慢性粒细胞白血病优秀课件.ppt

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1、慢性粒细胞白血病第1 页，本讲稿共48 页慢性粒细胞白血病第2 页，本讲稿共48 页 chronic myeloid leukemia,CML 简称慢粒 概念：是一种发生在早期多能造血干细胞上的恶性骨髓增殖性疾病（获得性造血干细胞恶性克隆性疾病）。特点：为病程发展缓慢，外周血粒细胞显著增多且不成熟，脾脏明显肿大。自然病程可经历慢性期、加速期和急变期，多因急性变而死亡。本病各年龄组均可发病，以中年最多见。返回第3 页，本讲稿共48 页易患人群 可能的原因有以下这些:放射（核辐射）、病毒、化学物质、遗传素质 年发病率在1-2/10 万 发病中位年龄67 岁 男多于女，女性似乎比男性有生存优势 无地

2、域和种族差异 占所有成人白血病15%；占所有儿童白血病5%中位生存时间4-6年第4 页，本讲稿共48 页了解慢粒 40%患者无症状 常见症状 乏力体重减轻厌食 腹胀 常见体征 左上腹包块（脾脏）第5 页，本讲稿共48 页慢性期急变期加速期临床表现返回第6 页，本讲稿共48 页 起病缓，早期常无自觉症状，随病情的发展可出现乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进的表现。脾肿大为最突出的体征，可达脐平面，甚至可伸入盆腔，质地坚实、平滑，无压痛。但如发生脾梗死，则压痛明显。大多数病人可有胸骨中下段压痛。半数病人肝脏中度肿大，浅表淋巴结多无肿大。慢性期可持续14年。慢性期：第7 页，本讲稿共48 页

3、脾大：最显著体征 最显著体征1.1.巨脾，质地坚实，平滑，无压痛2.脾梗死：压痛明显，有摩擦音 胸骨压痛 白细胞淤滞症：白细胞大于200109L。感到身体不适可出 现贫血，白细胞升高或者下降，血小板下降，脾肿大第8 页，本讲稿共48 页第9 页，本讲稿共48 页加速期 起病后14年间70慢粒病人进入加速期，主要表现为原因不明的高热、虚弱、体重下降，脾脏迅速肿大，骨、关节痛以及逐渐出现贫血、出血。白血病细胞对原来有效的药物发生耐药。第10 页，本讲稿共48 页急变期 加速期从几个月到12年即进入急变期，急变期表现与急性白血病类似，多数为急粒变，约2030为急淋变。返回第11 页，本讲稿共48 页

4、周围血象骨髓象染色体检查NAP血液生化 慢性期加速期急变期返回第12 页，本讲稿共48 页 可见各阶段的中性粒细胞，以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞为主，且数量显著增多，常高于20 109L，疾病晚期可高达100 109/L。疾病早期血小板多在正常水平，部分病人增多；晚期血小板逐渐减少，并出现贫血。慢性期周围血象返回第13 页，本讲稿共48 页 WBC 明显升高，可达100109/L。分 类 可 见 各 阶 段 幼 稚 粒 细 胞，以 中 幼、晚 幼 和 杆 状 核 粒细胞居多，原始10%，嗜酸、嗜碱常增多。晚期可见血色素和血小板下降。LaboratoryExamination-血象第14 页，

5、本讲稿共48 页 骨髓增生明显或极度活跃。以粒细胞为主，粒红比例明显增高，其中中性中幼、晚幼和杆状核细胞明显增多；原粒细胞10；嗜酸、嗜碱性粒细胞增多；红系细胞相对减少；巨核细胞正常或增多，晚期减少。骨髓象返回第15 页，本讲稿共48 页LaboratoryExamination-骨髓v 增生活跃或极度活跃，粒系统异常增生，各期 幼粒增多，原粒10%，嗜酸、嗜碱细胞增多v 红系受抑，巨核细胞一般正常或增多，晚期减少vNAP 活性减低或呈阴性。NAP第16 页，本讲稿共48 页 90以上慢粒白血病病人血细胞中出现Ph染色体，t(9；22)(q34；q11)，即9号染色体长臂上C-abl 原癌基因

6、易位至22号染色体长臂的断裂点集中区(bcr)形成bcr abl 融合基因。染色体检查返回第17 页，本讲稿共48 页LaboratoryExamination-染色体检查CML 患者约90%可见Ph 染色体第18 页，本讲稿共48 页NAP：即中性粒细胞碱性磷酸酶，活性减低或呈阴性反应。治疗有效时NAP 活性可以恢复，疾病复发时又下降，合并细菌性感染时可略增高。NAP返回第19 页，本讲稿共48 页LaboratoryExamination-血液生化VB12浓度和结合力白血病粒细胞正常粒细胞产生过多钴胺传递蛋白I、III血清及尿中尿酸浓度化疗后大量白细胞破坏第20 页，本讲稿共48 页 外周

7、血或骨髓原粒细胞10。外周血嗜碱性粒细胞20%。不明原因的血小板进行性减少或增加。除Ph 染色体以外又出现其他染色体异常。粒单系祖细胞(CFUGM)集簇增加而集落减少。骨髓活检显示胶原纤维显著增生。加速期返回第21 页，本讲稿共48 页 骨髓中原粒细胞或原淋+幼淋巴细胞或原单+幼单核细胞20%。外周血中原粒+早幼粒细胞30%。骨髓中原粒+早幼粒细胞50。出现髓外原始细胞浸润。急变期返回第22 页，本讲稿共48 页CML病程演变临床分期周围血或骨髓原始细胞 慢性期 20 目前已将细胞遗传学的变化作为CML克隆衍化的独立指标。第23 页，本讲稿共48 页【鉴别诊断鉴别诊断】一、Ph染色体阳性的其他

8、白血病 Ph染色体阳性急淋 无慢性期的CML急淋变 临床表现 中度脾肿大 脾肿大更明显 Ph染色体 缓解时消失 难以削减 复发时再现 BCR基因断裂点 50在M-BCR上游 M-BCR 蛋白产物为P190 蛋白产物为P210 第24 页，本讲稿共48 页 类白 慢粒原发病 感染、恶性肿瘤等 无脾 不大或轻度肿大 明显（巨脾）WBC 很少50109/L 可100109/L中毒颗粒 常有 常无嗜酸嗜碱细胞 正常 增多NAP 强阳性 活性Ph（-）（+）治疗 随原发病治愈而消失 需特殊治疗而缓解二、类白血病反应第25 页，本讲稿共48 页 凡有不明原因的持续性白细胞数增高，根据典型的血象和骨髓象改变

9、、脾大、Ph 染色体阳性即可作出诊断。返回第26 页，本讲稿共48 页化 疗-干扰素 慢粒白血病急变的治疗 异基因造血干细胞移植 伊马替尼（格列卫）其 他羟基脲(首选）、马利兰 同急性白血病 白细胞淤滞症治疗预防尿酸性肾病 返回第27 页，本讲稿共48 页 CML疗效评估指标 血液学完全缓解（HCR）：血象、骨髓象恢复正常 细胞遗传学缓解显著细胞遗传学缓解（MCyR）：骨髓Ph 阳性细胞35 完全细胞遗传学缓解（CCyR):骨髓Ph 阳性细胞为0 分子生物学缓解完全分子学缓解（CMoR):BCR/ABL 转录本定量阴性主要分子学缓解（MMoR)BCR/ABL 较治疗前基数下降3log第28 页

10、，本讲稿共48 页(一）化学治疗 1.羟基脲 首选化疗药 是S期特异性抑制DNA合成剂，起效快，持续时间短，需小剂量维持。2.白消安（马利兰）烷化剂,作用于早期祖细胞 23周后细胞开始下降，停药后仍继续下降2-4周 WBC20109 L时减半量,WBC10109 L时停药 副作用：皮肤色素沉着、肺纤维化、骨髓抑制 目前很少应用只能达到血液学缓解，不改变生存期(40个月左右)第29 页，本讲稿共48 页(一）化学治疗 1.羟基脲 首选化疗药 是S期特异性抑制DNA合成剂，起效快，持续时间短，需小剂量维持。2.白消安（马利兰）烷化剂,作用于早期祖细胞 23周后细胞开始下降，停药后仍继续下降2-4周

11、 WBC20109 L时减半量,WBC10109 L时停药 副作用：皮肤色素沉着、肺纤维化、骨髓抑制 目前很少应用只能达到血液学缓解，不改变生存期(40个月左右)第30 页，本讲稿共48 页3.靛玉红 从当归芦荟丸主要成分青黛中提取 用药20-40天白细胞下降 副作用:腹泻、恶心、骨关节痛、浮肿等4.小剂量阿糖胞苷 15-30mg/m2.d IVD/IH，连用10天 常与干扰素合用 少数Ph（）细胞,甚或转阴 第31 页，本讲稿共48 页干扰素（干扰素（IFN-IFN-）用法：300-500万U IH 每周3-7次，持续一年或更长 常与羟基脲、小剂量Ara-C、HHT合用疗效：血液学完全缓解（

12、HCR):50-70%细胞遗传学缓解（CyR)30%-40%。对加速期和急变期的患者无效 副作用：发热、流感样症状（二）生物治疗第32 页，本讲稿共48 页甲磺酸伊马替尼（格(三）甲磺酸伊马替尼（格列卫）是特异地针对BCR-ABL酪氨酸激酶的靶向治疗药物 与ABL酪氨酸激酶ATP的结合位点特异结合 竞争 阻断ATP与ABL结合 抑制 ABL将三磷酸腺苷上的磷酸基转移至含有酪氨酸残基蛋白的磷酸化基团过程预防ABL诱导的细胞增生、凋亡所需能量传递还可以抑制其他两种酪氨酸激酶，即PDGF-R和c-Kit第33 页，本讲稿共48 页甲磺酸伊马替尼：作用机制n 甲磺酸伊马替尼占据了Abl激酶结构域中的A

13、TP结合位点n 这阻止了底物磷酸化和信号转导n 信号的缺失抑制了增殖和存活PP P PATPSIGNALING甲磺酸伊马替尼Bcr-AblSavageandAntman.N Engl J Med.2002;346:683.第34 页，本讲稿共48 页异基因造血干细胞移植（AllOSCT）是唯一能治愈CML的方法时机：慢性期，血液学缓解后尽早进行条件：HLA相合同胞或无关供者，45岁以下疗效：HLA相合同胞3-5年无病生存率达60-80%无关供者3-5年无病生存率达35-57%风险：风险评估积分2分者，移植相关死亡率31，可作为一线治疗 风险评估积分3分者，可先行伊 马替尼治疗，无效时再考虑Al

14、lOSCT非清髓性造血干细胞移植年龄较大，不适和常规移植。自体移植少数可获得短暂细胞学缓解，存活期长于常规化疗者（四）骨髓移植第35 页，本讲稿共48 页偶用于伴有腹胀的巨脾以缓解症状，不改变病程（五）脾放射第36 页，本讲稿共48 页按AL化疗：缓解率低，缓解期短取慢性期骨髓低温保存，作为急变时自体骨髓移植用再次进入慢性期维持时间短，多不超过3个月（六）CML 急变的治疗第37 页，本讲稿共48 页 急变的治疗：可按AL化疗方法治疗 但病人对药物耐受性差 缓解率低且缓解期很短Treatment-急变第38 页，本讲稿共48 页 白细胞淤滞症：白细胞单采 脾放射及脾切除：用于脾肿大、有胀痛而化

15、疗效果不佳 不能阻止急变，亦不能延长生存期Treatment-其他第39 页，本讲稿共48 页预 后 中位生存期约39-47个月 5年生存率为25%-35%8年生存率为8%-17%影响预后的主要因素：老年、巨脾、白细胞数过高、血小板 数过高或低于正常，附加染色体异常 治疗方式 第40 页，本讲稿共48 页 慢粒白血病经化疗后中位生存期约为34年，5年生存率2535，个别可生存1020年。病程后期约70病人发生急变，急变疗效差，多数病人于几周或几个月内死亡。返回第41 页，本讲稿共48 页该病人主要护理诊断n 1、有感染的危 险 与正常粒细胞减少、化疗有关n 2、有 损伤的危险：出血 与血小板减

16、少、白血病细胞浸润等有关n 3、体温 过高 与感染和肿瘤细胞代谢亢进有关n 4、贫血 与出血有关 n 5、意 识障碍 与昏迷、大 脑缺血缺氧有关第42 页，本讲稿共48 页n 6、清理呼吸道无效 与不能自主呼吸、咳嗽咳痰有关n 7、营养失调：低于机体需要量 与机体代谢亢进有关n 8、有皮肤完整性受 损的危险 与全身水肿、长期卧床、活动无耐力、营养差有关n 8、潜在并 发症：尿酸性肾病，费用性肌萎缩第43 页，本讲稿共48 页护理n 1.每天测量病人脾的大小、质地并做好记录，观察有无脾栓塞或脾破裂的表现；n 2.注意观察出血部位、发展或消退的情况；及时发现新的出血、重症出血先兆；避免人为损伤加重

17、出血，保持床 单元整洁，皮肤清洁，高 热病人禁用酒精擦浴降温，静脉穿刺时避免用力拍打及揉擦，注射或穿刺部位应交替使用；第44 页，本讲稿共48 页n 3.预防感染：保持病室空气清新、物品清洁，注意保暖，避免到人群聚集的地方，严格执行各项无菌操作；n 4.提供高热量、高蛋白、高 维生素、易消化吸收的饮食,少量多餐,加强营养摄入；n 5.观察尿量变化，记录24H 出入量；定期进行白细胞计数、肾功能等检查；保证足够的尿量，预防性应用别嘌醇和碳酸氢钠，以抑制尿酸的生成和碱化尿液；化 疗前后应用利尿剂，以促 进尿酸的稀释与排泄；第45 页，本讲稿共48 页n 6.应用化疗药时应合理选择静脉，避免 药物外

18、渗，用 药前后用生理盐水冲管，发生外渗时应停止注药并边回抽边退针，并局部用地塞米松皮下注射；n 7.加强口腔护理，口腔黏膜 溃疡者可用维E涂敷，并 发真菌感染可用碳酸氢钠含漱；n 8.耐心倾听病人的诉说，帮助病人 认识不良的心理状态对身体的康复不利，组织病友之间进行养病经验的交流,使病人感受到家人的爱与支持，增 强战胜病魔的信心.第46 页，本讲稿共48 页健康指导 1.保持环境清洁 开窗通风，使用空气 过滤器、紫外 线照射、电子灭菌灯照射、过氧乙酸喷雾消毒空气，用84溶液擦洗家具、拖地。尽量不去公共场所。n 2.预防口腔感染 餐前餐后、睡前睡后漱口。n 3.预防皮肤感染 勤洗、勤 换，尽量避免 损伤病人皮肤，做好会阴清 洁护理。n 4.预防呼吸道感染 翻身、叩背、深呼吸、有效咳嗽等。n 5.预防肛周感染 高锰酸钾坐浴、避免用力排便n 6.营养支持 高蛋白、高 热量、富含 维生素的清淡饮食，多 饮水。n 7.配合治疗 准确、及 时、按 时用药。注意用 药时间，观察用药效果第47 页，本讲稿共48 页思考题 1.慢粒的临床分期。2.慢粒的治疗要点。3.慢粒的护理要点。第48 页，本讲稿共48 页