脊柱和骨盆创伤的康复.ppt

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1、第五章脊柱和骨盆创伤的康复赣南医学院第三附属医院(附属康复医院)骨科 胡超华1学习要求 掌握脊柱损伤的康复治疗的原则、步骤。掌握骨盆骨折的康复治疗的原则、步骤。熟悉脊柱骨盆骨折的分类，临床表现和康复评估。了解脊柱骨盆损伤的原因，发病机制。2第一节 寰枢关节半脱位3内容 概述 临床特点（一）临床表现（二）临床类型 康复评定1.疼痛评定2.颈椎关节活动度评定3.影像学评定 康复治疗1.颈椎牵引2.手法复位3.颈托固定4.物理因子治疗5.等长抗阻训练6.局部阻滞7.手术治疗4概述 寰枢关节由寰椎下关节面和枢椎上关节面连接构成。关节面近乎水平位，关节囊松弛，这种结构有利于寰枢椎间最大限度的旋转（占整个

2、颈部旋转运动的一半）。除旋转活动外，寰枢椎关节在颈椎屈曲活动时有15左右的活动范围。5概述 寰椎无椎体，压缩负荷全部由寰枢椎外侧关节承受，又因该关节有较大幅度的活动，易引起反复损伤，从而加剧了退行性改变。6临床特点（一）临床表现1.多数患者有明确的外伤史，也有少数患者无明确的外伤史(先天畸形、感染、肿瘤)。2.症状：患者最常见的临床症状表现为颈部疼痛，疼痛可波及到枕部或半侧头部；头痛、眩晕严重者出现恶心、呕吐，部分患者有耳鸣、视物模糊等症状。7临床特点（一）临床表现 3.体征：患者表现颈项强直，头颈向一侧倾斜，颈部活动明显受限，不能平卧。体查可出现患侧颈部明显肌肉紧张，枢椎横突部压痛，有明显的

3、隆凸感，两侧不对称。严重者可出现上臂及手指麻木，四肢乏力，行走不稳等，甚至可出现四肢不完全瘫。8临床特点（二）临床类型根据患者受伤时外力的方向不同，将寰枢关节半脱位分为以下四种类型。（1）寰椎前脱位 多为寰椎横韧带断裂或部分断裂，导致寰椎失稳前移，齿状突向后移。正常情况下，寰齿前间隙（atlanto-dental interval,ADI）是成人2mm，小孩3mm，若超过此范围即为前脱位，若达到4mm，则确诊为前脱位。10（2）寰椎侧向脱位 寰椎向侧方移位，使双侧的齿侧间隙形成一侧宽，一侧窄的不对称现象。若双侧的齿侧间隙宽度差3mm时，可诊断寰枢关节侧向脱位。临床特点（3）旋转脱位 在临床上较

4、常见，可分为寰椎旋转或枢椎旋转。寰椎旋转可带动头部一起旋转，X线片上可见寰椎的两侧块不对称，呈现一侧宽一侧窄的现象。枢椎旋转时X线片可出现棘突偏向一侧，双侧的椎弓根位置不对称。（4）寰椎垂直脱位 表现为寰枢椎在垂直方向上的位置改变，此类脱位在临床上不常见13康复评定1.疼痛评定 视觉模拟评分法（visualanaloguescale,VAS）152.颈椎关节活动度评定康复评定3.影像学评定 X 线片评定 通过正侧位、张口位及枕颏位可以进行诊断。如：寰齿前间隙（ADI）2mm，双侧的齿侧间隙差3mm，寰椎前弓结节向上或向下移位超过正常范围，寰椎或枢椎明显旋转改变等。17CT/MRI评定CT 及其

5、三维重建清晰显示骨结构，对了解寰枢椎半脱位情况有很大的帮助。MRI 能直观显示关节囊、韧带及颈髓情况，能显示病变软组织、血管翳及血肿、肿瘤，在寰枢区疾病诊断中有重要价值。康复治疗1.颈椎牵引 用枕颌吊带进行坐位牵引 牵引力为体重10 15，牵引角度为颈椎中立位，牵引时间为20min。每日1 次，10 次为1 个疗程。治疗作用(1)制动、解除颈部肌肉痉挛(2)恢复生理曲线和寰枢关节结构(3)减轻局部的创伤性反应 24 注意事项 对年龄偏大，尤其是伴有心脑血管疾病或其它颈椎间隙病变的患者，牵引时要小心谨慎，血压控制稳定后。从小重量(3kg 左右)开始，有不适感缩短治疗时间，待患者适应后逐渐增加重量

6、(15kg)和延长治疗时间(30min)。25康复治疗2.手法复位 有助于矫正椎间关节的不稳定，缓解肌肉痉挛；但此种方法也具有一定的危险性，需要有经验的操作者进行。3.颈托固定 进行手法复位或颈椎牵引后，要用颈托加以固定，以保持颈椎的固定性尤其在患者坐位、站位或行走时使用。26 正骨手法，操作如下。定点旋转复位法:根据患者偏歪棘突旁的软组织肿胀、压痛，上下棘突不等宽体征，采用定点旋转复位法，即患者坐于方凳上，医生站于患者的后方，先用推拿理筋手法，放松局部肌肉，清除患者心理上的紧张状态。然后用双手拇指触诊法查清偏歪棘突，如患椎棘突向右偏歪，医生左手拇指定位在偏歪棘突旁，右手、右腕、右前臂、右上臂

7、呈半环型将患者的右颊，前颌，左颊部扣住，形成固定杠杆，以左手拇指定位点(偏歪棘突旁)为支点，运用适当的力度，试予以轻轻摇动旋转3 至5 次后，突然右前臂用力向右，左拇指向左推动偏歪棘突，即可觉指下微动，同时伴有“喀”地声响，再行理筋推拿手法，治疗即告完成。如果患者棘突向左偏歪，则操作方法与此相反。悬颅垫枕复位法:悬颅垫枕复位法，让患者取仰卧悬颅位，颈部垫上一个直径约10cm 的荞麦皮圆形枕头，施术者于患者头部正前取坐位，左手托住患者寰枕部，并用左手拇指和食指顶住寰枢椎的两侧，右手置于对侧下颌部，右手向患侧旋转并稍下施力，至弹性限制位时，突发有控制的扳力和旋转力，左手拇指和食指用适当的力量向后上

8、方推挤，同时向右前方旋转寰枢椎，动作要轻快，发力要有控制，这时会听到关节复位的“卡嗒”声，复位成功，手法复位宣告结束，再予以理筋手法，事后嘱患者行颈部功能锻炼。康复治疗 4.物理因子治疗 物理因子治疗包括中频电刺激、脉冲磁、低周波、超短波等。28治疗作用：(1)镇痛(2)促进血液循环和淋巴回流，有利于炎症消散(3)断调波具有锻炼骨骼肌，提高平滑肌张力的作用(4)作用于神经节或神经节段时可产生区域反射作用，调节自主神经功能调制中频电刺激的止痛机制（1）每次脉冲刺激均可引起神经肌肉兴奋1 次引发“闸门”关闭效应，切断痛觉传导通道，从而发挥镇痛作用；（2）可产生明显的揉、搓、拍、颤等节律性脉冲电刺激

9、，有效地改善组织血液及营养供应，加速代谢产物排出，从而发挥止痛效应。30康复治疗5.等长抗阻训练 训练方案：下颌稍内收治疗师掌根分别置于患者枕后方、痛侧侧后方及侧方、健侧侧方，缓缓用力对抗，持续10s，其中最初及最后2s 较缓慢的增加及降低张力，中间6s 作持续的高强度等长收缩，即治疗师和患者相互用力的方向约45。枕后部、痛侧侧后部及侧方肌力训练各5 10 次，健侧侧方肌力训练2 3 次。31康复治疗6.局部阻滞局部阻滞是直接把药物用到病变点，起到消炎镇痛的作用，在药物治疗的同时有利于肌肉放松。7.手术治疗（1）适应症（2）手术目的：复位、减压、稳定（3）术式的选择：根据患者不同的脱位类型可分

10、别选择寰枢椎融合、寰椎后弓切除、枕颈融合和齿突切除等手术治疗。32康复治疗五、健康教育（1）睡眠时枕头高度要适中，保持颈椎的正常生理曲度，做颈椎“米”字保健操（2）避免长时间低头伏案工作及快速转头等不良习惯（3）积极治疗咽部炎症等疾患（4）加强颈项肌肉功能的锻炼（5）预防颈部外伤33第二节脊柱损伤34主要内容 概述 临床特点（一）常用检查方法（二）分类 康复评定（一）脊柱活动度评定（二）颈背腰部肌力评定（三）脊柱稳定性评定 康复治疗(一）颈椎骨折的治疗（二）胸腰椎骨折的治疗35一、概 述 脊柱骨折(fracture of the spine)十分常见，约占全身骨折的56，其中胸腰段脊柱骨折最多

11、见。脊柱骨折可以并发脊髓或马尾神经损伤，特别是颈椎骨折-脱位合并有脊髓损伤或臂丛损伤者，能严重致残甚至丧失生命。36概述 颈椎724 块椎骨 胸椎12 腰椎5 脊柱组成 一块骶骨 一块尾骨 椎间盘及椎间关节37n脊柱的解剖 脊柱由24块椎骨、1块骶骨、1块尾骨借韧带、椎间盘及椎间关节连接而成。其中，颈椎7块、胸椎12块、腰椎5块及尾椎35块。随着年龄的增长，5块骶椎融合成1块骶骨，尾椎也融合成1块。38 从侧面观，脊柱有颈胸腰骶4个生理弯曲组成，其中，颈曲腰曲凸向前，胸曲、骶曲凸向后。前 侧后39 脊柱分成前、中、后三柱：前柱包括椎体前2/3，纤维环的前半部分和前纵韧带。中柱包括椎体的后1/3

12、，纤维环后半部分和后纵韧带。后柱包括后关节囊，黄韧带，椎弓，棘上韧带，棘间韧带和关节突关节。40二、临床特点 1.脊柱损伤后的主要表现：局部疼痛，活动受限。四肢功能障碍。大小便功能障碍。站立及翻身困难。腹痛、腹胀。肠麻痹症状。检查时要详细询问病史、受伤方式、受伤时姿势、上后搬运转移情况，以作出正确判断 4142临床特点（一）常用检查方法 1.X 线检查：目的是明确椎体骨折类型 2.CT 检查：可显示出X 片显示不出的问题，如椎体 是否移位。3.MRI 检查：可以从矢状位和冠状位了解脊柱和脊髓 的改变。还可以显示脊髓创伤后黏连及慢性期出现 的血管改变，亦可清楚显示脊髓萎缩情况 4.躯体感觉诱发电

13、位（SEP）：最主要目的是确定脊 髓损伤的程度 完全损伤：一般表现为一条直线 不完全损伤 潜伏期延长及（或）波幅降低4349颈椎骨折的分类 1.屈曲型损伤包括：n 前方半脱位(过屈型扭伤)n 双侧椎间关节脱位n 单纯性楔形(压缩性)骨折。54 2.垂直压缩所致损伤 由高空坠物或高台 跳水等原因引起第一颈椎双侧性前、后弓骨折爆破型骨折573.过伸损伤过伸性脱位损伤性枢椎椎弓骨折594.不甚了解机制的骨折如齿状突骨折等(二)胸腰椎骨折的分类:1.单纯性楔形压缩性骨折 2.稳定性爆破型骨折 3.不稳定性爆破型骨折 4.Chance骨折 5.屈曲-牵拉型损伤 6.脊柱骨折-脱位 7.单纯性附件骨折61

14、三、康复评定 1.脊柱活动度评定 包括颈椎、胸腰椎前 屈、后伸、侧曲以及旋转活动度评定。2.颈背腰部肌力评定 采取徒手肌力评定 法进行评定。3.脊柱稳定性评定 摄脊柱正侧位片，必 要时加摄脊柱过伸或过屈位片。4.ADL评定 Barthel指数。69四、康复治疗(一)颈椎骨折的治疗741对稳定型的颈椎骨折 轻度压缩的可采用颌枕带卧位牵引复位或颅骨牵引,头颈胸石膏固定3个月，四肢瘫者及牵引失败者须行手术复位，必要时可切去交锁的关节突以获得良好的复位，同时还须安装内固定物。753单侧小关节脱位没有神经症状，可以先用持续骨牵引 复位，在牵引过程中不宜手法复位，以免加重神经症状。复位困难者仍以手术为宜，

15、必要时可 将上关节突切除，并加作颈椎植骨融 合术。7778794爆破型骨折有神经症状者原则上应该早期采用经前路手术，切除碎骨片、减压、植骨融合及内固定手术。对有严重并发伤者，必要时需待情况稳定后手术。805.过伸性损伤 大都采用非手术治疗有椎管狭窄、脊髓受压者做椎管减压术。81(二)胸腰椎骨折的治疗 1.单纯性压缩性骨折的治疗n椎体压缩不到1/5者，或年老体弱 不能耐受复位及固定者，卧硬板床，腰垫枕，3日后行腰背肌锻炼。n椎体压缩高度超过1/5的青少年及 中年患者，用石膏或支具背心固定3个月，同时做腰背肌锻炼。2.爆破型骨折多需手术治疗。8488(三)脊柱损伤患者恢复期的康复 n非固定部位功能

16、锻炼（四肢、手部等）的主动运动和抗阻练习。n对伴周围神经（如颈、腰丛）损伤者,应按周围神经损伤原则康复。n对伴有脊髓损伤者按脊髓损伤患者康 复程序治疗和功能锻炼。n物理因子治疗和按摩治疗等。89第三节 骨盆损伤91概述 骨盆骨折（Fractureofthepelvis）多为直接暴力撞击、挤压骨盆或从高处坠落冲撞所致。中、高能量损伤，特别是机动车交通伤多不仅限于骨盆，在骨盆环受到破坏的同时常合并广泛的软组织伤、盆内脏器伤或其他骨骼及内脏伤。92概述 康复治疗对骨盆骨折的意义 手术只是治疗过程的一部分，没有术后康复，想要恢复满意的功能是很困难的。康复治疗开展时机 手术治疗结束后或在非手术治疗期间（

17、无手术指征者）急性期开展骨盆骨折康复的意义 对于恢复髋关节的正常功能、防止髋关节及关节周围黏连，防止肌肉萎缩和骨质疏松以及其他并发症的发生都有十分重要的意义。93骨盆的解剖特点 骨盆由两侧髋骨及骶尾骨构成，在前正中线以耻骨联合相连接；在后面借助骶骨关节面与左右两侧髂骨关节面形成骶髂关节。94骨盆环有两个承重主弓：骶股弓：在直立位，重力线经骶髂关节至两侧髋关节 骶坐弓：坐位时，重力线经骶髂关节至两侧坐骨结节95 两个连结副弓起增强主弓的作用。一个经耻骨体及耻骨水平支的副弓连接骶股弓两端，另一个副弓经耻骨及坐骨连接骶坐弓。96 临床特点 骨盆骨折出现骨折部位疼痛、髋关节活动受限，严重者会出现盆腔脏

18、器出血，尿道损伤和周围神经或脊神经根损伤，并常伴有其他脏器损伤。骨盆和髋臼骨折的恢复期或后遗症期，由于骨折内固定或髋关节制动的因素，会出现髋关节周围肌肉不同程度萎缩。98临床上骨盆骨折最常用的分类是AO分类：A稳定，后环完整：A1.后环完整，无名骨骨折（撕脱）。A2.后环完整，无名骨骨折（直接暴力）。A3.后环完整，骶尾部到S2的横行骨折。102B后环不完全破裂，部分稳定，旋转：B1.外侧旋转不稳，翻书样损伤，单侧。B2.后环不完全破裂，单侧，内旋转(外侧压力)。B3.后环不完全破裂，双侧。104 C.后环完全破裂，不稳定：C1.后环完全破裂，单侧。C2.双侧损伤，一侧旋转不稳，一侧 垂直不稳

19、。C3.双侧损伤,双侧完全不稳。106康复评定（一）髋关节活动范围的评定 包括髋关节的屈伸、内收外展和 内旋外旋活动。112（二）髋关节周围肌肉功能的评定 包括肌肉体积的评定和肌力的评定 1.髋关节周围肌肉体积的评定 通过两 侧臀部和大腿肌肉饱满程度的对比，可以评定患侧肌肉萎缩的程度，包 括大腿围度、小腿围度和臀围的测 量。114 2.髋关节周围肌肉肌力的评定 采用徒手肌力检查法分别评定髋关节 周围髂腰肌、臀大中小肌、内收肌群、外展肌群、内外旋肌群以及股四头肌 和腘绳肌的肌力。116（三）下肢长度测量 n方法：患者仰卧，骨盆摆正，如一侧 畸形，则健侧下肢应放在与患侧下肢 相同的位置上。相对长度

20、为脐至内踝 尖的距离，绝对长度为髂前上棘到内 踝处，正常两侧误差不到1cm。117（四）步态分析 骨盆和髋臼骨折后由于早期卧床制动出现髋膝关节活动受限以及臀部和下肢肌肉的萎缩，肌肉无力引起的步态异常。119康复治疗（一）髋关节活动度训练 1.被动运动(1)关节现有可动范围运动(2)持续性被动活动 121 2.主动助力运动(1)悬吊练习(2)滑轮练习(3)器械练习 3.主动运动 4.关节牵引 5.关节松动技术124（二）髋关节周围肌群肌力训练 n根据肌肉的收缩方式可以分为等长运 动和等张运动；根据是否施加阻力分 为非抗阻力运动和抗阻力运动。1.主动助力运动(1)徒手助力(2)悬吊助力 2.主动运

21、动 3.抗阻力运动 128（三）腹肌和腰背肌训练 n包括仰卧位抬头，仰卧起坐，俯卧 位抬头和抬高上体等方法，加强腹 肌和腰背肌以稳定骨盆。131（四）平衡功能和步态训练 1.异常步态的矫治 A、短腿步态：矫正术或矫形鞋 B、关节挛缩或强直步态：关节活动度训练或矫形术 C、疼痛步态：物理治疗或支架帮助 D、肌无力步态：肌肉锻炼或肌肉重建术及支架帮助1332行走前的训练方案 A、应用各种活动和技术 B、平行杠内训练 C、平行杠内动态活动 D、室内活动 E、室外活动3使用助行杖行走 通常分为手杖、腋杖和前臂杖三种。134 是否负重要依据具体伤情及恢复情况而定，否则会再次受伤。（五）骨盆骨折的康复步骤

22、 骨盆骨折后(包括手术后)的康复步骤一般分为三个阶段1.早期：指伤后2 周内。康复训练的目的是促进患肢血液循环，以利于消肿和固定，可配合光疗，电疗等物理疗法2.中期：指伤后2 周至骨折的临床愈合。此期除继续做患肢股四头肌肌肉收缩及髋关节的持续被动活动外，逐渐由被动活动转为主动活动，及时采取合理的物理治疗并配合针灸、推拿、按摩等传统康复治疗技术。137康复治疗 3.后期：指骨折已达到临床愈合或已去除外固定的时期。康复治疗的目的：恢复受累关节的活动度、增强肌肉的力量，使肢体功能恢复正常。锻炼主要形式：加强患肢关节的主动活动和负重练习 肌力训练 训练日常生活活动能力和工作能力138康复治疗（六）骨盆骨折后（或骨折术后）常见并发症的康复和预防 神经损伤的康复 压疮的康复 深静脉血栓形成的康复 心肺功能的康复 胃肠道功能的康复 骨化性肌炎的康复139