常见头痛的分类及治疗 课件.ppt

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1、常见头痛的分类及治疗北京天坛医院神经内科窦林森头痛的国际分类 根据ICD10 和HIS 的指导原则，对头痛的分类作如下介绍。偏头痛 1没有先兆的偏头痛 2伴有先兆的偏头痛 典型性先兆偏头痛 延长性先兆偏头痛 急性发作先兆偏头痛 家族性偏瘫性偏头痛 基底动脉性偏头痛 仅有先兆没有头痛的偏头痛 3眼肌麻痹性偏头痛 4视网膜性偏头痛 5可能与偏头痛相关的儿童周期 性综合征 儿童发作性良性眩晕 儿童交替性偏瘫 6偏头痛并发症 偏头痛状态 偏头痛性脑梗塞 7不具上述标准的偏头痛紧张性头痛 1发作性紧张性头痛 伴颅周肌肉病变的发作性紧张性头痛 不伴颅周肌肉病变的发作性紧张性头痛 2慢性紧张性头痛 伴头颅周

2、围肌肉疾病的紧张性头痛 不伴头颅周围肌肉疾病的紧张性头痛 3不具完整标准的紧张性头痛丛集性头痛和发作性半侧头痛 1丛集性头痛 不典型性周期性丛集性偏头痛 发作性丛集性头痛 慢性丛集性头痛：从发作后无缓解性头痛 持续中伴发作 2慢性发作性偏侧头痛 3不具上述标准的丛集性头痛不伴器质损害的杂类头痛 1特发性剧烈头部刺激 2外压性头痛 3冷刺激头痛 4良性咳嗽性头痛 5良性运动性头痛 6性活动有关头痛与外伤有关的头痛 1急性外伤后头痛 严重头外伤伴神经系统体征 轻度头外伤而无明显体征 2外伤后慢性头痛 严重头颅外伤伴神经系统体征 轻度头颅外伤而不伴神经系统体征与血管疾病有关的头痛 1急性缺血性脑血管

3、病 TIA 血栓栓塞性中风 2颅内血肿（脑内、硬膜下、硬膜外）3蛛网膜下腔出血 4未破裂的血管畸形 A VM 囊状动脉瘤 5动脉炎 巨细胞动脉炎 系统性动脉炎 原发性颅内动脉炎 6颈动脉或椎动脉瘤 7静脉血栓形成 8高血压 9与其它血管病相关性头痛非血管性疾病相关的头痛 1高颅压 2低颅压 3颅内感染 4颅内结节病和非炎性病 5与鞘内注射相关的头痛 6颅内肿瘤 7与颅内其它疾病相关者服药或药物戒断性头痛 1 急 性 用 药 或 接 触 性 头 痛：如 笑 氮，谷氨 酸 单 钠，CO，酒 精 及 其 他 药 诱 发 之 头痛 2 慢 性 药 物 性 头 痛：麦 角 咖 啡 因，滥 用止痛片，及其

4、他药物 3 戒 断 性 头 痛：戒 酒，麦 角 咖 啡 因 片，咖啡等 4 作 用 机 制 不 明 的 药 物 性 头 痛：如 避 孕药及其他不伴头部感染的头痛 1病毒感染 2细菌感染 3其他感染有关的头痛代谢病有关头痛 1低氧 2过碳酸血症（十一）五官相关性头、面部痛（十二）颅神经痛、神经干痛（十三）不能分类性头痛偏头痛、历史回顾 偏 头 痛 是 一 种 反 复 发 作 性 头 痛，剧 烈 头 痛影 响 患 者 正 常 工 作 生 活。早 在 公 元 前400年，古 希 腊 医 生Hippocrates（希 波 拉 底）已 经 描 述了 伴 随 单 侧 视 觉 障 碍 的 头 痛。公 元90

5、年 希 腊 医生Arebaeus of Cappadocia 描 述 了 伴 有 恶 心 的 单侧 头 痛。公 元131201年Galen 提 出 用Migraine一 词。来 源 于 希 腊 语Hemikrania，意 寓 偏 侧 头部疼痛。偏 头 痛 记 载 虽 有2000余 年 历 史，但本 病 一 直 没 有 很 好 的 治 疗 方 法。直 到1912年 人 们 对 偏 头 痛 所 提 供 的 最 佳 治 疗方 法 仍 然 是 在 较 暗 的 房 间 中 休 息、睡 眠。直 到20世 纪 中 期，治 疗 方 法 逐 渐 加 多。尤 其 近10年 来5-HT 受 体 激 动 剂 的 研

6、制 为缓解发作期的疼痛提供了良好的措施。偏头痛的临床表现 1 无 先 兆 性 偏 头 痛（Migraine without aura）：自 发 性 的，反 复 发 生 的，每 次 持 续4-72小时的发作性头痛。单侧的，搏动性的，中或重度疼痛。一般体力活动可使其加重。伴有恶心，畏光，畏声。2有先兆性偏头痛（Migraine with aura）：先 兆 表 现 为 自 发 性 的，反 复 发 作 的，可 明 确 定位于大脑皮层或脑干的神经系统症状。先 兆 常 于5-20 分 钟 发 展 到 高 峰，持 续 时 间 一 般不超过60分钟。头 痛，恶 心 和/或 畏 光 在 先 兆 期 后 立 即

7、 出 现 或经过1小时的缓解期后立即出现。疼 痛 持 续4-72 小 时，也 可 仅 有 先 兆，无 头 痛 发生。常见的先兆表现：同 侧 视 觉 障 碍（亮 点、光 谱 现 象，暗 点、盲区）偏身麻木感 偏身力弱 语言障碍 典型的偏头痛发作可分为5个阶段：前 驱 期：发 作 前1天 或 发 作 当 天 情 绪 改 变、面 色 苍 白、打 哈 欠、食 欲 改 变、肌 肉 疼痛、尿潴留等。先兆期：如前所述。发 作 期：被 迫 休 息，甚 至 卧 床 睡 觉，被迫服用止痛药。缓 解 期：服 用 止 痛 药 后 或 睡 眠 后 醒 来 头痛缓解。后 遗 症 期：头 痛 缓 解 后 数 天 之 内，疲

8、 乏无力、烦躁、情绪不佳、尿频。间 歇 期：如 正 常 人，但 常 有 对 偏 头 痛 发作的恐惧感。偏头痛的发生机理 到 目 前 为 止 主 要 有 血 管 学 说、神 经 学 说、神经血管联合学说。1血管学说：最 初（1963年）由Harold Wolff 提 出，颅 内 血 管 收 缩，脑 血 流 减 少，脑 缺 血 缺氧，出 现 神 经 系 统 定 位 症 状。先 兆 期，颅外血管反应性扩张，即头痛发作期。2神经学说：扩 散 性 大 脑 皮 层 抑 制：Lashly 1941年 提 出，偏 头 痛 发 作 期，脑 内 产 生 抑 制 性 电 活 动，从 枕叶 开 始 延 大 脑 皮 层

9、 外 表 面 向 前 扩 散，一 直 传 到大 脑 皮 层 表 面 大 约 一 半 的 位 置，反 应 了 神 经 元功 能 的 紊 乱。此 时 抑 制 性 电 活 动 的 扩 散，持 续1-1.5 小 时，主 要 表 现 为 头 痛 的 先 兆 期。但 是 这种 异 常 的 电 活 动 如 何 引 起 头 痛 发 作，目 前 仍 不清楚，但头痛发作必然有痛觉感受的参与。三 叉 神 经 炎 性 反 应 学 说：1987年Moskowitz 提 出。三 叉 神 经 是 头 部 主 要 的感 觉 神 经。脑 膜 血 管 上 的 三 叉 神 经 感 觉末 梢 将 疼 痛 冲 动 传 入 脑 内 时，

10、产 生 无 菌性 炎 症 反 应，三 叉 神 经 末 梢 释 放 化 学 物质 或 炎 性 反 应 介 质，引 起 舒 张、渗 漏，增强并延长疼痛反应。3 神 经 血 管 联 合 学 说（脑 干、三 叉神 经-血 管 反 射）：目 前 较 为 公 认 的一种理论，见图。头痛诱发因子（情绪、疲劳、饮食、血管扩张药等）-激动脑干 脑干释放化学物质入血循环 三 叉 神 经 产 生 疼 痛 反 应,同 时 诱发皮层小血管收缩 血 小 板 释 放5HT，三 叉 神 经 产 生 神 经 源 性 炎 症 反 应（头痛先兆）5HT 分 解、排 除 5HT 水 平 下 降 脑 膜 血 管 扩 张 渗 漏-（头痛

11、发作）（头痛发作）通过脑膜血管以及颅内外血管扩张，抗疼痛作用减弱 三叉神经末梢传入脑干（头痛发作）偏头痛的治疗 1发作期的治疗：止 痛 药：包 括 阿 司 匹 林、扑 热 息 痛 及非 甾 体 抗 炎 药（芬 必 得，布 洛 芬 等）。于 发 作 早 期 使 用，可 以 缓 解 头 痛。频 繁使 用，产 生 药 物 的 依 赖 性，甚 至 引 起 慢性难治性头痛。止 吐 药：与 止 痛 药 联 合 应 用 效 果 较 好，如胃复安等。麦 角 胺 类：天 然 麦 角 生 物 碱 及 麦 角 胺衍 生 物，可 以 阻 止 偏 头 痛 发 作，但 无止 痛 作 用，需 在 发 作 先 兆 期 服 用

12、。麦角 胺 类 药 物 不 良 反 应 大，尤 其 是 引 起冠 状 动 脉 及 外 周 血 管 收 缩 导 致 组 织 损伤。5-HT1 受体激动剂（triptan 类）sumatriptan 1991 年用于临床（葛兰素）Zolmitripan 1997 年（捷利康）Naratriptan 1997 年（默沙东）Rizatriptan 1997 年（葛兰素-威康）almotriptan 1999 年 eletriptan 1998 年（辉瑞）frovatriptan 1999 年 以 上 药 物 均 作 用 于5-HT1 受 体，其 中 主要 作 用 于 其 亚 型 5-HT1D，5-HT

13、1B。Triptan 类 药 物 对5-HT1D 受 体 及5-HT1B受 体 有 选 择 性 的 激 动 作 用。而5-HT1D受 体 位 于 三 叉 神 经，有 抑 制 神 经 传 导缓 解 疼 痛 的 作 用。5-HT1B受 体 位 于 颅内，介导颅内血管收缩。Triptan 类 药 物 可 以 作 用 于 三 叉 神 经，同 时 作 用 于 脑 内，即 外 周 和 中 枢 同 时发 挥 作 用，且 由 于 其 高 度 的 选 择 性，避 免 了 麦 角 胺 类 的 非 选 择 性5-HT 受 体激 动 而 产 生 的 不 良 反 应（如 冠 状 动 脉痉 挛，心 绞 痛 等）。目 前 成 为 急 性 期治疗疗效较为肯定的一类药物。