管理制度为了确保手术安全，提高手术质量，预防医疗事故发生，加强各级保健院和医师的手术管理，规范各级保健院开展手术的范围，明确各级医师进行手术操作的权限，根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业

42、医师法、医疗事故处理条例、河北省保健院管理评价实施细则，制定本制度。1.手术分类：根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：1.1 四级手术：手术操作过程复杂，手术技术难度大，高风险的各种手术。1.2 三级手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度，中等风险的各种重大手术。1.3 二级手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大低风险的各种中等手术。1.4 一级手术：手术术式简单，手术技术难度低的普通常见小手术。注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。2.手术医师分级：根据其取得的卫生技术任职资格及其相应受聘职务，从事相应技术岗位的年限和临床工作经验制定手术医师的分级。所

43、有手术医师均应依法取得执业医师资格。2.1 住院医师2.1.1 低年资住院医师：从事住院医师工作 3 年以内，或硕士生毕业，从事住院医师 2 年以内者。2.1.2 高年资历住院医师：从事住院医师工作 3 年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师 2 年以上者。博士生从事临床工作一年以上。2.2 主治医师2.2.1 低年资主治医师：担任主治医师 3 年以内，或临床博士生毕业 2 年以内者。2.2.2 高年资主治医师：担任主治医师 3 年以上，或临床博士生毕业 2 年以上者。2.3 副主任医师2.3.1 低年资副主任医师：担任副主任医师 3 年以内，或博士后从事临床工作 2 年以上者。

44、2.3.2 高年资副主任医师：担任副主任医师 3 年以上者。2.4 主任医师3.各级医师手术范围3.1 低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。3.2 高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。3.3 低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。3.4 高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。3.5 低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。3.6 高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开

45、展的手术和科研项目手术。52妇幼保健院工作制度与岗位职责3.7 主任医师：熟练完成四级手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术或重大探索性科研项目手术。4.手术审批权限：是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。4.1 正常手术：4.1.1 四级手术：由科主任审批，术前经科内讨论同意由科主任签发手术通知单，报医务科备案。特殊病例手术须填写手术审批单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由业务副院长审批。4.1.2 三级手术：由科主任审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。4.1.3 二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。4.1.4 一级手术：由主治医师审批，并签发手术通知单。4.1.5 开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在保健院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按制度上报国家有关部门批复。4.2 特殊手术：凡属下列情形之一的可视作特殊手术：4.2.1 被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。4.2.2 被手术者系特殊保健对象如省部级以上的高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。4.2.3 各种原因导致毁容或致残的。4.2.4 可能引起司法纠纷的。