工伤事故调查和报告(培训材料)kgr.pptx

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1、工伤事故调查和报告工伤事故调查和报告封闭空间高空作业起重设备用电安全预防爆炸SAM&LOTO工作许可危险物质PPE工作场所运输安全事故调查和报告安全要求承包商管理安全培训应急响应风险评估安全标识安全监控工伤管理安全方针管理回顾安全推广改改进保持保持基基础VPO.SAFE.3.1.0.11.工工伤事故事故调查和和报告告1.定定义2.VPO 要求要求3.VPO 金字塔金字塔问卷卷4.案例研究案例研究5.附件附件LTI：损工时工伤：损工时工伤4工厂员工发生导致损工至少一天的工伤，不包括事故当天。工厂员工发生导致损工至少一天的工伤，不包括事故当天。4损工时工伤是指任何导致员工损工损工时工伤是指任何导致

2、员工损工1 1个班或个班或1 1天或更久的工伤。为方天或更久的工伤。为方便计算，工作中损工便计算，工作中损工1 1个班就代表损工个班就代表损工1 1天天MDI：转岗工伤：转岗工伤 4工厂员工因工伤转到其他岗位上工作。受伤员工可以回到工作岗工厂员工因工伤转到其他岗位上工作。受伤员工可以回到工作岗位上，并根据他的身体状况以及身体恢复的要求给他安排适合他位上，并根据他的身体状况以及身体恢复的要求给他安排适合他的工作的工作4已损工几天后再转岗，这种工伤算作已损工几天后再转岗，这种工伤算作LTILTIMTI：医疗工伤：医疗工伤 4工厂员工进行医疗处理或医疗咨询的工伤次数。医疗处理指在医生工厂员工进行医疗

3、处理或医疗咨询的工伤次数。医疗处理指在医生的监督下或由医生进行的医疗处理（医生指可以认为在医学领域的的监督下或由医生进行的医疗处理（医生指可以认为在医学领域的人，如工厂的医生、工厂的护士、外面的医生、放射科医生、牙科人，如工厂的医生、工厂的护士、外面的医生、放射科医生、牙科医生等）医生等）FAI：简单医医疗处理理4需要简单医疗处理的工伤次数。简单医疗处理是指接受了简单医疗需要简单医疗处理的工伤次数。简单医疗处理是指接受了简单医疗处理，但这种医疗处理不是由专业医生（或其他可被认为是医学领处理，但这种医疗处理不是由专业医生（或其他可被认为是医学领域的人，如工厂护士）进行的。域的人，如工厂护士）进行

4、的。SIO：安全事件：安全事件4没有预料到而发生的事件，没有导致任何人员受伤。在不同情况下没有预料到而发生的事件，没有导致任何人员受伤。在不同情况下可能导致人员受伤。包括财产损失。可能导致人员受伤。包括财产损失。安全隐患安全隐患(SHO)4可能导致事故或事件发生的某种状况或某种行为可能导致事故或事件发生的某种状况或某种行为4事件和安全隐患的区别在于：事件是有人牵涉进去或有财产损失。事件和安全隐患的区别在于：事件是有人牵涉进去或有财产损失。安全隐患则没有牵涉到任何人也没有财产损失。安全隐患则没有牵涉到任何人也没有财产损失。为什么调查出现的这些情况为什么调查出现的这些情况?工亡事故只能是工亡事故只

5、能是冰山顶端冰山顶端工亡事故：工亡事故：冰山顶端冰山顶端FAIMDILTI隐患隐患事件事件工亡事故工亡事故BIRD金字塔金字塔LTI+MDIMTI+FAIIncidents 事件事件Hazards 安全隐患安全隐患1690250VPO.SAFE.3.1.0.11.工工伤事故事故调查和和报告告1.定定义2.VPO 要求要求3.VPO 金字塔金字塔问卷卷4.案例研究案例研究5.附件附件损工时工伤与转岗工伤报告损工时工伤与转岗工伤报告42424小时内小时内4相关部门相关部门4通过电子邮件将工伤事故通报通过电子邮件将工伤事故通报8工厂厂长工厂厂长/物流经理物流经理8工厂所有部门经理工厂所有部门经理8Z

6、BS ES ZBS ES 8全球安全总监全球安全总监8BOPBOP总监总监8VPVP供应，物流总监供应，物流总监损工时工伤损工时工伤&转岗工伤转岗工伤 4将一份完备的工伤事故调查报告发送至将一份完备的工伤事故调查报告发送至8工厂厂长工厂厂长/物流经理物流经理8工厂所有部门经理工厂所有部门经理8ZBS ESZBS ES8索赔索赔/保险经理（如适用）保险经理（如适用）8工会工会/安全代表安全代表/安全委员会（如适用）安全委员会（如适用）4内容：内容：8工伤事故信息工伤事故信息8医疗援助信息医疗援助信息8地点与时间信息地点与时间信息8对发生事故的描述（按受伤员工的描述）对发生事故的描述（按受伤员工的

7、描述）8目击者陈述目击者陈述8原因分析原因分析8措施措施/后续行动计划后续行动计划8VPOVPO中适用案例中适用案例损工时工伤损工时工伤&转岗工伤转岗工伤4所有工伤事故通报和工伤事故调查报告：由所有工伤事故通报和工伤事故调查报告：由ESES部门存档部门存档4各部门和各部门和ESES部门必须更新信息板部门必须更新信息板4必须在工伤发生地设置工伤警告牌。该警告牌必须保留至少必须在工伤发生地设置工伤警告牌。该警告牌必须保留至少6 6个月。个月。注意注意:针对灾难的特殊程序参见针对灾难的特殊程序参见 VPO VPO 程序程序工伤警告牌工伤警告牌范例安全第一！安全第一！工伤事故发生地点工伤事故发生地点X

8、X-XX-20XX发生过一起工伤事故发生过一起工伤事故事故性质：事故性质：事故主要原因：事故主要原因：整改措施：整改措施：（如有照片，请插入如有照片，请插入）事故发生日期 6个月后才能移除工伤跟踪表工伤跟踪表4工厂工伤跟踪表工厂工伤跟踪表 (参见附件参见附件4 4，强制性模板，强制性模板)必须由必须由ESES经理进行更新，经理进行更新，并于次月的并于次月的5 5个工作日内将上月的工伤追踪表提交给个工作日内将上月的工伤追踪表提交给ZBS ESZBS ES。调查调查4通过结构性根源分析法进行事实分析，如通过结构性根源分析法进行事实分析，如5 5个为什么、故障树、鱼骨个为什么、故障树、鱼骨图等，并且

9、必须经图等，并且必须经ZBS ESZBS ES批准。批准。4如果如果ZBS ESZBS ES没有批准任何方法，则采用故障树分析法（参见附件没有批准任何方法，则采用故障树分析法（参见附件5 5）。）。医疗工伤医疗工伤&简单医疗处理简单医疗处理4 将相关信息输入工伤追踪表（参见附件将相关信息输入工伤追踪表（参见附件4 4）。事件（包括财产损伤）事件（包括财产损伤）/安全隐患安全隐患4员工填写一份事件员工填写一份事件/安全隐患通报（参见附件安全隐患通报（参见附件7 7范例），并交给主管。范例），并交给主管。4主管必须用事件主管必须用事件/安全隐患追踪清单记录所有事件安全隐患追踪清单记录所有事件/安全

10、隐患，并确安全隐患，并确定是否有必要采取整改定是否有必要采取整改/预防措施。预防措施。4必须将该事件必须将该事件/安全隐患报告给安全隐患报告给ESES部门。部门。4各部门必须在部门天会上回顾、更新事件各部门必须在部门天会上回顾、更新事件/安全隐患追踪清单。安全隐患追踪清单。MTI、FAI、事件和安全隐患的预期报告、事件和安全隐患的预期报告4 对于每起对于每起LTI+MDILTI+MDI，希望工厂能报告一定数量的，希望工厂能报告一定数量的MTIMTI、FAIFAI、事件、事件和安全隐患。和安全隐患。4ZBS ESZBS ES部门必须设定这类目标。如果区域没有设定目标，部门必须设定这类目标。如果区

11、域没有设定目标，工厂必须工厂必须遵守下述方案：遵守下述方案：LTI+MDIMTI+FAIIncidents 事件事件Hazards 安全隐患安全隐患1690250安全警报安全警报 4安全警报是发出的关于安全隐患的紧急警告。该警报通常是根据最近安全警报是发出的关于安全隐患的紧急警告。该警报通常是根据最近发生的工伤事故、事件或安全隐患的教训而发出的。发生的工伤事故、事件或安全隐患的教训而发出的。4所有相关的安全警报必须在安全委员会、部门每月回顾会以及交接班所有相关的安全警报必须在安全委员会、部门每月回顾会以及交接班会上讨论。会上讨论。(相关部门：有可能发生安全警报中所描述的安全隐患或工伤事故的相关

12、部门：有可能发生安全警报中所描述的安全隐患或工伤事故的部门。部门。)4由由ZBS ESZBS ES决定是否制作安全警报决定是否制作安全警报.发送给发送给GBSGBS以便在全球范围内共享。以便在全球范围内共享。4行动建议：行动建议：8BOPS/P.M./BOPS/P.M./部门经理部门经理4跟踪整改行动：跟踪整改行动：8部门经理部门经理 /ES/ES 经理经理培训培训4工厂厂长、物流经理、部门经理、主管以及操作员必须接受工伤事工厂厂长、物流经理、部门经理、主管以及操作员必须接受工伤事故、事件和安全隐患报告与调查程序的培训。故、事件和安全隐患报告与调查程序的培训。4必须告知承包商和来访人员如何对工

13、伤事故、事件和安全隐患进行必须告知承包商和来访人员如何对工伤事故、事件和安全隐患进行报告。报告。VPO.SAFE.3.1.0.11.工工伤事故事故调查和和报告告1.定定义2.VPO 要求要求3.VPO 金字塔金字塔问卷卷4.案例研究案例研究5.附件附件K.工伤事故调查和报告工伤事故调查和报告M,S1.说明工伤事故报告和说明工伤事故报告和调查程序。请提供证据表调查程序。请提供证据表明已采取适当措施来处理明已采取适当措施来处理LTI、MDI、MTI、FAI、事件和安全隐患。、事件和安全隐患。MTI/FAI/事件事件/安全安全隐患和隐患和LTI/MDI之间的之间的数量联系是什么？数量联系是什么？惩罚

14、性问题惩罚性问题如果本问题的分数为零，如果本问题的分数为零，则该部门在则该部门在“工伤事故调工伤事故调查查”模块的分数为零模块的分数为零0：工伤事故调查/报告程序不符合VPO要求，或未正确报告/调查LTI/MDI，或未执行FAI/事件/安全隐患报告制度，或没有处理调查结果的行动跟踪记录，或没有培训记录。各部门的工伤通报（强制性要求）（在24小时内发送至工厂厂长、物流经理、工厂所有部门经理、ZBS ES、全球安全总监、BOP总监、供应链VP、物流总监）/详细调查和报告：参见当地制度，但是在7天内发送给工厂经理、物流经理、工厂所有部门经理、ZBS ES、保险公司索赔（如适用）/工会或安全代表或安全

15、委员会（如适用）。/ZBS ES 描述的方法或FTA方法/必须执行行动跟踪记录来处理调查结果。/经理和主管必须提到工伤事故三角图（由ZBS设定目标或：参见工厂VPO程序。1：正确地执行程序，但经理/主管不能做出合理解释。3：程序正常，所有经理/主管均能做出合理解释，有证据表明程序正常运行。M,S2.请提供证据表明工厂请提供证据表明工厂工伤事故追踪表和信息板工伤事故追踪表和信息板得到更新，在每项损工时得到更新，在每项损工时工伤（工伤（LTI）/转岗工伤转岗工伤（MDI）的地点设有警）的地点设有警示牌。示牌。0：工伤事故追踪表或信息板未更新，或未设置LTI/MDI警示牌。出示工伤事故追踪表，查证工

16、伤事故发生地点的信息板和警示牌。工伤追踪表也必须更新MTI 和 FAI。3：执行流程，有证据表明程序正常运行。M,S3.你能否解释宣贯安全你能否解释宣贯安全警报的流程？请提供证警报的流程？请提供证据。据。0：经理/主管不能解释该制度，或没有执行行动计划（检查最近安全警报进行核实）。安全警报必须在安全委员会、部门月会议和交接班时讨论。必须根据安全警报建议执行行动跟踪记录。3：经理/主管能够做出解释，制定了行动计划，且制度正常运行。S,O4.你如何报告工伤事故、你如何报告工伤事故、事件和安全隐患？事件和安全隐患？0：主管/操作工不能解释，已明确证明该流程未运行（发现重大危险情况未报告）。参见当地要

17、求。1：主管/操作工能够做出解释，但在流程中存在某些不足（如：未包括晚班或周末）。3：主管/操作工可做出适当解释，制度涵盖所有时期和所有工厂。O5.你如何了解已发生的你如何了解已发生的LTI、MDI、事件、安、事件、安全隐患和安全警报，以全隐患和安全警报，以及消除隐患点而采取的及消除隐患点而采取的行动？行动？0：操作工无法给出明确答案。通过交接班、部门月会、信息板、工伤事故发生地点的警示牌。3：操作工能做出明确答案，能提到信息板和上次损工时工伤事故发生点。VPO.SAFE.3.1.0.11.工工伤事故事故调查和和报告告1.定定义2.VPO 要求要求3.VPO 金字塔金字塔问卷卷4.案例研究案例

18、研究5.附件附件ES 事件事故事件事故调查事故事故/事件的起因通常是复杂的。事件的起因通常是复杂的。一起事故可能由多于一起事故可能由多于1010种以上的因素引发而种以上的因素引发而来。详细的事故分析一般分为三种原因：根本原因，间接原因和直接原因。来。详细的事故分析一般分为三种原因：根本原因，间接原因和直接原因。1.1.直接原因：直接原因：事故原因的最低级，一般都是因为一个人或一种物体接受了自身无法事故原因的最低级，一般都是因为一个人或一种物体接受了自身无法安全吸收的能量或有害物质。安全吸收的能量或有害物质。这种能量和有害物质是事故的直接原因。这种直接原因通常是由于不这种能量和有害物质是事故的直

19、接原因。这种直接原因通常是由于不安全的行为或安全的行为或/和不安全的状况导致而成。和不安全的状况导致而成。2.2.间接原因：间接原因：不安全的行为和状况是间接原因。不安全的行为和状况是间接原因。3.3.根本原因：根本原因：反过来看，间接原因通常可以追溯到管理政策和决策，或人员或环境反过来看，间接原因通常可以追溯到管理政策和决策，或人员或环境因素。这些都是根本原因。因素。这些都是根本原因。ES 事件事故事件事故调查能量和能量和/或有害物质的或有害物质的意外释放意外释放人员受伤人员受伤财产损失财产损失不安全不安全行为行为不安全不安全状态状态安全管理和决策安全管理和决策人员因素人员因素环境因素环境因

20、素根本原因根本原因直接原因直接原因间接原因间接原因顶事件顶事件故障故障树分析法分析法4举例举例q事故描述：事故描述：8一个员工在机器上工作一个员工在机器上工作8突然他的手臂接触到了机器，夹克的袖子被转动的轴拖住突然他的手臂接触到了机器，夹克的袖子被转动的轴拖住8因为轴的安全防护装置被机修工拿走，所以轴没有防护装置因为轴的安全防护装置被机修工拿走，所以轴没有防护装置8受害人的手臂折了受害人的手臂折了故障故障树分析法分析法4举例举例q收集事实依据（查看事故现场并会见受害人和机修工）：收集事实依据（查看事故现场并会见受害人和机修工）：8手臂折了手臂折了8转动轴没有防护转动轴没有防护8机器没有安全装置

21、机器没有安全装置8手臂被机器卡住手臂被机器卡住8夹克袖子卷进转动轴夹克袖子卷进转动轴8转动轴在旋转转动轴在旋转8受害人没有穿规定的工作服受害人没有穿规定的工作服8事故现场没有通风装置事故现场没有通风装置8天气很热天气很热(30C)(30C)8机修工拿走了安全防护装置（维修机器）机修工拿走了安全防护装置（维修机器）故障故障树分析法分析法4进行以下步骤：进行以下步骤：a.a.确定顶事件，即实际受到的伤害确定顶事件，即实际受到的伤害；b.b.对事实排序：从顶事件开始。对每个事实问对事实排序：从顶事件开始。对每个事实问3 3个为什么：个为什么：1.1.原因是什么？原因是什么？2.2.该原因和该事实存在

22、因果关系吗（如果没有该原因就不会发生该原因和该事实存在因果关系吗（如果没有该原因就不会发生该事实）？该事实）？3.3.该原因是唯一原因吗？该原因是唯一原因吗？c.c.组建成一棵树：用图形表示所有可能导致该事故的原因组建成一棵树：用图形表示所有可能导致该事故的原因q最后的图形看起来像有许多分枝的大树最后的图形看起来像有许多分枝的大树 每个分枝代表一个独每个分枝代表一个独立的推断方向，从顶事件逐步列出连续的事件（故障）立的推断方向，从顶事件逐步列出连续的事件（故障）故障故障树分析法分析法顶事件事件 手臂折了手臂折了原因是什么原因是什么 手臂被机器卡住手臂被机器卡住上述两者之上述两者之间存在因果关系

23、存在因果关系吗？是是这是唯一的原因是唯一的原因吗？是是手臂被机器卡住手臂被机器卡住原因是什么原因是什么 夹克袖子卷克袖子卷进转动轴上述两者之上述两者之间存在因果关系存在因果关系吗？是是这是唯一的原因是唯一的原因吗 是是故障故障树分析法分析法夹克袖子卷克袖子卷进转动轴原因是什么原因是什么 1.转动轴在旋在旋转上述两者之上述两者之间存在因果关系存在因果关系吗？是是这是唯一的原因是唯一的原因吗 不是不是 原因是什么原因是什么 2.转动轴没有保没有保护 上述两者之上述两者之间存在因果关系存在因果关系吗？是是 这是唯一的原因是唯一的原因吗 不是不是 原因是什么原因是什么 3.受害人没有穿受害人没有穿规定

24、的工作服定的工作服 上述两者之上述两者之间存在因果关系存在因果关系吗？是是 这是唯一的原因是唯一的原因吗 是是顶事件顶事件直接原因直接原因间接原因间接原因故障故障树分析法分析法转动轴没有防没有防护原因是什么原因是什么机器上没有安全装置机器上没有安全装置上述两者之上述两者之间存在因果关系存在因果关系吗？是是这是唯一的原因是唯一的原因吗 是是原因是什么原因是什么机修工拿走了安全防机修工拿走了安全防护装置（装置（维修机器）修机器）机器上没有安全装置机器上没有安全装置上述两者之上述两者之间存在因果关系存在因果关系吗？是是这是唯一的原因是唯一的原因吗 是是故障故障树分析法分析法受害人没有穿受害人没有穿规

25、定的工作服定的工作服原因是什么原因是什么天气很天气很热上述两者之上述两者之间存在因果关系存在因果关系吗？是是这是唯一的原因是唯一的原因吗 不是不是 原因是什么原因是什么 事故事故现场没有通没有通风装置装置 上述两者之上述两者之间存在因果关系存在因果关系吗？是是 这是唯一的原因是唯一的原因吗 是是故障故障树分析法分析法故障树的结构可通过反相的过程来检查：故障树的结构可通过反相的过程来检查：8因为机修工拿走了安全装置，以至于机器上没有安全装置，转动轴没有因为机修工拿走了安全装置，以至于机器上没有安全装置，转动轴没有防护；防护；8因为天气很热、事故现场没有通风装置，因此受害人没有穿规定的工作因为天气

26、很热、事故现场没有通风装置，因此受害人没有穿规定的工作服；服；8因为转动轴在旋转，受害人的夹克袖子卷进转动轴，因此手臂卡在机器因为转动轴在旋转，受害人的夹克袖子卷进转动轴，因此手臂卡在机器上而折了。注：如果间接原因中的一个不存在，事故将不会发生。上而折了。注：如果间接原因中的一个不存在，事故将不会发生。注：如果间接原因中的一个不存在，事故将不会发生。注：如果间接原因中的一个不存在，事故将不会发生。故障故障树分析法分析法q这种结构法帮助我们发现事故的根本原因。这种结构法帮助我们发现事故的根本原因。q但我们还错过了一些事实依据，因此我们必须继续调查。但我们还错过了一些事实依据，因此我们必须继续调查

27、。8为什么安全防护装置不在时，电机也运转为什么安全防护装置不在时，电机也运转?8为什么没有通风装置。有没有关于工作区温度的法律规定为什么没有通风装置。有没有关于工作区温度的法律规定?8部门的领导允许员工不穿规定的工作服吗部门的领导允许员工不穿规定的工作服吗?8在机器的安全防护装置上为什么没有设置安全开关在机器的安全防护装置上为什么没有设置安全开关?故障故障树分析法分析法假设答案是假设答案是8在安全防护装置上没有安全开关；在安全防护装置上没有安全开关；8没有交托程序；没有交托程序；8法律要求在法律要求在25 C25 C以上要通风，不知道有关法律法规；以上要通风，不知道有关法律法规；8部门中不知道

28、有关穿工作服的规定；部门中不知道有关穿工作服的规定；8采购程序不重视安全。采购程序不重视安全。4以下是最终的故障树：以下是最终的故障树：故障故障树分析法分析法故障故障树分析法分析法最后，提出以下的预防措施：最后，提出以下的预防措施：8在安全防护装置上安置安全开关在安全防护装置上安置安全开关8安装通风装置（法律要求）安装通风装置（法律要求）8执行交托程序执行交托程序8培训工作服的相关规定培训工作服的相关规定8对部门领导进行有关安全管理的培训对部门领导进行有关安全管理的培训8采购程序的改编（关注安全）采购程序的改编（关注安全）故障故障树分析法分析法提出的所有措施必须纳入行动计划。并需为每项行动设置

29、责任人和提出的所有措施必须纳入行动计划。并需为每项行动设置责任人和到期时间以便跟踪：到期时间以便跟踪：8同同时，需要确定，需要确定实施施这些措施的相些措施的相应责任人和任人和时间安排以及安排以及该措措施清施清单的跟踪（的跟踪（SMART：具体、可衡量、可：具体、可衡量、可实现、符合、符合实际情情况且况且时间安排合适）。安排合适）。8此外，此外，这些措施然些措施然还要在相关的要在相关的DOV中中进行登行登记。8备注：备注：FTAFTA法不仅对直接和间接原因采取行动，而且对根本原因法不仅对直接和间接原因采取行动，而且对根本原因采取行动。采取行动。故障故障树分析法分析法q对于于ES事件和事故事件和事

30、故调查程序的要求程序的要求 a.各部各部门应登登记并并调查所有所有职业和和环境事故。境事故。b.即使是一个很小的部门也需要登记并调查下列职业和环境事件：即使是一个很小的部门也需要登记并调查下列职业和环境事件：牵涉到下列设备的职业事件：牵涉到下列设备的职业事件：叉叉车、包装设备（比如码垛机和车、包装设备（比如码垛机和卸垛机），上锁挂牌、电气设备或危险物质。卸垛机），上锁挂牌、电气设备或危险物质。可能导致严重环境排放或溅溢的环境事件。可能导致严重环境排放或溅溢的环境事件。可能导致职业或环境事故的紧急情况。可能导致职业或环境事故的紧急情况。故障故障树分析法分析法c.安全安全/环境警境警报是是对组织发

31、出的有关安全危出的有关安全危险和和环境境风险的的紧急警告。急警告。d.是一个适用于重大是一个适用于重大职业事故（工亡事故）或事故（工亡事故）或严重重环境排放或境排放或溅溢溢发生生时的特的特别程序。程序。立即通知立即通知根据法律规定报告当地政府机关根据法律规定报告当地政府机关区域层级：区域供应链区域层级：区域供应链VP、酒厂运营总监、酒厂运营总监、ZBS总监、总监、ZBS ES经经理、物流总监、国家理、物流总监、国家CMT协调员、区域协调员、区域VP事务部。事务部。全球层级：供应链首席执行官，全球技术全球层级：供应链首席执行官，全球技术VP，全球安全总监，全球，全球安全总监，全球危机管理总监，运

32、行和物危机管理总监，运行和物 流流VP。立即展开调查立即展开调查工亡事故发生后工亡事故发生后2424小时内必须将初步的调查报告发送给上述人员。小时内必须将初步的调查报告发送给上述人员。事故发生事故发生3 3天内天内将更进一步的英文版的事故调查报告发送给上述人员将更进一步的英文版的事故调查报告发送给上述人员将安全警报发送给区域的其他工厂和全球安全总监将安全警报发送给区域的其他工厂和全球安全总监工亡事故发生后工亡事故发生后5 5个工作日内，区域总部应召开一个正式的会议。工厂厂个工作日内，区域总部应召开一个正式的会议。工厂厂长和区域运营总监必须出席会议并给出预防事故再次发生的整改措施。长和区域运营总监必须出席会议并给出预防事故再次发生的整改措施。