透析中的急性并发症及防治1123-高志英.ppt

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1、血液透析中的急性并发症及防治血液透析中的急性并发症及防治 河北医科大学第二医院血液净化科河北医科大学第二医院血液净化科 高志英高志英 概概 念念指透析过程中较快发生的、严重时可直接威胁患者生命的并发症。需即刻处理需即刻处理死亡率高死亡率高病情重病情重发生快发生快 特特 点点血液透析急性并发症（一）血液透析急性并发症（一）首次使用综合征首次使用综合征 心脑血管并发症心脑血管并发症 失衡综合征失衡综合征急性溶血急性溶血出血出血 血液透析急性并发症（二）血液透析急性并发症（二）空气栓塞空气栓塞发热发热肌肉痉挛肌肉痉挛腹痛腹痛硬水综合征硬水综合征一、首次使用综合征 n n 使使用用新新透透析析器器在在

2、短短时时间间内内产产生生变变态态反反应应。因因大大量量血血液液与与透透析析器器、消消毒毒剂剂、透析液接触所致。透析液接触所致。First timeA型：过敏反应型-对环氧乙烷过敏原原 因因B型：非特异型-原因不明 n n首次使用综合征首次使用综合征 临床表现临床表现n nA A型型：透析后数分钟-30分钟内发生，轻者为皮肤皮疹、瘙痒、流涕、流泪、腹痛、腹泻、血压下降；重者出现呼吸困难、濒死感，甚至心跳骤停n nB B型型：透析后数分钟-1小时内发生，胸痛和或背痛等非特异性反应，多不严重，轻者可自行缓解n n首次使用综合征首次使用综合征 处处 理理n n轻者轻者 不必处理，症状可随透析逐渐消失不

3、必处理，症状可随透析逐渐消失n n重重者者 应应立立即即停停止止血血透透，夹夹住住透透析析管管路路，把把血血液液和和透透析析器器丢丢弃弃，并并积积极极对对症症处处理理，包包括吸氧、用肾上腺素、抗组胺药和激素括吸氧、用肾上腺素、抗组胺药和激素n n首次使用综合征首次使用综合征预预 防防透析前透析前预防性使用地塞米松。防性使用地塞米松。透析前应充分冲洗透析器，以清除残余的有毒物透析前应充分冲洗透析器，以清除残余的有毒物若反应严重，避免使用同样膜材料和消毒方法若反应严重，避免使用同样膜材料和消毒方法的透析器的透析器可复用透析器或使用生物相容性更好的透析器可复用透析器或使用生物相容性更好的透析器n n

4、首次使用综合征首次使用综合征二、心脑血管并发症1 1、低血压、低血压 指治疗过程中收缩压较透前下降20mmHg以上，平均动脉压下降10mmHg以上，伴或不伴有低血压症状，发生率25%左右常见原因常见原因透析相关因素患者自身因素n n低血压低血压低血压低血压超滤过多过快超滤过多过快超滤过多过快超滤过多过快干体重不适当干体重不适当干体重不适当干体重不适当透析中进食透析中进食透析中进食透析中进食透析液浓度过低透析液浓度过低透析液浓度过低透析液浓度过低 透析相关透析相关透析相关透析相关 超超超超滤滤滤滤速速速速率率率率大大大大于于于于毛毛毛毛细细细细血血血血管管管管再再再再充充充充盈盈盈盈率率率率，或

5、或或或超超超超滤滤滤滤总总总总量量量量大大大大于于于于体体体体重重重重的的的的6-7%6-7%6-7%6-7%）透析液钠浓度偏低透析液钠浓度偏低透析液钠浓度偏低透析液钠浓度偏低（135mmol/L)135mmol/L)135mmol/L)135mmol/L)、兴兴兴兴奋奋奋奋迷迷迷迷走走走走神神神神经经经经，血血血血液液液液分分分分布布布布于于于于消化系统消化系统消化系统消化系统n n低血压低血压低血压低血压患者自身因素患者自身因素贫血贫血贫血贫血低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症血管舒缩功能减弱血管舒缩功能减弱血管舒缩功能减弱血管舒缩功能减弱心脏功能减退心脏功能减退心脏功能减退心脏功能

6、减退 降降降降压压压压药药药药的的的的使使使使用用用用、醋醋醋醋 酸酸酸酸 盐盐盐盐 透透透透 析析析析、透透透透 析析析析 液液液液 温温温温 度度度度 过过过过高高高高、透透透透 析析析析 膜膜膜膜 的的的的生物相容性差生物相容性差生物相容性差生物相容性差 心心心心衰衰衰衰、心心心心律律律律失失失失常常常常、心心心心肌肌肌肌病病病病变变变变、冠冠冠冠心心心心病病病病、透透透透析析析析液液液液中中中中钙钙钙钙离离离离子子子子浓浓浓浓度度度度过过过过低低低低，可可可可引引引引起起起起心心心心脏脏脏脏射射射射血血血血指数降低。指数降低。指数降低。指数降低。n n低血压低血压低血压低血压不常见的原

7、因：不常见的原因：n n心包填塞：如心包炎心包填塞：如心包炎n n心肌梗塞心肌梗塞n n出血出血n n败血症败血症n n过敏、溶血过敏、溶血n n空气栓塞空气栓塞 n n低血压低血压低血压低血压 防防 治治n n严严严严格格格格控控控控制制制制透透透透析析析析间间间间期期期期体体体体重重重重增增增增加加加加，要要要要求求求求体体体体重重重重增增增增加加加加1KG/1KG/日日日日，使使使使用用用用容量超滤控制透析容量超滤控制透析容量超滤控制透析容量超滤控制透析n n治疗则可用血浆、人血白蛋白，补充高渗液体治疗则可用血浆、人血白蛋白，补充高渗液体治疗则可用血浆、人血白蛋白，补充高渗液体治疗则可用

8、血浆、人血白蛋白，补充高渗液体 n n有低血压倾向者透析前不用降压药物，透析中禁食有低血压倾向者透析前不用降压药物，透析中禁食有低血压倾向者透析前不用降压药物，透析中禁食有低血压倾向者透析前不用降压药物，透析中禁食n n低温透析低温透析低温透析低温透析n n使用可调钠透析使用可调钠透析使用可调钠透析使用可调钠透析n n调整透析方案及使用生物相容性好的透析器调整透析方案及使用生物相容性好的透析器调整透析方案及使用生物相容性好的透析器调整透析方案及使用生物相容性好的透析器n n纠纠纠纠正正正正贫贫贫贫血血血血及及及及补补补补充充充充肉肉肉肉碱碱碱碱：透透透透析析析析后后后后给给给给左左左左旋旋旋旋

9、卡卡卡卡尼尼尼尼汀汀汀汀1-2g1-2g，3 3个个个个月月月月为为为为一一一一疗程疗程疗程疗程n n必要时用升压药及缩血管药必要时用升压药及缩血管药必要时用升压药及缩血管药必要时用升压药及缩血管药n n低血压低血压低血压低血压2 2、高血压、高血压透析过程中平均动脉血压（透析过程中平均动脉血压（MAP）较透析前升高超过较透析前升高超过15mmHg MAP=1/3SP+2/3DPn n透析液钠浓度较高透析液钠浓度较高n n失衡综合征颅内压升高失衡综合征颅内压升高n nEPO使用贫血纠正后使用贫血纠正后n n精神紧张、焦虑精神紧张、焦虑n n水处理故障而致硬水综合征水处理故障而致硬水综合征n n

10、超滤后引起肾素水平升高超滤后引起肾素水平升高n n血管活性物质蓄积血管活性物质蓄积原原因因n n高血压高血压高血压高血压 防防 治治n n患者限钠摄入，盐摄入量患者限钠摄入，盐摄入量100mmol/天天n n透透析析液液钠钠浓浓度度控控制制在在接接近近血血钠钠水水平平（140mmol/L）n n调调整整超超滤滤，必必要要时时可可行行单单纯纯超超滤滤，但但不不宜宜过快过快n n药物治疗：近期推荐药物治疗：近期推荐ACEI+ARB方案方案n n高频度透析：如长时间透析或每日透析高频度透析：如长时间透析或每日透析n n高血压高血压高血压高血压3 3、心力衰竭、心力衰竭原原因因n n高血压高血压n n

11、心脏扩大、心肌肥厚心脏扩大、心肌肥厚n n重度贫血重度贫血n n急性心梗急性心梗 n n严重的水钠潴留严重的水钠潴留n n感染感染n n心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭 防防 治治n nL/小时，然后行序贯透析小时，然后行序贯透析n n非容量负荷过重者：中止透析非容量负荷过重者：中止透析n n上述治疗的基础：对因治疗上述治疗的基础：对因治疗n n心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭4 4、心包炎、心包炎n n非非一一般般意意义义上上的的尿尿毒毒症症性性心心包包炎炎，严严重者可出现心包填塞而致死重者可出现心包填塞而致死原因：原因：原发病原发病+肝素化肝素化 治疗：治疗：n n终止血透终止血透n n心

12、包穿刺心包穿刺n n转腹膜透析转腹膜透析n n心包炎心包炎心包炎心包炎5 5、严重心律失常、严重心律失常 原因原因n n多为传导阻滞，原因有高钾血症、心梗等多为传导阻滞，原因有高钾血症、心梗等防治防治n n纠正酸中毒：纠正酸中毒：5%碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液n n补充钙剂拮抗：葡萄糖酸钙补充钙剂拮抗：葡萄糖酸钙n n严重心律失常严重心律失常严重心律失常严重心律失常n n高钾血症高钾血症n n心包填塞心包填塞n n严重低血压无法纠正严重低血压无法纠正n n心力衰竭、急性肺水肿、心力衰竭、急性肺水肿、n n急性心肌梗塞急性心肌梗塞n n脑出血、脑疝脑出血、脑疝n n空气栓塞空气栓塞 6 6、心跳骤

13、停、心跳骤停 原原因因 防防 治治n n原原有有心心脏脏扩扩大大、高高钾钾血血症症等等的的高高危危透透析析病人特别注意病人特别注意n n发发生生时时立立即即终终止止透透析析，并并按按心心肺肺复复苏苏术术给予救治给予救治 n n心包填塞：可予心包穿刺抽吸液体心包填塞：可予心包穿刺抽吸液体n n加强观察加强观察n n心跳骤停心跳骤停心跳骤停心跳骤停7 7、脑出血、脑出血 n n原原 因因n n长期高血压致长期高血压致长期高血压致长期高血压致血管硬化血管硬化血管硬化血管硬化n n血压控制不好血压控制不好血压控制不好血压控制不好n n颅内血管畸形颅内血管畸形颅内血管畸形颅内血管畸形n n脑出血脑出血

14、防防 治治 n n严格控制透析间期的高血压严格控制透析间期的高血压n n调调整整超超滤滤量量及及速速度度，减减少少肝肝素素使使用用，特特别是透析结束后血压反而升高者别是透析结束后血压反而升高者 n n终止透析，按脑出血治疗终止透析，按脑出血治疗n n转腹膜透析转腹膜透析n n脑出血脑出血脑出血脑出血三、失衡综合征在透析中或透析结束后数小时出现的暂时性中枢神经系统及骨骼系统的急性症状的总称。浓度差尿毒症血液毒素 脑脊液毒素 血液毒素 透析透析脑脊液毒素血脑屏障脑脊液渗透压脑水肿失衡综合征发生机制n n失衡综合征失衡综合征诱发因素诱发因素n n高血压高血压n n首次透析首次透析n n透析前有中枢神

15、经系统症状透析前有中枢神经系统症状n n高效透析高效透析n n失衡综合征失衡综合征防防 治治n n透透析析液液钠钠离离子子浓浓度度140-150mmol/L为为宜宜，不不宜应用低钠透析来纠正患者高钠状态宜应用低钠透析来纠正患者高钠状态n n立即给予立即给予50%葡萄糖葡萄糖40-60ml快速静滴快速静滴 n n对对症症处处理理：癫癫痫痫样样发发作作可可静静推推地地西西泮泮5-10mg等等n n老年患者视具体情况选择透析时机老年患者视具体情况选择透析时机n n失衡综合征失衡综合征主要症状主要症状 头痛、嗳气、呕吐、睡眠不安、肌肉挛缩头痛、嗳气、呕吐、睡眠不安、肌肉挛缩n轻度轻度扑翼扑翼样震震颤、

16、间歇性肌肉歇性肌肉痉挛、定向力定向力丧失、嗜睡失、嗜睡n中度中度精神异常、全身肌肉痉挛精神异常、全身肌肉痉挛n重度重度n n失衡综合征失衡综合征四、急性溶血 原原 因因n n透透析析机机故故障障导导致致透透析析液液温温度度过过高高或或透透析液渗透压过低析液渗透压过低n n水处理机故障致透析用水中水处理机故障致透析用水中氯胺过高氯胺过高n n输入输入不相容血型不相容血型或抗体的血液或抗体的血液n n透析膜破裂透析膜破裂n n急性溶血急性溶血背痛背痛背痛背痛红细胞压积红细胞压积红细胞压积红细胞压积明显下降明显下降明显下降明显下降粉色血浆或粉色血浆或粉色血浆或粉色血浆或静脉回路呈静脉回路呈静脉回路呈

17、静脉回路呈红葡萄酒色红葡萄酒色红葡萄酒色红葡萄酒色呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难临床表现临床表现n n急性溶血急性溶血处处 理理立即立即关闭血关闭血泵泵丢弃丢弃循环血液循环血液n吸入高浓度氧吸入高浓度氧n输入新鲜血输入新鲜血严重高钾血症者可重新开始透析治疗。严重高钾血症者可重新开始透析治疗。夹住夹住静脉管道静脉管道n n急性溶血急性溶血预预 防防透透析析器器及及管管道道连接接前前要要充充分分冲冲洗洗，以以清清除除残残留的消毒留的消毒剂和化学和化学试剂透析用水要使用透析用水要使用反渗装置反渗装置处理，并定期理，并定期维护透析机需装有透析机需装有高温高温监视装置装置严密密监测透析液的透析液的浓度

18、度及及质量量 n n急性溶血急性溶血五、出血 原原 因因n n原发病原发病+肝素化肝素化 n n原原发发病病：多多发发性性骨骨髓髓病病、S.L.E、高高血压、溃疡病血压、溃疡病n n出血出血 临床表现临床表现n n消化道多见消化道多见n n其它：皮肤粘膜、心包腔、颅内等出其它：皮肤粘膜、心包腔、颅内等出血及血性胸腔积液血及血性胸腔积液 n n出血出血 防防 治治n n原发病的治疗原发病的治疗消化道出血消化道出血n n行行胃胃镜镜检检查查：必必须须在在透透后后3小小时时进进行行，必要时镜下止血必要时镜下止血n n使用抗酸剂，避免使用镁、铝制剂使用抗酸剂，避免使用镁、铝制剂n n中和肝素：鱼精蛋白

19、静注，按中和肝素：鱼精蛋白静注，按1:2给药给药n n使用低分子肝素或无肝素透析使用低分子肝素或无肝素透析 n n出血出血六、空气栓塞 原原 因因n n 透析机空气检测故障透析机空气检测故障+泵前输液泵前输液 n n 透析结束时透析结束时回血不慎回血不慎技术原因技术原因n n空气栓塞空气栓塞 临床表现临床表现n n体静脉系统 n n脑静脉系统 呛咳、气促、胸闷、呛咳、气促、胸闷、紫绀、心脏骤停紫绀、心脏骤停脑梗塞的表现脑梗塞的表现n n空气栓塞空气栓塞严重者可行心房穿刺抽气严重者可行心房穿刺抽气处处 理理左侧左侧卧位卧位头低脚高头低脚高吸纯氧吸纯氧n n空气栓塞空气栓塞 防防 治治 加强临床观

20、察，谨慎操作，加强临床观察，谨慎操作，确保设备处于良好的工作状态确保设备处于良好的工作状态n n空气栓塞空气栓塞七、发热 非感染性：非感染性：透透析析器器具具/透透析析液液被被病病原原体体污污染染，包包括括透析用双腔管，透析器透析用双腔管，透析器 多多为为消消毒毒液液残残留留或或变变性性蛋蛋白白残残留留等等引引起起；少少数数为为透透析析温温度度过过高高，输输血血反反应应，超超滤滤过多等过多等 感染性：感染性：原原因因n n发热发热 临床表现临床表现n n非感染性非感染性 发生于透析开始后1小时内，持续时间短 n n感染性感染性 畏寒、发热症状重，持续时间 长，1小时以上n n发热发热先明确原因

21、：先明确原因：处处 理理对症处理对症处理 非感染性非感染性非感染性非感染性热源反应热源反应热源反应热源反应感染性感染性感染性感染性发热发热发热发热皮质激素皮质激素皮质激素皮质激素/抗过敏药物治疗；抗过敏药物治疗；抗过敏药物治疗；抗过敏药物治疗；停止停止停止停止透析透析透析透析抗感染抗感染抗感染抗感染治疗治疗治疗治疗血液行血液行血液行血液行细菌培养细菌培养细菌培养细菌培养n n发热发热 防防 治治n n透析器具严格消毒，按质控标准进行透析器具严格消毒，按质控标准进行透析器具严格消毒，按质控标准进行透析器具严格消毒，按质控标准进行 n n严格无菌技术，恰当设定透析液温度严格无菌技术，恰当设定透析液

22、温度严格无菌技术，恰当设定透析液温度严格无菌技术，恰当设定透析液温度 n n发热发热八、肌肉痉挛 原因：原因：确切原因不明确切原因不明确切原因不明确切原因不明n n超滤过快、过多，透析后低于干体重超滤过快、过多，透析后低于干体重n n低钠透析、低钙透析低钠透析、低钙透析n n低血压低血压n n肌肉痉挛肌肉痉挛 临床表现临床表现表现为肌肉组织痛性痉挛，下肢多见表现为肌肉组织痛性痉挛，下肢多见n n肌肉痉挛肌肉痉挛防防 治治防止超滤防止超滤防止超滤防止超滤过多过快过多过快过多过快过多过快补充高渗液体补充高渗液体补充高渗液体补充高渗液体（50%GS50%GS50%GS50%GS）局部按摩局部按摩局部

23、按摩局部按摩及热敷及热敷及热敷及热敷序贯透析、序贯透析、序贯透析、序贯透析、HDFHDFHDFHDFn n肌肉痉挛肌肉痉挛 原因原因n n快速或过度超滤后致消化道缺血快速或过度超滤后致消化道缺血快速或过度超滤后致消化道缺血快速或过度超滤后致消化道缺血n n其其其其他他他他疾疾疾疾病病病病存存存存在在在在：胆胆胆胆囊囊囊囊炎炎炎炎、胰胰胰胰腺腺腺腺炎炎炎炎、消消消消化化化化性性性性溃溃溃溃疡疡疡疡等等等等九、腹痛 防治防治n n有上述病变者对因治疗有上述病变者对因治疗有上述病变者对因治疗有上述病变者对因治疗n n血压下降则予补液、腹部热敷血压下降则予补液、腹部热敷血压下降则予补液、腹部热敷血压下

24、降则予补液、腹部热敷n n腹痛腹痛 十、硬水综合征n n原原因因：常常因因反反渗渗机机故故障障所所致致，透透析析液液钙钙镁镁含量增加，出现高钙含量增加，出现高钙/镁血症镁血症n n临临床床表表现现：非非特特异异，可可有有恶恶心心呕呕吐吐头头痛痛兴兴奋昏迷等奋昏迷等n n防治：定期检修水处理系统防治：定期检修水处理系统 一、失衡综合征一、失衡综合征一、失衡综合征一、失衡综合征二、心脑血管并发症二、心脑血管并发症二、心脑血管并发症二、心脑血管并发症 1 1、低血压、低血压、低血压、低血压 2 2、心力衰竭、心力衰竭、心力衰竭、心力衰竭 3 3、心包炎、心包炎、心包炎、心包炎 4 4、高血压、高血压、高血压、高血压 5 5、脑出血、脑出血、脑出血、脑出血 6 6、严重心律失常、严重心律失常、严重心律失常、严重心律失常 7 7、心搏骤停、心搏骤停、心搏骤停、心搏骤停 总总 结结三、透析器首次使用综合征三、透析器首次使用综合征 四、急性溶血四、急性溶血五、出血五、出血 六、空气栓塞六、空气栓塞 七、发热七、发热 八、肌肉痛性痉挛八、肌肉痛性痉挛九、腹痛九、腹痛十、硬水综合征十、硬水综合征总总 结结