肺结核(本科内科护理临床部分).ppt

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1、肺 结 核 概述l肺结核是结核分枝杆菌感染引起的肺部慢性传染性疾病。可侵及多脏器，以肺结核最常见。l除肺外尚可侵袭浆膜腔、淋巴结、泌尿生殖系统、肠道、肝脏、骨关节和皮肤等多种脏器和组织。l肺结核主要病变为结核结节、浸润、干酪样变和空洞形成。临床多呈慢性过程，表现为长期低热、咳痰、咯血等。世界流行现状1）是本世纪严重危害人类健康的主要传染病，是全球关注的公共和社会问题。全球有三分之一的人（约20亿）曾受到结核分枝杆菌的感染。WHO把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等22个国家列为结核病高负担、高危险性国家。2）20世纪60年代起结核病化学治疗成为公认的控制结核病的主要武器，使新发现的结核病治愈率达

2、到以上。3）20世纪80年代中期以来，结核病出现全球恶化趋势。全 世 界 结 核 病 人 约2000 万，我 国Tb 病 人 数 居 世 界第2 位 每年因结核病死亡人数约200-300 万/年，由 于AID/HIV 流 行，多 耐 药Tb 菌 及 患 病 人 数 迅 速 增多。WHO1993 年宣布：“全球结核病处于紧急状态”1998 年再次提出：“遏制结核病行动刻不容缓”世界流行现状我国的流行现状l在我国肺结核疫情十分严重，仍是危害我国人民健康的主要传染病。l目前我国肺结核年发病人数约为130万，占全球发病人数的14%，位居全球第二位。l近年来，患病率下降，有症状就诊率47%，规则服药率5

3、9%，我国耐多药肺结核危害日益凸显。l结核菌/HIV双重感染患者人数持续增加。l中西部地区、农村地区结核病防治形势严峻。l结核分枝杆菌（简称结核杆菌）在分类学上属于原核生物界、厚壁菌门、放线菌纲、放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。l一般将结核分枝杆菌分为人型、牛型、非洲型和鼠型四类。l人类肺结核的致病菌90%以上为人型结核分枝杆菌（标准株H37Rv）。少数为牛 型和非洲型分枝杆菌。病原学l 细长而稍弯，两端微钝。l 无芽胞、无鞭毛、不能活动。l 严格需氧，呈缓慢分枝生长，培养46周形成菌落。l 不易染色，但着色后可抵抗酸性乙醇脱色，故称为抗酸杆菌。l 一般细菌无抗酸性，因此抗酸染色是鉴别分枝杆

4、菌和其他细菌的方法之一。病原学病原学l抵抗力强：结核分枝杆菌对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强。l干燥：68个月，甚至数年；l阴湿：5个月以上；l一般化学消毒剂无效。病原学l抵抗力强：结核分枝杆菌对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强。l湿热805min、951min或煮沸1005min可；l5%石炭酸或1.5%煤酚皂溶液需要24小时l70%酒精2分钟内l太阳光直射下痰中结核分枝杆菌经27小时即可被杀死，10W紫外线灯距照射物0.51m，照射30分钟具有明显杀菌作用l焚烧痰纸最简易的灭菌方法。病原学l耐药性为结核杆菌重要的生物学特性l耐药的发生常由不合理的抗菌治疗引起；l药品质量差、患者吸收障碍、治疗依从性差

5、、HIV感染等也与耐药发生有关病原学 耐药结核病分为4类：l 单耐药：经体外证实对1种抗结核药物耐药；l 多耐药：体外证实对1种以上的抗结核药物耐药，但不包括同时耐异烟肼、利福平；l 耐多药（multidrug resistance，MDR）：体外证实至少同时对异烟肼、利福平耐药；l 广泛耐药：体外被证实除至少同时对异烟肼、利福平耐药外，还对任何氟喹诺酮类药物产生耐药，以及3种二线抗结核注射药物（卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）中的至少1种耐药。流行病学传染源n 痰中带菌肺结核者，未治疗者尤甚n 大量排菌：直接涂片法查出n 微量排菌：直接涂片法阴性，培养阳性传播途径：n 飞沫传播：通过咳嗽、喷嚏

6、、大笑、大声谈话产生微滴排到空气中传播，不流通的空间微滴空气悬浮可达5h流行病学易感人群n 自然抵抗力：与遗传因素、生活贫困、居住拥挤、营养不良有关。婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者易患。n 获得性特异性抵抗力：来自自然或人工感染。山区及农村居民移居城市易感。迟发型（型变态反应）l 型是由特异性致敏效应T细胞介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原2448h后才出现高峰反应，故称迟发型变态反应；发病机制迟发型（型变态反应）l 机体初次接触抗原后，T细胞转化为致敏淋巴细胞，使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时，致敏T细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多

7、淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎症反应，甚至引起组织坏死；发病机制 迟发型（型变态反应）l 结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节。发病机制结核结节n 结核病的基本病变 渗出：早期、加重或浆膜感染时 增生：菌量少、细胞免疫力强时，典型者形成结核 结节：成团上皮样细胞，中央有多核巨细胞，外围有较多淋巴细胞 干酪样坏死：菌量多、变态反应强时病理解剖肺结核病（结核结节）肺结核病自然过程示意图(一)肺结核病自然过程示意图(二)l 结核病的临床表现多种多样。临床表现与病灶的类型、性质和范围以及机体反应性有关；l 主要临床症状包括：全身症状、呼吸系统症状和其他系统表现。临床症状l发热为结

8、核最常见的全身性症状，常提示结核病的活动和进展l临床多数起病缓慢，长期低热，多见于午后或傍晚，可伴有疲倦、盗汗、食欲下降、体重减轻等，病变扩展时可出现高热、咳嗽、胸痛或全身衰竭等l可有多关节肿痛、四肢结节性红斑及环形红斑等结核性风湿病表现临床症状全身症状 l主要表现为咳嗽、咳痰、咯血和胸痛等；l咳嗽是肺结核的常见症状，一般咳嗽轻微、干咳或少量黏液痰，继发细菌感染时痰呈脓性。肺结核患者可有不同程度的咯血；l当炎症波及壁层胸膜时，相应胸壁有刺痛；l支气管结核可有刺激性呛咳、局限性哮鸣；l渗出性胸膜炎常有发热、胸痛、咳嗽等。临床症状呼吸系统症状 l淋巴结结核常出现无痛性淋巴结肿大，可坏死液化、破溃、

9、形成瘘管；l结核性心包炎表现为心前区疼痛、呼吸困难、心界扩大、颈静脉怒张等表现；l结核性脑膜炎多有头痛、呕吐、意识障碍等表现；l结核性腹膜炎常有腹腔积液或腹膜粘连，表现为发热、腹痛、腹胀、腹壁揉面感等；临床症状其他系统表现l肠结核以回盲部多见，表现为消瘦、腹泻与便秘交替、腹部肿块等表现；l肾、输尿管及膀胱结核有膀胱刺激征、血尿及脓尿等；l肝、脾结核表现为发热、消瘦、贫血、肝脾大等。临床症状其他系统表现l病变范围较小时可没有任何体征l渗出性病变范围大或干酪样坏死时，肺实变体征l较大空洞性病变，支气管呼吸音l较大范围的纤维条索形成时，气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，可闻及湿

10、罗音l结核性胸膜炎时有胸腔积液体征l支气管结核可有局限性哮鸣音临床症状体征并发症l肺结核可并发气胸、脓气胸、支气管扩张、肺不张和肺源性心脏病等；l结核性脑膜炎可并发脑疝、癫痫等；l结核性心包炎可有心包缩窄、循环障碍等；l肠结核可并发肠粘连、肠梗阻及肠出血等；l生殖系统结核可并发不孕、不育等。实验室与辅助检查实验室检查病原体检查l痰结核分枝杆菌检查：确诊肺结核l痰标本的收集：多次查痰，初诊患者送3份标本，即清晨痰、夜间痰和即时痰。复诊患者每次送2，份痰标本，无痰应用痰诱导技术。l痰涂片检查：简单、快速、易行和可靠，但欠敏感。l培养法：诊断的金标准。需26周，阳性结果随时报告，8周仍未生长报告阴性

11、。实验室检查免疫学检测l血清学诊断：近年来，采用LISA/ELISPOT(酶联免疫吸附/酶联免疫斑点)方法定量检测全血/外周血单核细胞在结核菌特异性抗原刺激下释放-干扰素的水平，用于诊断潜伏性结核分枝杆菌感染以及结核病，该方法具备灵敏、特异、快速的优点。辅助检查影像学检查l影像学检查是诊断肺结核的重要手段，包括X线胸透、胸片、CT等。有助于对病变部位、范围、性质、演变情况和治疗效果作出判断辅助检查影像学检查lCT显示纵隔肺门淋巴结、肺隐蔽区病灶与结节、空洞、钙化、支气管扩张等lX线胸片可见斑点状、密度较高、边缘清楚的结节影，或云雾状、密度较淡、边界模糊的渗出灶或环形透光的空洞实验室检查纤维支气

12、管镜检查l 应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断，可取活体组织行病理检查、分枝杆菌培养。l 肺内结核病灶：采集分泌物或冲 洗液标本做病原 体检查，经支气 管肺活检获取标 本检查。实验室检查结核菌素试验l检出结核分枝杆菌感染，而非检出结核病。对儿童、少年及青年的结核病诊断有参考意义。不能区分自然感染或是卡介苗接种的免疫反应。l方法：结核菌素纯蛋白衍生物（PPD)。左侧前臂屈侧中上部1/3处，0.1ml(5IU)皮内注射，26号10cm一次性短斜面针头和和1cm注射器。l4872小时观察及判断结果。测量硬结的横径及纵径，平均直径（横径+纵径）/2。l4mm为阴性l59mm弱阳性l1019mm阳性

13、l20mm或虽20mm但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性实验室检查结核菌素试验l阴性反应结果的儿童，一般表明未受过结核分枝杆菌的感染，可除外结核病。l以下情况不能排除结核病：1、感染后48周内未充分建立变态反应，可阴性。2、营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症、使用免疫抑制剂（激素时）、免疫缺陷等。实验室检查结核菌素试验诊断要点l肺结核的诊断须结合流行病学资料、临床表现与实验室、影像学辅助检查综合分析，主要的诊断依据为胸部X线、CT检查以及痰菌检查下列情况之一为结核病变进展期：新发现活动性病变；病变较前恶化、增多；新出现空洞或空洞增大；痰菌阳性下列三项之一为好转期：病变较前吸收好转；空洞闭合或

14、缩小；痰菌阴转稳定期依据有：病变无活动性，空洞闭合，痰菌（每月查1次）连续6次阴性，空洞存在则须痰菌连续阴性1年以上可疑症状患者的筛选是否为肺结核有无活动性l 活动性病变：胸片表现边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解及空洞，或出现播散病灶。l 无活动型肺结核：胸片为钙化、硬结及纤维化，痰检不排菌，无任何症状。l是否排菌 记录方式：涂（+）涂（-）培（+）培（-）无痰 未查肺结核的诊断程序l 根据发病过程和临床特点，结核病可 分为5型：型 原发型肺结核 型 血行播散型肺结核 型 继发型肺结核 型 结核性胸膜炎 型 肺外结核临床分类标准与诊断要点l 含原发综合征及胸内淋巴结核l X线胸片为哑铃型

15、阴影，即原发灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征。线胸片只有肺门淋巴结肿大，诊断为胸内淋巴结结核。l 多见于儿童，无症状或症状轻微，多有结核病家庭接触史，90%以上患者为自限性，原发灶吸收较快可不留痕迹。l ppD强阳性临床类型原发型肺结核原发综合征：肺内原发灶，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶l 多由原发型肺结核发展而来，常见于儿童；l 包括急性、亚急性及慢性血行播散型肺结核三种类型；l 结核杆菌短期大量入侵引起的急性血行播散型肺结核，表现为起病急、持续高热、中毒症状严重，约一半以上的小儿和成人并发结核性脑膜炎；l 少量结核杆菌入侵或机体免疫力较好时，表现

16、为亚急性及慢性血行播散型结核，病变局限于肺部。临床类型血行播散型肺结核血行播散型肺结核l急性粟粒型肺结核X线胸片及CTl开始为肺纹理重，在症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度、和分布均匀的粟粒状结节阴影，结节直径2mm左右。双肺弥漫性栗粒样改变，呈毛玻璃样亚急性、慢性血行播散型肺结核l 起病较缓，症状较轻l X胸片呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影，新鲜渗出与陈旧硬结和钙化灶共存l 慢性血行播散型肺结核多 无明显中毒症状l由初染后体内潜伏病灶中的结核杆菌重新活动和释放而发病，极少数可为外源性再感染所致，是成人肺结核的最常见类型l包括浸润型肺结核、空洞

17、型肺结核、干酪样肺炎、结核球或纤维空洞型肺结核等表现l因浸润病灶的大小和病变活动程度不同，临床表现差异很大l好发于肺上叶尖后段或下叶尖段临床类型继发型肺结核浸润型肺结核l 浸润渗出性病变和纤维干酪增殖病变为主，多发生在肺尖和锁骨下l 影像学检查表现为小 片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞。l 渗出性病变易吸收，纤维干酪增殖病变吸 收很慢，可长期无改 变。空洞型肺结核：多有支气管播散，临床症状多，发热、咳嗽、咳痰和咯血，痰中经常带菌。l 空洞形态不一l 空洞壁薄或不明显结核球l 多有干酪样病变吸收和周围纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合，球内有钙化灶和液化坏死形成空洞。l 80%以上有卫星灶（纤维增

18、殖性病灶），直径在13cm之间，多小于3cm。干酪样肺炎l 发生在机体免疫力和体质衰弱，受到大量结核分枝杆菌感染的患者，淋巴结中大量干酪样物质经支气管进入肺内。l 大叶干酪样肺炎l 小叶干酪样肺炎纤维空洞型肺结核 病程长，反复进展恶化，肺组织破坏严重，肺功能严重受损。双或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生，造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，患侧肺组织收缩，纵隔向患侧移位，胸膜粘连，代偿型肺气肿。l是结核杆菌及其代谢产物进入处于高度过敏状态的胸膜引起的炎症；l常发生于原发感染后数月，为播散型结核病的一部分；l在病情发展的不同阶段有干性胸膜炎、渗出性胸膜炎及结核性脓胸等表现；l以结核性渗出性胸膜炎最

19、常见。临床类型结核性胸膜炎结核性胸膜炎l是结核杆菌感染了肺部以外的脏器而引起的临床结核病。l肺外结核的发病大多发生在肺内初次感染的基础上，后经淋巴或血行途径播散至肺外某个或多个脏器。l当机体发生其他疾病或免疫机制受损时，引起某个或多个脏器的结核病。如结核性脑膜炎、骨结核、结核性腹膜炎、肠结核以及泌尿生殖系统结核等。临床类型肺外结核三次痰涂片及一次培养阴性，诊断标准为：典型结核症状及X线表现；抗结核治疗有效；临床排除其他非结核疾病；PPD 强阳性、结核-抗体（）；痰结核菌PCR 和探针检测（）；肺外组织病理证实结核病变；支气管肺泡灌洗液中检出抗酸分枝杆菌；支气管或肺组织病检（）。具备16 中三项

20、，或78中一项可确诊菌阴肺结核。临床类型菌阴肺结核肺结核诊断记录方法l 病 变 部 位、范 围:以二、四 前 肋 内 端 下缘 作 水 平 线，将 肺分 为 上、中、下 肺野。初治l 尚未开始抗结核治疗的患者l 正在进行标准化疗方案未满疗程者l 不规则化疗未满一个月者复治l 初治失败l 规则用药满疗程后痰菌又复阳l 不规则化疗超过一个月者l 慢性排菌者肺结核治疗状况记录肺结核诊断的记录方式l分类l病变部位、范围l痰菌情况l化疗史l并发症，并存病，手术结核病的化学治疗化学治疗的生物学机制药物对不同代谢状态和不同部位的结核分枝杆菌菌群的作用n A菌群：快速繁殖，致病力强，多位于巨噬细胞外和肺空洞干

21、酪液化部分，占结核分枝杆菌群的绝大部分。数量大，易被抗结核药物杀灭，也易产生耐药变异菌。结核病的化学治疗n B菌群：处于半静止状态，多为于巨噬细胞内酸性环境中和空洞壁坏死组织中。n C菌群：处于半静止状态，可有突然间歇性短暂的生长繁殖，存在干酪样坏死灶中。n D菌群：处于休眠状态，不繁殖，数量很少，不致病不传染。结核病的化学治疗耐药性n 先天耐药：自然繁殖中，染色体变异，药物无效n 继发耐药：联合用药后中断治疗或不规则用药致耐药性间歇化学治疗n 结核分枝杆菌接触抗结核药物后的延缓生长期，此期前高剂量间歇用药，减少用药次数和费用顿服n 高峰浓度杀菌疗效好，相同剂量1次顿服血药峰值高于分次用药3倍

22、。结核病的化学治疗化学治疗的原则n 早期:早期杀菌、减少传染性n 规律:防止耐药菌的产生n 全程:提高治愈率、减少复发率n 联合:提高疗效、交叉杀菌防止耐药菌的产生n 适量:保证疗效、减少毒副反应常用抗结核病药物n 异烟肼（isoniazid，INH，H）n 利福平（rifampicin，RFP，R）n 吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z）n 乙胺丁醇（ethambutol，EMB，E）n 链霉素（streptomycin，SM，S）结核病的化学治疗抗结核药物作用n 对A菌群：HSREn 对B菌群：ZRHn 对C菌群：RHn 对D菌群：无作用统一标准化学治疗方案初治涂阳肺结核治疗方

23、案n 每日用药方案 2HRZE/4HRn 间歇用药方案 2H3R3Z3E3/4H3R3统一标准化学治疗方案复治涂阳肺结核治疗方案n 每日用药方案 2HRZSE/4-6HRn 间歇用药方案 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3统一标准化学治疗方案初治涂阴肺结核治疗方案n 每日用药方案 2HRZ/4HRn 间歇用药方案 2H3R3Z3/4H3R3其他治疗对症治疗咯血n 原则：镇静、止血、患侧卧位。预防和抢救因咯血所致的窒息，防止支气管播散。n 小量咯血：安慰、消除紧张，卧位休息，应用氨基己酸、氨苯甲酸、酚磺乙胺（止血敏）、卡络柳钠（安络血）。n 大咯血：垂体后叶素，高血压、冠心病、心力衰竭、孕妇

24、禁用。支气管动脉栓塞法。其他治疗咯血窒息n 表现：大咯血时，突然停止咯血，并突然出现呼吸急促、口唇发绀、烦躁不安等。n 治疗：应及时抢救。头低脚高45 的俯卧位，同时拍击健侧背部，保持充分体位引流，尽快使积血和血块由气管排出，或直接刺激咽部以咳出血块。有条件可行气管插管、硬质支气管镜吸引或气管切开。其他治疗糖皮质激素的应用n 仅用于结核中毒症状重者。必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下使用。n 泼尼松口服每日20mg，顿服，12周，易后每周递减5mg,时间为48周。手术治疗l经正规抗结核治疗912个月，痰菌仍阳性的干酪病灶、厚壁空洞。l单侧肺毁损、支气管结核管腔狭窄伴远端不张或肺化脓症。l慢性结核性脓胸、支气管胸膜瘘内科治疗无效。l反复多量咯血不能控制等。预 防l控制传染源：加强本病防治知识宣传。早发现、早诊断、早治疗痰菌阳性肺结核病人。直接督导下短程化疗（directly observed therapy short course，DOTS）是控制本病的关键。l切断传播途径：管理好患者的痰液。用2%煤酚皂或1%甲醛（2小时）消毒，污染物阳光暴晒。l保护易感人群：新生儿出生时接种卡介苗后可获免疫力，但不提倡复种。