例精准肝S段切除手术护理查房.ppt

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1、1例 精准肝S4段切除手术护理查房病人基本情况 病区：胃肠外科 床号：18床 病人姓名：夏同书 性别：女 年龄：60岁 住院号：0940795 诊断：1、肝占位 麻醉方式：全身麻醉 拟手术名称和方式：肝癌根治 术中快速病理：胆囊腺癌 手术方式：胆囊癌根治（精准肝S4段切除+胆囊切除+肝十二指肠淋巴清扫术）查房目标、流程 目标：1.熟悉经腹胆囊癌根治术的手术适应症、手术体位、术中配合、注意事项。2.通过这次查房，使手术室护士能进一步熟悉和掌握经腹胆囊癌根治术配合的关键。流程：收集资料评估病人 提出问题 制定解决问题的方法重点内容讨论总结查房体会。重点分析内容：1胆囊癌手术病人麻醉配合 2术中用物

2、及特殊器械的准备 3操作步骤与配合要点 4手术进行过程中的无瘤技术配合 拟提问问题 1.胆囊癌根治术手术体位、适应症、主要手术步奏配合时应该注意些什么？2.手术操作中我们如何做好无瘤技术配合?3.如何更好的配合麻醉师进行麻醉，给患者心理支持帮助减轻恐惧感？解剖肝脏是人体内脏里最大的器官肝脏是人体内脏里最大的器官,是人体是人体最大的消化腺。肝大部分位于右季肋部和最大的消化腺。肝大部分位于右季肋部和腹上部，小部分延伸到左季肋部。肝在上腹上部，小部分延伸到左季肋部。肝在上面借镰状韧带，在下面借面借镰状韧带，在下面借H状的沟分成较大状的沟分成较大的右叶和较小的左叶及两个次要的叶。的右叶和较小的左叶及两

3、个次要的叶。肝的韧带肝的韧带:肝圆韧带肝圆韧带.镰状韧带镰状韧带.冠状韧带冠状韧带.三角韧带三角韧带.肝胃韧带肝胃韧带.肝十二指肠韧带肝十二指肠韧带.肝结肝结肠韧带肠韧带.肝肾韧带肝肾韧带肝门：长约肝门：长约45cm,出入肝门的有出入肝门的有（1）在前方，肝总管或左右肝管。）在前方，肝总管或左右肝管。（2）在中间，肝固有动脉及其分支。）在中间，肝固有动脉及其分支。（3）在后方，门静脉主干及其左右分支。）在后方，门静脉主干及其左右分支。现病史、既往史、个人史，辅助检查情况 现病史：右上腹阵发性隐，痛腰背部放射，伴纳差、食欲减退。上腹CT示：肝约S4S5段囊实性占位伴部分钙化。门诊以“肝占位性病变

4、”收入院。既往史：无肝炎、结核病史，无手术、外伤、输血史，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认食物过敏史。个人史：无烟酒嗜好，适龄婚育。查体：T36.6 P66次/分 R19次/分 BP110/70mmHg，神清，全身皮肤黏膜无黄染，心肺无异常腹软未见明显肠型及蠕动波，未及明显包块，无压痛反跳痛，肝脾无移动性浊音。辅查：AFP：3.44ng/ml CA125：31.80U/ml；CA19-9 59.27U/ml。病人心理状态评估 晚上睡眠不好 焦虑心境，担心、担忧 紧张、不能放松 活动不灵活 表情僵硬、肌张力高、面色苍白 汉密顿焦虑评分15分，明显存在焦虑症状病人手术安全核查（麻醉实

5、施前）病人姓名、性别、年龄正确 手术方式以确认 手术部位与标示正确 手术、麻醉知情同意 麻醉方式确认 皮肤完整、术野皮肤准备正确 无过敏史、皮试结果阴性 术前备血浓缩红细胞4单位，血浆600ml手术所需器械、物品准备 护士长：肝癌根治术物品准备 有哪些？洗手护士：普外洞单、手术衣、剖腹包、胆囊另加、肝切另加、框架拉钩、大S拉钩。长电电刀、吸引器、阻断管（细红尿管刀、吸引器、阻断管（细红尿管 细脑室引流细脑室引流管代替）、各型丝线、管代替）、各型丝线、1134肝针。能量平肝针。能量平台，台，LigaSure结扎速刀头。朱孝成主任特殊结扎速刀头。朱孝成主任特殊器械。器械。麻醉配合 护士长：我们如何

6、更好的配合麻醉师进行麻醉，给患者心理支持帮助减轻恐惧感呢？巡回护士：全麻的护理配合 1、简单解释麻醉步骤取得病人配合。协助麻醉医生检查患者口腔，如有义齿，将其取出。2、建立静脉通道，连接三通接头，以便于静脉给药。3、连接负压吸引装置，准备好急救药品和器材。4、协助麻醉医生备齐各种物品，如气管导管、喉镜、牙垫等，剪好固定胶布。5、若有一名麻醉医生时，手术巡回护士应在麻醉医生的医嘱下静脉给药。6、麻醉诱导及插管时，在床旁看护密切注视插管情况，随时准备抢救直至套管固定连接好呼吸机管道。7、麻醉诱导和苏醒期间，尤其注意关闭手术间门，停止不必要的交谈，保持室内安静。8、全麻过程中注意保障患者的权益和舒适

7、，避免暴露隐私或受伤。手术体位及切口手术体位及切口采取平仰卧位。腹部垫方垫。采取平仰卧位。腹部垫方垫。肋缘下切口。肋缘下切口。手术步骤手术步骤护士长：手术的主要步骤配合要领和注意事项有哪些？护士长：手术的主要步骤配合要领和注意事项有哪些？洗手护士：洗手护士：常规消毒铺巾。常规消毒铺巾。连接并使用能量平台。常规切皮，电刀依次切开皮下、腹连接并使用能量平台。常规切皮，电刀依次切开皮下、腹壁各层。壁各层。放置切口保护器。安装框架拉钩，充分暴露手术野，探查放置切口保护器。安装框架拉钩，充分暴露手术野，探查腹腔腹腔。用湿纱布垫将胃肠推向左下方，充分暴露肝肿瘤部位用湿纱布垫将胃肠推向左下方，充分暴露肝肿瘤

8、部位较大肿瘤或粘连明显，在分离肝周围韧带及切肝时可能引较大肿瘤或粘连明显，在分离肝周围韧带及切肝时可能引起大出血，用阻断带阻断肝门。起大出血，用阻断带阻断肝门。以精细分离钳及剪刀依次分离剪断肝圆韧精细分离钳及剪刀依次分离剪断肝圆韧带、肝镰状韧带、左冠状韧带、左三角韧带、肝镰状韧带、左冠状韧带、左三角韧带、肝胃韧带，带、肝胃韧带，7号或号或4号丝线缝扎或结扎号丝线缝扎或结扎以以S钩向上牵开充分暴露肝门，再分离肝门钩向上牵开充分暴露肝门，再分离肝门处的左肝动脉，门静脉左支，以精细分离处的左肝动脉，门静脉左支，以精细分离钳夹住切断，近端钳夹住切断，近端7号线结扎，小针号线结扎，小针4号线号线缝扎，远

9、端缝扎，远端7号线结扎。号线结扎。肝门解剖分离后，对左半肝的血流阻断会肝门解剖分离后，对左半肝的血流阻断会使左右肝叶间出现左半肝切除线。使左右肝叶间出现左半肝切除线。电刀切开镰状韧带至左右肝静脉汇合处，电刀切开镰状韧带至左右肝静脉汇合处，并向右分离至下腔静脉，以明确肝左右静并向右分离至下腔静脉，以明确肝左右静脉的入口。脉的入口。游离左三角韧带游离左三角韧带显露尾状叶与小网膜，用电刀分离小网膜，显露尾状叶与小网膜，用电刀分离小网膜，有有20%患者此处有一单独发自胃左动脉肝患者此处有一单独发自胃左动脉肝较大动脉时，应将其缝扎剪断。较大动脉时，应将其缝扎剪断。离断肝实质，边切边用肝针离断肝实质，边切

10、边用肝针7号线缝合止血，号线缝合止血，1号丝线结扎肝内血管及细肝管。肝断面用号丝线结扎肝内血管及细肝管。肝断面用肝针肝针7号线间断对拢缝合。号线间断对拢缝合。松阻断带，观察出血情况，必要时修补。松阻断带，观察出血情况，必要时修补。止血后，膈下肝面放置引流管止血后，膈下肝面放置引流管清点器械、敷料、用物，常规关腹。清点器械、敷料、用物，常规关腹。注意事项注意事项术中阻断肝门时，应准确记录阻断时间，术中阻断肝门时，应准确记录阻断时间，一般不超过一般不超过15-20分钟分钟肝针肝线缝合时需蘸取石蜡油，以防引起肝针肝线缝合时需蘸取石蜡油，以防引起肝组织切割伤。肝组织切割伤。手术野大，随时注意缝针及用物

11、的去向。手术野大，随时注意缝针及用物的去向。肝门阻断时间短，要求与术者密切配合。肝门阻断时间短，要求与术者密切配合。无瘤技术配合 护士长：癌肿瘤手术过程中的操作不当，可使癌细胞转移、脱落、种植，是术后复发的一个重要因素。有研究证实：手术时切除癌组织前后(注：切除癌肿后换器械、纱布、手套)分别收集器械、纱布、手套上的脱落细胞送病理检验，结果切除癌组织前阳性率27%，切除后阳性率2%。因此加强责任心，严格无瘤技术操作是一项重要的任务。哪在手术中操作我们如何做好无瘤技术配合呢？器械护士：手术进行过程中的无瘤原则 1.不接触的隔离技术 2.严格遵循不切割原则和整块切除的根治原则 3.手术操作顺序 （1

12、）探查由远至近：（2）先结扎肿瘤的出、入血管，再分离肿瘤周围组织：（3）先处理远处淋巴结，再处理邻近淋巴结 4.尽量锐性分离，少用钝性分离 5.术中化疗药等的应用 手术前准备用物 抗癌药物 （可采用价格较低的氟尿嘧啶250mg支）、手术薄膜、双套缝合针刀片、电刀笔吸引器，并增加手术零用巾23条、40-42左右温无菌蒸馏水68瓶。手术中操作配合 1、洗手护士首先整理器械车，把车上的器械左右两处放置，分别为切瘤前和切瘤后器械，切瘤前的器械下加铺手术无菌巾，手术中如需用切瘤后器械，不可用手直接取拿，可用干纱布垫隔拿，避免癌细胞污染。擦血用的纱布及时更换不可重复使用，用后弃于台下盘中，决不可清洗再用。

13、2、手术铺单时粘帖手术薄膜，并加纱布垫保护。3、手术探查时尽量少接触癌肿，避免对癌肿挤、压和刀切。术中及时提醒自己和医生严格无瘤技术操作，尽量少接触癌肿。4、癌肿切除后不要放在台上，及时放入台下标本袋中。用 过的器械全部更换，包括电刀笔、刀片、缝针等，所有参加手术人员更换手套，必要时加穿手术衣。洗手护士更换擦拭器械的湿纱布，切口旁和器械台加盖手术零用巾，撤器械车上零用巾。没有条件更换的器械在无菌盆中用无菌蒸馏水浸泡10min以上，再用蒸馏水从上往下冲洗后应用。蒸馏水可使癌肿细胞破碎、溶解。6、手术结束关闭切口前，用温热无菌蒸馏水充分浸泡，根据情况放置抗癌药物，氟尿嘧啶250mg2支加入50ml

14、生理盐水中倒入腹腔内以杀灭和控制脱落癌细胞，减少术中播散。护士长：我们如何做好麻醉恢复期病人的观察与护理？巡回护士：1、持续监测生命体征，并详细记录；患者彻底清醒方可送回病房。2、保持各管道通畅；准确记录出入量。3、气管拔管时，麻醉变浅，气管导管机械性刺激、切口疼痛、吸痰操作等，使肾上腺素能神经过度兴奋，血管紧张 素醛固酮系统失衡，导致血浆肾上腺素浓度明显增高。因此，拔管过程中要注意监测血氧饱和度、血压、心率变化。4、苏醒期患者烦躁不安，护士要守在床旁，上好约束带，将患者卧位固定稳妥；防止因烦躁而坠床、输液管脱出、引流管拔出等意外情况发生。5、麻醉清醒或刚清醒时，将患者头偏向一侧，及时清除分泌物，防止分泌物误吸造成窒息、肺不张或吸入性肺炎。6、注意保暖，使用变温毯。小结 1.通过护理查房，使组内护士对经腹肝癌根治术手术方法及配合要点有较全面的了解 2.明确巡回与器械护士的分工协作关系。对每一例手术进行规范化配合。