急性化脓性腹膜炎优秀课件.ppt

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1、急性化脓性腹膜炎第1 页，本讲稿共56 页急性化脓性腹膜炎 Acute Suppurative Peritonitis哈尔滨医科大学第二临床医学院外科学教研室 李福军第2 页，本讲稿共56 页本章所需掌握内容急性化脓性腹膜炎的病因*急性化脓性腹膜炎的临床表现*急性弥漫性腹膜炎治疗方法的选择*膈下脓肿的临床表现和治疗*腹腔间隔室综合征的定义*腹腔间隔室综合征的病理生理*第3 页，本讲稿共56 页解剖概要v 壁腹膜：体神经；腹壁、横膈脏面、盆壁v 脏腹膜：植物神经 内脏表面浆膜层 网膜、肠系膜、韧带：固定内脏器官第4 页，本讲稿共56 页解剖概要腹膜腔 男性：密闭 女性：与体外相通第5 页，本讲稿

2、共56 页解剖概要腹膜腔v 分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊v 网膜孔（winslow）相通第6 页，本讲稿共56 页生理作用润滑作用渗出作用吸收作用75-100ml澄清液体炎性细胞、纤维蛋白双向半透膜透析第7 页，本讲稿共56 页急性弥漫性腹膜炎第8 页，本讲稿共56 页概念v 腹膜炎：腹腔脏腹膜和壁腹膜的炎症，由细菌感染、化学性或物理性损伤等引起。v 急性弥漫性腹膜炎：炎症累及整个腹腔第9 页，本讲稿共56 页分类v 病因：细菌性、非细菌性v 临床经过：急性、亚急性、慢性v 发病机制：原发性、继发性v 范围：弥漫性、局限性第10 页，本讲稿共56 页继发性腹膜炎v 最常见v 空腔脏器穿孔、外伤

3、 v 大肠杆菌最为多见；其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等第1 1 页，本讲稿共56 页继发性腹膜炎原因空腔脏器穿孔胃十二指肠胆囊空腔脏器破裂腹腔炎症扩散手术后并发症肠管膀胱等阑尾炎胰腺炎术中污染吻合口漏第12 页，本讲稿共56 页Common causes of peritonitisv2第13 页，本讲稿共56 页1v2第14 页，本讲稿共56 页原发性腹膜炎v 原发性腹膜炎：又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。v 致病菌：多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。第15 页，本讲稿共56 页原发性腹膜炎途径*v 血行播散：呼吸道、泌尿系入血腹膜炎v 上行性感染：女性生殖道输卵管腹腔v

4、直接扩散：泌尿系感染腹腔v 透壁性感染：肝硬化腹水、肾病等第16 页，本讲稿共56 页病理生理细菌 充血消化道内容物 腹膜 水肿异物 分泌大量渗出液吞噬细胞纤维蛋白大网膜脓液局限吸收脓肿粘连肠麻痹水、电紊乱中毒、休克心肺功能障碍死亡第17 页，本讲稿共56 页结局和转归全身状况腹膜的防御能力依据：OFFENSIVE DEFENSIVE转归：局限性腹膜炎、局限性脓肿、粘连性肠梗阻、炎症消散、痊愈细菌的性质数量毒力时间第18 页，本讲稿共56 页临床表现腹痛 恶心呕吐体温脉搏感染中毒第19 页，本讲稿共56 页临床表现标志性体征*压痛 腹肌紧张反跳痛第20 页，本讲稿共56 页辅助检查vX 线：肠

5、胀气、液气平、膈下游离气体 vB 超：腹腔液体的部位和量，引导腹腔穿刺或灌洗 穿刺液化验 vCT：实质性脏器病变如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等 v 实验室：WBC、N 升高或有中毒颗粒第21 页，本讲稿共56 页诊断性腹腔穿刺术第22 页，本讲稿共56 页X 线表现第23 页，本讲稿共56 页CT 扫描游离气体肿大阑尾炎性渗出第24 页，本讲稿共56 页诊断Inquiry of case historyPhysical examination Routine testSpecific examination(eg:X-rag)Pain!第25 页，本讲稿共56 页非手术治疗指 征原发性腹膜炎、盆腔

6、感染病情轻、病程超过24h不能耐受手术病因不明、症状减轻第26 页，本讲稿共56 页非手术治疗措施v 体位：半卧位v 禁食水、胃肠减压v 补液、维持内环境稳定v 抗菌药物v 营养支持v 密切观察第27 页，本讲稿共56 页体位第28 页，本讲稿共56 页手术治疗指 征非手术治疗不缓解腹腔内原发病严重病因不明，炎症未局限腹腔内炎症重第29 页，本讲稿共56 页手术治疗措施v 处理原发病v 清洁腹腔v 充分引流v 术后支持治疗第30 页，本讲稿共56 页腹腔引流指征v 坏死病灶未能（无法）彻底清除v 预防术后渗漏v 术区渗液、渗血v 腹腔脓肿第31 页，本讲稿共56 页腹腔脓肿第32 页，本讲稿共

7、56 页分类膈下脓肿Subphrenic abscess盆腔脓肿Pelvic abscess肠间脓肿Interloop abscess腹腔脓肿Abdominal abscess第33 页，本讲稿共56 页腹腔脓肿好发部位第34 页，本讲稿共56 页膈下脓肿定义膈肌以下横结肠及其系膜以上的区域形成的脓肿肝左后下间隙 肝左后下间隙 网膜囊 网膜囊第35 页，本讲稿共56 页膈下脓肿病因、病理v 脓液积聚v 经门静脉/淋巴系统到达膈下v 吸收v 影响胸腔v 影响腹腔第36 页，本讲稿共56 页膈下脓肿临床表现v 全身症状：发热、中毒症状v 局部症状：腹痛、咳嗽、胸痛v 并发症：穿破膈肌引起脓胸、支气

8、管胸膜瘘、严重者败血症、中毒性休克等第37 页，本讲稿共56 页膈下脓肿辅助检查v 血常规：WBC、中性粒比例升高vX-ray：患侧膈肌抬高v 超声、CT：意义大第38 页，本讲稿共56 页膈下脓肿治疗v 抗炎、支持v 经皮穿刺置管引流v 切开引流第39 页，本讲稿共56 页盆腔脓肿特点v 位置最低，脓液易积聚v 面积小，吸收差，全身症状轻，局部症状明显v 继发于阑尾穿孔、结直肠术后、女性生殖道感染第40 页，本讲稿共56 页盆腔脓肿症状v 全身症状轻、局部症状明显v 盆腔手术或腹膜炎后体温又上升v 下腹部坠胀不适v 直肠刺激征：里急后重、便频量少、粘液便v 膀胱刺激征：尿频、尿急、排尿困难第

9、41 页，本讲稿共56 页盆腔脓肿体征v 腹部无特殊阳性体征v 直肠指检：肛门括约肌松弛，直肠粘膜水肿、膨隆、触痛、波动感v 阴道检查：适于已婚女性第42 页，本讲稿共56 页盆腔脓肿辅助检查v 血常规：WBC、中性粒细胞比例增加vB 超和CT：显示脓肿大小和部位v 经直肠或阴道后穹隆穿刺第43 页，本讲稿共56 页盆腔脓肿穿刺术经后穹窿穿刺经直肠穿刺经直肠穿刺第44 页，本讲稿共56 页盆腔脓肿非手术治疗v 中小脓肿，大多经治疗后消退吸收v 选用合适抗生素v 热水坐浴、温热水灌肠v 局部理疗第45 页，本讲稿共56 页盆腔脓肿手术治疗v 脓肿较大者需手术引流v 经直肠，已婚女性经阴道后穹隆穿

10、刺置管引流第46 页，本讲稿共56 页肠间脓肿v 症状：腹痛、发热、不全肠梗阻v 辅助检查：实验室、X 线、B 超、CT 等 v 治疗：非手术治疗为主，无效或完全梗阻时考虑手术第47 页，本讲稿共56 页腹腔间隔室综合征第48 页，本讲稿共56 页几个概念*vIAP(intra-abdominal pressure)vIAH(intra-abdominal hypertension)vACS(abdominal compartment syndrome)vAPP(abdominal perfusion pressure)第49 页，本讲稿共56 页腹腔间隔室综合征vWSACS 诊断标准：IAH

11、 为持续的或反复的病理性IAP12mmHg ACS 为IAP 持续20mmHg 伴随进行性器官功能障碍/衰竭vAPP 指平均动脉压（MAP）与IAP 之差第50 页，本讲稿共56 页ACS 分级v 分级：12-15mmHg：15-20mmHg：21-25mmHg：25mmHg第51 页，本讲稿共56 页ACS 病理生理v 心：回心血量、CO 降低v 肺：膈肌抬高、肺循环阻力加大，肺功不全v 脑：脑静脉回流受影响v 肠：肠缺血、细菌移位v 肾：肾血流减少、肾功能不全第52 页，本讲稿共56 页ACS 诊断v 病史：严重腹腔疾病v 临床表现：腹部、CVP、PCWP、HR、BP、PaO2、尿量vIAP 测定第53 页，本讲稿共56 页ACS 非手术治疗v 增加腹壁顺应性v 排空胃肠道内容v 清除腹腔内占位损害v 优化液体复苏：胶体、CRRT第54 页，本讲稿共56 页ACS 手术治疗vIAP30mmHg，APP50mmHgv 也有主张早期预防性手术v 暂时性腹腔关闭术（temporary abdominal closure,TAC）第55 页，本讲稿共56 页总结v 急性弥漫性腹膜炎的临床表现、诊断及治疗v 常见的腹腔脓肿的表现及治疗v 腹腔间隔室综合征的病理生理、诊断及治疗第56 页，本讲稿共56 页