【实用资料】临床护理质控与建议PPT.ppt

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1、临床护理质控与建议2主要内容护理质量管理存在问题与建议护理质量管理存在问题与建议护理质量管理概述护理质量管理概述 临床护理质量监测指标临床护理质量监测指标护理质量管理标准及要求护理质量管理标准及要求质量究竟是什么？何为质量？质量究竟是什么？何为质量？v质量是一种态度：我希望把事情做好，并愿意为之付出努力v质量是一种自我实现：通过产品/服务质量向客户证明我是踏实可靠而非夸夸其谈v质量是一种方法：在资源、时间和精力有限的情况下，我把事情做到最好的那种方法v质量是一种配合：质量除了需要各个环节的工作，还需要这些环节之间在衔接上不出问题两个国家两种态度的对比两个国家两种态度的对比v一家著名 企业的总裁

2、曾经到一家著名 企业参观学习时表示：我们保证产品质量的关键在于 30%的技术加70%的态度。没想到 企业的老板则说：我们保证产品质量的关键在于10%的技术加90%的态度。由此可见日美企业在质量观念上的差别。态度不同则效果不同 质量的概念质量的概念v质量（quality)管理学角度：是产品、服务的优劣程度。没有瑕疵，符合顾客的期望。质量需要建设质量需要建设建立系统、标准、制度、质量意识何为质量管理？何为质量管理？质量管理是组织为使产品质量能满足不断更新的质量要求，达到顾客满意而开展的策划、组织、实施、控制、检查、审核及改进等有关活动的总和。质量管理的意义质量管理的意义 减少浪费、降低成本、提高效

3、率、提高核心竞争力质量管质量管理是每理是每个人的个人的责任责任护理质量护理质量v护理人员在专业中所提供服务的标准、过程、成果能达到当时所认为优良或合乎期望。包括两个方面期望性：工作合乎期望性：工作合乎标准准感受性：工作符合病患期望感受性：工作符合病患期望护理质量管理护理质量管理p p概念：概念：概念：概念：是指按照护理质量形成的过程和规律，对构成护理质量的是指按照护理质量形成的过程和规律，对构成护理质量的是指按照护理质量形成的过程和规律，对构成护理质量的是指按照护理质量形成的过程和规律，对构成护理质量的各个要素进行各个要素进行各个要素进行各个要素进行计划、组织、协调和控制计划、组织、协调和控制

4、计划、组织、协调和控制计划、组织、协调和控制，以保证护理服务达，以保证护理服务达，以保证护理服务达，以保证护理服务达到规定的标准、满足和超越服务对象需要的活动过程。到规定的标准、满足和超越服务对象需要的活动过程。到规定的标准、满足和超越服务对象需要的活动过程。到规定的标准、满足和超越服务对象需要的活动过程。p p原则：原则：原则：原则：以护理服务对象为中心、预防为主、标准化、数据化管理、以护理服务对象为中心、预防为主、标准化、数据化管理、以护理服务对象为中心、预防为主、标准化、数据化管理、以护理服务对象为中心、预防为主、标准化、数据化管理、持续改进。持续改进。持续改进。持续改进。p p四个步骤

5、：四个步骤：四个步骤：四个步骤：制定质量标准制定质量标准 评价标准的执行情况评价标准的执行情况 偏离标准时采取的纠正措施偏离标准时采取的纠正措施 安排改善标准的计划安排改善标准的计划赶赶任任务务做做质质量量还是还是任务越来越多，我们只有把每项已成任务越来越多，我们只有把每项已成常规的任务做成常规的工作，不断的常规的任务做成常规的工作，不断的改进这项工作的质量，达到符合标准改进这项工作的质量，达到符合标准的质量要求，才能继续游刃有余的接的质量要求，才能继续游刃有余的接收新的任务，而不至于每日焦头烂额，收新的任务，而不至于每日焦头烂额，杂乱无章。杂乱无章。护理质量持续改进护理质量持续改进p质量改进

6、质量改进 QI(Quality Improvement)v是指不断地解决影响质量问题的活动过程。p持续质量改进持续质量改进 CQI（Continuous Quality Improvement)v指增强满足要求能力的循环活动循环活动，是在全面质量管理基础上发展的更注重过程管理、环节质量控制过程管理、环节质量控制的一种新的质量管理理论。持续质持续质量改进量改进护理质量持续改进的理念护理质量持续改进的理念v以“服务对象（病人、健康需求者）”为中心v设定的标准只是最低的基本要求v是预防，非单纯查核v是持续性v全员都参与v注重团队的合作（QCC）持续质量改进的科学手段持续质量改进的科学手段vPDCA循

7、环v根本原因分析（RCA）v失效模式效应分析（FMEA）v基于基于RCA or FMEARCA or FMEA，找到专科护理质量本底数据或基线，持续质量改进，及时检讨工作流程与制度的有效性护理质量体现？护理质量体现？v每个护士质量每个护士质量v每项工作质量每项工作质量v每个环节质量每个环节质量护理质量护理质量一个移动的目标一个移动的目标患者与家属的感受患者与家属的感受病人意识病人意识丰富工作内涵丰富工作内涵建设质量建设质量护理质量需内外兼修，从硬件到内涵，护理质量需内外兼修，从硬件到内涵，从理念到行动，一步一步发展。从理念到行动，一步一步发展。护理价值护理价值护理质量管理存在问题与建议全年护理

8、质量检查中，出现3次以上（含3次）总评成绩最后一名的科室，取消当年评优资格。护理质量与安全三级管理体系2、体温单书写合格率 95%输液完毕患者或家属签字。9、卧床患者深静脉血栓发生例次 下降通过指标监测，查找发生院内压疮的根本原因，提高护理质量，预防和减少住院患者压疮的发生，保障患者安全。（一）普通临床科室专科护理质量监测指标护理质量管理存在问题与建议临床护理质量监测指标3、6月份开始建立对出院 患者通过 随访进行 健康教育、慢病管理及用药指导等服务模式，建立糖尿病 慢性肾病的随访服务流程。临床护理质量监测指标如果不改进，前面所有的工作就失去了意义！管理大师彼得-德鲁克于1954年在其管理实践

9、中最先提出目标管理的概念5、可发挥人的积极性、主动性和创造性，按照目标要求实行 自主管理和自我控制；没有瑕疵，符合顾客的期望。15主要内容护理质量管理存在问题与建议护理质量管理存在问题与建议护理质量管理概述护理质量管理概述 临床护理质量监测指标临床护理质量监测指标护理质量管理标准及要求护理质量管理标准及要求护理质量与安全三级管理体系护理质量与安全三级管理体系护理质量与安全管理委员会护理质量与安全管理委员会质量管理的核心质量管理的核心 （委员会办公室设在护理部）专项或学科护理质控组专项或学科护理质控组质量管理的重心质量管理的重心各病区质控组各病区质控组质量管理的基础质量管理的基础 护理活动的主体

10、护理活动的主体全体护理人员全体护理人员；全员参与质量管理，增强质量意识和责任感；全员参与质量管理，增强质量意识和责任感；建立护理安全文化，提高护理质量与患者安全。建立护理安全文化，提高护理质量与患者安全。护理理质量管理制度量管理制度制度制度编号：号：HL-XZ-005HL-XZ-005生效日期：生效日期：20072007年年1 1月月修修订日期：日期：年年1212月（第月（第1 1次）次）一、医院成立由分管院一、医院成立由分管院长、护理部主任、科理部主任、科护士士长、护士士长以及相关部以及相关部门负责人人组成的成的护理理质量安全管理委量安全管理委员会，会，负责全院全院护理理质量管理目量管理目标

11、及各及各项护理理质量量标准准制定，并制定，并对护理理质量量实施控制与管理。施控制与管理。二、二、护理理质量量实行行护理部、科室、病区三理部、科室、病区三级控制和管理。控制和管理。1 1病区病区护理理质量控制量控制组：病区：病区护士士长负责。护士士长每日每日查，对质量缺陷量缺陷进行分析，行分析，制定改制定改进措施，及措施，及时反反馈、追踪落、追踪落实。2 2科科护理理质量控制量控制组：科：科护士士长负责。每月。每月对分管片区分管片区进行行检查，制定措施，整改，制定措施，整改并追踪。并追踪。3 3护理部理部护理理质量控制量控制组：护理部主任理部主任负责，护士士长组成。每月成。每月检查评价，价，汇总

12、分析分析检查结果，提出整改意果，提出整改意见并反并反馈，限期整改。，限期整改。三、三、对护理高理高风险问题如如压疮、跌倒、跌倒、坠床等床等进行跟踪行跟踪监控，控，实现护理理质量的持量的持续改改进。四、各四、各级质控控组检查结果按果按规定定时间报护理部，理部，护理部理部进行行综合合评价，在价，在护士士长例例会上反会上反馈。五、五、护理部定期向分管院理部定期向分管院长汇报全院全院护理理质量控制与管理情况，召开量控制与管理情况，召开护理理质量安全量安全管理委管理委员会会会会议，对存在的存在的问题及及护理不良事件理不良事件进行分析行分析讨论。六、每年六、每年进行行护理理质量控制与管理量控制与管理检查结

13、果果汇总，护理工作理工作质量量检查考考评结果作果作为科科护士士长、病区、病区护士士长考核的重要指考核的重要指标。三三级质量控制量控制日常督日常督导：护理部不定期深入病区理部不定期深入病区进行督行督导与与检查。夜班督夜班督导：巡：巡视病区，督病区，督导与与检查夜班夜班护理理质量并做好相量并做好相关关记录。月月检查：护理部每月理部每月组织护理理质控控组成成员进行行检查，将，将检查结果果汇总。检查中存在的中存在的问题及及时指指导，要求，要求护士士长分分析原因，限期整改。析原因，限期整改。p护理理质量量检查结果与科室、个人及果与科室、个人及护士士长绩效挂效挂钩，考核，考核实行百分制行百分制。1.月考核

14、得分月考核得分 日常督日常督查（权重重30%）培培训教学（教学（权重重10%）护士士长夜督夜督导（权重重20%）月考核（月考核（权重重40%）2.护理安全：理安全：实行行总分倒扣分法。分倒扣分法。科室科室发生以下情况：非生以下情况：非难免免压疮、护理不良事件漏理不良事件漏报、严重重护理差理差错（纠纷）发生、生、护理投理投诉，经查实后一次扣后一次扣35分。分。p考核与考核与奖罚1.护理理质量量综合考核成合考核成绩汇总每月每月报财务科科、劳动劳动人事科人事科。2.护理部每月将各理部每月将各项成成绩进绩进行行统计统计，每季度，每季度进进行行汇汇总总，评选评选出示范科室出示范科室给给予一定予一定奖奖励

15、。励。3.全年全年护理理质量量检查中，出中，出现3次以上（含次以上（含3次）次）总评成成绩最后一名的科室，取消当年最后一名的科室，取消当年评优资格。格。护理质量管理评价标准护理质量管理评价标准p护理质量管理评价架构p护理质量管理评价标准p护理质量管理专项检查标准p1、护士士长全面全面负责本科室的本科室的护理理质量与安全控制工作，制量与安全控制工作，制订本科室年度、月度本科室年度、月度计划及周划及周质控重点并控重点并组织实施。施。护士士长是本科室是本科室护理理质量与安全管理和持量与安全管理和持续改改进第一第一责任人。任人。p2、护士士长应带领质控控组成成员按照科室月按照科室月计划、周重点做好划、

16、周重点做好护理人理人员的的岗位位质控、控、专项质控（包含控（包含护理理质量指量指标）以及）以及综合合质量控制工作，量控制工作，对科室存在的重点科室存在的重点问题、高、高风险问题以以及整改不及整改不彻底反复底反复发生的生的问题进行重点行重点质控。控。护士长职责护士长职责p3、护士士长在在质控工作中控工作中应做到每日晨做到每日晨间查房、治房、治疗高峰高峰时段段查房、上午房、上午下班前下班前查房、下午接班房、下午接班查房及下班前房及下班前查房，房，对发现的的问题和可能和可能发生的生的问题给予指予指导。护士士长具体具体查房要求：房要求：p（1）晨）晨间查房：提前到房：提前到岗，查看看护理交班理交班报告

17、、夜告、夜间护理理记录。重点督。重点督查危重、手危重、手术、新病人、新病人护理理质量以及关量以及关键的的标本留取情况，本留取情况，为晨交班提晨交班提供供资料，便于料，便于进行行评价和指价和指导，对夜班夜班护士工作士工作质量量给予予评价。价。p（2）上午）上午查房：房：护士士长在上午在上午时段尽量不离开病区。在治段尽量不离开病区。在治疗高峰高峰时段至段至上午下班前上午下班前查房：督房：督查新入院、危重、新入院、危重、围手手术期、特殊患者治期、特殊患者治疗护理理执行情况；行情况；责任任护士入院宣教、健康教育落士入院宣教、健康教育落实情况；各情况；各岗位位护士工作士工作质量。量。按周按周计划划进行行

18、护理理质量量检查。根据工作量及人力情况，。根据工作量及人力情况，弹性安排性安排护理人理人员。p（3）下午接班）下午接班查房：房：查中午中午值班班护士的工作士的工作质量、重病人的情况，有效量、重病人的情况，有效安排下午安排下午护理工作。理工作。p（4）下午及下班前）下午及下班前查房：重点房：重点检查下午各下午各项工作的落工作的落实情况及当天各情况及当天各岗位位护士的工作士的工作质量。量。对新患者、手新患者、手术、病危以及特殊情况的患者的病情、病危以及特殊情况的患者的病情、护理理质量做到心中有数，量做到心中有数，对查房中房中发现的的问题和和预见性性问题给予指予指导。查看当日出科病看当日出科病历。根

19、据病区情况，。根据病区情况，弹性安排夜性安排夜间护士人力。士人力。护士长职责护士长职责p4 4、护士士长应每周每周组织护士会士会议，对本周内存在的本周内存在的护理理问题进行行简单总结反反馈，及，及时制定整改措施，达到制定整改措施，达到质量持量持续改改进。p5 5、护士士长应每月每月组织科室科室质控会控会议，传达达护理部相关要求及理部相关要求及检查考核情考核情况，况，对科室存在的科室存在的质量量问题讨论分析，分析，对整改效果不明整改效果不明显的的问题作作为下下月月质控重点再次控重点再次检查评价。价。p6 6、每月、每月汇总上上级督督导反反馈问题及自及自查情况，情况，应用用质量管理工具量管理工具进

20、行分析行分析汇总，形成月及季度，形成月及季度质量量检查报告；每季度完成告；每季度完成1-2项质量持量持续改改进项目，目，体体现质量改量改进。p7 7、护士士长应在科室半年、年度在科室半年、年度护理工作理工作总结中中对科室科室护理理质量管理工作量管理工作进行行总结，对指指标完成情况完成情况进行行汇总分析。分析。护士长职责护士长职责工作内容工作内容护护士士长长工工作作流流程程日工作流程7:45 巡视病房，检查夜班工作，了解新入和危重患者的治疗护理，查看交班报告、各种评估单等并签字。8:00 晨会交班，检查护士仪表，指导重点患者病情观察与护理，对当天护理工作进行安排。进行晨会提问、业务学习等（可下午

21、进行）。8:30 床头交接班，参与晨间护理，查看晨护效果、床单位、病房规格化。9:00 有计划参加科主任、主管医师查房，参加病历讨论。10:00 巡视病房，质控，指导重点患者（新入院、危重、手术、出院、特殊患者）治疗护理；执行周计划。11:30 与新入院患者及家属沟通，了解入院宣教及治疗护理落实情况，查看手术患者情况。13:30检查午间工作质量，指导并检查危重、一级、手术患者基础护理、专科护理质量，执行周计划质量控制。15:00 自主安排。16:00 核对医嘱，检查护理单等表单。16:30 与下午新入院、手术患者及家属沟通，了解住院宣教及治疗护理落实情况；协助责任护士做好床单元的整理并检查督导

22、。17:00 参加交接班，指导重点患者护理要点；检查白天各班次工作完成情况及质量、病房规格化；查看五室管理情况。周工作计划周一 周二 周三 周四 周五 月工作常规执行日工作流程、周工作计划，按照质控、培训计划完成月护理工作。组织业务查房；疑难病例讨论（季度）；做好总结，组织科质控会、护士会及科务会。按时完成护士长手册、质控工作手册、培训工作手册、临床教学手册、安全手册、科室护理工作量统计表。护士长手册、质控工作手册、培训工作手册于每季度（1月、4月、7月、10月）3日前上交护理部。危重、压疮按制度上报。压疮跌倒信息统计表、高危压疮、跌倒坠床评估表、压疮护理单每月1日上交护理部。按计划要求参加院

23、级质控。（质控检查汇总材料每月25日前上交，季度检查计划每季度末25日前上交护理部）。预约诊疗每月28日前上报；爱心天使护士申报表在每季度初5日前按要求上报护理部。完成各种满意度调查，并进行分析汇总，住院患者满意度调查于25日前上交护理部。医院及护理部要求的其他资料按规定时限上交。病区岗位工作标准病区岗位工作标准 p护士士长如何制定科室如何制定科室岗位工作位工作标准？准？1、明确、明确岗位位2、岗位工作任位工作任务3、工作任、工作任务的的标准准4、检查方法及考核点方法及考核点5、随、随时修修订（时间、工作流程、工作任、工作流程、工作任务等有等有变动时）26主要内容护理质量管理存在问题与建议护理

24、质量管理存在问题与建议护理质量管理概述护理质量管理概述 临床护理质量监测指标临床护理质量监测指标护理质量管理标准及要求护理质量管理标准及要求护理质量指标护理质量指标p指指标是根据是根据标准而定准而定p是与是与标准相互准相互对应的的p指指标是量性的是量性的测量，被量，被应用用为导引、引、监测及及评估病人照估病人照护品品质及支持所提供的服及支持所提供的服务活活动。指指标是工具是工具 护理理质量量评价指价指标是是对护理理质量的数量化量的数量化测定，定，是是评价价临床床护理理质量及量及护理活理活动的工具的工具,也是也是进行行护理管理的重要手段理管理的重要手段,科学的指科学的指标体系体系对护理理质量管理

25、量管理具有具有导向作用。向作用。JCAHO 指标的功用指标的功用质量指标应用模式质量指标应用模式测量临床执行成效测量临床执行成效做了哪些做了哪些?现在做的如何现在做的如何?探索每个数据背后探索每个数据背后为何数据会如此？为何数据会如此？如何可以更好如何可以更好?是否满足这样的表现是否满足这样的表现?确认改善的方向确认改善的方向是否已经为病人做到最好是否已经为病人做到最好?采取行动进行改善采取行动进行改善如何提供更好的临床服务如何提供更好的临床服务?这个提供对于病人会有怎样的影响这个提供对于病人会有怎样的影响?山东省三级医院护理质量评价指标山东省三级医院护理质量评价指标以护理人员为取以护理人员为

26、取向，强调过程控向，强调过程控制制以患者为取向，针对以患者为取向，针对护理终末结果护理终末结果结构性指标结构性指标人力资源和环境结人力资源和环境结构方面构方面过程性指标过程性指标结果性指标结果性指标 年结构性指标年结构性指标v病房护士总数与实际开放床位数之比病房护士总数与实际开放床位数之比0.4:1v护士离职率护士离职率5%v护理人员参加岗位培训覆盖率护理人员参加岗位培训覆盖率100%v护理人员参加岗位培训考核合格率护理人员参加岗位培训考核合格率100%年过程性指标年过程性指标1 1、急救物品完好率、急救物品完好率 100 1002 2、核心制度知晓率、核心制度知晓率 100 1003 3、输

27、血制度落实率、输血制度落实率 100 1004 4、查对流程规范落实率、查对流程规范落实率 95 955 5、压疮危险患者评估符合率、压疮危险患者评估符合率 90 906 6、坠床、坠床/跌倒危险患者评估符合跌倒危险患者评估符合率率 90 907 7、住院患者自理能力评估率、住院患者自理能力评估率 100%100%年结果性指标年结果性指标1 1、住院患者压疮发生率、住院患者压疮发生率0.5%0.5%2 2、高危患者压疮发生率、高危患者压疮发生率2%2%3 3、住院患者跌倒坠床发生率、住院患者跌倒坠床发生率1/1/4 4、高危患者跌倒坠床发生率、高危患者跌倒坠床发生率1%1%5 5、住院患者对护

28、理服务满意度、住院患者对护理服务满意度95%95%6 6、药物外渗例次下降、药物外渗例次下降7 7、给药错误例数下降、给药错误例数下降8 8、各类导管管路滑脱例次下降、各类导管管路滑脱例次下降9 9、卧床患者深静脉血栓发生例、卧床患者深静脉血栓发生例次次 下降下降 年上半年护理过程性指标完成情况年上半年护理过程性指标完成情况质量监测指标值的计算方法及质量监测指标值的计算方法及数据收集（部分）数据收集（部分）目目 标标急救物品完好率急救物品完好率100%100%检查检查目的目的规范急救物品管理，确保患者得到及时救治。规范急救物品管理，确保患者得到及时救治。检查内容检查内容急救物品是否处于备用状态

29、。急救物品是否处于备用状态。计算方法计算方法急救物品完好率急救物品完好率%=%=单位时间内抽样调查急救物品完单位时间内抽样调查急救物品完好件数好件数同一单位时间抽样调查急救物品总件数同一单位时间抽样调查急救物品总件数100%100%说说 明明 急救物品包括急救物品包括：1.1.急救设备：除颤仪急救设备：除颤仪、简易呼吸器、气管插管设备、简易呼吸器、气管插管设备、呼吸机、洗胃机、心电图机、心电监呼吸机、洗胃机、心电图机、心电监 护仪、负压吸引器、给氧设备、微量护仪、负压吸引器、给氧设备、微量 注射泵等。注射泵等。2.2.抢救车抢救车/箱内一般抢救物品药品。箱内一般抢救物品药品。急救物品完好率急救

30、物品完好率急救物品完好急救物品完好标准标准u1.急救急救仪器器设备部件部件齐全，全，线路完好。路完好。u2.有操作流程有操作流程标牌，流程牌，流程规范、范、实用。用。u3.有有储备电池者充池者充电及及时，储电量充足。量充足。u4.能正常开机、启能正常开机、启动并运行，功能良好。并运行，功能良好。u5.性能良好的性能良好的备用用仪器器设备悬挂挂“完好完好”标识，出，出现故障故障时悬挂挂“待修待修”标识并及并及时送修或送修或报废，同，同时护士知士知晓应急急调配。配。u6.所有一次性急救物品在有效期内。所有一次性急救物品在有效期内。u7.所有所有抢救用消毒包在有效期内，内容物救用消毒包在有效期内，内

31、容物齐全。全。查检表目目 标标核心制度知晓率核心制度知晓率100%100%检查检查目的目的规范核心制度落实，保证患者安全。规范核心制度落实，保证患者安全。检查内容检查内容核心制度知晓率核心制度知晓率计算方法计算方法核心制度知晓率核心制度知晓率%=%=单位时间内访谈核心制度知晓单位时间内访谈核心制度知晓的人数的人数同一时间内访谈的总人数同一时间内访谈的总人数100%100%说说 明明 1 1、核心制度核心制度：查对制度、护理值班与交接班制度、：查对制度、护理值班与交接班制度、分级护理制度、安全输血制度、危重患者护理抢分级护理制度、安全输血制度、危重患者护理抢救制度、护理不良事件报告与管理制度（包

32、括制救制度、护理不良事件报告与管理制度（包括制度度内容及流程内容及流程）2 2、核心制度知晓是指护士熟练掌握核心制度内容、核心制度知晓是指护士熟练掌握核心制度内容及相关流程，访谈或提问时能够熟练回答。及相关流程，访谈或提问时能够熟练回答。核心制度知晓核心制度知晓率率目目 标标查对流程规范落实查对流程规范落实率率95%95%检查检查目的目的通过规范查对流程，保证护士在执行给药、治疗通过规范查对流程，保证护士在执行给药、治疗处置、检查、手术交接等操作过程中，防止错误处置、检查、手术交接等操作过程中，防止错误的发生，保障患者的安全。的发生，保障患者的安全。检查内容检查内容各项操作中查对制度的执行各项

33、操作中查对制度的执行计算方法计算方法单位时间内查对流程规范落实例次单位时间内查对流程规范落实例次同一单位时同一单位时间内抽样查检护士执行服药、治疗、静脉输液等间内抽样查检护士执行服药、治疗、静脉输液等例次例次100%100%说说 明明 抽样查检护士执行服药、治疗、静脉输液等操作抽样查检护士执行服药、治疗、静脉输液等操作过程中查对流程的执行质量，按照查检标准进行过程中查对流程的执行质量，按照查检标准进行评价，一项不符合要求视为评价，一项不符合要求视为 “查对流程不规范查对流程不规范”。查对流程规范落实查对流程规范落实率率查对流程规范落实检查标准查对流程规范落实检查标准u1.医嘱医嘱查对：双人核：

34、双人核对医嘱医嘱单、各种、各种执行行单。u2.治治疗室室查对：摆药时依据依据执行行单信息核信息核对药物名称、物名称、剂量、量、浓度、度、有效期、有效期、药品品质量。量。u3.加加药时查对：依据：依据执行行单信息核信息核对药物名称、物名称、剂量、量、浓度、用法、度、用法、时间，加，加药后后经第二人核第二人核对（如（如单人人值班需再次核班需再次核对），在），在输液液贴注注明加明加药时间及加及加药者姓名；者姓名；检查药液液质量，量，观察有无察有无药物配伍反物配伍反应。u4.床旁床旁查对：根据：根据执行行单核核对输液液贴、床、床头卡上床号、姓名，卡上床号、姓名，“反反问式式”核核查：确：确认患者姓名与

35、患者姓名与输液液贴信息一致。清醒患者自述姓名；儿信息一致。清醒患者自述姓名；儿童、昏迷患者等，其家属童、昏迷患者等，其家属陈述患者姓名；依据述患者姓名；依据输液液贴信息，再次核信息，再次核对患者腕患者腕带，确，确认患者姓名、住院号一致。患者姓名、住院号一致。u5.给药后，核后，核对执行行单上患者姓名、上患者姓名、药名、名、剂量、用法、量、用法、时间，注明，注明执行者及行者及执行行时间。加。加强巡巡视，及，及时发现问题，给予予处理。理。输液完液完毕患者或家属患者或家属签字字。查检表表住院患者自理能力评估率住院患者自理能力评估率 100%100%检查标准：检查标准：u1.患者入院患者入院2小小时内

36、完成内完成风险评估与估与记录。u2.患者入院（手患者入院（手术）评估与估与护理理记录单中有自理能中有自理能力力评估情况估情况记录。u3.发生病情生病情变化（如手化（如手术、分娩、病情、分娩、病情恶化等）化等）时，随随时评估估记录。目目 标标住院患者压疮发生率住院患者压疮发生率0.5%0.5%检查检查目的目的通过指标监测，查找发生院内压疮的根本原因，提通过指标监测，查找发生院内压疮的根本原因，提高护理质量，预防和减少住院患者压疮的发生，保高护理质量，预防和减少住院患者压疮的发生，保障患者安全。障患者安全。检查内容检查内容发生的压疮有无及时上报，压疮的发生及严重程度发生的压疮有无及时上报，压疮的发

37、生及严重程度计算方法计算方法住院患者压疮发生率住院患者压疮发生率%=%=同期内住院患者压疮新发病同期内住院患者压疮新发病例数例数统计周期内住院患者总数统计周期内住院患者总数100%100%说说 明明 1 1、住院期间获得的压疮，即患者入院住院期间获得的压疮，即患者入院2424小时后发小时后发生的压疮生的压疮。2 2、随时监测，每季度统计计算指标、随时监测，每季度统计计算指标住院患者压疮发生率住院患者压疮发生率目目 标标高危高危患者压疮发生率患者压疮发生率2%2%计算方法计算方法高危患者压疮发生率高危患者压疮发生率%=%=同期内住院患者压疮新发病同期内住院患者压疮新发病例数例数统计周期内住院患者

38、评估压疮高危患者总数统计周期内住院患者评估压疮高危患者总数100%100%说明说明高危压疮患者即压疮评分高危压疮患者即压疮评分1212分的住院患者分的住院患者高危高危患者压疮发生率患者压疮发生率目目 标标住院患者跌倒坠床住院患者跌倒坠床发生率发生率1/1/检查检查目的目的通过对全院跌倒通过对全院跌倒/坠床发生率、伤害严重程度及上报情况的坠床发生率、伤害严重程度及上报情况的指标监测，寻找发生跌倒指标监测，寻找发生跌倒/坠床的根本原因，预防和减少意坠床的根本原因，预防和减少意外跌倒外跌倒/坠床发生，持续质量改进，保障患者安全。坠床发生，持续质量改进，保障患者安全。检查内容检查内容发生的跌倒发生的跌

39、倒/坠床有无及时上报，跌倒坠床有无及时上报，跌倒/坠床发生率、伤害严坠床发生率、伤害严重程度重程度 计算方法计算方法住院患者跌倒坠床住院患者跌倒坠床发生率发生率=同期内住院患者跌倒同期内住院患者跌倒/坠坠床发生的例数床发生的例数统计周期内住院患者人日数统计周期内住院患者人日数10001000 说说 明明 1 1、同一患者每次跌倒都记同一患者每次跌倒都记1 1例。例。2 2、随时监测，每季度统计计算指标、随时监测，每季度统计计算指标住院患者跌倒坠床住院患者跌倒坠床发生率发生率目目 标标高危高危患者患者跌倒坠床发生率跌倒坠床发生率1%1%计算方法计算方法高危患者跌倒高危患者跌倒/坠床发生率坠床发生

40、率%=%=同期内住院患者跌倒同期内住院患者跌倒/坠床发生的例数坠床发生的例数统计周期内住院患者评估跌倒坠统计周期内住院患者评估跌倒坠床高危患者总例数床高危患者总例数100%100%说明说明1 1、高危患者即高危患者即跌倒坠床跌倒坠床评分评分4 4分的住院患者分的住院患者2 2、随时监测，每季度统计计算指标、随时监测，每季度统计计算指标高危高危患者患者跌倒坠床发生率跌倒坠床发生率年年专专科科护护理理质质量量监测监测指指标标（一）普通（一）普通临床科室床科室专科科护理理质量量监测指指标消化内科消化内科v1、保留灌、保留灌肠正确率正确率 100v2、息肉、息肉电切切术后低血糖反后低血糖反应发生人生人

41、/次数次数下下降降心内一科心内一科v1、静脉注射胺碘、静脉注射胺碘酮时静脉炎的静脉炎的发生次数生次数下下降降v2、心律失常正确、心律失常正确识别率率90 神神经内科内科v脑反射反射诊疗吞咽及肢体功能障碍的恢复率吞咽及肢体功能障碍的恢复率上上升升肿瘤血液科瘤血液科v1.化化疗药物静点物静点应用合格率用合格率下降下降v维护合格率合格率下降下降心内二科心内二科v1、患者介入、患者介入术后血后血肿的的发生率生率下降下降v2、起搏器安装、起搏器安装术后后压疮的的发生率生率0v3、静脉、静脉输液引起的静脉炎液引起的静脉炎发生率生率下降下降呼吸内分泌科呼吸内分泌科v1、胰、胰岛素注射正确率素注射正确率100

42、%v2、雾化吸入正确率化吸入正确率100%骨科骨科1 1、患者腕、患者腕带佩戴率佩戴率100%100%2 2、骨科患肢血运判断合格率、骨科患肢血运判断合格率98%98%3 3、胰、胰岛素笔注射合格率素笔注射合格率98%98%4 4、骨科无效、骨科无效牵引率引率下降下降胸外科胸外科1 1、胸腔、胸腔闭式引流管健康宣教合格率式引流管健康宣教合格率95%95%2 2、体温、体温单书写合格率写合格率95%95%神神经外科外科1 1、静脉、静脉输液液查对执行正确率行正确率95%95%2 2、围手手术期患者期患者术前前术后健康宣教的知后健康宣教的知晓率率 95%95%普外科普外科1 1、PICCPICC置

43、管患者非置管患者非计划性拔管例数划性拔管例数下降下降2 2、留置胃管患者非、留置胃管患者非计划性拔管例数划性拔管例数下降下降泌尿泌尿肾病科病科1 1、围手手术期管路（包括双期管路（包括双J J管）宣教落管）宣教落实率率 100%100%2 2、体外冲、体外冲击波碎石波碎石术后后随随访率率90%90%3 3、备用用药账物相符率物相符率95%95%专科科护理理质量量监测指指标v1、保留灌、保留灌肠正确率正确率 100首先制定首先制定标准准确定确定计算公式算公式采取采取样本的本的时间及采集数量及采集数量制定制定查检表表时间时间用物用物准备准备灌肠灌肠液量液量溶液溶液温度温度患者患者体位体位插入插入深

44、度深度保留保留时间时间 专科科护理理质量量监测指指标静脉静脉输液液查对执行正确行正确检查标准准u1、根据、根据执行行单核核对输液液贴（输液液药物）信息、床物）信息、床头卡上卡上床号、姓名；床号、姓名；u2、“反反问式式”核核查，确，确认患者姓名与患者姓名与输液液贴信息一致（信息一致（清清 醒患者自述姓名；儿童、昏迷患者等，其家属醒患者自述姓名；儿童、昏迷患者等，其家属陈述患述患者姓名）；者姓名）；u3、依据、依据输液液贴信息，再次核信息，再次核对患者腕患者腕带，确，确认患者姓名、患者姓名、住院号一致。住院号一致。u4、给药中核中核对：进针前核前核对输液液贴信息与患者一致；信息与患者一致；u5、

45、给药后，核后，核对患者与患者与输液液贴，洗手。，洗手。u6、核、核对执行行单上患者姓名、上患者姓名、药名、名、剂量、用法、量、用法、时间，与与输液液贴一致，注明一致，注明执行者及行者及执行行时间。专科科护理理质量量监测指指标静脉静脉输液液查对执行正确率行正确率95%计算方法算方法单位位时间内静脉内静脉输液液查对流程流程规范落范落实例次例次同一同一单位位时间内抽内抽样查检静脉静脉输液例次液例次100%说 明明抽抽样查检静脉静脉输液操作液操作过程中程中查对流程的流程的执行行质量，量，按照按照查检标准准进行行评价，一价，一项不符合要求不符合要求视为“查对流程不流程不规范范”。专科科护理理质量量监测指

46、指标静脉静脉输液液查对检查表表查查检检时时间间执执行行护护士士洗洗手手执行执行单与单与输液输液贴核贴核对对输液输液贴与贴与床头床头卡核卡核对对反问反问式式核核 查查确认确认输液输液贴与贴与腕带腕带核对核对进针前进针前核对输核对输液贴信液贴信息与患息与患者一致者一致给药给药后再后再次核次核对患对患者者洗洗手手执行单与执行单与输液贴核输液贴核对签字及对签字及执行时间执行时间53主要内容质量管理存在的问题与建议质量管理存在的问题与建议护理质量管理概述护理质量管理概述 临床护理质量监测指标临床护理质量监测指标护理质量管理标准及要求护理质量管理标准及要求各各级护理管理人理管理人员对护理理质量量标准、准、

47、监测指指标的学的学习缺乏；缺乏；护理理质控控计划不清晰、重点不突出、目的性不划不清晰、重点不突出、目的性不强；护理管理行理管理行为重重检查、轻落落实、轻病人感受；病人感受；检查内容不深入，内容不深入，对临床床护士的士的专科、科、专业能力提升作用甚能力提升作用甚微。微。数据收集（数据收集（质控）方法控）方法单一，抽一，抽检的的样本量不足。本量不足。护士把士把检查视为“负担担”，检查前搞突前搞突击，应付付检查，补写、写、补填各种填各种记录。质量量检查流于形式，没有流于形式，没有质量的督量的督导检查，计划不落划不落实，质控未开展；数据不真控未开展；数据不真实；护理理问题浅浅显体体现不出高不出高风险及

48、重及重点点问题；分析空洞，未找出自身；分析空洞，未找出自身应实际解决的原因；无指解决的原因；无指导及及实际执行的行的详细措施。措施。护理质量管理存在的问题护理质量管理存在的问题护理质量管理存在的问题护理质量管理存在的问题低效率的解决低效率的解决问题方式，方式，检查发现的的问题长期不能解决，期不能解决，低水平低水平问题重复重复发生，生，对问题不重不重视。制定的整改措施不具体，缺乏制定的整改措施不具体，缺乏针对性和可操作性，缺乏性和可操作性，缺乏对改善效果的客改善效果的客观评价；没有价；没有针对问题、针对科室的科室的实际情况从工作流程、情况从工作流程、岗位位职责及要求上制定改及要求上制定改进办法，

49、法，形成形成长效改效改进机制。机制。科室存在有科室存在有检查就好，没有就好，没有检查就乱，病人没有真正从就乱，病人没有真正从检查中受益。中受益。护理质量管理存在的问题护理质量管理存在的问题护理质量管理存在的问题护理质量管理存在的问题质量管理存在的问题质量管理存在的问题？目目 标标p是个人、部是个人、部门或整个或整个组织所期望的所期望的成果成果。简单的来的来讲，目，目标就是就是“努力的方向努力的方向”。p目目标是目的或宗旨的具体化，是在一定是目的或宗旨的具体化，是在一定时期内需要依靠每个期内需要依靠每个部部门、每个人的努力才能完成的。、每个人的努力才能完成的。p目目标目的目的+标准准什么是目标管

50、理什么是目标管理p管理大管理大师彼得彼得-德德鲁克于克于19541954年在其管理年在其管理实践中最先践中最先提出目提出目标管理的概念管理的概念p德德鲁克克认为：并不是有了工作才有目：并不是有了工作才有目标，而是相反，有了目，而是相反，有了目标才能确定每个人的工作，所以才能确定每个人的工作，所以“企企业的使命和任的使命和任务，必，必须转化化为目目标”如果一个如果一个领域没有目域没有目标，这个个领域的工作必然域的工作必然被忽被忽视。19521952年年7 7月月4 4日清晨，日清晨，3434岁的费罗伦斯从卡塔林纳岛开始了横游岁的费罗伦斯从卡塔林纳岛开始了横游卡塔林纳海峡的尝试。那天早晨，雾很大，