肾性骨病的诊断治疗精品文稿.ppt

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1、肾性骨病的诊断治疗第1 页，本讲稿共34 页 肾 性 骨 病 是 尿 毒 症 病 人 的 常 见 合 并 症。多 数 慢 性 肾 功 能 衰 竭 的 病 人 均 合 并 有 骨 病，尿 毒 症 病 人 几 乎100 有 骨 病 的 改 变。近20年 来，随 着 血 液 净 化 技 术 的 开 展 和 进 步，尿毒 症 患 者 的 存 活 率 和 生 活 质 量 明 显 改 善，但肾 性 骨 病 的 发 生 率 仍 然 较 高。是 当 今 影 响 透析病者生活质量的重要问题之一。第2 页，本讲稿共34 页一、肾性骨病的分类和特点（一）高骨转化型 是 最 常 见 的 骨 病 类 型。由 于 甲 状

2、 旁 腺 增生 和 功 能 亢 进，甲 状 旁 腺 素（PTH）分 泌过 多，产 生 高 运 转 型 的 骨 病 如 纤 维 性 骨 炎等，同 时 伴 有1，25（OH）2 D3的 缺 乏。典型 的 生 化 改 变 包 括 血 钙 的 降 低 及 血 磷、碱 性磷 酸 酶、骨 钙 素 的 升 高，血PTH 水 平 显 著 升高。第3 页，本讲稿共34 页一、肾性骨病的分类和特点（一）高骨转化型 骨X 线 捡 查 可 见 骨 膜 下 吸 收、骨 硬 化 等 特征 表 现。骨 组 织 活 检 示 纤 维 性 骨 炎 为 主要 改 变，成 骨 和 破 骨 细 胞 数 目 和 活 性 增加，骨 重 建

3、 增 加，骨 矿 物 化 过 程 加 速，骨 小 梁 形 状 和 排 列 不 规 则，骨 组 织 失 去其 规 则 的 板 层 状 结 构 甚 至 形 成 布 纹 状 骨：胶 原 纤 维 在 骨 小 梁 区 聚 集，骨 面 积 大 量增 加，整 个 骨 小 梁 区 以 至 骨 髓 发 生 纤 维化。第4 页，本讲稿共34 页肾性骨病的分类和特点（二）低骨转化型 是 以 铝 沉 积 为 突 出 表 现 的 骨 生 成 和 骨 矿物 化 障 碍 的 低 运 转 型 骨 病。根 据 骨 活 检的改变主要有两种不同的组织学类型。1骨软化病 以骨矿物化障碍为主要特征。最主要的原因是铝中毒，而1，25（O

4、H）2 D3 的缺乏亦是骨矿物化减少导致肾性骨病的主要原因之一。生化检查示血钙水平多正常，血磷增高，血铝水平通常升高，而血碱性磷酸酶、骨钙素及iPTH 水平多降低。骨骼X 线检查主要表现为假性骨折。第5 页，本讲稿共34 页（二）低骨转化型_1骨软化病 骨活检的特征性改变是骨的运转率降低，成骨细胞和破骨细胞数目和活性降低，骨的生成和吸收减少，骨矿化率和生成率降低，钙化骨面积减少，骨前质相对增多，一般不会出现骨髓纤维化的改变，但铝染色有明显的铝在骨前质和矿化骨间沉积，90的低骨运转型病人属于此型骨病。第6 页，本讲稿共34 页（二）低骨转化型_ 2动力缺失型 以骨生成显著减少为主要表现。其主要病

5、因是铝在骨组织的沉积。PTH 生成减少及其它因素如骨生长因子的缺乏也是本型的原因之一。病人没有继发性甲旁亢的表现，多有钙和1，25（OH）2D3治疗过度，或糖尿病、铝中毒。血钙水平多正常或轻度降低，血磷水平通常在正常范围，碱性磷酸酶，骨钙素和iPTH 水平多正常或偏低。第7 页，本讲稿共34 页（二）低骨转化型_ 2动力缺失型 骨组织学改变主要为骨细胞活性明显降低，成骨细胞面积和骨生成率减少，骨前质的形成和矿物化均受抑制，骨小梁面积减少。第8 页，本讲稿共34 页肾性骨病的分类和特点（三）混合型 以上两种因素均存在，既有高骨转化型骨损害，又有低骨转化型骨损害的特点，为两者不同程度改变的混合性骨

6、病。组织学表现为纤维性骨炎和骨软化并存。多数透析病人（占45-80）及非透析的终末期肾衰患者的骨病变多属于此型。第9 页，本讲稿共34 页二、肾性骨病的发病机理 1 磷潴留 肾 功 能 减 退 时 肾 脏 排 磷 减 少，血 磷 升 高。高 血 磷 促 进 钙 在 骨 质 沉 积，肠 道 钙 吸 收减 少，血 钙 降 低。低 血 钙 和 高 血 磷 均 刺激PTH 分 泌 增 多，导 致 甲 状 旁 腺 功 能 亢进；同 时 高 血 磷 抑 制 了 近 端 小 管 细 胞 线粒 体 中 1 羟 化 酶 的 活 性，使 肾 脏 1，25（OH）2 D3产生减少。第10 页，本讲稿共34 页二、肾

7、性骨病的发病机理 2 低 钙 血 症 血 清 中 总 钙 含 量 和 离 子 钙水 平 的 降 低 对PTH 分 泌 具 有 显 著 的 刺 激作 用，PTH 增 高，从 而 促 进 钙 的 重 吸 收，并 使 尿 磷 排 泄 增 多。但 终 末 期 慢 性 肾 衰时 即 使PTH 增 加 亦 不 能 增 加 磷 从 肾 小 管排 泄 而 出 现 高 磷 血 症，且 因 1，25（OH）2 D3生 成 障 碍，肠 道 吸 收 钙 减少。血 钙 降 低，进 而PTH 持 续 分 泌 亢 进而发生甲旁亢。第1 1 页，本讲稿共34 页二、肾性骨病的发病机理 3 1，25（OH）2 D3降低 1，2

8、5（OH）2 D3和PTH 之 间 具 有 相 互调 节 作 用。PTH 可 促 进 肾 脏 生 成 1，25（OH）2 D3，而1，25（OH）2 D3产 生 后又 反 馈 抑 制PTH 的 合 成 和 分 泌。但 在 慢 性 肾衰 病 人，1，25（OH）2 D3生 成 减 少，反 馈抑 制 作 用 减 弱 或 消 失，致PTH 过 度 产 生，发生 继 发 性 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进；而PTH 分 泌 过多 亦 抑 制1，25（OH）2 D3产 生,活 性D3 的 产生 进 行 性 降 低，钙 吸 收 减 少，血 钙 降 低，造成骨矿物化减少。第12 页，本讲稿共34 页二、肾性

9、骨病的发病机理 4 甲状旁腺功能亢进 慢肾衰时磷的潴留、血钙的降低及1，25（OH）2 D3合成的减少均刺激甲状旁腺组织增生，造成甲旁亢；产生过多的PTH,使破骨细胞及成骨细胞增生活跃，骨吸收和形成增加，纤维性骨炎形成。PTH 分泌亢进（甲旁亢）和1，25（OH）2 D3缺乏影响骨矿质代谢，是引起肾性骨病的主要因素。第13 页，本讲稿共34 页二、肾性骨病的发病机理 5铝在骨的积聚致骨矿物化障碍 被铝污染的透析用水所配制的透析液以及服用含铝的磷结合剂是导致骨软化和再生障碍性骨病的主要原因。第14 页，本讲稿共34 页二、肾性骨病的发病机理 6慢性代谢性酸中毒 酸 中 毒 时 骨 钙 动 员 增

10、 加，骨 组 织 中 钙 离子 与 磷 离 子 减 少，骨 组 织 加 速 溶 解 吸 收作 用，减 少 骨 生 成 和 骨 矿 物 化。酸 中 毒时 通 过 在 近 曲 小 管 的 PTH 抑 制 l 羟 化 酶致 其 活 性 明 显 降 低，影 响1，25（OH）2 D3的合成。第15 页，本讲稿共34 页二、肾性骨病的发病机理 7其它 新近研究表明，一些细胞因子如白细胞介素（IL-l、IL-4、IL-6、IL 11），肿瘤坏死因子，内皮素，成骨蛋白-1,胰岛素样生长因子，2微球蛋白等参与影响骨的重建，在肾性骨病的发生中可能起重要作用，但其具体作用机制尚在进一步研究中。第16 页，本讲稿共

11、34 页三、诊断 肾 性 骨 病 发 生 率 高，早 期 诊 断 不 易，需结 合 病 史、临 床 表 现、实 验 室 和 影 像 学检查综合判断。骨 活 检 是 目 前 确 诊 不 同 类 型 骨 病 的 唯 一方法。第17 页，本讲稿共34 页四、治疗肾性骨病的治疗目的：（1）尽量维持血钙磷水平正常；（2）防止和纠正甲旁亢及甲状旁腺 增生；（3）预防和逆转骨外钙化；(4)减少铝在骨的沉积；(5)促进儿童的生长发育；(6)纠正代谢性酸中毒。第18 页，本讲稿共34 页传统的治疗方法（一）降低血磷和补充钙剂：1 限 制 饮 食 中 磷 的 摄 入 慢 肾 衰 时 控 制血 磷 在45-6mg

12、dl 水 平，对 于 升 高 血清1，25（OH）2D3、降 低PTH 水 平，预防 继 发 性 甲 旁 亢 的 进 展 及 软 组 织 钙 化 是有 效 的。虽 然 血 液 透 析 和 腹 膜 透 析 能 从血 液 中 清 除 大 量 的 磷，但90 终 末 期 肾衰 病 人 仍 需 控 制 饮 食 中 磷（主 要 为 肉 和乳 制 品）的 摄 入。每 日 磷 的 摄 入 量 不 应超过800mg。第19 页，本讲稿共34 页传统的治疗方法 2磷结合剂的使用和补充钙剂 氢氧化铝凝胶作为传统的肠道磷结合剂，长期应用有铝中毒的可能，碳酸钙是目前公认最好的磷结合剂，它既能结合磷，又能补充钙，尚可纠

13、正酸中毒，有效剂量为4-12g d。此外，常用的钙剂尚有乳酸钙、葡萄糖酸钙、醋酸钙等。第20 页，本讲稿共34 页传统的治疗方法（二）常规剂量1，25（OH）2D3的使用 1，25（OH）2D3能明显升高血钙浓度，抑制甲状旁腺激素基因转录，从而抑制轻、中度的甲旁亢，减少骨的吸收和矿物化增加，在很大程度上纠正骨组织对PTH 的抵抗性，改善骨病。常规剂量025-0.5g d口服治疗，可明显纠正低钙血症和高磷血症，减少肾性骨病的发生率。第21 页，本讲稿共34 页（二）常规剂量1，25（OH）2D3的使用 部分患者存在以下问题 而限制了1，25（OH）2D3的使用：1高钙血症 2难于纠正高PTH 血

14、症 3对于有严重纤维性骨炎或有症状的继发性 甲旁亢病人效果欠佳。4转移性钙化第22 页，本讲稿共34 页 传统的治疗方法(三)其他 对铝沉积为主的病理类型用去铁胺（DFO）去除骨组织中铝的沉积，DFO可与铝结合，动员骨铝进入血液，经血透或腹透加以清除。血透病人用量为1520mg kg，每周3次，透析中静脉输注，2小时输完：或透析前12小时肌注1g，每周1次；腹透者可用40mg/kg加入每袋2L 透析液中。一般3个月后骨铝显著降低，临床症状改善。副作用少见。第23 页，本讲稿共34 页传统的治疗方法(四)甲状旁腺切除术 适用于有生化、X 线及组织学证据的严重继发性甲旁亢并能排除铝相关骨病可能的患

15、者。当内科治疗不能奏效时，通过手术切除甲状旁腺，消除PTH 过度产生对骨的作用。第24 页，本讲稿共34 页传统的治疗方法(五)肾移植 可使肾功能恢复，通过恢复体内维生素D 活性产物的生成而反馈抑制PTH，血钙磷恢复正常水平，缓解肾性骨病，甚至痊愈。第25 页，本讲稿共34 页1，25（OH）2D3冲击治疗（一）冲击治疗的理论基础 1 在 肾 衰 病 人，血1，25（OH）2D3的降 低 可 能 是PTH 升 高 的 直 接 原 因。有 学者 发 现，部 分 尚 未 出 现 高 磷 或 低 钙 血 症的 病 人，已 有 血1，25（OH）2D3的 降 低和PTH 的 升 高。提 示 早 期 的

16、 高PTH 血 症 可能主要与血1，25（OH）2D3降低有关。第26 页，本讲稿共34 页1 1，2525（OHOH）22DD3 3冲击治疗冲击治疗（一）冲击治疗的理论基础 2口服冲击治疗，1，25（OH）2D3（2-5g/次，2-3 次/周）或静脉给药（每次透后1-3g，3次/周）。这两种方法均是间断大剂量给药，使血中1，25-（OH）2D3迅速升高形成峰浓度，远远高于持续口服剂量的药物浓度。尿毒症患者由于甲状旁腺组织中（尤其结节性增生部位）维生素D 受体数目减少或受体后缺陷，导致对普通治疗浓度耐受，只有极高血药浓度才有可能恢复甲状旁腺的反应性。第27 页，本讲稿共34 页11，25 25

17、（OH OH）22D D33冲击治疗冲击治疗（一）冲击治疗的理论基础 3、1，25-（OH）2D3具有起效慢（24小时）、作用维持时间长（96小时）的特点。4、静脉给药因避开肝脏代谢直接进入血循环，药物活性高，疗效好。第28 页，本讲稿共34 页1，25（OH）2D3冲击治疗(二)冲击治疗的效果 显著改善低钙血症和高磷血症；骨组织学改变明显改善；临床症状如骨痛等明显减轻；副作用较少，高钙血症的发生率低；口服冲击治疗可取得和静脉注射相同的效果。第29 页，本讲稿共34 页1，25（OH）2D3冲击治疗(三）使用过程中应注意的问题：1 首 先 必 须 控 制 高 磷 血 症，以 避 免 钙 磷 乘

18、积过高导致难于逆转的转移性钙化。2磷结合剂 氢氧化铝凝胶一般不宜使用，以免引起铝的贮积。高磷血症控制后，维持治疗期间以使用碳酸钙为宜；如钙磷乘积不高，应首先选用碳酸钙，尽量避免使用铝剂。第30 页，本讲稿共34 页1，25（OH）2D3冲击治疗 3 要 定 期 观 察 血 钙，以 免 血 钙 过 高 造 成的 损 害，当 血 钙 大 于275mol L 时 应 及时停药。4 适 当 降 低 透 析 液 中 钙 的 浓 度：如 透析 液 中 钙 离 子 浓 度 小 于1.25-l 75mol L（57mg dl），可 显 著 减 少 高 钙 血 症的发生率。5对于未曾使用的病人，首先选择小剂量治

19、疗。如果效果欠佳或病人出现难于纠正的高PTH 血症，可考虑使用静脉或口服冲击治疗方案。第31 页，本讲稿共34 页 五肾性骨病未来的治疗方向 1.选择性新型1，25（OH）2D3衍生物：与 骨 化 三 醇 相 比，具 有 相 似 的 安 全 性 和有 效 性，选 择 性 更 高，毒 性 降 低，高 钙血症、高磷血症等不良反应明显减少。2新型磷结合剂 RenalGel：通 过 离 子 交 换 和 氢 键 结 合 磷用于铅中毒。第32 页，本讲稿共34 页肾性骨病未来的治疗方向 3钙受体激动剂 4NPS R568：间 歇 性 抑 制PTH 分 泌，刺激 降 钙 素 释 放，可 避 免 非 动 力 性 骨 病 的发生。第33 页，本讲稿共34 页。第34 页，本讲稿共34 页