科学安全合理输血ppt课件.ppt

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1、科学安全合理输血乌鲁木齐慈善医院妇产科杜蕾内容：n 目前临床输血现状n 输血相关风险n 输血相关的法律法规n 合理输血目前临床输血现状n 我国用血量每年平均以10%的速度递增n 志愿无偿献血尚未成为公民 的自觉行动n 献血网点偏少，在商业区设立献血点往往 遭到商家的集体抵制（商家认为放血意味着降价）n 血站所能采到的血液有时难以满足临床需求，“血荒”时有所闻目前临床输血现状n 输血风险不容忽视，特别是输血后 引起的肝炎和艾滋病时有发生，有 人称之为：“血祸”！n 个别临床医师仍凭经验输血，不重视 节约用血n 自体输血、控制性降压等血液保护技术 尚未普遍开展目前临床输血现状n 红细胞输注指征偏宽

2、n 术前备血带有随意性n 搭配性输血较为普遍（红细胞与血浆搭配输注）n 有专家指出，滥用血浆何时了？n“冷链”保护意识差目前临床输血现状n 单采血浆站减少n 血液制品供应n 滥用血浆补充血容量和营养目前临床输血现状n 很多医院的输血流程不规范，配血报告单 陈旧(项目不全)n 手术科室不按临床输血技术规范附件三“手术及创伤输血指南”规定输血n 临床输血管理委员会未发挥应有的作用：有组织但缺少活动，医院制定的输血规章制度缺少培训，未使医、护、技三方人人皆知n Rh(D)阴性及其他稀有血型患者普遍缺少 应急用血措施警示：n 输血具有潜在风险n 合理输血能够救命，不合理输血则可能夺去 患者的生命n 因

3、此，应对患者的临床病情和实验室检查结果 进行仔细评估，严格掌握输血适应证，不可轻率进行输血！输血相关的医疗风险n 免疫性输血风险n 感染性输血风险n 容量性输血风险输血存在风险急诊用血无应急方案Forwhichnoassayisavailable白细胞Adverseimmuneresponsesandtransfusionreactions细菌病毒Introducedduringcollection不合理用血试验的错误结果Limitsofdetectionofcurrentassays(e.g.,window-periodissue)构成输血风险的因素 n 输血不良反应的发生 n 输血相关疾病

4、的发生 n 选择的血液不适用于患者 n 无同型血输注而延误治疗 减少输血风险的措施n 从低危险性献血者中采集血液 n 严格筛查血液 n 加强临床合理用血的管理 减少输血风险的措施n 尽量少输或不输血 n 积极开展成分输血 n 积极开展自体输血 减少输血风险的措施n 严格遵守法律法规和相关规定n 制定并执行相关制度 n 临床护士正确采集血标本 n 输血科正确验收、交接和保存血标本 减少输血风险的措施n 严格输血前检验的操作和流程 n 严格献血员和受血者血液检验的操作流程 n 严格配血报告单填写，严格控制发血过程 n 临床护士严格按规程执行输血 n 严格临床输血反应的处理和上报流程明确合理输血目的

5、 输血的目的输血的目的除了这2 个目的以外的输血 即为不合理输血提高血液的携氧能力纠正止凝血功能异常输血对医学发展的贡献n 输血是医学发展史上的重要里程碑n 输血是最早获得成功的组织移植n 输血是现代支持治疗不可替代的医 疗手段n 输血是未来医学的重要研究课题 近代输血医学关注的焦点 n 不断提高输血疗效n 开展成分输血n 科学合理用血n 成分输血的体外诱导及修饰（血型、配血？）n 降低输血风险技术层面的发展 n 经血传播病原体、免疫血液学、核酸检测技术n 血液病原体灭活、白细胞滤除、-射线照射等血液处理技术管理层面的发展 n 有偿卖血义务献血实施无偿献血，根除利益驱动性供血n 实施体系化质量

6、管理，最大限度杜绝 失误事件的发生临床输血相关法规n 中华人民共和国献血法（1998）第36 条：医疗机构对临床用血必须进行 核查。第16 条：医疗机构临床用血应当制定用 血计划，遵循合理科学原则。国家鼓励临床用血新技术的研 究和推广临床输血相关法规n 医疗机构临床用血管理办法（1999）第5 条：医疗机构应当设立临床输血 管理委员会，负责临床用血的 规范管理和技术指导。第6 条：二级以上医院设立输血科（血 库），负责计划、储血、制度执行 情况检查、参与临床诊断、治疗与 科研临床输血相关法规n 临床输血技术规范（2000）总则；输血申请；受血者血样采集 与送检；交叉配血；血液入库、核对、储存；

7、n 发血；输血；附件19现代输血的理念n 各类血液成分的适应症、指征和输注量n 相关病例的输血治疗n 成分输血n 科学、合理用血成份输血定义n 将全血分离，制备成各种高浓度、高纯度的血 液成份制品。根据病情需要有针对性地输注不同的血液成份，称为成份输血。成份输血的优越性 n 高效 n 安全 n 易于保存 n 节约血液资源 国内外常规成份输血概况n 上海:n 红细胞35.18%血小板30.99%n 血浆29.52%冷沉淀3.97%n 白细胞0.13%全血0.21%n 日本：(2005)n 红细胞35.26%血小板46.93%n 血浆17.77%全血0.04%n 美国：n 红细胞42.89%血小板

8、39.96%n 血浆11.96%冷沉淀4.69%n 全血0.5%临床合理用血原则n“不可替代时选择”原则n 满足生理需要原则n 风险规避原则合理科学输血n 现代输血理念n 各类血液成分的适应症、指征和输注量n 相关病例的输血治疗n 大量失血的输血的抢救n 输血不良反应的处理程序及回报制度全血输注红细胞输注适应症n 因血红蛋白水平降低导致的血液向 组织供氧不足的病理状态。急性失血 慢性贫血急性失血的红细胞输注指征及剂量 小量失血 中度失血 大量失血 重症失血 n 估计失血量（ml)4000 n 占全身血量%80 n 输血指征 n RBC 输注剂量(200ml/单位)3-5 单位 5-15 单位

9、15 单 位 n 其它制品 晶体溶液 晶体溶液 晶体+胶体 晶体+胶体 胶体溶液 FFP、冷沉淀 FFP、冷沉淀 血小板 血小板临床输血技术规范附件3：Hb100g/L 可以不输 Hb70g/L 应考虑输Hb70100g/L 根据心肺代偿功能、有无代谢率增高及年龄等因素决定。红细胞输注指征及剂量举 例：男性成人贫血患者，体重60Kg，输红细胞前Hb 为60g/L。期望达到的Hb 值为100g/L 600.07(100-60)输注红细胞单位数=7 个单位 24该患者应输200ml 全血制备的红细胞制品 7 个单位。全血的缺点n n 大量输全血可使循环超负荷n n 全血输入越多，病人的代谢负担越重

10、n n 全血容易产生同种免疫，不良反应多n n 全血中除红细胞外，其余成分含量低，有些已丧失功能，疗效差。n n 全血是宝贵的社会资源，盲目输注全血是资源浪费不宜输注全血者：1.心功能不全或心力衰竭 2.血容量正常的慢性贫血患者 3.需长期反复输血者 4.对血浆过敏者 5.已产生抗血小板或白细胞抗体 6.可能接受组织器官移植者血小板输血n 可供选择的血小板制品：常规浓缩血小板 多人份合并浓缩血小板 单采血小板 少白细胞血小板血小板输注适应症 血小板生成障碍 急性血小板减少 血小板功能失常血小板输注指征n n血小板计数血小板计数 51051010/L/L 无须输注血无须输注血n n小板计数小板计

11、数 1-5101-51010/L/L 酌情输注酌情输注n n血小板计数血小板计数11010-10 10/L 可以不输：101010/L，血小板数 5-10 10/L 一般不需输注 4：51010/L，血小板数 15 10 10/L 可考虑输注 51010/L，血小板数 0.5-10 10/L 立即输注 0.51010/L，血浆输注n 血浆制品:n n新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆(FFP)(FFP)经隔离延迟复检并发放的经隔离延迟复检并发放的FFP(FFP(放置至少放置至少9090天，天，直到供者下次献血做复检直到供者下次献血做复检)n nSSDD方法灭活病毒的混合血浆方法灭活病毒的混合血浆(以 以

12、500 500 2500 2500 人 人份混合，灭活病毒后经无菌过滤分装于 份混合，灭活病毒后经无菌过滤分装于200ml 200ml 袋内冰 袋内冰冻 冻)、亚甲蓝光照灭活病毒血浆亚甲蓝光照灭活病毒血浆（一人份（一人份 代）。代）。n n普通冰冻血浆普通冰冻血浆新鲜冰冻血浆(FFP)的特点n 该制品是取新鲜全血于6 8 小时内离心将血浆分出，并迅速冰冻成块。n 这样一种制备方法几乎保存了血液中所有的凝血因子。n 多数血站将FFP 制成200m1、100m1、50m1 的不同规格。血浆输注n 新鲜冰冻血浆(FFP)FFP 临床使用始于1941 年，最初用于补充患者血容量，现在FFP 临床适应证

13、非常有限，FFP 具有输血并发症及输血传播疾病的风险，因此对其临床适用证要从严掌握。在国内滥用FFP 情况严重。这与科学合理用血背道而驰。常见血浆输注适应症 获得性凝血因子缺乏 先天性凝血因子缺乏 血浆置换注：1、血浆不是维持血液胶体渗透压、扩充血容量的最 佳途径 2、纠正低蛋白血症的首选制剂是白蛋白血浆置换疗法 血浆置换疗法非常广泛，已成 功应用于治疗血液系统疾病、神经系统疾病、肾脏疾病以及自身免疫性和代谢紊乱等疾患。血浆置换适应症：血液病：ABO 血型不匹配的骨髓移植 自身免疫性溶血病 免疫性血小板减少性疾病 TTP 血栓性血小板减少性紫癜 妊娠期红细胞同种异体免疫 输血引起的急性溶血血浆

14、置换适应症：n 其它及神经系统疾病：重症肌无力 格林巴利 高粘滞度综合症 中毒性肝炎 新生儿溶血病血浆置换术原理：移除血浆中的致病因子（抗体、毒素、代谢产物等）（导入正常的血浆成分、凝血因子等）血浆置换术方法：人工单采术 机械性单采术血浆置换量：n 置换全身血浆 清除率60%n 置换全身血浆量2 倍 清除率80%全身血浆(ml)=体重(kg)70(1-Hct)n 常规：1-3L 次 每次间隔1-2 天 3 5 次为一疗程血浆置换的不良反应及处理措施 枸橼酸（柠檬酸盐）反应 补充钙离子 栓塞性脉管炎 严格无菌操作血浆（FFP）的不合理应用n FFP 和全血一样，具有传播艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎

15、及其他输血传 播疾病的危险。不适当和无效输注禁忌！此种输注只会置患者于严重的输血 传播疾病的危险之中，却不能提供任何临 床疗效。血浆（FFP）的不合理应用 1与红细胞重组后应用 2用于扩容 3补充营养 4促进伤口愈合 5治疗免疫缺陷 限制急性失血患者的输血（大量输血）一、急性失血患者的病理生理：(一)失血量和休克分度 临床症状取决于失血量和速度。失血量15%血容量，心率，无休克症状。20%早期休克 30%明显休克 40%重度休克 大量出血：数小时内失血量40%血容量 诊断的难点在于发现早期（代偿期）休克症状 治疗的关键在于及时扩容（而不是输血）大量失血的患者输血(二)失血后的代偿机制和液体转移

16、 1、血流重新分布：转向心和脑（保护性自身输血）2、组织间液迅速向血管内转移（保护性自身输血）失血1000ml，最初达120ml/h，渐减慢 失血2000ml，500 1000ml/第1h单纯输注全血红细胞也补充血容量得到补充组织间液缺少28%死亡率70%全血+血浆组织间液缺少30%死亡率80%平衡盐溶液+红细胞存活率达70%动物实验首批2000ml林格氏乳酸钠液已作为常规复苏措施 首批2000ml林格乳酸钠液20min内输入后的反应 迅速反应 短暂反应 无反应生命体征 恢复正常 短暂改善 无改善估计失血量 20%20%40%40%追加晶体液 不一定 必 需 必 需输 血 不一定 需 要 急

17、需备 血 配血备用 配好即输 紧急发血手术干预 有可能 很可能 极有可能限制急性失血患者的输血大量输血时病理性出血(渗血)的常见原因：低体温（最常见，最易被忽视）低体温(35)血小板降低或功能受损、凝血因子活性 出血。持续性低血压和低灌注补液扩容太迟、太慢、太少！低血压和低灌注持续30min 1h 组织缺氧和酸中毒凝血 系统激活DIC。限制急性失血患者的输血肝病 凝血因子合成、AT、蛋白C、蛋白S 合成 肝病 纤溶亢进（抑制物合成）脾功能亢进，血小板 大量输库血或红细胞出血更加严重。稀释性血小板 大量失血并输入大量库血稀释性血小板。输血量达1、2、3 个自身血容量时，自身血剩余量分别为37%、

18、15%和5%。输血量1.5 个自身血容量时血小板，血小板50109/L 伴微血管出血应输血小板。限制急性失血患者的输血稀释性凝血因子 输血量2 个自身血容量凝血因子出血。PT 或APTT 正常对照1.5 倍应输FFP。凝血因子达到止血所需要的活性水平为正常浓度的30%。FFP 剂量要足，10 15ml/kg。文献报道：稀释性血小板比稀释性凝血因子更为多见。输血不良反应的处理程序n 临床输血不良反应 n 停止输血组织抢救n 通知输血科同时抽取患者血样送输血科n 输血科同时检测原始及新抽取患者血样复检ABO 及RH，交叉配血，无误告知临床复核结果。n 如ABO 及RH 血型造成的输血反应、立即通知

19、临床及领导，积极组织抢救。必要时做全血置换。n 怀疑供血者血液污染及溶血问题，可通知血站，医院领导，输血科及临床。在不离病人视线的情况下封存血袋被查。n 输血反应由临床填写输血反应单，输血科将表格送血站，最终检测结果反馈临床如病历备案。大力提倡自体输血n 自体输血：是用患者自己的血液或血液成分满足本人手术或紧急情况时需要的一种输血疗法。n 有三种方式：稀释式自体输血 贮存式自体输血 回收式自体输血稀释式自体输血(ANH)n ANH(acute normovolemic hemodilution)是指急性正常血容量血液稀释，即患者在术前快速放血，同时补充 晶体液和/或胶体液以达到正常血容 量的血

20、液稀释。稀释式自体输血(ANH)n 一、适应证 凡估计术中失血过多，术前Hb 110g/L，无明显肝功能障碍及心肺疾患。n ANH 患者的选择标准：*估计失血量1500ml(相当于血容量的30%)*术前Hb120g/L(在正常血容量条件下)*心电图正常及心肌功能正常*无限制性/阻塞性肺部疾患*无肾脏疾病*无未经治疗的高血压及肝硬化*无凝血异常稀释式自体输血(ANH)n 二、禁忌证*充血性心力衰竭，近期有过心肌梗塞、严重肺疾 患及严重高血压患者*急性或慢性肺疾患患者*严重贫血、脓毒血症患者*肝肾功能障碍患者*冠状动脉病不是绝对禁忌，除非患者有不稳定型 心绞痛或射血分数50%，左室舒张终未压 2.

21、666kPa贮存式自体输血(PABD)PABD(Preoperative autologous blood donation)是自身输血的方式之一，即把自己本身的血液预先贮存起来，以备将来需要时应用。贮存式自体输血(PABD)n 一、适应证*美国血库协会(AABB)标准规定只要术前 Hb110g/L，Hct0.33 的患者均可 应用PABD*常用于全髋关节置换术，血管外科手术，心脏外科手术或胸外科手术*PABD 无年龄及体重限制，无并发症的孕 妇也可应用(但不建议常规应用)*儿科患者在对其身体状况充分评价及采血量作出 适当调整后可进行PABD贮存式自体输血(PABD)二、禁忌证*并发细菌感染及

22、存在细菌毒血症的患者*主动脉狭窄者*不稳定型心绞痛者*癫痫发作活动期患者*最近6 个月曾出现心肌梗死或脑血管意外患者*有术前未治愈的明显心肺疾病者*重度左主冠状动脉疾病患者*发绀型心脏病患者*未控制的高血压患者回收式自体输血(salvaged blood autotransfusion)回收式自体输血，是自身输血的方式之一，即将术中和术后的出血经过处理再回输给患者。n 按回收时间不同分为：*术中回收式自体输血*术后回收式自体输血*创伤时回收式自体输血 是自身输血的方式之一，即将术中和术后的出血经过处理再 回输给患者。n 按回收时间不同分为：*术中回收式自体输血*术后回收式自体输血*创伤时回收式自体输血回收式自体输血一、适应证*预计术中出血1000ml 的择期手术*肝脾闭合性损伤破裂、宫外孕破裂等 内脏大出血*血源供应不足时的战伤、外伤手术 回收式自体输血二、禁忌证*恶性肿瘤手术，术野中有恶性肿瘤细 胞污染*手术创面有感染或胃肠液、胆汁污染结束语：随 着 医 学 新 技 术 的 不 断 发 展，越 来 越 多 的 高 新 技术 及 生 物 制 品 将 成 为 血 液 可 能 的 替 代 品，尤 其 是 基 因重 组 制 品 的 不 断 出 现，不 久 的 将 来，必 然 会 有 更 多、更好和更廉价的血液替代品应用于临床。