中医诊断学的主要内容与基本原则bskk.pptx
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1、中医诊断学中医诊断学石景山区中医医院 冯立新一、中医诊断学的主要内容l诊法l诊病l辨证l病案1.诊法l诊法是中医诊察收集病情的基本方法。主要包括望、闻、问、括望、闻、问、切四诊。通过四诊所收集到的病情资料,是判断病种,辨别证候的主要依据。l 2.诊病l诊病亦称辨病,即对疾病的病种作出判断,得出病名的诊断。疾病的病名,是对该病全过程的特点与规律所作的概括与抽象描述,即该疾病的代名词。3.辨证 l辨证,指通过对各种临床资料的综合、分综合、分析,对疾病当前的病理本质作出判断判断,辨识为完整证名的诊断思维过程。l 辨证主要包括八纲辨证(辨证总纲)脏腑辨证。4.病案l病案又称病历(主要包括门诊病案、住院
2、病案),古称诊籍,是临床有关诊疗等情况的书面记录。它要求把病人的详细病情、病史、诊断和治疗等情况,都如实地记录下来。病案是临床医疗、科研、教学的重要资料。病案书写是临床工作者必须掌握的基本技能。二、中医诊断的基本原则l1.整体审察 l 2.诊法合参 l 3.辨证求本 l 4.病证结合 1.整体审察整体审察l人是一个整体l人与自然界是一个整体2.四诊合参四诊合参l望 l闻 l问 l切切l四者具备,才能见病知源3.辨证求本l辨证求本,找出疾病本质及其规律性病本质及其规律性l第一,全面收集临床资料 l第二,分析内在联系 l第三,联系各种因素,进行判断4.病证结合病证结合l症 症状l证 证候l既要做出
3、病名诊断,又要做出征候诊断咳嗽咳嗽l咳嗽(风寒袭肺)l咳嗽(风热犯肺)l咳嗽(肺阴亏虚)l咳嗽(燥邪伤肺)l咳嗽(痰热壅肺)l咳嗽(肝火犯肺)l咳嗽(痰湿蕴肺)第一章 望诊l1、概念:望诊,是医生运用视觉对病人的神色形态、局部表现,舌象、分泌物和排泄物等进行有目的审察,用以诊察了解疾病的一种方法。l2、原理:人是一个有机的整体,在这个有机整体中,心为主宰,脏腑为中心,身形各部在经络的联系与沟通作用下,也“内属脏腑”,从而使内脏与形体各部之间构成了密不可分的联系。所以,观察机体表现的各种外象,便可测知脏腑功能强弱及气血阴阳盛衰,判断疾病情况。l3、地位:“望而知之谓之神望而知之谓之神”。注意事项
4、l一是注意光线 l二是注意诊室温度 l三是注意受检部位充分暴露 l四是注意整体判断 l五是注意动态观察 l六是注意望诊与其它诊法有机结合望诊的内容望诊的内容l神、色、形、态l头颈、五官、舌象、皮肤、络脉、排泄物、分泌物等望诊望诊l面诊l舌诊l望小儿食指脉络面部色诊的原理l1、心主血脉,其华在面,手足三阳经皆上行于头面,故面部的血脉丰盛,为脏腑气血之所荣。l2、面部皮肤薄嫩,其位最高,其色泽变化易于外露。l3、易于观察。五色与五脏的对应关系五色与五脏的对应关系l肝-青-木l心-赤-火l脾-黄-土l肺-白-金l肾-黑-水 图1、图2常色 常色可分为主色和客色两种。l主色:由于先天个体差异,偏于以某
5、色为主,百岁不变。l客色:因各种非疾病因素影响而发生正常变化的面色。如气候、昼夜、情绪,饮食饥饱等 白色主病:l主主虚证、寒证、脱血、夺气虚证、寒证、脱血、夺气。病人面色发白,。病人面色发白,多由气虚血少,或阳衰寒盛,气血不能上充于多由气虚血少,或阳衰寒盛,气血不能上充于面部脉络所致。面部脉络所致。l淡白无华伴唇甲舌色淡血虚淡白无华伴唇甲舌色淡血虚 l 苍白阳气暴脱或阴寒内盛苍白阳气暴脱或阴寒内盛黄色主病:l主脾虚、湿主脾虚、湿证。病人面色发黄,多由脾虚机体失养,或者湿邪内蕴、脾失运化所致。萎黄脾胃气虚,气血不足 l 黄胖脾虚湿盛 l 黄疸阳黄鲜如桔色湿热蕴蒸 l 阴黄晦暗如烟熏寒湿内阻 l
6、面色苍黄肝郁脾虚赤色主病:l主热主热证,有热而面部脉络扩张,气血充盈所致,但亦可见于虚阳上越的病人。l 满面通红实热 l两颧发红虚热 l颧红如妆戴阳(真寒假热)青色主病:l主寒证、疼痛、气滞、血瘀、惊风。主寒证、疼痛、气滞、血瘀、惊风。l病人面见青色,多由寒凝气滞,或痛则不通,或瘀血内阻,或筋脉拘急,使面部脉络血行瘀阻所致。l面青伴唇甲青紫心痛心阳虚,心血瘀阻 l小儿面青眉间鼻柱唇周发青惊风黑色主病l主肾虚、寒证、水饮、血瘀。主肾虚、寒证、水饮、血瘀。l病人面色发黑,多因肾阳虚衰,水寒内盛,血失温养,脉络拘急,血行不畅所致。l黑而暗淡肾阳虚内分泌失调 l黑而干焦肾阴虚温病后期 l面色黧黑,肌肤
7、甲错血瘀日久,l眼眶周围色黑肾虚水饮,寒湿带下注意事项l1、注意病色与常色的比较 l2、注意整体色诊与分部色诊的结合 l3、注意面部色泽的动态变化 l4、注意非疾病因素对面色的影响 舌 诊l舌诊,又称望舌,它是通过观察舌象的变化,了解机体生理功能及病理变化,用以诊察了解疾病的一个重要方法,是中医诊法的特色之一,在中医学中具有极为重要的诊断价值,是中医有别于西医的诊法之一。舌诊原理舌诊原理l 1、舌与经络相连 l舌与经络有着密切的联系。手少阴心心经沿食道,之别系舌本;足少阴肾肾经、足厥阴肝肝经,沿咽喉,分别夹舌本、络舌本;足太阴脾脾经,连舌根、散舌下。它们分别直接或间接联络脏腑。l2、舌与脏腑功
8、能相关 l舌为心之苗舌为心之苗,心气通于舌,因心主血脉而藏神,故舌体的色泽变化,从而反映“心主血脉”的功能;舌体运动是否灵活自如,语言是否清晰,又能反映“心主藏神”的功能。l舌为脾之外候舌为脾之外候,舌苔是胃气蒸化谷气上承于舌面而生成,与脾胃运化功能相适应,故舌象的变化,可以反映全身营养和代谢的功能,气血的生化状况。l肾藏精,在液为唾;脾在液为涎,肾藏精,在液为唾;脾在液为涎,均为津液组成部分,关系着舌体之润燥,反映脾肾的功能。l总之,人体内部的变化,脏腑虚实;气血的盛衰,津液盈亏均可反映于舌象的变化。舌体分候脏腑理论l脏腑病变反映于舌面,具有一定的分布规律。即舌尖舌尖部多反映上焦心肺心肺的病
9、变;舌中中部多反映中焦脾胃脾胃的病变;舌根舌根部多反映下焦肾肾的病变;舌两侧两侧多反映肝胆肝胆的病变。l根据临床观察,提示某些脏腑病变在舌象变化上有一 定的规律,但并非绝对,还需结合其它症状,加以分析辨别。舌诊的方法l 1、望舌的体位和伸舌姿势 l望舌时患者可采取坐位或仰卧位,但必须使舌面光线明亮,便于观察。伸舌时必须自然地将舌伸出口外,舌体放松,舌面平展,舌尖略向下,尽量张口使舌体充分暴露。l2、诊舌的方法 l观察舌象,一般先看舌尖,再舌中、舌侧,后舌根。先看舌体的色质,再看舌苔。如果一次望舌判断不清,可令病人休息35分钟后,重复望舌一次。l除了望诊了解舌象外,还必须配合其它诊察方法。刮舌法
10、和揩舌法。此外,还可以通过询问、了解舌上味觉的情况以及舌部的异常感觉,舌体运动是否灵活,同时借助闻诊,听其语言是否清晰帮助判断。舌诊注意事项l舌诊作为临床诊断疾病的一项重要依据,则必须注意排除各种操作因素所造成的虚假舌象。l 光线影响:望舌以白天充足、柔和的自然光线为佳,光线要直接照射到舌面。光照的强弱与色调,常常会影响正确的判断。l 饮食或药品影响:饮食和某些药物可以使舌象发生变化。饮服某些食物或药物,可以使舌苔着色,称为“染苔”。如饮用牛乳、豆浆等可使舌苔变白,蛋黄、核黄素可将舌苔染成黄色。诸如此类,应予排出。l口腔对舌象的影响:牙齿残缺,可造成同侧舌苔偏厚;镶牙可以使舌边留下齿印;张口呼
11、吸可以使舌苔变干等等,这些舌象异常,不能作为机体的病理征象,应予鉴别,避免误诊。舌诊的内容l舌诊主要观察舌体和舌察舌体和舌苔两个方面的变化。l望舌体包括舌的颜色、形质和动态,以判断脏腑虚实,气血盛衰。望舌苔包括诊察苔质和苔色情况,以分析病邪的深浅,邪正的消长正常舌象l正常舌象的特征是:舌象淡红鲜明,舌质滋润,舌体大小适中,柔软灵活;舌苔均匀薄白而润。简称“淡红舌,薄白苔淡红舌,薄白苔”。l正常舌象提示脏腑机能正常,气血津液充盈、胃气旺盛。望舌体l1、望舌神 l 舌神,即舌之神气。舌体运动灵活,舌色红润,鲜明光泽,为有神之舌,诸病皆吉,预后良好;舌体运动异常,舌色晦暗,干枯无光,为无神之舌,诸病
12、皆凶,预后不良。l2、望舌色 l 舌色即舌体颜色。一般分为淡红、淡白、红绛、青紫舌几种。淡红舌l舌象特征:舌体颜色淡红润泽,白中透红。l形成:心气充足,阳气旺盛,鼓动血液则色赤,而胃气,亦上荣于舌,故色质颜色为淡红。临床意义:淡红舌为气血调和的征象,常见于正常人,或表证初起正常人,或表证初起。淡白舌l舌象特征:舌色比正常舌色浅淡,白色偏多红色偏少,称为淡舌。若舌色全白无血色,则称为枯白舌。l形成:气血亏虚,血不荣舌;阳气虚衰,运血无力,舌失血充,故舌质浅淡。l临床意义:主气血两虚、阳气虚主气血两虚、阳气虚衰。红绛舌l舌象特征:舌色较正常舌色红,呈鲜红色者,称为红舌;舌色 深红者,称为绛舌。l形
13、成:l阳热亢盛,气血上壅 l热入营血,血热充斥 热斥血络红绛舌 l阴虚火旺,虚火上炎 l临床意义:实热证实热证:苔黄燥或芒刺,多因邪热亢盛,热入气分而舌红;热入营血,血液浓缩而舌绛。l 虚热证虚热证:苔少或无苔,多因热病伤阴,或阴虚火旺。青紫舌l舌象特征:全舌青紫或泛现青紫 l 形成原理:l热入营血,气血壅滞 l阴寒内盛,气血不畅瘀血凝滞 青紫色 l暴力外伤,气滞不通 l临床意义:l主气血运行不畅(即血瘀证血瘀证、热证、寒证)l舌青紫湿润,苔白而滑 多属阳虚阴盛,气血不畅之证。l舌青紫深绛,苔少而干 多属热毒炽盛,深入营血之证。l舌青紫而暗,有瘀斑点多属瘀血内阻,络脉瘀滞之证。望舌苔l望舌苔要
14、注意苔质苔质和苔色苔色两方面的变化。l1、望苔质 l 苔质,即舌苔的质地、形态。主要观察舌苔的厚薄、润燥、腻松、腐霉、剥落等方面的改变。厚薄苔l舌象特征:透过舌苔,能隐隐见到舌体的苔称薄苔,又叫见底苔;不能透过舌苔见到舌体之苔则称厚苔,又称不见底苔。故“见底”、“不见底”是衡量舌苔薄厚的标准。l 临床意义:舌苔的厚薄变化,主要反应邪正的盛衰舌苔的厚薄变化,主要反应邪正的盛衰。l病位在表,病情较轻,未伤胃气,可见到薄苔;病位在里,病情较重,可见到厚苔。舌苔由薄变厚,提示邪气渐盛,为病进。舌苔由厚转薄,则提示正气胜邪,为病退的征象。润燥苔l舌象特征:舌苔干湿适中,不滑不燥,称为“润苔”;舌面水分过
15、多,伸舌欲滴,扪之湿而滑,称为“滑苔”。舌苔干燥少津,甚则舌苔干裂,称为燥苔;舌苔干而粗糙,如砂涩手,称“糙苔”。l 临床意义:舌苔润燥主要反映体内津液盈亏和输布情况。l润苔:属正常或风寒表证、湿证初起、食滞、瘀血。l滑苔:为水湿之邪内聚的表现,主寒、主湿。l 燥苔:提示体内津液已伤。多属高热、吐泻伤津。l糙苔:可由燥苔进一步发展而成,多属津伤已极。l总之,舌苔由润变燥,表示热重津伤由润变燥,表示热重津伤,或津失输布;反之舌苔由燥转润,主热退津复燥转润,主热退津复,或饮邪始化。l 腐腻苔l舌象特征:苔质疏松,颗粒较大,边中皆厚,刮之易去,似豆腐渣堆铺舌面者称为“腐苔”。苔质致密,颗粒较小,边薄
16、中厚,刮之难去,似蜡浮涂于舌面者称为“腻苔”。l 形成:腐苔 阳热有余,蒸化胃中腐浊之气上泛于舌。l 腻苔 湿浊内盛,郁遏阳气,湿浊停聚于舌面。l 临床意义:l腐苔主食积胃肠、或痰热内蕴腐苔主食积胃肠、或痰热内蕴。l腻苔主湿浊、痰饮、食积腻苔主湿浊、痰饮、食积。l剥落苔l舌象特征:舌苔全部或部分剥落,剥落处舌面光滑无苔者,称为剥苔。l 舌苔大片剥落,边缘突起,界限清楚,剥落部位时时转移,称为地图舌。l 形成:胃气亏损,不能上熏于舌;胃阴枯涸,不能上潮于口所致。l 意义:一般主胃气匮乏,胃阴枯涸或气血两虚胃气匮乏,胃阴枯涸或气血两虚,亦是全身虚弱的一种征象。先天性剥苔先天性剥苔是生来就有的剥苔,
17、其部位常在舌面中央人字沟之前,呈菱形。l 望苔色l苔色,即舌苔之颜色。其变化主要有白苔、黄苔、灰黑苔三类,临床上可单独出现,也可相兼出现。各种苔色变化需要同苔质、苔色、舌的形质变化结合起来,作具体分析。白苔 l舌象特征:有厚、薄之分,是最常见的苔色,其它各色舌均 l 可由白苔转化而成。l临床意义:l主表证、寒证表证、寒证。l舌质淡红 见于正常人。l 薄白苔-质地干燥 多属风热表证。l l 厚白而腻 多属湿浊、痰饮、食积之证。l厚白苔-厚腻而干 多属湿浊内蕴,化热伤津之证。l黄苔 l舌象特征:黄苔有淡黄、深黄和焦黄苔淡黄、深黄和焦黄苔之别。黄苔多 分布于舌中,亦可满布于全舌。黄苔多与红绛舌同见。
18、l临床意义:黄苔主热热证,里证证,里证。舌苔由白转黄,提示邪已化热入里,苔色愈黄,邪热愈甚。l黄厚而干(糙)邪热津伤,燥结腑实l舌苔黄而腻,多属湿热内蕴、痰饮化热、食积热腐之证;l舌苔黄而滑,多属阳虚寒湿,痰饮化热,或复感湿热之邪。灰黑苔l舌象特征:灰苔与黑苔同类。浅黑苔即称为“灰苔”;深灰苔 l 即称为“黑苔”。灰黑苔多由白苔或黄苔转化而成,l 其中苔质润燥是鉴别灰黑苔寒热属性的重要指征。l临床意义:l多见于热极伤阴;阳虚阴甚或肾阴亏损,痰湿久郁等证多见于热极伤阴;阳虚阴甚或肾阴亏损,痰湿久郁等证。l舌苔灰黑而干 主里热之重证 多因里热已极,l 热炽津伤所致。l舌苔灰黑而润 主里寒之重证 多
19、因阳虚寒极,l 痰饮寒湿内阻所致。舌诊的临床意义l1、判断邪正盛衰l2、辨别病位浅深 l3、区别病邪性质 l4、推断病势进展估计病情预后 l5、指导立法处方望小儿指纹l将小儿食指按指节分为三关:l食指第一节(掌指横纹至第二节横纹之间)为“风关”;食指第二节(第二节横纹至第三节横纹之间)为“气关”;食指第三节(第三节横纹至指端)为“命关”;l以上三关合称“虎口三关”。l三岁以内望指纹的临床意义l小儿正常指纹的表现是:浅红微黄,隐现于风关之内,既不明显浮露,也不超出风关。其形态多为斜形、单支,粗细适中。l望小儿病理指纹的要点,可概括为:l浮沉分表里,纹色辨病性,淡滞定虚实,浮沉分表里,纹色辨病性,
20、淡滞定虚实,三关测轻重三关测轻重 浮沉l(1)、指纹浮显:为病邪在表,见于外感表证,因外邪袭表,正气抗邪,鼓舞气血趋向于表,故指纹浮显。l(2)、指纹沉隐:为病邪在里,见于内伤里证,因邪气内困,阻滞气血难于外达,故指纹沉隐。颜色 l(1)、指纹鲜红:属外感表证鲜红:属外感表证。因邪正相争,气血趋向于表,指纹浮显,故见鲜红。l(2)、指纹紫红:属里热紫红:属里热证。因里热亢盛,脉络扩张,气血壅滞,故见紫红。l(3)、指纹青色:主疼痛、惊风青色:主疼痛、惊风。因痛则不通,脉络气滞血郁,或肝风内动,筋脉拘急,脉络郁阻,故见青色。l(4)、指纹紫黑:为血络郁闭,病属重危紫黑:为血络郁闭,病属重危。因实
21、邪亢盛,心肺气衰,脉络瘀阻,故见紫黑。l(5)、指纹淡白:属脾虚、(疳积):淡白:属脾虚、(疳积):指小儿面黄肌瘦,腹臌胀,营养障碍,伴有慢性消化不良等特征的病症。因脾胃气虚,气血生化不足,不能充于脉络,故指纹也变淡。长短l(1)、指纹显于风关:显于风关:是邪气入络,邪浅病轻。可见于外感初起。l(2)、指纹达于气关达于气关,其色较深:是邪气入经,邪深病重。l(3)、指纹达于命关达于命关,其色更深:是邪入脏腑,病情严重。l(4)、指纹透关射甲透关射甲(即直达指端),其色紫黑:是病属凶险,预后不良。形状l(1)、指纹增粗,分支显见者,多属实证,热证。是因邪正相争,气血壅滞所致。l(2)、指纹变细,
22、分支不显者,多属虚证、寒证。是因气血不足,脉络不充所致。第二章、闻诊第二章、闻诊 l概念:闻诊是通过听声音和嗅气味用以来诊断疾病的方法。l内容:包括听声音和嗅气味两个方面。l原理:由于声音和气味都是在脏腑生理活动和病理变化中产生的,所以通过声音与嗅气味的异常变化便可诊察病情。问诊问诊l问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的地询问,了解疾病的起始、发展及治疗经过,现在症状和其它与疾病有关的情况,以诊察疾病的方法。问诊的内容l问诊的内容:包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史等。询问之时,应根据就诊对象,如:初诊或复诊、门诊或住院等实际情况,有针对性地进行询问。十问歌l“一问寒热二
23、问汗,三问头身四问便,l五问饮食六胸腹,七聋八渴俱当辨,l九问旧病十问因,再兼服药参机变,l妇女尤必问经妇女尤必问经期,迟速闭崩皆可见,l再添片语告儿科,天花麻疹全占验。”切诊切诊l包括脉诊和按诊 脉诊l脉诊,亦名切脉,是指医生用手切按病人有关动脉,根据脉动应指的形象,以了解病情,辨别病症的诊察方法。l切脉以断病,是中医学独特的诊断方法,有着悠久的历史。l传统脉诊是依靠医者手指的灵敏触觉力加以体验识别的,因此,学习脉诊既要熟悉脉学的基本知识,又要掌握切脉的基本技能,反复训练,仔细体会,才能逐步识别各种脉象,并有效地运用于临床。脉象形成的原理l脉象是脉动应指的形象。脉象的产生与心脏的搏动,心气的
24、盛衰,脉道的通利和气血的盈亏直接相关。人体的血脉贯通全身,内连脏腑,外达肌表,运行气血,周流不休,所以,脉象成为反映全身脏腑功能、气血、阴阳的综合信息。脉象形成的有关因素有三:l1.心脏搏动是形成脉象的动力 l2气血运行是形成脉象的物质基础 l3五脏协同是脉象正常的前提诊脉的部位和方法l诊脉部位历来就有多种。l素问三部九候论有三部九候诊法;三部九候诊法;l灵枢终始提出人迎寸口相参合人迎寸口相参合的诊法;素问五脏别论提出独取寸口独取寸口可以诊察全身状况的论述。三部九候诊法l三部九候诊法见于素问,是一种最古老的诊脉方法。又称遍诊法,即遍诊上、中、下三部有关的动脉。上为头部、中为手部、下为足部。在上
25、、中、下三部又各分为天、地、人三候,三三合而为九,故称为三部九候诊法。l三部九候诊法的用意是何处脉象有变化,便可提示相当部位、经络、脏腑发生病变的可能,而不是用一处或几处脉象来测知全身情况。l 人迎寸口诊法l 人迎(颈总动脉)寸口诊法,是对人迎和寸口脉象相互参照,进行分析的一种方法。l该诊法出自灵枢终始:“持其脉口(寸口)人迎,以知阴阳有余不足,平与不平。”l人迎寸口诊法是用二部相互参照来进行诊断,它比遍诊法简单。寸口诊法l“寸口”及“寸、关、尺”的概念 l寸口又称气口或脉口。寸口诊法是指单独切按桡骨茎突(桡后高骨)内侧的一段桡动脉的搏动现象,以推测人体生理、病理状况的一种诊察方法。寸口脉分为
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