血透护理-PPT(精).ppt

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1、血透护理2016-03-161血透是什么?血透有什么作用?2 血液透析（血液透析（HemodialysisHemodialysis），简称血透，通），简称血透，通俗的说法也称之为人工肾、洗肾，是血液净化技俗的说法也称之为人工肾、洗肾，是血液净化技术的一种。其利用半透膜原理，通过扩散、对流术的一种。其利用半透膜原理，通过扩散、对流体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电解体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液的目的，并吸达到纠质移出体外，达到净化血液的目的，并吸达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。正水电解质及酸碱平衡的目的。注：注：HemodialysisHemodia

2、lysis，HemoHemo指血液，指血液，dialysisdialysis来来自希腊语，意思是释放出某些物质。自希腊语，意思是释放出某些物质。3“人工肾人工肾”-替代肾脏替代肾脏血透是能代替部分肾功能，清除血液中有害物质，纠正血透是能代替部分肾功能，清除血液中有害物质，纠正体内电解质与维体内电解质与维持酸碱平衡的体外血液透析装置。持酸碱平衡的体外血液透析装置。4排泄对肌体有害的代谢产物排泄对肌体有害的代谢产物维持水代谢平衡维持水代谢平衡维持人体内环境酸碱度的平衡维持人体内环境酸碱度的平衡协助维持血压协助维持血压产生促红素产生促红素影响影响CaCa在骨胳上的沉积在骨胳上的沉积维持人体内环境电解

3、质的平衡维持人体内环境电解质的平衡血液血液透析透析可替可替代肾代肾脏的脏的部分部分功能功能5排泄体内废物排泄体内废物6维持体内水平衡维持体内水平衡7维持体内酸碱度的平衡维持体内酸碱度的平衡8维持体内维持体内电解质的电解质的平衡平衡9维持血压平稳维持血压平稳10产生促红素产生促红素(EPO)(EPO)11影响体内钙的吸收沉积影响体内钙的吸收沉积肾病患者患有钙肾病患者患有钙肾病患者患有钙肾病患者患有钙/磷不平衡会导致骨头脱钙继而骨脆。因此磷不平衡会导致骨头脱钙继而骨脆。因此磷不平衡会导致骨头脱钙继而骨脆。因此磷不平衡会导致骨头脱钙继而骨脆。因此肾病患者需要一个有计划的饮食餐单，同时亦需要服用磷结肾

4、病患者需要一个有计划的饮食餐单，同时亦需要服用磷结肾病患者需要一个有计划的饮食餐单，同时亦需要服用磷结肾病患者需要一个有计划的饮食餐单，同时亦需要服用磷结合药物及维生素合药物及维生素合药物及维生素合药物及维生素D D D D作补偿。透析治疗有助清除过多的磷。作补偿。透析治疗有助清除过多的磷。作补偿。透析治疗有助清除过多的磷。作补偿。透析治疗有助清除过多的磷。12对肌体有害的代谢产物对肌体有害的代谢产物水代谢平衡水代谢平衡人体内环境酸碱度的平衡人体内环境酸碱度的平衡协助维持血压协助维持血压产生促红素产生促红素影响影响CaCa在骨胳上的沉积在骨胳上的沉积人体内环境电解质的平衡人体内环境电解质的平衡

5、肾肾脏脏的的部部分分功功能能13如果肾脏出了问题?1,急性2,慢性3,萎缩,坏死14引起肾衰竭的原因 当肾功能退化，可以利用量度肌酸酐清除率的下降去监测。当肌酸酐清除率下当肾功能退化，可以利用量度肌酸酐清除率的下降去监测。当肌酸酐清除率下当肾功能退化，可以利用量度肌酸酐清除率的下降去监测。当肌酸酐清除率下当肾功能退化，可以利用量度肌酸酐清除率的下降去监测。当肌酸酐清除率下降时，血液中的肌酸酐浓度便会上升。当肌酸酐清除率减少至降时，血液中的肌酸酐浓度便会上升。当肌酸酐清除率减少至降时，血液中的肌酸酐浓度便会上升。当肌酸酐清除率减少至降时，血液中的肌酸酐浓度便会上升。当肌酸酐清除率减少至5 5毫升

6、每分钟时，毫升每分钟时，毫升每分钟时，毫升每分钟时，便需要开始肾取代便需要开始肾取代便需要开始肾取代便需要开始肾取代(血液透析血液透析血液透析血液透析)治疗。治疗。治疗。治疗。先天性疾病 系统性疾病 肾硬化疾病 慢性肾孟炎 慢性肾小球肾炎 糖尿病 其它 15 血透的适应症：(1)尿毒症综合征。(2)容量负荷过重所致的脑水肿，肺水肿及高血压。(3)尿毒症并神经、精神症状。(4)尿毒症性心包炎。(5)血尿素氮28mmo1L，血肌酐530840mo1L。(6)Ccrl0mlmin。(7)血钾65mmolL。(8)HCO3一68mmolL(15%voI)。(9)尿毒症性贫血，Hb60gL，HCT80m

7、gL。急症透析指征:(1)高钾血症。(2)肺水肿。(3)尿毒症脑病。(4)尿毒症心包炎。16 血透是如何代替 肾脏功能的？透析过程：透析过程：透析开始时，将患者的血液经血管通路导入透析开始时，将患者的血液经血管通路导入动脉管道、去泡器，到达透析器。血液和透析液动脉管道、去泡器，到达透析器。血液和透析液借助于透析器内的半透膜进行逆流交换，交换后借助于透析器内的半透膜进行逆流交换，交换后的透析液进入废液槽被弃去，而被的透析液进入废液槽被弃去，而被“净化净化”的血的血液经过去泡器、静脉管道从静脉血管通路重新输液经过去泡器、静脉管道从静脉血管通路重新输入患者体内，以达到入患者体内，以达到“清洗清洗”的

8、目的。的目的。17“半透膜”透析是指溶质通过半透膜，从高浓度溶液向低浓度方向运动。血液透析是指溶质通过半透膜，从高浓度溶液向低浓度方向运动。血液透析包括溶质的移动和水的移动，即血液和透析液在透析器透析包括溶质的移动和水的移动，即血液和透析液在透析器(人工肾人工肾)内内借半透膜接触和浓度梯度进行物质交换，使血液中的代谢废物和过多的借半透膜接触和浓度梯度进行物质交换，使血液中的代谢废物和过多的电解质向透析液移动，透析液中的钙离子、碱基等向血液中移动。临床电解质向透析液移动，透析液中的钙离子、碱基等向血液中移动。临床上用弥散现象来分离纯化血液使之达到净化目的的方法即为血液透析的上用弥散现象来分离纯化

9、血液使之达到净化目的的方法即为血液透析的基本原理。基本原理。18脱水-通过超滤原理，透析簿膜两边之间形成压力梯度来脱水(液体从高压区流向低压区)。开始开始-血液中血液中含有废物及多含有废物及多余液体。余液体。清除溶质清除溶质-由于血液和透析液之间的由于血液和透析液之间的浓度梯度不同浓度梯度不同(溶质从高浓度区扩散溶质从高浓度区扩散到低浓度区到低浓度区)，溶质会透过圹散而通，溶质会透过圹散而通过簿膜。过簿膜。结果结果-血液比透血液比透析前清洁，表示析前清洁，表示血液中含有较少血液中含有较少可扩散废物，而可扩散废物，而血液容量也达致血液容量也达致正常水平。正常水平。+血透的运输原理血透的运输原理

10、19透析器内的脱水情况。白色箭头表示血液区域内的压力(正压)及透析液区域内的压力(负压)。制造出来的压力梯度，即跨膜压(TMP)，促使血液中的液体进入透析液。这幅图省略了胶体渗透压。超滤脱水超滤脱水 跨膜压透析液区域压力血液区域压力血液区域透析液区域由于透析液区域的压力是负由于透析液区域的压力是负压，跨膜压可以下列方式表压，跨膜压可以下列方式表示示:20扩散作用清除溶质扩散作用清除溶质 血流速(QB)和透析液流速(QD)不断地维持溶质进入和离开透析器这置换过程。这样制做出一个持续的浓度梯度差，可让溶质随着扩散作用有效地进行置换。血流速透析液流速21当增加血流速或透析液流速时，细小的溶质(低分子

11、量)的扩散置换能力便会增强，但对较大的溶质(较高分子量)来说，提高流速却没有太大帮助。大型溶质的置换主要取决于簿膜的特性。扩散溶质清除与分子大小扩散溶质清除与分子大小增加溶质大小 血流速或透析液流速 溶质清除22溶质的交换溶质的交换 1.血液中的废物必须清除。透析液完全没有包含这些废物。2.必须把一些血液里过多的电解质清除，如钠和钾，以期重建血液的正常生理水平。为达致这目的，透析液中的浓度必须跟正常血液中的浓度相等或稍低。3.尿毒性血液中的缓冲剂(酸碱)浓度一般过低，因此必须补充缓冲剂。透析液中的缓冲剂浓度必须比正常血液中的浓度为高。电解质废物缓冲剂透析液中浓度透析液中浓度透析液中浓度血液中浓

12、度血液中浓度血液中浓度23透析液里的电解质透析液里的电解质 理想的透析液电解质成份必须跟血液的电解质成份相近。由于透析期间需要大量补充缓冲剂，所以缓冲剂(HCO3-碳酸氢盐)的浓度在透析液中较高。补充说明补充说明:浓度的标准单位是毫摩尔浓度的标准单位是毫摩尔/公升公升(mmol/l)(mmol/l)，但有时也会出现单位毫克当量，但有时也会出现单位毫克当量/公公升升(mEq/l)(mEq/l)。此单位与毫摩尔。此单位与毫摩尔/公升相关，但也决定于离子的电荷。因此，公升相关，但也决定于离子的电荷。因此，1 1毫克当量毫克当量/公公升的钠离子升的钠离子(Na+(Na+，一个正电荷，一个正电荷)相等于

13、相等于1 1毫摩尔毫摩尔/公升，而公升，而1 1毫克当量毫克当量/公升的钙离子公升的钙离子(Ca2+(Ca2+，两个正电荷，两个正电荷)相等于相等于0.50.5毫摩尔毫摩尔/公升。公升。血液透析液钾钾钠 钠 氯氯正离子 负离子 负离子 正离子 钙钙镁镁醋酸盐碳酸氢盐碳酸氢盐蛋白质 有机离子24新陈代谢所产生的酸是由碳酸氢盐缓冲系统中和的，以维持体内的酸碱平衡。所产生的二氧化碳会经肺部排出身体，而水份则经尿液排泄。肾藏会再生碳酸氢盐来补充已消耗的份量。酸碳酸氢盐二氧化碳碳酸氢盐缓冲系统碳酸氢盐缓冲系统 25醋酸盐比对碳酸氢盐醋酸盐比对碳酸氢盐 透析期间，缓冲剂由透析液输送到血液。醋酸盐本身不能透

14、析期间，缓冲剂由透析液输送到血液。醋酸盐本身不能透析期间，缓冲剂由透析液输送到血液。醋酸盐本身不能透析期间，缓冲剂由透析液输送到血液。醋酸盐本身不能直接起着生理缓冲剂的作用。醋酸盐先得在细胞内进行代直接起着生理缓冲剂的作用。醋酸盐先得在细胞内进行代直接起着生理缓冲剂的作用。醋酸盐先得在细胞内进行代直接起着生理缓冲剂的作用。醋酸盐先得在细胞内进行代谢才能产生碳酸氢盐。而如使用碳酸氢盐透析液，可直接谢才能产生碳酸氢盐。而如使用碳酸氢盐透析液，可直接谢才能产生碳酸氢盐。而如使用碳酸氢盐透析液，可直接谢才能产生碳酸氢盐。而如使用碳酸氢盐透析液，可直接用来调整酸碱平衡。用来调整酸碱平衡。用来调整酸碱平衡

15、。用来调整酸碱平衡。细胞内进行代谢细胞内进行代谢细胞内进行代谢细胞内进行代谢醋酸盐醋酸盐醋酸盐醋酸盐碳酸氢盐碳酸氢盐碳酸氢盐碳酸氢盐碳酸氢碳酸氢碳酸氢碳酸氢盐盐盐盐碳酸氢盐透析碳酸氢盐透析碳酸氢盐透析碳酸氢盐透析醋酸盐透析醋酸盐透析醋酸盐透析醋酸盐透析26澄清一个概念：净化过程是在机外的透澄清一个概念：净化过程是在机外的透析器内完成，而血液并不进入机器，血析器内完成，而血液并不进入机器，血透机仅仅为此过程提供相应的条件透机仅仅为此过程提供相应的条件 中空纖維型透析器(簡稱濾器)中空纖維血液流入血液流出(回身體)(從洗腎機)透析液流入濾器 透析液流出濾器 (回洗腎機)濾器頂蓋濾器頂蓋內空心纖維的

16、切面27血透的禁忌症(1)严重心功能不全。(2)严重心律失常。(3)有明显出血倾向。(4)出现休克或血压偏低，收缩压低于10.6kPa(80mmHg)。(5)近期大手术患者。28血透的并发症：血透的并发症：即刻并发症即刻并发症 每次血透过程中或血透结束每次血透过程中或血透结束后几小时内发生的与透析本身有关的并发后几小时内发生的与透析本身有关的并发症。症。(一一)失衡综合征：失衡综合征：常见于尿素氮和常见于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒症症状很明显的患者，肌酐水平很高，尿毒症症状很明显的患者，尤其多见于初次透析及透析诱导期。其原尤其多见于初次透析及透析诱导期。其原因主要是透后以尿素为主的一些物质在血

17、因主要是透后以尿素为主的一些物质在血液和脑组织之间分布不均匀，加上液和脑组织之间分布不均匀，加上PHPH值不值不均衡引起脑水肿及脑缺氧，表现为透中及均衡引起脑水肿及脑缺氧，表现为透中及透后头痛、乏力、倦怠、恶心呕吐、血压透后头痛、乏力、倦怠、恶心呕吐、血压升高、睡眠障碍，重症者可有精神异常、升高、睡眠障碍，重症者可有精神异常、癫痫样发作、昏迷甚至死亡。癫痫样发作、昏迷甚至死亡。(二二)低血压：血透最常见的并发症。低血压：血透最常见的并发症。发生原因包括有效血容量减少，超滤过多发生原因包括有效血容量减少，超滤过多过快，自主神经病变，血管收缩降低，心过快，自主神经病变，血管收缩降低，心钠素水平过高

18、以及降压药物影响等。表现钠素水平过高以及降压药物影响等。表现为头晕、胸闷、面色苍白、出汗、黑朦、为头晕、胸闷、面色苍白、出汗、黑朦、恶心呕吐、肌肉痉挛甚至意识丧失。恶心呕吐、肌肉痉挛甚至意识丧失。治治疗主要是迅速补充血容量，同时减慢血流疗主要是迅速补充血容量，同时减慢血流量，减少或暂停超滤。预防措施包括透析量，减少或暂停超滤。预防措施包括透析器预充，血流量由小渐大，采用序贯透析器预充，血流量由小渐大，采用序贯透析或高钠透析，并嘱患者控制透析间期体重或高钠透析，并嘱患者控制透析间期体重增加以减少超滤量。增加以减少超滤量。(三三)低氧血症：多见于醋酸盐透析，低氧血症：多见于醋酸盐透析，其原因与醋酸

19、盐在体内的代谢及其降低血其原因与醋酸盐在体内的代谢及其降低血中中CO2CO2和和HCO3HCO3浓度有关。透析膜生物相浓度有关。透析膜生物相容性差可导致肺毛细血管内白细胞聚集影容性差可导致肺毛细血管内白细胞聚集影响换气功能，也是产生低氧血症的一个重响换气功能，也是产生低氧血症的一个重要原因。临床表现多不明显，原有心肺疾要原因。临床表现多不明显，原有心肺疾病的患者或老年人可能出现缺氧症状，甚病的患者或老年人可能出现缺氧症状，甚至诱发心绞痛及心梗。治疗上予鼻导管吸至诱发心绞痛及心梗。治疗上予鼻导管吸氧即可。预防措施包括：使用碳酸氢盐透氧即可。预防措施包括：使用碳酸氢盐透析液并使用生物相容性好的透析

20、器。析液并使用生物相容性好的透析器。29(四四)心律失常：常由低钾血症引起，低钾原因多为反复使用低钾或无钾透心律失常：常由低钾血症引起，低钾原因多为反复使用低钾或无钾透析液。溶血时可产生高钾血症从而诱发心律失常，但相当罕见。透前使用洋析液。溶血时可产生高钾血症从而诱发心律失常，但相当罕见。透前使用洋地黄类药物的患者由于透析中血钾浓度下降及酸碱度变化，可发生洋地黄中地黄类药物的患者由于透析中血钾浓度下降及酸碱度变化，可发生洋地黄中毒诱发心律失常。防治措施有：饮食控制含钾食物以防透前高血钾，严格限毒诱发心律失常。防治措施有：饮食控制含钾食物以防透前高血钾，严格限制透析患者洋地黄类药物的使用，以及使

21、用含钾制透析患者洋地黄类药物的使用，以及使用含钾3.0mmol/L的透析液。发生的透析液。发生心律失常时可使用抗心律失常药物，但需根据药物代谢情况调整剂量。心律失常时可使用抗心律失常药物，但需根据药物代谢情况调整剂量。(五五)心包填塞：血透中及透后短时间内发生的心包填塞多为出血性，常心包填塞：血透中及透后短时间内发生的心包填塞多为出血性，常在原有尿毒症性心包炎基础上由于应用肝素引起心包出血。临床表现为：在原有尿毒症性心包炎基础上由于应用肝素引起心包出血。临床表现为：血压进行性下降，伴休克征象；血压进行性下降，伴休克征象；颈静脉怒张、肝大、奇脉、中心静脉压升颈静脉怒张、肝大、奇脉、中心静脉压升高

22、；高；心界扩大，心音遥远；心界扩大，心音遥远；B超见心包大量积液等。治疗措施：透析中超见心包大量积液等。治疗措施：透析中发生者应立即停止透析，以鱼精蛋白中和肝素，并严密观察病情变化。填塞发生者应立即停止透析，以鱼精蛋白中和肝素，并严密观察病情变化。填塞症状严重者可予心包穿刺引流减压或直接行外科引流减压。预防措施主要是症状严重者可予心包穿刺引流减压或直接行外科引流减压。预防措施主要是对疑有尿毒症心包炎患者，尤其是心前区闻及心包摩擦音的患者，使用低分对疑有尿毒症心包炎患者，尤其是心前区闻及心包摩擦音的患者，使用低分子肝素或无肝素透析。子肝素或无肝素透析。即刻并发症即刻并发症30即刻并发症即刻并发症

23、(六六)溶血：多由透析液失常及透析机故障引起，如果透析液低渗、温度过高、溶血：多由透析液失常及透析机故障引起，如果透析液低渗、温度过高、氯和氯胺或硝酸盐含量过高等，其它还见于异型输血，消毒剂残留等。急性溶血氯和氯胺或硝酸盐含量过高等，其它还见于异型输血，消毒剂残留等。急性溶血时患者出现回血静脉疼痛、胸闷、心悸、气促、烦躁，可伴严重腰痛及腹部痉挛，时患者出现回血静脉疼痛、胸闷、心悸、气促、烦躁，可伴严重腰痛及腹部痉挛，严重者有发冷、寒战、血压下降、心律失常、血红蛋白尿甚至昏迷。透析液低渗严重者有发冷、寒战、血压下降、心律失常、血红蛋白尿甚至昏迷。透析液低渗引起者还可同时出现水中毒或脑水肿。少而缓

24、慢的溶血则仅表现为贫血加重。引起者还可同时出现水中毒或脑水肿。少而缓慢的溶血则仅表现为贫血加重。(七七)空气栓塞：由于透析机有完善的监控措施，空气栓塞很少发生，多由操作空气栓塞：由于透析机有完善的监控措施，空气栓塞很少发生，多由操作失误或管道破损引起。一次进入失误或管道破损引起。一次进入5ml以上空气即可引起明显栓塞症状，坐位时主要以上空气即可引起明显栓塞症状，坐位时主要引起脑栓塞，卧位时主要引起肺动脉高压及急性右心衰，也可出现冠脉栓塞或脑引起脑栓塞，卧位时主要引起肺动脉高压及急性右心衰，也可出现冠脉栓塞或脑栓塞，体查闻及心脏搅拌音。栓塞，体查闻及心脏搅拌音。(八)脑出血：维持性血透患者的主要

25、死亡原因之一。主要由高血压及抗凝引起，临床表现与非透析患者脑出血类似，治疗亦相同。(九九)硬膜下血肿：常见原因有：头部外伤、抗凝、过度超滤、高血压等。临硬膜下血肿：常见原因有：头部外伤、抗凝、过度超滤、高血压等。临床表现与失衡综合征类似，但更为持久。头部床表现与失衡综合征类似，但更为持久。头部CT可明确诊断。治疗上以内科保可明确诊断。治疗上以内科保守治疗为主，守治疗为主，710天内须继续透析者应行无肝素透析或改为腹膜透析。天内须继续透析者应行无肝素透析或改为腹膜透析。31远期并发症远期并发症血透技术使慢性肾衰患者生血透技术使慢性肾衰患者生存期明显延长，然而血透并非完存期明显延长，然而血透并非完

26、全的肾脏替代治疗，它不能完全全的肾脏替代治疗，它不能完全清除体内尿素症毒素、不能完全清除体内尿素症毒素、不能完全纠正尿毒症引起的代谢紊乱、也纠正尿毒症引起的代谢紊乱、也不能替代肾脏内分泌功能。随着不能替代肾脏内分泌功能。随着透析时间延长，毒素积累，代谢透析时间延长，毒素积累，代谢紊乱和内分泌失调所引起的问题紊乱和内分泌失调所引起的问题逐渐加重，可引发一系列并发症，逐渐加重，可引发一系列并发症，严重影响患者生活质量与生存时严重影响患者生活质量与生存时间。间。1 1、高血压：主要由于水钠潴留、肾素血管紧张素系统活性增高、交感神经系统兴、高血压：主要由于水钠潴留、肾素血管紧张素系统活性增高、交感神经

27、系统兴奋性上升等原因引起。治疗首先应限制水钠摄入，注意保持干体重，奋性上升等原因引起。治疗首先应限制水钠摄入，注意保持干体重，75%75%患者可控制血患者可控制血压。无效者可加用降压药物，压。无效者可加用降压药物，ACEIACEI类及钙通道阻滞剂为首选类及钙通道阻滞剂为首选3%5%3%5%患者为难治性高血压，患者为难治性高血压，改行腹透或血液滤过可能有效。改行腹透或血液滤过可能有效。2.2.左心功能不全：其病因除高血压、水钠潴留外，还与贫血、酸中毒、内瘘、电左心功能不全：其病因除高血压、水钠潴留外，还与贫血、酸中毒、内瘘、电解质紊乱、营养不良等有关。充分透析脱水，保持干体重是主要治疗方法，其他

28、还须纠解质紊乱、营养不良等有关。充分透析脱水，保持干体重是主要治疗方法，其他还须纠正贫血，控制血压及进行营养治疗。正贫血，控制血压及进行营养治疗。3.3.冠脉疾病：多由原有冠状动脉粥样硬化基础上过度超滤造成冠脉缺血引起。控冠脉疾病：多由原有冠状动脉粥样硬化基础上过度超滤造成冠脉缺血引起。控制高血压、高血脂，纠正贫血，保持透析间期体重避免过多脱水等可有效预防其发生。制高血压、高血脂，纠正贫血，保持透析间期体重避免过多脱水等可有效预防其发生。治疗与非透析患者相同。透析中发生心绞痛者，应减慢血流量，停止超滤，并予吸氧和治疗与非透析患者相同。透析中发生心绞痛者，应减慢血流量，停止超滤，并予吸氧和含服硝

29、酸甘油，有低血压者应予扩容。处理无效者应予停止血透再行治疗。反复发作者含服硝酸甘油，有低血压者应予扩容。处理无效者应予停止血透再行治疗。反复发作者可改行腹透或血液滤过。可改行腹透或血液滤过。32远期并发症远期并发症 4.4.心包炎：透析开始后心包炎：透析开始后2 2周内出现的心包炎称早期心包炎，周内出现的心包炎称早期心包炎，2 2周后出周后出现的现的 称迟发性心包炎，发病机制均未明确。早期心包炎多有胸闷胸痛症称迟发性心包炎，发病机制均未明确。早期心包炎多有胸闷胸痛症状及心包摩擦音，加强透析可有效治疗。迟发性心包炎多无症状，仅在透状及心包摩擦音，加强透析可有效治疗。迟发性心包炎多无症状，仅在透析

30、中反复发作低血压，部分加强透析有效，部分需改行腹透。析中反复发作低血压，部分加强透析有效，部分需改行腹透。5.5.肺水肿：多由于水负荷过重引起，其它原因有充血性心衰，低蛋肺水肿：多由于水负荷过重引起，其它原因有充血性心衰，低蛋白血症和肺毛细血管通透性增加等。充分超滤水分可迅速改善症状。严格白血症和肺毛细血管通透性增加等。充分超滤水分可迅速改善症状。严格限制水分摄入，充分透析及纠正低蛋白血症可有效预防。限制水分摄入，充分透析及纠正低蛋白血症可有效预防。6.6.胸腔积液：渗出性为主。多由心衰、水钠潴留、肾综、感染等引胸腔积液：渗出性为主。多由心衰、水钠潴留、肾综、感染等引起，部分为原因不明的特发性

31、尿毒症性胸腔积液。治疗应加强透析和超滤起，部分为原因不明的特发性尿毒症性胸腔积液。治疗应加强透析和超滤，纠正低蛋白血症，改善全身状态，必要时行胸穿抽液治疗。，纠正低蛋白血症，改善全身状态，必要时行胸穿抽液治疗。7.7.消化道疾病：包括食道炎、胃炎、胃溃疡、胃排空延迟及消化道消化道疾病：包括食道炎、胃炎、胃溃疡、胃排空延迟及消化道出血等。多由尿毒素潴尿损害自主神经造成胃肠运动紊乱；胃泌素代谢异出血等。多由尿毒素潴尿损害自主神经造成胃肠运动紊乱；胃泌素代谢异常导致胃酸分泌增多；贫血、营养不良等减弱粘膜保护因素等原因引起。常导致胃酸分泌增多；贫血、营养不良等减弱粘膜保护因素等原因引起。治疗上加强透析

32、多有效，还可使用促进胃肠活动药物、不含铝镁的胃肠粘治疗上加强透析多有效，还可使用促进胃肠活动药物、不含铝镁的胃肠粘膜保护剂、抗酸剂等。有消化道出血时应注意抗凝方法的选择。膜保护剂、抗酸剂等。有消化道出血时应注意抗凝方法的选择。33远期并发症远期并发症8.肠缺血、肠梗死：高血压、高血脂、心衰、糖尿病等血透患者常见病和倍他乐克、血管扩张剂等常用药物均可减少肠道血流，一旦超滤过多，即可诱发肠缺血及肠梗死。表现为剧烈腹痛、恶心呕吐、腹泻、腹胀、休克等。早期快速补充血容量可缓解肠缺血，如无效应怀疑肠梗死，一旦明确诊断即应手术治疗。9.肝脏疾病：血透患者由于肾性贫血而反复输血，增加了乙肝和丙肝感染率，可致

33、铁质于脏脏沉积，引起肝硬化；铝及透析管路中的硅酮也可沉积于肝脏造成损害。血透患者肝损害时黄疸少见，且消化通症状被尿毒症掩盖，难以早期发现。治疗重在预防，如使用促红素以减少输血，避免使用铝制剂等。10.透析相关性腹水：绝大部分发生于曾行腹透的患者，其原因包括水钠潴留，腹膜通透性增高，感染，低蛋白血症，心衰，心包疾患，肝硬化等。治疗前应排除结核、肿瘤及肝性腹水。治疗包括限制水钠摄入，充分透析超滤，腹水浓缩回输以及腹腔放液，局部糖皮质激系治疗等。肾移植是解决顽固性腹水的根本方法。11.贫血：肾促红细胞素(EPO)产生不足是主要原因。其它因素有：造血原料缺乏，透析失血，红细胞破坏增多，骨髓纤维化和铝中

34、毒等。EPO是治疗肾性贫血的主要手段，一般3000u皮下注射23次/周，HCT达到3033%时可减少剂量并保持HCT于此值，其它治疗包括加强透析，补充造血原料，减少透析失血等，严重贫血可少量输血。34 12 12继发性甲旁亢与肾性骨病：一般认为血透患者由于钙磷代谢紊乱、活继发性甲旁亢与肾性骨病：一般认为血透患者由于钙磷代谢紊乱、活性维生素性维生素D3D3缺乏以及酸中毒等可引起继发性甲旁亢缺乏以及酸中毒等可引起继发性甲旁亢(2-HPT)(2-HPT)，而，而2-HPT2-HPT导致破骨导致破骨细胞增多、骨胶原纤维合成减少、骨矿化障碍等又引起肾性骨病。临床表现为细胞增多、骨胶原纤维合成减少、骨矿化

35、障碍等又引起肾性骨病。临床表现为骨痛、骨折、骨变形、关节肿痛和变形、肌力肌张力下降、转移性钙化及肌腱骨痛、骨折、骨变形、关节肿痛和变形、肌力肌张力下降、转移性钙化及肌腱断裂等。诊断多依靠临床症状、血钙、血磷、断裂等。诊断多依靠临床症状、血钙、血磷、I-PTHI-PTH浓度及骨浓度及骨X X线表现等。骨活线表现等。骨活检是诊断肾性骨病的金指标。治疗主要是补充活性维生素检是诊断肾性骨病的金指标。治疗主要是补充活性维生素D3D3，其它还可行血液，其它还可行血液灌流及手术切除甲状旁腺等。灌流及手术切除甲状旁腺等。1313泌尿生殖系统：血透患者泌尿系结石、感染、恶性肿瘤及阳痿、性欲泌尿生殖系统：血透患者

36、泌尿系结石、感染、恶性肿瘤及阳痿、性欲减退等发生率均明显增高。此外获得性肾囊肿多见，其由肾脏本身病变引起，减退等发生率均明显增高。此外获得性肾囊肿多见，其由肾脏本身病变引起，与透析无关，可并发出血、感染及恶变。治疗均为对症，严重时予肾切除。与透析无关，可并发出血、感染及恶变。治疗均为对症，严重时予肾切除。1414神经系统：主要由铝中毒，尿毒症毒素、甲状旁腺激素潴留，维生素、神经系统：主要由铝中毒，尿毒症毒素、甲状旁腺激素潴留，维生素、微量元素缺乏，水电解质紊乱等因素引起。中枢病变表现为注意力障碍、淡膜、微量元素缺乏，水电解质紊乱等因素引起。中枢病变表现为注意力障碍、淡膜、妄想、智力衰退，重者有

37、语言和运动障碍，甚或痉挛，痴呆。周围神经病变重妄想、智力衰退，重者有语言和运动障碍，甚或痉挛，痴呆。周围神经病变重要表现为深浅感觉障碍，晚期少数患者出现运动障碍甚至弛缓性瘫痪。自主神要表现为深浅感觉障碍，晚期少数患者出现运动障碍甚至弛缓性瘫痪。自主神经病变表现为低血压，性功能紊乱，汗腺分泌失调，胃肠功能紊乱等。治疗包经病变表现为低血压，性功能紊乱，汗腺分泌失调，胃肠功能紊乱等。治疗包括避免铝接触，加强透析，改善营养状况，纠正贫血等，必要时改行血滤或腹括避免铝接触，加强透析，改善营养状况，纠正贫血等，必要时改行血滤或腹透。肾移植是最为有效的方法。透。肾移植是最为有效的方法。1515皮肤：主要表现

38、为皮肤色泽变化、瘙痒、干燥、毛发指甲变化及口腔皮肤：主要表现为皮肤色泽变化、瘙痒、干燥、毛发指甲变化及口腔病变等。其中部分加强透析有效，大部分只能对症处理，无特殊治疗。病变等。其中部分加强透析有效，大部分只能对症处理，无特殊治疗。远期并发症远期并发症3536(2)透析时患者应每隔3060分钟记录体温、呼吸、脉搏、血压一次，危重病人应每隔1530分钟记录一次，以便及时发现透析时可能发生的并发症，及时处理。同时，按记录结果及时调整透析方案。在透析中可发生出血、心悸、心衰、呼吸骤停、心肌梗塞等严重并发症。护士应严密观察并做好心肺复苏的一切准备工作。透析中应密切观察血流量、静脉压、有无血液分层、血液及

39、透析液颜色，如发生分层、凝血，提示肝素用量不足，一般加大肝素剂量即可。透析液颜色变红说明发生了破膜应立即停透并更换装置。血透护理血透护理37 （3）透析后须测体温、呼吸、脉搏、血压、体重。抽血查肌酐、尿素氮、K+、Na+、Cl-、CO2CP必要时查Ca2+、P3-以决定透析效果，有无电解质紊乱，并做相应调整，同时为下一次制定透析方案做准备。在两次透析间隔期准确记录液体的出入量是极其重要的，据此可使患者有适当的液体摄入而又不致于过度增加液体负荷而发生充血性心力衰竭。透析治疗开始后患者往往有一错误认识，即血透可完全满足患者清除代谢产物的需要，故不加限制地进食和饮水。因此当患者进入规律性透析时应考虑

40、到其肾功能状况，透析次数及间隔时间的长短和透析液的组成等来制定适合患者状况的食谱。予以低盐低钾高维生素适量蛋白和充足热量的饮食。规定血透患者应给予蛋白质每日每公斤体重1g左右，其中优质蛋白质要占50%以上，热量35kcal/kg体重才能满足机体活动和治疗的需要，蔬菜及水果应有一定限量以避免摄入过多钾，但应补充维生素B1、B6叶酸等。尽管患者频繁透析，仍需限制液体的入量。对无尿患者一般规定每日入液量约为1000ml。体重变化是推测患者能否遵守所需食谱的一个相当精确的指标，患者应在每24小时内体重增加不超过0.5kg，体重增加过多提示饮水过多或体内有过多液体潴留。由于毒性产物及废物的蓄积，患者可出

41、现神经精神症状，护士在注意观察患者意识状态及其它神经体征的同时，要做好脑病的防护工作，如加床档、约束带等。并做好患者的生活护理，心理护理。血透的病人用药很多，而药物大部分经肝或肾脏排泄，所以应避免使用肾毒性药物。在透析中还应严格执行无菌操作技术，预防感染。做好透前、透后机器、器械及透析器的消毒；保持内、外瘘局部清洁、干燥；非透析人员接送患者应戴口罩、帽子。38动静脉瘘的护理动静脉瘘的护理首先应向患者讲明瘘管的位置、首先应向患者讲明瘘管的位置、重要性、可能出现的并发症和如何重要性、可能出现的并发症和如何保护，出现问题时要通知医护人员保护，出现问题时要通知医护人员及时处理。局部要保持清洁，做各及时

42、处理。局部要保持清洁，做各种活动时均应小心、衣着勿过紧，种活动时均应小心、衣着勿过紧，外瘘管勿扭曲、受压、脱开，注意外瘘管勿扭曲、受压、脱开，注意瘘管处有无渗血、出血。护士也应瘘管处有无渗血、出血。护士也应经常检查硅胶管和连接部的松紧情经常检查硅胶管和连接部的松紧情况，不合作的病人以夹板固定，防况，不合作的病人以夹板固定，防止因接管脱落而引起大出血。有渗止因接管脱落而引起大出血。有渗血时及时更换敷料，如遇管子脱落，血时及时更换敷料，如遇管子脱落，可用无菌止血钳夹住滑出端或扎上可用无菌止血钳夹住滑出端或扎上止血带并加压包扎，及时请外科处止血带并加压包扎，及时请外科处理。理。其次注意勿在瘘管所在肢

43、体上输其次注意勿在瘘管所在肢体上输液、测血压等，以防止阻塞。在平液、测血压等，以防止阻塞。在平时护理过程中，应经常听诊血管杂时护理过程中，应经常听诊血管杂音，观察硅胶管的色泽。若颜色深音，观察硅胶管的色泽。若颜色深浅不一、血清分离、波动消失，温浅不一、血清分离、波动消失，温度低均提示外瘘阻塞。应立即用肝度低均提示外瘘阻塞。应立即用肝素加生理盐水冲管或用尿激酶素加生理盐水冲管或用尿激酶10000u溶解于溶解于10ml生理盐水中缓生理盐水中缓慢注入瘘管内，反复抽吸，每次注慢注入瘘管内，反复抽吸，每次注入量不大于入量不大于3ml。静脉端阻塞处理。静脉端阻塞处理时应十分慎重，以防栓子从静脉端时应十分慎

44、重，以防栓子从静脉端进入体内而发生栓塞。进入体内而发生栓塞。第三要保持造瘘口局部清洁干净。第三要保持造瘘口局部清洁干净。如有脓性分泌物或局部红、肿应及如有脓性分泌物或局部红、肿应及时处理，定时局部消毒、换药，积时处理，定时局部消毒、换药，积极控制感染扩散，防止发生败血症，极控制感染扩散，防止发生败血症，同时应做血培养。同时应做血培养。第四内瘘管每次透析均需穿刺，第四内瘘管每次透析均需穿刺，两穿刺点间距离应在两穿刺点间距离应在10mm左右，左右，每次穿刺时应避开明显的疤痕，可每次穿刺时应避开明显的疤痕，可选择靠近前一次穿刺点的部位，拔选择靠近前一次穿刺点的部位，拔针后应压迫穿刺点针后应压迫穿刺点

45、20分钟以上，以分钟以上，以免出血。免出血。39并发症的护理并发症的护理(1)透析反应：透析时患者热源透析反应：透析时患者热源反应常始于透析后反应常始于透析后5075分钟，分钟，患者畏寒不适、体温升高，头晕、患者畏寒不适、体温升高，头晕、头痛、恶心、呕吐；部分患者透头痛、恶心、呕吐；部分患者透前紧张。所以除对症处理外应注前紧张。所以除对症处理外应注意心理护理；在刚开始透析时透意心理护理；在刚开始透析时透析时间宜短，逐渐过渡，第一次析时间宜短，逐渐过渡，第一次2小时左右，后逐渐延长，经小时左右，后逐渐延长，经12周诱导，可进入规律透析。周诱导，可进入规律透析。(2)透析失衡综合征：可发生在透析失

46、衡综合征：可发生在透析结束前或透析后。主要症状透析结束前或透析后。主要症状有头痛、烦躁不安、恶心、呕吐、有头痛、烦躁不安、恶心、呕吐、血压升高，严重者可出现视力模血压升高，严重者可出现视力模糊，震颠，甚至抽搐，昏迷而导糊，震颠，甚至抽搐，昏迷而导致死亡。其病因尚未完全明了，致死亡。其病因尚未完全明了，初步认为是血透后患者血中代谢初步认为是血透后患者血中代谢产物下降速度快，而肌酐、尿素产物下降速度快，而肌酐、尿素氮等通过血脑屏障较缓慢，导致氮等通过血脑屏障较缓慢，导致渗透压的不同，引起脑水肿，颅渗透压的不同，引起脑水肿，颅压升高，以及血液与脑脊液氢离压升高，以及血液与脑脊液氢离子浓度差等引起的一

47、系列中枢神子浓度差等引起的一系列中枢神经系统症状。其护理措施首先是经系统症状。其护理措施首先是安慰病人使之平静，卧床休息；安慰病人使之平静，卧床休息；其次建立静脉通路，静脉滴注葡其次建立静脉通路，静脉滴注葡萄糖、右旋糖酐、新鲜血液等；萄糖、右旋糖酐、新鲜血液等；再者予对症处理，如降颅压等。再者予对症处理，如降颅压等。(3)心血管并发症：血透患者心心血管并发症：血透患者心血管主要并发症有心律失常、心血管主要并发症有心律失常、心包炎、心包填塞、心力衰竭高血包炎、心包填塞、心力衰竭高血压、脑出血等。病人还可出现透压、脑出血等。病人还可出现透析相关性低血压，可补充生理盐析相关性低血压，可补充生理盐水、

48、白蛋白、血浆等，其它相应水、白蛋白、血浆等，其它相应处理可参考处理可参考随着医学的发展，血液透析已随着医学的发展，血液透析已成为治疗慢性肾衰尿毒症者的重成为治疗慢性肾衰尿毒症者的重要疗法。而血透病人的护理在适要疗法。而血透病人的护理在适应现状、延缓病情进展等方面起应现状、延缓病情进展等方面起着重要作用。着重要作用。40心理护理心理护理保持良好情绪，因精神因保持良好情绪，因精神因素能影响维持性血透（慢性肾素能影响维持性血透（慢性肾衰竭需作长期血透）患者的存衰竭需作长期血透）患者的存活时间；因此，血透病人特别活时间；因此，血透病人特别是维持性血透者要学会自我心是维持性血透者要学会自我心理疏导，克服

49、消极心情，正确理疏导，克服消极心情，正确认识疾病，增强战胜疾病的信认识疾病，增强战胜疾病的信心。心。合理膳食合理膳食饮食疗法是血透病人提高饮食疗法是血透病人提高存活率的关键，要严格存活率的关键，要严格按饮食按饮食疗法要求进食，此类患者因水疗法要求进食，此类患者因水钠受限、血透清除及其味觉减钠受限、血透清除及其味觉减退，易致营养代谢紊乱。因此，退，易致营养代谢紊乱。因此，可根据医嘱制定高蛋白高热量可根据医嘱制定高蛋白高热量饮食和在医生指导下调整钠与饮食和在医生指导下调整钠与钾的摄入。要多食优质蛋白，钾的摄入。要多食优质蛋白，经常调换口味，注意食物的色、经常调换口味，注意食物的色、香、味，促进食欲

50、，避免进食香、味，促进食欲，避免进食过甜或油腻食物。注意补充维过甜或油腻食物。注意补充维生素及水份和钠盐平衡，以满生素及水份和钠盐平衡，以满足机体修复的需要。体重的改足机体修复的需要。体重的改变是液体平衡的最好指标，病变是液体平衡的最好指标，病人可通过记录出入液量和每天人可通过记录出入液量和每天自测体重一次，以两次透析间自测体重一次，以两次透析间每天体重增加千克为宜。每天体重增加千克为宜。41动静脉瘘管（透析治疗需建立的血管通动静脉瘘管（透析治疗需建立的血管通路）的护理路）的护理 血透病人的动静脉瘘管相当重要。血透病人的动静脉瘘管相当重要。病人应熟悉其用途，保持瘘管通畅、清病人应熟悉其用途，保