上海重症患者感染治疗中如何合理应用抗生素.ppt

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1、如何合理应用抗生素如何合理应用抗生素l重症患者抗感染治疗概述重症患者抗感染治疗概述l重症患者抗感染治疗中如何合理选重症患者抗感染治疗中如何合理选择抗生素择抗生素l重症患者宿主因素对抗生素选择和重症患者宿主因素对抗生素选择和治疗的影响治疗的影响重症患者的特点重症患者的特点l病情重且致病因素不单一病情重且致病因素不单一l并发症多并发症多l病理生理过程复杂病理生理过程复杂l常涉及多器官功能障碍常涉及多器官功能障碍l支持手段多，例支持手段多，例CRRT重症患者感染包括:l社区获得性重症感染社区获得性重症感染l重症患者的院内获得性感染重症患者的院内获得性感染合理应用抗生素的复杂性合理应用抗生素的复杂性

2、重症感染常见病原菌重症感染常见病原菌大肠杆菌大肠杆菌肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌肠杆菌属肠杆菌属铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌葡萄球菌葡萄球菌厌氧菌厌氧菌严重或混合或严重或混合或多耐药菌感染多耐药菌感染选何抗生素、用何方法作为选何抗生素、用何方法作为初始的经验治疗初始的经验治疗是合理的是合理的？ESBL、AmpCMDR、PDRMRSA/ElKollefs group showed that adequate antibiotic therapy could decrease hospital mortality from 52%(inadequate therapy)to 1

3、2%.Kollef MH,Sherman G,Ward S,Fraser VJ.Inadequate antimicrobial treatment of infections:a risk factor for hospital mortality among critically ill patients.Chest 1999;115:462-474.Getting therapy right first time不合适的抗感染治疗和高死亡率相关不合适的抗感染治疗和高死亡率相关血行感染血行感染NP/VAP1.Ibrahim EH et al.Chest.2000;118:146-155.2

4、.Alvarez-Lerma F et al.Intensive Care Med.1996;22:387-394.3.Rello J et al.Am J Respir Crit Care Med.1997;156:196-200.123重症感染抗生素经验性适当治疗策略的含义重症感染抗生素经验性适当治疗策略的含义重症感染抗生素经验性适当治疗策略的含义重症感染抗生素经验性适当治疗策略的含义覆盖覆盖致病微生物（微生物学致病微生物（微生物学）Microbiology 特别要考虑影响耐药的危险因素特别要考虑影响耐药的危险因素 Risk of influencing resistance合理剂量合理剂

5、量和用法（药代和用法（药代/药效动力学药效动力学）PK/PD较高的组织浓度较高的组织浓度时机（时机（46h 内）内）Timing短疗程短疗程 Hit hard and stop earlyMichel F et al.Chest 2005;127:588-597尽快尽快获得获得临床临床和细和细菌学菌学疗效疗效Broad spectrum Dbl gm neg cover =ProblemRESISTANCERESISTANCEADEQUATE THERAPYADEQUATE THERAPYN丁胺卡那丁胺卡那美洛培南美洛培南亚胺培南亚胺培南舒普深舒普深头孢他定头孢他定头孢吡肟头孢吡肟环丙沙星环丙

6、沙星铜绿假单铜绿假单孢菌孢菌85938.655.562.117.135.646.970.5鲍曼不动鲍曼不动杆菌杆菌21743.219.317.610.352.930.636.5大肠杆菌大肠杆菌10048.62.11.71.511.112.170.2肺炎克雷肺炎克雷伯菌伯菌39512.51.31.32.78.26.938.5某医学院附院某医学院附院07-1-1至至07-10-30细菌耐药情况细菌耐药情况(R%)降低细菌耐药降低细菌耐药:降阶梯治疗降阶梯治疗l根据临床疗效和微生物结果再评价根据临床疗效和微生物结果再评价临床和实验室的关系临床和实验室的关系l根据评价结果调整抗感染方案根据评价结果调整

7、抗感染方案降级换用窄谱抗生素降级换用窄谱抗生素l短疗程减少抗生素的选择和诱导作用短疗程减少抗生素的选择和诱导作用l入院后抗生素治疗前采集能够收集的标本进入院后抗生素治疗前采集能够收集的标本进行病原微生物检查行病原微生物检查l标本要做细菌涂片和培养、真菌涂片和培养标本要做细菌涂片和培养、真菌涂片和培养l血培养血培养(每次从不同部位取血，不同的静脉每次从不同部位取血，不同的静脉穿刺点或血管内导管，或两者各一，每个标穿刺点或血管内导管，或两者各一，每个标本均应做好标签本均应做好标签)l影象学检查：胸片、影象学检查：胸片、CTCT、超声等、超声等及时进行实验室检查及时进行实验室检查合理应用抗生素合理应

8、用抗生素:须全面了解药物的特性须全面了解药物的特性药物的药代动力学药物的药代动力学1.吸收：吸收：吸收半衰期吸收半衰期(T1/2)、生物利用度、生物利用度(F)、达峰时间达峰时间(Tmax)、血药峰浓度血药峰浓度(Cmax)等。等。2.分布：分布：表观分布容积表观分布容积(Vd)、血浆蛋白结合率。、血浆蛋白结合率。3.代谢：代谢：肝微粒体细胞色素肝微粒体细胞色素P-450酶系统是药物生物转酶系统是药物生物转 化的主要酶系。化的主要酶系。4.排泄：排泄：大部分抗菌药物经肾排泄，部分经肝胆系统排出大部分抗菌药物经肾排泄，部分经肝胆系统排出 主要参数为：血浆消除半衰期主要参数为：血浆消除半衰期(T1

9、/2)消除速率常数消除速率常数(Ke)药物清除率药物清除率(CL)。TMIC/T 2050-内酰胺类内酰胺类、碳青霉烯类、碳青霉烯类 大环内酯类大环内酯类Cmax:MIC 510或或AUC:MIC 50 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、二性霉素氨基糖苷类、氟喹诺酮类、二性霉素B AUC24:MIC 50万古霉素、氟康唑万古霉素、氟康唑PK/PD参数参数药物浓度药物浓度-时间曲线时间曲线-Cmax/mic缩小（缩小（5）通过加大给药的单次剂量来增加疗效通过加大给药的单次剂量来增加疗效药物浓度药物浓度-时间曲线时间曲线提高疗效的方法提高疗效的方法l临床疗效临床疗效=TMIC/T给药间隔给药间隔*100%单

10、剂剂量不变单剂剂量不变24之内增加给药次数之内增加给药次数 q12hq8hq6h抗菌药物的物理特性抗菌药物的物理特性Federico P et al.Clin Pharmacokinet 2007;46(12):997-1038亲水性亲水性-内酰胺酶类内酰胺酶类青霉素青霉素头孢菌素头孢菌素卡巴培南类卡巴培南类糖肽类，万古霉素糖肽类，万古霉素氨基糖甙类氨基糖甙类分布容积有限分布容积有限无法自由扩散通过生物膜和屏障无法自由扩散通过生物膜和屏障对细胞内致病菌无活性对细胞内致病菌无活性通过肾脏代谢通过肾脏代谢亲脂性亲脂性大环内酯类大环内酯类氟喹诺酮类氟喹诺酮类四环素类四环素类氯霉素氯霉素利福平利福平利

11、奈唑胺利奈唑胺分布容积大分布容积大可自由扩散以通过生物膜和屏障可自由扩散以通过生物膜和屏障对细胞内致病菌有活性对细胞内致病菌有活性通常通过肝脏代谢通常通过肝脏代谢如何合理应用抗生素如何合理应用抗生素l重症患者抗感染治疗概述重症患者抗感染治疗概述l重症患者抗感染治疗中如何合理选重症患者抗感染治疗中如何合理选择抗生素择抗生素l重症患者宿主因素对抗生素选择和重症患者宿主因素对抗生素选择和治疗的影响治疗的影响重症患者常见感染有哪些？l复杂皮肤软组织感染复杂皮肤软组织感染l重度社区获得性肺炎（重度社区获得性肺炎（CAP）l医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAP）l呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VA

12、P）l腹腔感染腹腔感染l血行性感染（特别是粒细胞减少或缺乏）血行性感染（特别是粒细胞减少或缺乏）l脓毒血症脓毒血症（Sepsis）l中枢神经系统感染中枢神经系统感染病种重：病种重：血行感染、呼吸道、泌尿道、腹腔、中枢和皮肤软组织等的重度感染血行感染、呼吸道、泌尿道、腹腔、中枢和皮肤软组织等的重度感染程度重：程度重：常伴感染性休克、多器官功能障碍等常伴感染性休克、多器官功能障碍等病种重病种重 +程度重程度重重锤猛击重锤猛击:如何选择锤子大小如何选择锤子大小?l感染类型感染类型l感染的病理生理过程感染的病理生理过程l宿主因素宿主因素药物选择药物选择l抗革兰氏阳性球菌，如全身中毒症状严抗革兰氏阳性球

13、菌，如全身中毒症状严重，有重，有MRSA感染风险时，需应用糖肽感染风险时，需应用糖肽类抗生素或利奈唑胺类抗生素或利奈唑胺病情严重程度评价病情严重程度评价lCURB-65评分系统评分系统lPSI评分系统评分系统Causative pathogens in 5,961 adults admitted to hospital Causative pathogens in 5,961 adults admitted to hospital with CAP identified in 26 prospective studies from 10 with CAP identified in 26 pr

14、ospective studies from 10 European countriesEuropean countriesS pneumoniaeS pneumoniaeC pneumoniaeC pneumoniaeViralViralMycoplasma pneumoniaeMycoplasma pneumoniaeLegionella spLegionella spH influenzaeH influenzaeG-neg enterobacteriaG-neg enterobacteriaC psittaciiC psittaciiCoxiella burnetiiCoxiella

15、burnetiiStaph aureusStaph aureusM catarrhalisM catarrhalisOtherOtherWoodhead M.Chest 1998;183S-187S中国成人中国成人CAP监测资料监测资料 Total 665 subjects enrolled,11.5%mixed infection mainly atypical pathogen Incidence rate among all the subjectsLiu Youning etc。Chin J of Tubercul Lung Dis 2006；29（1）3-8CAP最常见病原体最常见病

16、原体门诊门诊门诊门诊住院（非住院（非住院（非住院（非ICUICUICUICU）住院（住院（住院（住院（ICUICUICUICU）肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺原衣原体肺原衣原体肺原衣原体肺原衣原体呼吸道病毒呼吸道病毒呼吸道病毒呼吸道病毒肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌军团菌属军团菌属军团菌属军团菌属吸入性吸入性吸入性吸入性呼吸道病毒呼吸道病毒呼吸道病毒呼吸道病毒

17、肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌军团菌属军团菌属军团菌属军团菌属革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772IDSA/ATS CAP的经验治疗的经验治疗住院，非住院，非ICUICU治疗治疗呼吸氟喹诺酮类（呼吸氟喹诺酮类（A A，I I）内内酰胺胺类+大大环内内酯类（A A，I I）Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772住院，住院，住院，住院，ICUIC

18、UICUICU治疗治疗治疗治疗内内内内酰酰胺胺胺胺类类（头孢噻肟头孢噻肟、头孢头孢曲松曲松曲松曲松或或或或AM/SBAM/SBAM/SBAM/SB）+阿奇霉素（阿奇霉素（阿奇霉素（阿奇霉素（IIIIIIII）或呼吸）或呼吸）或呼吸）或呼吸FQFQFQFQ（A A A A，I I I I）（青霉素（青霉素（青霉素（青霉素过过敏患者，推敏患者，推敏患者，推敏患者，推荐荐荐荐选选用呼吸用呼吸用呼吸用呼吸FQFQFQFQ和氨曲南）和氨曲南）和氨曲南）和氨曲南）IDSA/ATS CAP的经验治疗的经验治疗如考虑假单胞菌感染如考虑假单胞菌感染如考虑假单胞菌感染如考虑假单胞菌感染抗肺炎链球菌、抗肺炎链球菌、

19、抗肺炎链球菌、抗肺炎链球菌、APAPAPAP内酰胺类（内酰胺类（内酰胺类（内酰胺类（PIP/TAZPIP/TAZPIP/TAZPIP/TAZ、头孢吡肟、头孢吡肟、头孢吡肟、头孢吡肟、IMIIMIIMIIMI或或或或MERMERMERMER）+环丙沙星或环丙沙星或环丙沙星或环丙沙星或左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星 或或或或上述上述上述上述内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类+AG+AG+AG+AG和阿奇霉素和阿奇霉素和阿奇霉素和阿奇霉素或或或或上述上述上述上述内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类+AG+AG+AG+AG和和和和AP FQAP FQAP FQAP FQ（青霉素过敏患者以氨曲南代替

20、上述（青霉素过敏患者以氨曲南代替上述（青霉素过敏患者以氨曲南代替上述（青霉素过敏患者以氨曲南代替上述内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类）（B B B B；IIIIIIIIIIII）如果考虑如果考虑如果考虑如果考虑CA-MRSACA-MRSACA-MRSACA-MRSA，加用万古霉素或利奈唑胺（，加用万古霉素或利奈唑胺（，加用万古霉素或利奈唑胺（，加用万古霉素或利奈唑胺（B B B B，IIIIIIIIIIII）Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772Annals of Internal Medicine 20 6 January 2009 Americ

21、an Journal of Emergency Medicine(2008)26,111lHCAP:早期经验治疗需要覆盖早期经验治疗需要覆盖MRSA和铜绿假单胞菌和铜绿假单胞菌病原菌病原菌早期早期15 days假单胞菌、鲍曼氏不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌假单胞菌、鲍曼氏不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌HAP病原学病原学头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦与美舒巴坦与美满满霉素霉素联联合治合治疗疗PDR不不动动杆菌感染杆菌感染疗疗效效优优于其他治于其他治疗疗1 1泛耐药鲍曼不动杆菌临床治疗初探。泛耐药鲍曼不动杆菌临床治疗初探。协和医院协和医院 石岩石岩 2006.2 American Thoracic Societ

22、y,Infectious Diseases Society of America.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.3 Jay P Sanford.热病热病/桑福德抗微生物治疗指南桑福德抗微生物治疗指南.ATSATS指南：对于不动杆菌感染，舒巴坦是抗菌活性最强的抗生素之一指南：对于不动杆菌感染，舒巴坦是抗菌活性最强的抗生素之一22 热病热病/桑福德抗微生物治疗指南：对高度耐药的鲍曼不动杆菌应选择含舒巴桑福德抗微生物治疗指南：对高度耐药的鲍曼不动杆菌应选择含舒巴坦的复合制剂坦的复合制剂33所用药物所用药物例数例数临床有效率临床有效率A组组舒普深

23、美满霉素舒普深美满霉素1968.4%B组组亚胺培南亚胺培南8例；哌拉西林例；哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦1例；例；氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦2例；亚胺培南联合阿例；亚胺培南联合阿米卡星米卡星1例；头孢吡肟联合阿米卡星例；头孢吡肟联合阿米卡星1例；例；左氧氟沙星联合头孢哌酮左氧氟沙星联合头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦1例例1625.0%腹腔感染病原菌分布International International JournalJournal of Antimicrobial Agent 30(2007 of Antimicrobial Agent 30(2007）亚太地区导致腹腔感染革兰阴性杆菌种类分布亚

24、太地区导致腹腔感染革兰阴性杆菌种类分布%(SMART,2002-2004)肠杆菌科肠杆菌科82%(983/1198)共计 1082 名患者分离出1198株菌株亚洲 849名患者分离出928株菌株大洋洲 233名患者分离出270铢菌株腹腔感染病原菌特点腹腔感染病原菌特点容易出现菌群交替容易出现菌群交替!国家自然科学基金资助项目国家自然科学基金资助项目l雄性雄性SDSD大鼠，对照组、烫伤组和脓毒症组大鼠，对照组、烫伤组和脓毒症组l背部背部30%30%总体表面积总体表面积度烫伤后度烫伤后24h24h，间隔，间隔12h12h分两次腹腔分两次腹腔注射内毒素（注射内毒素（20 mg/kg20 mg/kg）

25、进行）进行“二次打击二次打击”造成脓毒症模造成脓毒症模型。型。l烫伤及脓毒症各组大鼠于生理盐水或内毒素腹腔注射烫伤及脓毒症各组大鼠于生理盐水或内毒素腹腔注射24h24h后给予头孢曲松（罗氏制药有限公司）治疗，头孢曲松剂后给予头孢曲松（罗氏制药有限公司）治疗，头孢曲松剂量为量为120mg/kg/d120mg/kg/d，分，分2 2次间隔次间隔12h12h均分给予腹腔注射均分给予腹腔注射l各组于治疗前及治疗各组于治疗前及治疗3d3d和和9d9d活杀大鼠，取胃、小肠、大肠活杀大鼠，取胃、小肠、大肠内容物及结肠黏膜行细菌定量培养、菌种鉴定内容物及结肠黏膜行细菌定量培养、菌种鉴定 脓毒症大鼠大肠内容物肠

26、杆菌构成情况脓毒症大鼠大肠内容物肠杆菌构成情况(n)组别组别例数例数大肠杆大肠杆菌菌铜绿假单胞铜绿假单胞菌菌肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌鲍曼不动杆鲍曼不动杆菌菌阴沟杆阴沟杆菌菌变形杆变形杆菌菌正常对照组正常对照组88烫伤罗氏芬治疗前组烫伤罗氏芬治疗前组88烫伤罗氏芬烫伤罗氏芬3日组日组832烫伤罗氏芬烫伤罗氏芬9日组日组863脓毒症罗氏芬治疗前组脓毒症罗氏芬治疗前组88脓毒症罗氏芬脓毒症罗氏芬3日组日组845111脓毒症罗氏芬脓毒症罗氏芬9日组日组8513舒舒普普深深腹腹腔腔引引流流液液：鲍鲍曼曼氏氏不不动动(MDR)美美罗罗培培南南甲甲硝硝唑唑脂脂质质体体WBC:32X109N:93.5%药

27、物的选择作用药物的选择作用肠球菌的比例较小肠球菌的比例较小抗生素抗生素由于经过药物治疗由于经过药物治疗敏感菌株敏感菌株已灭绝，肠球菌被选择已灭绝，肠球菌被选择,肠球菌被选择为优势菌群肠球菌被选择为优势菌群,变成主要感染菌变成主要感染菌肠球菌肠球菌在曾经敏感在曾经敏感的菌群内的菌群内生长生长斯斯沃沃腹腹腔腔引引流流液液、血血：屎屎肠肠球球菌菌腹腔感染病原菌腹腔感染病原菌l早期以肠杆菌感染多见早期以肠杆菌感染多见l经广谱抗生素选择后出现非发酵菌感染经广谱抗生素选择后出现非发酵菌感染l后期则可出现肠球菌和念珠菌的交替后期则可出现肠球菌和念珠菌的交替药物选择：早期以覆盖肠杆菌为主，中后期则应覆盖肠药物

28、选择：早期以覆盖肠杆菌为主，中后期则应覆盖肠球菌和念珠菌球菌和念珠菌医院获得血行感染发病率和病死率医院获得血行感染发病率和病死率*PathegensBSIs Per 10000 admissionsCrude mortality%TotalICUNon-ICUCoNS15.820.725.713.8S.aureus10.325.434.418.9Enterococcus spp.4.833.943.024.0Candida spp.4.639.247.129.0E.Coli2.822.433.916.9Klebsiella spp.2.427.637.420.3P.aeruginosa2.13

29、8.747.927.6Enterobacter spp.1.926.732.518.0Serratia spp.0.927.433.917.1A.baumannii0.634.043.416.3*CID 2004,39:309-17,USA 49所医院，所医院，1995.3-2002.9,24179例医院例医院BSI前瞻调查前瞻调查l患者总数患者总数98例，血培养阳性率为例，血培养阳性率为17.35%;其中其中G+:31.25%;G55%;念珠菌念珠菌18.75%l导管培养阳性率导管培养阳性率14.3%;其中其中G+:28.6%;G57.1%;念珠菌念珠菌14.3%l血培养阳性患者血培养阳性患

30、者G+菌全部为菌全部为MRSA;导管培养阳导管培养阳性患者性患者G+菌菌:50%为为MRAS,50%为粪肠球菌为粪肠球菌2007年上海长征医院年上海长征医院ICU重症感重症感染患者血行感染情况染患者血行感染情况l葡萄球菌葡萄球菌:皮肤伤口、软组织、肺和中心皮肤伤口、软组织、肺和中心静脉导管等静脉导管等l肠球菌：腹腔感染、尿道和中心静脉导肠球菌：腹腔感染、尿道和中心静脉导管等管等血行感染经验治疗：广谱抗革兰氏阳性球菌和阴性菌抗生素血行感染经验治疗：广谱抗革兰氏阳性球菌和阴性菌抗生素强有力的覆盖！强有力的覆盖！如何合理应用抗生素如何合理应用抗生素l重症患者抗感染治疗概述重症患者抗感染治疗概述l重症

31、患者抗感染治疗中如何合理选重症患者抗感染治疗中如何合理选择抗生素择抗生素l重症患者宿主因素对抗生素选择和重症患者宿主因素对抗生素选择和治疗的影响治疗的影响肝肾功能障碍时抗生素选择肝肾功能障碍时抗生素选择l尽量选用对肝、肾功能影响小的药物尽量选用对肝、肾功能影响小的药物l药物剂量调整根据药物说明书药物剂量调整根据药物说明书050100150200250050100150200250300Creatinine Clearance(mL/min)Drug Clearance(mL/min)CefepimeCefpiromeLipman et al Anesth Analg 2003Under dos

32、ingCreatinine clearance lOn admission 17%of patients had high Creatinine Clearances rising up to 30%during 1st week of ICU.lUP TO 30%of ICU ptslhad high creatinine clearances!药物名称药物名称蛋白结合率蛋白结合率CRRT时剂量时剂量2L/h(GFR30ml/h)2L/h（GFR15ml/h）阿米卡星阿米卡星55mg/kg,q1218h1.5mg/kg，q72144h头孢哌酮头孢哌酮9012g,q12h12g,q12h头孢噻

33、肟头孢噻肟371g,q812h1g,q24h头孢他啶头孢他啶1712g,q24h12g,q48h头孢曲松头孢曲松901g,q12h1g,q12h氨曲南氨曲南550.51g,q68h250500mg,q8h环丙沙星环丙沙星20400.250.5g,q12h0.25g,q12h亚胺培南亚胺培南13210.5g,q8h0.5g,q12hCRRT时抗生素剂量调整时抗生素剂量调整药物名称药物名称蛋白结合蛋白结合率率CRRT时剂量时剂量2L/h（GFR30ml/h）2L/h（GFR15ml/h）美罗培南美罗培南low0.5g,q12h0.5g,q24h替考拉宁替考拉宁60906mg/kg，q48h6mg/kg，q72h万古霉素万古霉素10501g,q2448h1g,q4896h两性霉素两性霉素B902060mg，q24h2060mg，q36h氟康唑氟康唑12200400mg,q2448h200400mg,q4872h伊曲康唑伊曲康唑99100200mg,q12h100200mg,q24hCRRT时抗生素剂量调整时抗生素剂量调整谢谢！谢谢！