COPD诊治策略43968.pptx

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1、慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略（防全球策略（2011年修订版）简介年修订版）简介Global strategy for the diagnosis,Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic management,and prevention of chronic obstructive pulmonary diseaseobstructive pulmonary disease(revised 2011)(revised 2011)背景背景n n自从自从2

2、0012001年颁布第年颁布第1 1版慢性阻塞性肺疾病（版慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）诊断、）诊断、处理和预防全球策略以来，已经整整处理和预防全球策略以来，已经整整1010年了，年了，1010年中年中COPDCOPD的研究取得了相当大的进展。的研究取得了相当大的进展。n n2011 2011 年底颁布的年底颁布的“Global strategy for the diagnosis,“Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary management

3、,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(Revised 2011)(disease(Revised 2011)(简称全球策略修订版简称全球策略修订版)在原版本的在原版本的基础上基础上,根据根据COPD COPD 临床研究的最新进展进行了重大修改。临床研究的最新进展进行了重大修改。背景背景n n“COPD“COPD 诊断、处理和预防全球策略诊断、处理和预防全球策略”出台的背景出台的背景资料资料 澄清两个基本含义澄清两个基本含义澄清两个基本含义澄清两个基本含义:GOLD:GOLD GOLD:GOLD 的英文是的英文是“Glo

4、bal Initiative for Chronic “Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease”Obstructive Lung Disease”的缩写的缩写,GOLD,GOLD 是一个组织机构是一个组织机构,于于1998 1998 年成立年成立,译为译为“COPD“COPD 全球倡议全球倡议”;”;“COPD “COPD 诊断、处理和预防全球策略诊断、处理和预防全球策略”,”,即即“Global“Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of s

5、trategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease”,chronic obstructive pulmonary disease”,则是则是GOLD GOLD 发布的发布的共识文件共识文件,故将故将GOLD GOLD 发布的这一文件简称为发布的这一文件简称为“COPD “COPD 全球全球策略策略”。背景背景n n2001 2001 年年COPD COPD 全球策略首次阐述了全球策略首次阐述了COPD COPD 的诊断、处理和的诊断、处理和预防全球策略。预防全球

6、策略。这一报告并不旨在强调教科书上关于这一报告并不旨在强调教科书上关于COPD COPD 的内容的内容,而是而是概括了这一领域的当前诊疗状况。概括了这一领域的当前诊疗状况。对于呼吸内科专科医师和他临床医师而言对于呼吸内科专科医师和他临床医师而言,COPD,COPD 全球策全球策略提供了有关略提供了有关COPDCOPD的综合资料。的综合资料。对于其他相关人员来说对于其他相关人员来说,COPD,COPD 全球策略可以作为资料来全球策略可以作为资料来源进行信息交流源进行信息交流,其中包括执行概要其中包括执行概要(Executive Summary)(Executive Summary),健康保健人员

7、袖珍指南和患者指南。健康保健人员袖珍指南和患者指南。背景背景n n2001 2001 年年COPD COPD 全球策略发布后不久全球策略发布后不久,GOLD,GOLD 委员会指定成委员会指定成立了一个科学委员会立了一个科学委员会,以保证以保证COPD COPD 全球策略能够汇集发全球策略能够汇集发表的研究资料表的研究资料,评估和推荐这些研究结果对于评估和推荐这些研究结果对于COPD COPD 全球全球策略文本的影响策略文本的影响,并且每年在并且每年在GOLD GOLD 网站上对网站上对COPD COPD 全球全球策略进行年度更新。策略进行年度更新。n n2003200320052005年年GO

8、LDGOLD对对COPDCOPD全球策略进行了全球策略进行了3 3次重大修订，次重大修订，并于并于20062006年发布年发布COPD COPD 全球策略修订版，这是全球策略修订版，这是COPD COPD 全球全球策略的第一次重大修订。策略的第一次重大修订。n n2011 2011 年年11 11 月在上海举行的第月在上海举行的第16 16 届亚洲和太平洋呼吸年会届亚洲和太平洋呼吸年会(APSR)APSR)上发布了上发布了COPD COPD 全球策略全球策略(2011 (2011 年修订版年修订版)。COPD 全球策略修订版修改的重点n n2011 2011 年年COPD COPD 全球策略修

9、订版对全球策略修订版对COPD COPD 的定义进的定义进行了更新。行了更新。COPD COPD 的新定义的新定义:“COPD “COPD 是一种可以预防和可以治疗的常见疾病是一种可以预防和可以治疗的常见疾病,其特征是其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展,伴有气道伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。”n nCOPD COPD 的新定义较前简洁明了的新定义较前简洁明了,并首次将并首次将“急性加重和合

10、急性加重和合并症并症”写入定义。以写入定义。以“持续存在的气流受限持续存在的气流受限”取代旧定义取代旧定义中的中的“不完全可逆性气流受限不完全可逆性气流受限”COPD 全球策略修订版修改的重点n nCOPD COPD 全球策略修订版重申全球策略修订版重申:COPD COPD 在全世界范围内是一种发病率和死亡率较高的重要在全世界范围内是一种发病率和死亡率较高的重要疾病疾病,造成严重的经济和社会负担造成严重的经济和社会负担,而且这种负担在不断而且这种负担在不断增加。增加。吸烟和其他有害颗粒的吸入吸烟和其他有害颗粒的吸入,例如生物燃料所致的肺部炎例如生物燃料所致的肺部炎症症,是发生是发生COPD C

11、OPD 的重要原因。的重要原因。这一慢性炎症反应诱发这一慢性炎症反应诱发肺实质的破坏肺实质的破坏(产生肺气肿产生肺气肿),),损损伤正常的修复和防御机制伤正常的修复和防御机制(造成小气道纤维化造成小气道纤维化)。这些病。这些病理学改变导致气体陷闭和进行性气流受限理学改变导致气体陷闭和进行性气流受限,诱发呼吸困难诱发呼吸困难和和COPD COPD 的其他症状。的其他症状。本次修订重点之一n nCOPD 治疗的目标：COPD COPD 的治疗目标包括两个方面的治疗目标包括两个方面:其一是迅速缓解患者的症状和减轻患者的临床表其一是迅速缓解患者的症状和减轻患者的临床表现现;其二是降低患者未来健康恶化的

12、风险其二是降低患者未来健康恶化的风险,例如反复例如反复发作的发作的COPD COPD 急性加重急性加重(AECOPD)(AECOPD)。本次修订重点之二n n关于COPD 严重程度的分期：原来旧版本的全球策略应用简单、直观的方法对原来旧版本的全球策略应用简单、直观的方法对COPD COPD 的的严重程度进行分期严重程度进行分期,也就是根据也就是根据FEV1 FEV1 进行进行COPD COPD 分期分期,因因为当初认为大部分为当初认为大部分COPD COPD 患者的疾病进展是与气流受限的患者的疾病进展是与气流受限的严重程度相关。严重程度相关。而现在已经进一步认识到而现在已经进一步认识到COPD

13、 COPD 患者的临床特点并不完全患者的临床特点并不完全与分期相关与分期相关,例如急性加重风险的水平、住院和死亡等。例如急性加重风险的水平、住院和死亡等。每一个每一个COPD COPD 患者的患者的FEV1,FEV1,相对于呼吸困难、运动受限和相对于呼吸困难、运动受限和健康状态的损害而言健康状态的损害而言,并不是一项可靠的标志物。并不是一项可靠的标志物。本次修订重点之二n n这一修订版保留了这一修订版保留了COPD COPD 的分级系统的分级系统,因为因为FEV1 FEV1 仍然是能够预测未来风险的一个重要因素。但是仍然是能够预测未来风险的一个重要因素。但是2011 2011 年颁布的年颁布的

14、COPD COPD 全球策略修订版中全球策略修订版中,不再应不再应用术语用术语“分期分期(Stage)”,(Stage)”,取而代之为取而代之为“分级分级(Grade)”Grade)”。本次修订重点之二n n在原有在原有COPD COPD 全球策略旧版本中全球策略旧版本中,临床症状的减轻和健康临床症状的减轻和健康状态的改善是治疗的目标状态的改善是治疗的目标,但是临床症状的评估对于治疗但是临床症状的评估对于治疗方案的选择并未产生直接影响。方案的选择并未产生直接影响。n n由于健康状态的评估是一个复杂的过程由于健康状态的评估是一个复杂的过程,既往仅仅局限于既往仅仅局限于临床药物研究。目前已经有了简

15、单和可靠的问卷可以在日临床药物研究。目前已经有了简单和可靠的问卷可以在日常临床工作中应用常临床工作中应用,而且有了多种语言的版本而且有了多种语言的版本(包括中文包括中文),在此基础上形成了一种新的评估系统在此基础上形成了一种新的评估系统,能够根据患者的能够根据患者的症状、健康状态的未来风险评估来综合评价患者的病情。症状、健康状态的未来风险评估来综合评价患者的病情。n n临床上通过应用这一新的评估系统临床上通过应用这一新的评估系统,能够指导能够指导COPD COPD 患者患者的治疗的治疗,使使COPD COPD 患者的病情评估与治疗措施之间获得更患者的病情评估与治疗措施之间获得更进一步匹配。进一

16、步匹配。COPD 的诊断n n任何患有呼吸困难、慢性咳嗽或多痰的患者,并且有暴露于危险因素的病史,在临床上需要考虑COPD 的诊断(表1)。作出COPD 的诊断需要进行肺功能检查,吸入支气管扩张剂之后FEV1/FVC 0.70 表明存在气流受限,即可诊断COPD。COPD 的诊断COPD 的诊断n n应用支气管扩张剂后测定肺功能应用支气管扩张剂后测定肺功能,FEV1/FVC,FEV1/FVC 0.70 0.70 定义为气流受限。定义为气流受限。n n已经认识到应用这一固定比值已经认识到应用这一固定比值(FEV1/FVC)(FEV1/FVC)可能可能在老年人群中导致诊断过度。因为正常情况下随在老

17、年人群中导致诊断过度。因为正常情况下随着年龄的增长着年龄的增长,肺容积和气流可能受到影响肺容积和气流可能受到影响,从而从而某些老年人有可能被诊断为轻度的某些老年人有可能被诊断为轻度的COPD,COPD,相反相反,年龄年龄45 45 岁的成人有可能导致岁的成人有可能导致COPD COPD 的诊断不足。的诊断不足。COPD 的鉴别诊断n nCOPD COPD 的鉴别诊断的鉴别诊断:全球策略修订版指出全球策略修订版指出,“COPD,“COPD 应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别竭、肺结核等鉴别”(”(表表2)2)。对于有些慢性哮喘。对

18、于有些慢性哮喘患者患者,用目前的影像学及生理学检查很难与用目前的影像学及生理学检查很难与COPDCOPD明确鉴别。明确鉴别。COPD 的鉴别诊断COPD 的评估n n2011 2011 全球策略修订版中全球策略修订版中,COPD,COPD 评估是一个全新评估是一个全新的概念。的概念。COPD COPD 的评估是根据患者的临床症状、的评估是根据患者的临床症状、未来急性加重的风险、肺功能异常的严重程度以未来急性加重的风险、肺功能异常的严重程度以及并发症的情况进行综合评估。及并发症的情况进行综合评估。n nCOPD COPD 评估的目的是决定疾病的严重程度评估的目的是决定疾病的严重程度,包括气包括气

19、流受限的严重程度流受限的严重程度,患者的健康状况和未来的风患者的健康状况和未来的风险程度险程度(例如急性加重、住院或死亡例如急性加重、住院或死亡),),最终目的最终目的是指导治疗。是指导治疗。COPD 的评估n nCOPD COPD 的评估包括的评估包括4 4个方面个方面,即症状评估、肺功能即症状评估、肺功能评价气流受限的程度、急性加重风险评估和合并评价气流受限的程度、急性加重风险评估和合并症的评估。症的评估。n n(1)(1)症状评估症状评估:评估症状采用改良英国评估症状采用改良英国MRCMRC（英国医学研（英国医学研究理事会）究理事会）呼吸困难指数呼吸困难指数(modified briti

20、sh medical(modified british medical research council,mMRC)research council,mMRC)或或COPD COPD 评估测试评估测试(COPD(COPD assessment test,CAT)assessment test,CAT)。当前已经有数种评估。当前已经有数种评估COPD COPD 症状的症状的问卷。全球策略修订版选用问卷。全球策略修订版选用mMRC(mMRC(表表3)3)或者或者CAT CAT 问卷进问卷进行评估。行评估。COPD 的评估COPD 的评估COPD 的评估n n肺功能评估肺功能评估:气流受限程度仍采用

21、肺功能严重度分级气流受限程度仍采用肺功能严重度分级,即即FEV1 FEV1 占预计值占预计值80%80%、50%50%、30%30%为分级标准。为分级标准。n nCOPD COPD 患者的气流受限的肺功能分级分为患者的气流受限的肺功能分级分为4 4 级级(Grades),(Grades),即即:GOLD 1:GOLD 1轻度轻度,GOLD 2,GOLD 2中度中度,GOLD 3,GOLD 3重度重度,GOLD 4GOLD 4非常严重。非常严重。COPD COPD 分期分期(Stage)(Stage)的概念已经被废的概念已经被废除除,因为单纯基于因为单纯基于FEV1FEV1进行进行COPD CO

22、PD 分期是不恰当的分期是不恰当的,而且而且分期系统缺乏循证医学证据。分期系统缺乏循证医学证据。n n此外此外,本次全球策略修订版中已不再将本次全球策略修订版中已不再将“合并慢性呼吸衰合并慢性呼吸衰竭竭”作为作为COPD COPD 分级中最为严重的分级中最为严重的GOLD 4 GOLD 4 的一个指标的一个指标(表表4)4)。COPD 的评估COPD 的评估n n(3)(3)急性加重风险评估急性加重风险评估急性加重风险评估急性加重风险评估:采用急性加重病史和肺功能评估采用急性加重病史和肺功能评估急性加重的风险急性加重的风险,上一年发生上一年发生2 2 次或以上的急性加重或次或以上的急性加重或F

23、EVFEV1 1%pred 50%pred 50%提示风险增加提示风险增加,需要正确评估合并症并需要正确评估合并症并给予恰当的治疗。给予恰当的治疗。n n(4)(4)合并症评估合并症评估合并症评估合并症评估:COPD COPD 患者常常伴有合并症患者常常伴有合并症,包括心血管包括心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁、肺癌、感染、代谢综合征疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等。最常见的合并症是心血管疾病、抑郁和骨质和糖尿病等。最常见的合并症是心血管疾病、抑郁和骨质疏松。这些合并症可发生在轻度、中度、重度和严重气流疏松。这些合并症可发生在轻度、中度、重度和严重气流受限的患者中受

24、限的患者中,并且分别影响患者的住院和死亡并且分别影响患者的住院和死亡,应该努应该努力发现患者的合并症并给予适当的治疗。力发现患者的合并症并给予适当的治疗。COPD 的评估n n(5)(5)COPD COPD 的综合评估的综合评估:临床上要了解临床上要了解COPDCOPD病情病情对患者本人的影响对患者本人的影响,应该综合症状评估、肺功能应该综合症状评估、肺功能分级以及急性加重的风险。综合评估这些项目分级以及急性加重的风险。综合评估这些项目,从而达到改善从而达到改善COPD COPD 的疾病管理的目的的疾病管理的目的,综合评估综合评估示意图示意图(图图1)1)及表格及表格(表表5)5)如下。如下。

25、COPD 的评估COPD 的评估COPD 的评估n n现在有两种方法评估AECOPD 的风险。第一种常用的方法是：应用第一种常用的方法是：应用GOLD GOLD 的肺功能分级的肺功能分级,即即:GOLD 3:GOLD 3 或者或者4 4 级表明具有高风险。级表明具有高风险。第二种方法是：根据患者急性加重的病史进行判第二种方法是：根据患者急性加重的病史进行判断断,在过去的在过去的1 1 年中有年中有2 2 次或次或2 2 次以上的急性加重次以上的急性加重次数次数,表明具有高风险。表明具有高风险。COPD 的治疗药物:n n研究证实现有的药物治疗并不能缓解COPD 患者肺功能长期下降的趋势。每一项

26、药物治疗措施的实施需要因人而异,并根据疾病严重程度,现有的药物和患者的治疗反应综合考虑。COPD 的治疗药物:(1)(1)支气管扩张剂：其主要是通过改变气道平滑肌的张力以扩张支气管其主要是通过改变气道平滑肌的张力以扩张支气管,而不能改善肺弹性回缩而不能改善肺弹性回缩力力,因而这类药物称为因而这类药物称为“支气管扩张剂支气管扩张剂”。支气管扩张剂可以在休息和运动时改善肺的排空支气管扩张剂可以在休息和运动时改善肺的排空,减少肺动态充气过度。减少肺动态充气过度。支气管扩张剂是控制支气管扩张剂是控制COPD COPD 症状的主要药物症状的主要药物,短期按需应用可缓解症状短期按需应用可缓解症状,长长期规

27、律应用可预防和减轻症状期规律应用可预防和减轻症状(表表8)8)。临床上可用临床上可用FEV1 FEV1 作为衡量支气管扩张药效的指标作为衡量支气管扩张药效的指标,各类支气管扩张药物的各类支气管扩张药物的剂量剂量-反应曲线相对比较平坦。药物的毒性也与剂量相关。反应曲线相对比较平坦。药物的毒性也与剂量相关。在急性加重期在急性加重期,增加增加2 2 激动剂或抗胆碱能药物剂量激动剂或抗胆碱能药物剂量,尤其是在使用雾化吸入尤其是在使用雾化吸入时时,效果会更好。但在稳定期不一定有多大帮助。效果会更好。但在稳定期不一定有多大帮助。COPD 的治疗药物:COPD 的治疗药物:2 激动剂:短效2 激动剂药效通常

28、可维持4 6 h。规律和按需使用短效2 激动剂能够改善FEV1 和症状。如果患者已经使用长效支气管扩张剂治疗,不推荐应用高剂量的短效2 激动剂进行按需治疗,这主要是考虑到药物不良反应。COPD 的治疗药物:长效2 激动剂福莫特罗和沙美特罗吸入能够显著改善FEV1 和肺容积,缓解呼吸困难,改善生命质量,减少急性加重的频率,但是对死亡率和肺功能降低的速率无影响。茚达特罗是一种新型长效2激动剂,作用时间达24 h,能够显著改善FEV1,缓解呼吸困难和改善生命质量。COPD 的治疗药物:不良反应不良反应不良反应不良反应:2 2 激动剂刺激激动剂刺激2 2 受体后可引起静息时的心动过速。某些受体后可引起

29、静息时的心动过速。某些易感患者有时可诱发心律失常易感患者有时可诱发心律失常,但使用吸入剂型时很少见。但使用吸入剂型时很少见。某些老年患者应用大剂量某些老年患者应用大剂量2 2 激动剂激动剂,无论是吸入还是口服无论是吸入还是口服,都可能引起骨骼肌震颤。都可能引起骨骼肌震颤。2 2 激动剂还可引起低钾血症激动剂还可引起低钾血症(尤其是在与噻嗪类利尿剂合尤其是在与噻嗪类利尿剂合用时用时)。另外另外,静息状态下可使机体氧耗量增加静息状态下可使机体氧耗量增加,但这些代谢效应但这些代谢效应在使用一段时间后会逐渐减弱或消失。在使用一段时间后会逐渐减弱或消失。2 2 激动剂在治疗哮喘中的安全性受到高度关注激动

30、剂在治疗哮喘中的安全性受到高度关注,但在但在COPD COPD 治疗中尚未发现应用治疗中尚未发现应用2 2 激动剂与急性加重增多和死激动剂与急性加重增多和死亡率增加之间的关系。亡率增加之间的关系。COPD 的治疗药物:抗胆碱能药抗胆碱能药:吸入短效抗胆碱能药比吸入短效吸入短效抗胆碱能药比吸入短效2 2 激动剂作用时间要长激动剂作用时间要长,一般可维持一般可维持8 h8 h以上。吸入长效抗胆碱能药噻托溴铵以上。吸入长效抗胆碱能药噻托溴铵,药效药效可持续可持续24h24h以上。以上。噻托溴铵选择性作用于噻托溴铵选择性作用于M3 M3 和和M1 M1 受体受体,能够降低急性加重能够降低急性加重和相关

31、的住院率和相关的住院率,改善症状和健康状态改善症状和健康状态,并可以有效地提并可以有效地提高肺康复治疗的效果。高肺康复治疗的效果。噻托溴铵加上其他常规治疗并不能延缓肺功能下降的趋势噻托溴铵加上其他常规治疗并不能延缓肺功能下降的趋势,托溴铵在减少急性加重方面优于沙美特罗托溴铵在减少急性加重方面优于沙美特罗,但差别较小。但差别较小。COPD 的治疗药物:不良反应不良反应:抗胆碱能药如异丙托溴铵、氧托溴铵以及噻托溴铵抗胆碱能药如异丙托溴铵、氧托溴铵以及噻托溴铵,与阿与阿托品相比托品相比,由于吸收少由于吸收少,全身不良反应很少见全身不良反应很少见,在较大的应在较大的应用剂量范围内也是相对安全的。主要不

32、良反应是口干。用剂量范围内也是相对安全的。主要不良反应是口干。有报道吸入抗胆碱药可引起前列腺症状有报道吸入抗胆碱药可引起前列腺症状,但并未得到证实。但并未得到证实。还有研究表明还有研究表明,吸入异丙托溴铵后可出现口苦和口中金属吸入异丙托溴铵后可出现口苦和口中金属味道。味道。COPD COPD 患者规律应用异丙托溴铵治疗患者规律应用异丙托溴铵治疗,有报道出现有报道出现心血管事件的少量意外增加。目前尚未发现异丙托溴铵导心血管事件的少量意外增加。目前尚未发现异丙托溴铵导致心血管危险的证据。致心血管危险的证据。COPD 的治疗药物:甲基黄嘌呤类:目前目前,关于甲基黄嘌呤类药物的具体作用还存在争关于甲基

33、黄嘌呤类药物的具体作用还存在争议。甲基黄嘌呤是非选择性的磷酸二酯酶抑制剂议。甲基黄嘌呤是非选择性的磷酸二酯酶抑制剂,除支气管扩张作用外除支气管扩张作用外,还有其他一些非支气管扩还有其他一些非支气管扩张剂的作用张剂的作用,但仍有争议。在但仍有争议。在COPD COPD 治疗时治疗时,对甲对甲基黄嘌呤类药物的作用时间基黄嘌呤类药物的作用时间,无论是常规制剂或无论是常规制剂或缓释制剂缓释制剂,均缺乏资料。均缺乏资料。COPD 的治疗药物:茶碱是一种最为常用的甲基黄嘌呤类药物茶碱是一种最为常用的甲基黄嘌呤类药物,其代谢清除随其代谢清除随着年龄的增加而降低。给予茶碱治疗后着年龄的增加而降低。给予茶碱治疗

34、后,可改变患者吸气可改变患者吸气肌功能肌功能,但这些能否反映在肺功能改善上或者反映在肌肉但这些能否反映在肺功能改善上或者反映在肌肉的效应上的效应上,目前尚不清楚。目前尚不清楚。现在茶碱在现在茶碱在COPD COPD 的治疗效应的证据都来自缓释制剂。与的治疗效应的证据都来自缓释制剂。与吸入长效支气管扩张剂相比较吸入长效支气管扩张剂相比较,茶碱的治疗效果差且耐受茶碱的治疗效果差且耐受性不佳。性不佳。如果可以获得和应用长效支气管扩张剂如果可以获得和应用长效支气管扩张剂,则不推荐应用茶则不推荐应用茶碱。当然碱。当然,如果与安慰剂相比如果与安慰剂相比,茶碱仍然有改善症状的证茶碱仍然有改善症状的证据。低剂

35、量茶碱能减少据。低剂量茶碱能减少COPD COPD 患者急性加重发作患者急性加重发作,但不能但不能增加应用支气管扩张剂后的肺功能。增加应用支气管扩张剂后的肺功能。COPD 的治疗药物:不良反应:不良反应与剂量相关。甲基黄嘌呤类药物的治疗浓度很窄不良反应与剂量相关。甲基黄嘌呤类药物的治疗浓度很窄,大部分治疗效应仅仅在接近中毒剂量时才能够获得。大部分治疗效应仅仅在接近中毒剂量时才能够获得。不良反应主要包括不良反应主要包括:房性或室性心律失常房性或室性心律失常(有时可能是致有时可能是致命的命的)、癫痫大发作、癫痫大发作(既往无癫痫史的患者也可能出现既往无癫痫史的患者也可能出现)。其他比较常见的不良反

36、应还有头痛、失眠、烧心等。其他比较常见的不良反应还有头痛、失眠、烧心等,这这些不良反应可能发生在茶碱的血清治疗剂量范围内。些不良反应可能发生在茶碱的血清治疗剂量范围内。COPD 的治疗药物:支气管扩张剂的联合应用:联合应用不同药理机制和不同作用时间的支气管扩张剂可联合应用不同药理机制和不同作用时间的支气管扩张剂可以增加支气管扩张的程度以增加支气管扩张的程度,并可以减少药物不良反应。并可以减少药物不良反应。与各自单用相比与各自单用相比,联合应用短效联合应用短效2 2 激动剂和抗胆碱能药可激动剂和抗胆碱能药可使使FEV1 FEV1 获得更大、更持久的改善。获得更大、更持久的改善。联合应用联合应用2

37、2激动剂、抗胆碱能药和激动剂、抗胆碱能药和/或茶碱类可进一步改或茶碱类可进一步改善肺功能和生命质量。短期联合应用福莫特罗和噻托溴铵善肺功能和生命质量。短期联合应用福莫特罗和噻托溴铵与应用单一制剂相比与应用单一制剂相比,对对FEV1 FEV1 有较大的改善。有较大的改善。COPD 的治疗药物:(2)(2)糖皮质激素糖皮质激素 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素:目前有关吸入激素的剂量目前有关吸入激素的剂量-反应关系以及长期使用反应关系以及长期使用的安全性问题还不清楚。现有的临床研究均选用的安全性问题还不清楚。现有的临床研究均选用中中-大剂量吸入激素。在哮喘治疗时大剂量吸入激素。在哮喘治疗时,吸入糖皮质

38、吸入糖皮质激素的效应和不良反应取决于糖皮质激素的剂量激素的效应和不良反应取决于糖皮质激素的剂量和剂型。但在和剂型。但在COPD COPD 的治疗中是否也是如此的治疗中是否也是如此,现在现在尚不清楚。对尚不清楚。对COPD COPD 患者患者,糖皮质激素是否能够抑糖皮质激素是否能够抑制肺部炎症和全身炎症存在争议。制肺部炎症和全身炎症存在争议。COPD 的治疗药物:在治疗稳定期在治疗稳定期COPD COPD 患者时患者时,吸入性糖皮质激素局吸入性糖皮质激素局限应用于有一定指征的患者。限应用于有一定指征的患者。在在FEVFEV1 1%pred 60%pred 60%的的COPD COPD 患者中患者

39、中,规律吸入糖规律吸入糖皮质激素治疗可以改善症状、肺功能和生命质量皮质激素治疗可以改善症状、肺功能和生命质量,降低急性加重的频率。降低急性加重的频率。规律吸入糖皮质激素治疗不会改变规律吸入糖皮质激素治疗不会改变FEV1 FEV1 长期下长期下降的趋势降的趋势,也不能改善也不能改善COPD COPD 患者的死亡率。患者的死亡率。COPD 的治疗药物:不良反应不良反应:吸入糖皮质激素伴有较高的口腔念珠菌、声音嘶吸入糖皮质激素伴有较高的口腔念珠菌、声音嘶哑和皮肤淤斑的发生率哑和皮肤淤斑的发生率,同时伴随肺炎发生率增同时伴随肺炎发生率增加的风险。加的风险。一项长期研究表明一项长期研究表明,布地奈德对骨

40、密度和骨折的发生率均布地奈德对骨密度和骨折的发生率均无影响。在骨质疏松高发的众多无影响。在骨质疏松高发的众多COPD COPD 患者中患者中,应用应用500g500g氟替卡松氟替卡松,每日每日2 2 次单用或者联合应用沙美特罗次单用或者联合应用沙美特罗,未发生骨矿物质密度的下降。未发生骨矿物质密度的下降。COPD 的治疗药物:联合吸入糖皮质激素联合吸入糖皮质激素/支气管扩张剂治疗支气管扩张剂治疗:在中度在中度至非常严重的至非常严重的COPD COPD 患者中患者中,联合吸入糖皮质激素联合吸入糖皮质激素和长效和长效2 2 激动剂比各自单用效果更好激动剂比各自单用效果更好,可以有效可以有效地改善肺

41、功能和健康状况地改善肺功能和健康状况,并减少急性加重的发并减少急性加重的发生。生。一项前瞻性的临床试验未证实联合治疗对于降低一项前瞻性的临床试验未证实联合治疗对于降低死亡率有显著的统计学意义。死亡率有显著的统计学意义。COPD 的治疗药物:(3)磷酸二酯酶-4 抑制剂:磷酸二酯酶-4 抑制剂的作用原理是通过抑制细胞内cAMP 的降解来抑制炎症反应。磷酸二酯酶-4 抑制剂罗氟司特在某些国家已经获得批准应用。长效支气管扩张剂治疗时加用罗氟司特显示有改善肺功能的效应,而对于患者的预后尤其是对急性加重的影响仍然有争议COPD 的治疗药物:(4)其他药物治疗：疫苗疫苗:COPD COPD 患者接种流感疫

42、苗可降低疾病的严重性患者接种流感疫苗可降低疾病的严重性,并使病死率降低。并使病死率降低。推荐应用含有灭活病毒的疫苗。因为对老年推荐应用含有灭活病毒的疫苗。因为对老年COPD COPD 患者更为有效。年龄患者更为有效。年龄65 65 岁或岁或 65 65 岁伴岁伴FEVFEV1 1%pred 40%pred 40%的的COPDCOPD患者建议接种肺炎球菌患者建议接种肺炎球菌多糖疫苗多糖疫苗,以减少以减少COPD COPD 患者社区获得性肺炎的发患者社区获得性肺炎的发生率。生率。COPD 的治疗药物:1 1 抗胰蛋白酶补充疗法抗胰蛋白酶补充疗法:严重的遗传性严重的遗传性11抗胰蛋白酶缺乏症患者抗胰

43、蛋白酶缺乏症患者,且被证且被证实有肺气肿的年轻患者实有肺气肿的年轻患者,可试用可试用1 1 抗胰蛋白酶补抗胰蛋白酶补充治疗充治疗,但较昂贵且不易获得。但较昂贵且不易获得。对于和对于和1 1 抗胰蛋白酶缺乏不相关的抗胰蛋白酶缺乏不相关的COPD COPD 患者患者,不推荐用此疗法进行治疗。不推荐用此疗法进行治疗。COPD 的治疗药物:抗生素抗生素:持续预防性应用抗生素对持续预防性应用抗生素对COPD COPD 的急性加重无效。的急性加重无效。近期应用阿奇霉素每日近期应用阿奇霉素每日1 1 次治疗次治疗,表明有减少急性表明有减少急性加重的效果。然而加重的效果。然而,考虑效应和不良反应的关系考虑效应

44、和不良反应的关系,现在不能推荐这种治疗。因此现在不能推荐这种治疗。因此,基于目前的资料基于目前的资料,除用于治疗除用于治疗COPD COPD 感染性加重以及其他明确细菌感染性加重以及其他明确细菌性感染性感染,COPD,COPD 稳定期不推荐常规应用抗生素治疗。稳定期不推荐常规应用抗生素治疗。COPD 的治疗药物:祛痰药祛痰药(黏液溶解剂黏液溶解剂,如氨溴索、厄多司坦、羧甲如氨溴索、厄多司坦、羧甲半胱氨酸、碘甘油等半胱氨酸、碘甘油等):):对于有些痰液黏稠的患者对于有些痰液黏稠的患者,祛痰药可能会有一定作用祛痰药可能会有一定作用,但但仍然有争议。因此仍然有争议。因此,目前对目前对COPD COP

45、D 患者不推荐常规应用祛患者不推荐常规应用祛痰药。抗氧化剂药物如痰药。抗氧化剂药物如N-N-乙酰半胱氨酸可能具有抗氧化效乙酰半胱氨酸可能具有抗氧化效应应,可用于反复发生急性加重的患者。可用于反复发生急性加重的患者。已有证据表明已有证据表明,未经吸入糖皮质激素治疗的患者应用祛痰未经吸入糖皮质激素治疗的患者应用祛痰药如羧甲半胱氨酸和药如羧甲半胱氨酸和N-N-乙酰半胱氨酸治疗乙酰半胱氨酸治疗,有可能减少急有可能减少急性加重。性加重。COPD 的治疗药物:免疫调节剂:免疫调节剂对降低免疫调节剂对降低COPD COPD 急性加重程度、减少急急性加重程度、减少急性加重频率可能有一定的作用性加重频率可能有一

46、定的作用,但需要进一步的但需要进一步的研究证实其长期效果研究证实其长期效果,因此目前尚不作为常规推因此目前尚不作为常规推荐用药。荐用药。COPD 的治疗药物:镇咳药:虽然咳嗽有时很麻烦虽然咳嗽有时很麻烦,但咳嗽有明显的保护性作用。但咳嗽有明显的保护性作用。因此因此,在在COPD COPD 稳定期稳定期,常规应用镇常规应用镇 咳药是禁忌咳药是禁忌的。的。COPD 的治疗药物:血管扩张剂:肺动脉高压与肺动脉高压与COPD COPD 预后较差相关预后较差相关,既往曾试图降低右室既往曾试图降低右室后负荷后负荷,增加心排出量增加心排出量,以改善氧供和组织氧合。已经对以改善氧供和组织氧合。已经对很多药物进

47、行了评估很多药物进行了评估(包括吸入包括吸入NO),NO),但结果均令人失望。但结果均令人失望。在在COPDCOPD患者中患者中,对于那些低氧血症主要是由通气对于那些低氧血症主要是由通气-灌注失灌注失衡引起衡引起,而不是由肺内分流增加而不是由肺内分流增加(如非心源性肺水肿如非心源性肺水肿)引起引起的患者的患者,吸入吸入NO NO 后由于改变了低氧血症调整后的通气后由于改变了低氧血症调整后的通气-灌灌注平衡注平衡,可能会使气体交换恶化。因此可能会使气体交换恶化。因此,在在COPDCOPD稳定期稳定期NO NO 是禁忌使用的。同时是禁忌使用的。同时,治疗肺动脉高压的指南不推荐治疗肺动脉高压的指南不

48、推荐应用内皮素调节制剂治疗应用内皮素调节制剂治疗COPD COPD 合并肺动脉高压。合并肺动脉高压。COPD 的治疗药物:麻醉药品(吗啡):治疗非常严重治疗非常严重COPD COPD 患者的呼吸困难患者的呼吸困难,口服鸦片口服鸦片(opioids)opioids)是有效的。但尚无充分的资料说明雾化鸦是有效的。但尚无充分的资料说明雾化鸦片是有效的。一些临床研究提示片是有效的。一些临床研究提示,吗啡用于控制吗啡用于控制呼吸困难可能带来严重的不良反应呼吸困难可能带来严重的不良反应,其益处仅局其益处仅局限于少数敏感的患者。限于少数敏感的患者。COPD 的治疗药物:其他:奈多罗米、白三烯调节剂及其他治疗

49、在COPD 中的研究还不充分,因此,目前尚不推荐作为常规治疗。COPD 的治疗药物:COPD 稳定期治疗COPD 稳定期治疗9、静夜四无邻，荒居旧业贫。5月-235月-23Saturday,May 20,202310、雨中黄叶树，灯下白头人。13:00:4513:00:4513:005/20/2023 1:00:45 PM11、以我独沈久，愧君相见频。5月-2313:00:4513:00May-2320-May-2312、故人江海别，几度隔山川。13:00:4513:00:4513:00Saturday,May 20,202313、乍见翻疑梦，相悲各问年。5月-235月-2313:00:451

50、3:00:45May 20,202314、他乡生白发，旧国见青山。20 五月 20231:00:45 下午13:00:455月-2315、比不了得就不比，得不到的就不要。五月 231:00 下午5月-2313:00May 20,202316、行动出成果，工作出财富。2023/5/20 13:00:4513:00:4520 May 202317、做前，能够环视四周；做时，你只能或者最好沿着以脚为起点的射线向前。1:00:45 下午1:00 下午13:00:455月-239、没有失败，只有暂时停止成功！。5月-235月-23Saturday,May 20,202310、很多事情努力了未必有结果，但