肾性贫血的诊治进展ppt课件.ppt
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1、肾性贫血的诊治进展肾性贫血的诊治进展宁波市第一医院宁波市第一医院 边学燕边学燕背 景 CKD是全球性的公众健康问题 慢性肾脏病患病率高,部分预后差,ESRD治疗费用高 贫血是影响CKD患者生活质量的最常见并发症 贫血也是治疗反应最好的并发症不同GFR水平下的贫血发生率,来自加拿大多中心纵列研究的446名CKD非透析患者的资料。均未接受ESA治疗,也未行动静脉造瘘术,贫血发生率随肾功能下降呈逐渐增加趋势LevinAetal.AmJKidneyDis,1999 中国成人的CKD发病率为10.8%。CKD患者贫血的发病率为40%-60%,透析患者为70%-90%,约98.91%准备进入透析的患者发生
2、贫血。在透析患者中尽管治疗率高-97.42%但达标率较低-HD患者达标率分别为70.53%PD患者达标率和40.86%背景我国患者CKD贫血现状Company Logo肾性贫血发病机制EPO减少 铁、叶酸、VitB12缺乏失血红细胞寿命缩短尿毒症毒素的骨髓抑制作用慢性炎症反应Anemia认知能力和思维敏度下降组织氧供与氧耗下降充血性心力衰竭心室肥厚心输出量增加心脏扩大肾性贫血Company LogoHb与CKD患者死亡率的关系Company Logo肾性贫血治疗-多管齐下EPO减少 铁、叶酸、VitB12缺乏失血红细胞寿命缩短尿毒症毒素的骨髓抑制作用慢性炎症反应AnemiaCompany Lo
3、go肾性贫血怎样治疗?-指南EPO的应用 肾性贫血的治疗铁剂的补充19992000200320042005200620072008200920101413121110 9 8KDOQI20002007中国EBPG2004KDOQI2006KDOQI20072010中国EBPG2008NHCT trialCHOIR trial CREATE trialTREAT trialCVD/CHF/DM指南修订的背景患者 转归(高Hb靶组 vs 低Hb靶组)HR/RRNHCT1998美国HD;伴CHFn=1233联合终点(死亡或MI)MI/住院率/严重心衰等需输血者比率血管通路血栓形成1.3(0.91.9
4、)无统计学差异21 vs 31%(p0.001)39 vs 29%(p=0.001)CHOIR(Singh.2006)美国3/4期CKD;n=1432联合终点总住院率CVD住院率1.34(1.031.74)1.18(1.021.37)1.34(1.011.48)CREATE(Drueke.2006)多国3/4期非重症CKDn=603联合终点需要透析0.78(0.531.14)127 vs 111(p=0.03)TREAT(Pfefferet al.2009)多国3/4期T2DM合并CKD;n=4.38联合终点卒中心脏血管手术需要输血1.05(0.941.17)1.92(1.382.68)0.7
5、1(0.540.94)0.56(0.490.65)高Hb靶目标组死亡率高,但高Hb者死亡率低Lowertarget Highertarget2007 FDA analysis of data collected from NHCTn=高Hb靶目标带来的矛盾现象 高靶目标组死亡率高的原因:高Hb使血液粘度增加,血压增加,死亡率增加;ESA和/或铁剂本身的副作用;导致EPO低反应的合并症;其它 关注指南修订:如何制订Hb靶目标?如何减少ESA及铁剂用量,减轻副作用?如何处理EPO抵抗(低反应)?产生矛盾的可能机制肾性贫血诊断与治疗中国专家共识(2014修订版)发表时间:2014年6月内 容1.贫血
6、的诊断和初始评估 2、ESAs的应用 3.铁剂的应用4 输血治疗肾性贫血定义肾性贫血定义肾脏疾病造成促红细胞生成素(EPO)的产生不足;以及在尿毒症一些毒性物质干扰红细胞生成代谢而导致的贫血贫血的诊断标准贫血的诊断标准按照WHO推荐海平面水平地区年龄15岁男性血红蛋白130g/L成年非妊娠女性血红蛋白120g/L成年妊娠女性110g/L在诊断肾性贫血时,需酌情考虑居住地海拔高度对血红蛋白的影响。贫血的贫血的评估频率(血红蛋白)评估频率(血红蛋白)(1)对无贫血病史:CKD13期,至少一次/每年CKD45期,未开始接受透析治疗者,至少一次/6月CKD5期和透析患者,至少1次/3月。(3)对有贫血
7、病史:CKD35期未接受透析和CKD5期接受PD患者,至少1次/3月;CKD5期接受HD的患者至少至少1次/月6肾性肾性贫血的贫血的评估指标评估指标实验室检查 实验室检查实验室检查(1)全血细胞计数(CBC)(2)网织红细胞计数。(3)铁储备和铁利用指标:包括血清铁蛋白浓度、转铁蛋白饱和度。(4)未能明确贫血病因时,可进行维生素B12、叶酸、骨髓穿刺、粪便隐血等项目的检查。贫血的诊断主要依靠血红蛋白检测但需评估贫血的严重程度,并与其他疾病引起的贫血进行鉴别诊断。以下情况,临床医生尤其要考虑除了促红细胞生成素缺乏以外的贫血原因:慢性肾脏病贫血的评估 与肾功能下降不平行的严重贫血 有铁缺乏的证据
8、有白细胞和血小板减少的证据 铁状态监测频率 铁状态监测频率铁状态监测频率(1)接受稳定ESAs治疗的CKD患者、未接受ESAs治疗的CKD3-5期非透析患者以及未接受ESAs治疗的维持性血液透析患者,应每3个月监测铁状态1次。(2)以下情况增加铁状态的监测频率:开始ESAs治疗时;调整ESAs剂量时;有出血存在时;静脉铁剂治疗后监测疗效时;有其他导致铁状态改变的情况,如合并炎性感染未控制时。铁剂的用法和剂量铁剂的用法和剂量(1)口服:非透析患者及腹膜透析患者或根据铁缺乏状态直接应用静脉铁剂治疗(2)静脉:血液透析患者起始应优先选择静脉途径补铁7铁剂的用法和剂量 铁剂的用法和剂量铁剂的用法和剂量
9、(3)口服补铁:剂量为200mg/d,13个月后再次评价铁状态如果铁状态、血红蛋白没有达到目标值(每周ESAs100150IU/kg)或口服铁剂不能耐受者,推荐改用静脉途径补铁。(4)静脉补铁 血液透析患者应常规应用静脉铁。1个疗程剂量常为1000mg12;一个疗程完成后,血清铁蛋白500g/L和TSAT仍30%,可以再重复治疗一个疗程6。静脉途径铁剂维持性治疗:当铁状态达标后,给予的剂量和时间间隔应根据患者对铁剂的反应、铁状态、血红蛋白水平、ESAs用量、ESAs反应及近期并发症等情况调整,推荐100mg每1-2周1次8。铁剂的用法和剂量 铁剂的用法和剂量铁剂的用法和剂量(5)如果患者TSA
10、T50%和(或)血清铁蛋白800g/L,应停止静脉给铁3个月随后重复检测铁指标以决定静脉补铁是否恢复当TSAT和血清铁蛋白分别降至50%和800g/L时,可考虑恢复静脉补铁,每周剂量减少1/31/29铁剂治疗注意事项 铁剂治疗注意事项铁剂治疗注意事项(1)给予初始剂量静脉铁剂治疗时,输注60min(15“)内应对患者进行监护,需配有复苏设备及药物,有受过专业培训的医护人员对其严重不良反应进行评估。(2)有全身活动性感染时,禁用静脉铁剂治疗红细胞生成刺激剂(红细胞生成刺激剂(红细胞生成刺激剂(ESAs ESAsESAs)治疗)治疗)治疗(1)接受ESAs治疗之前,应处理好各种导致贫血的可逆性因素
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