STROKE2006康复课程.ppt

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1、脑卒中（Stroke)中山医科大学附属第一医院洪 华WHAT IS STROKE?概念 脑血管病（CVD）脑卒中（stroke）脑血管病分类（脑血管病分类（19951995年）年）1.短暂性脑缺血发作 短暂性脑缺血发作(TIA)TIA)2.脑卒中 脑卒中3.椎 椎-基底动脉供血不足 基底动脉供血不足4.脑血管性痴呆 脑血管性痴呆5.高血压脑病 高血压脑病6.颅内动脉瘤 颅内动脉瘤7.颅内血管畸形 颅内血管畸形8.脑动脉炎 脑动脉炎9.其他动脉疾病 其他动脉疾病10.颅内静脉病 颅内静脉病,静脉窦及脑部静脉血栓形成 静脉窦及脑部静脉血栓形成脑卒中 急性急性脑脑局部局部血液循环障碍所致的神经功血液

2、循环障碍所致的神经功 能缺损综合征能缺损综合征 分类（中国四届脑血管病会（中国四届脑血管病会19951995）蛛网膜下腔出血1 动脉瘤破裂引起2 血管畸形3 颅内异常血管网4 其他 脑出血1 高血压脑出血2 继发于脑梗死的出血3 肿瘤性出血4 血液病引起5 淀粉样变脑血管病6 动脉炎性7 药物性8 脑血管畸形或动脉瘤9 其他 脑梗死1 动脉粥样硬化性血 栓形成性脑梗死2 脑栓塞3 腔隙性脑梗死4 出血性脑梗死5 无症状性脑梗死6 其他7 原因未明WHY WE NEED TO KNOW？危害性危害性 四高四高,一趋势一趋势：发病率高（发病率高（120180/10120180/10万）万）,我国每

3、年新我国每年新发发 200200万万人人 致残率高致残率高 75%75%死亡率高死亡率高（60-120/1060-120/10万）万）,每年约每年约150150万万 复发率高复发率高 25%25%年轻化年轻化WHAT WE NEED TO KNOW?脑动脉及供血概况病因病因 血管壁病变：高血压动脉硬化、动脉粥样硬化 血管壁病变：高血压动脉硬化、动脉粥样硬化 动脉炎（结核、梅毒、钩体、结缔组织病）动脉炎（结核、梅毒、钩体、结缔组织病）血流动力学改变 血流动力学改变 血液（成分、流变学）血液（成分、流变学）其他 其他 危险因素危险因素 高血压、心脏病（高血压、心脏病（风心 风心 房颤 房颤）、糖尿

4、病、高血脂、）、糖尿病、高血脂、颈动脉 颈动脉狭窄 狭窄、TIA TIA 高龄、吸烟、同型半胱氨酸（高龄、吸烟、同型半胱氨酸（Hcy Hcy）血症、高 血症、高血浆纤维蛋白原 血浆纤维蛋白原 偏头痛 偏头痛 预防 一级预防（病因预防：病前针对危险因素进行的一级预防（病因预防：病前针对危险因素进行的预防）预防）二级预防（卒中发病期的预防）二级预防（卒中发病期的预防）病因预防、病因预防、抗血小板、抗凝治疗抗血小板、抗凝治疗 卒中单元卒中单元脑梗死cerebral infarction分类 动脉粥样硬化性血栓形成性脑梗死 脑栓塞 腔隙性脑梗死 出血性脑梗死 无症状性脑梗死 其他 原因未明分型 OCS

5、POCSP分型分型 全前循环梗死（全前循环梗死（TACITACI）部分前循环梗死（部分前循环梗死（PACIPACI）后循环梗死（后循环梗死（POCAPOCA）腔隙性梗死（腔隙性梗死（lacunarlacunar infarct infarct）动脉血栓性脑梗死（thrombosis）病因 病理生理 完全缺血 完全缺血 20 20秒 秒 大脑皮层生物电活动消失 大脑皮层生物电活动消失 15 15分钟 分钟 神经细胞不可逆性坏死（脑梗死）神经细胞不可逆性坏死（脑梗死）时间就是大脑 脑血流 脑血流 20 20ml/100g.min ml/100g.min 电衰竭 电衰竭 10 10ml/100g.m

6、in ml/100g.min 能量衰竭 能量衰竭 缺血中心区 缺血中心区（ischemic core ischemic core）脑血流（脑血流（10 10ml/100g.min ml/100g.min）缺血半暗带 缺血半暗带(ischemic penumbra)ischemic penumbra)脑血流 脑血流（1020 1020ml/100g.min ml/100g.min）治疗时间窗（治疗时间窗（therapeutic time window TTW)therapeutic time window TTW)再灌注时间窗再灌注时间窗（reperfusion time window repe

7、rfusion time window RTW RTW）3434小时小时 神经保护时间窗（神经保护时间窗（cytoprotectivecytoprotective time time window CTW window CTW）临床表现 学习技巧学习技巧 1 1 脑功能解剖脑功能解剖+脑的血管供应（责任血管）脑的血管供应（责任血管）2 2 牢记特征性的症状牢记特征性的症状/体征体征 一般情况：一般情况：年龄，危险因素，安静 年龄，危险因素，安静/睡眠起病，睡眠起病，TIA TIA史，史，意识 意识 颈内动脉系统（前循环）颈内动脉颈内动脉 特点：表现多样特点：表现多样，侧枝循环是关键，侧枝循环是

8、关键 三偏三偏（偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍）（偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍）失语失语（优势半球语言中枢）（优势半球语言中枢）单眼一过性失明单眼一过性失明（眼动脉）（眼动脉）同侧同侧HornerHorner征征（自主神经受损都可引起，动脉壁交感神（自主神经受损都可引起，动脉壁交感神经）经）颈内动脉触、听诊颈内动脉触、听诊（搏动减弱、杂音）（搏动减弱、杂音）大脑中动脉 主干或大分枝：主干或大分枝：意识障碍，三偏，失语，凝视障碍 意识障碍，三偏，失语，凝视障碍 皮层支皮层支：失语 失语/偏瘫 偏瘫/偏身感觉障碍 偏身感觉障碍（面部（面部/上肢重）上肢重）深穿支深穿支：失语 失语/偏瘫 偏瘫/偏身感觉障碍

9、偏身感觉障碍（程度均等）（程度均等）大脑前动脉 主干：主干：前交通动脉前 前交通动脉前 前交通动脉后 前交通动脉后 对侧瘫痪 对侧瘫痪（面舌，上肢重）（面舌，上肢重）感觉障碍轻 感觉障碍轻 尿失禁 尿失禁（旁中央小叶）（旁中央小叶）精神障碍 精神障碍（额叶：淡漠，迟钝，欣快）（额叶：淡漠，迟钝，欣快）强握，吸吮反射 强握，吸吮反射（额叶症状）（额叶症状）皮层支皮层支：下肢重：下肢重/尿失禁 尿失禁 深穿支：深穿支：面舌瘫、上肢 面舌瘫、上肢 轻瘫 轻瘫 椎-基底动脉系统（后循环）特征性的症状、体征特征性的症状、体征 眩晕眩晕 耳鸣耳鸣 听力下降听力下降 复视复视 眼震眼震 眼球分离眼球分离 象

10、限盲象限盲 共济失调共济失调 交叉性瘫交叉性瘫/感觉障碍感觉障碍 真性球麻痹真性球麻痹 大脑后动脉大脑后动脉 主干：主干：对侧偏盲 对侧偏盲/象限盲，偏瘫，偏身感觉障 象限盲，偏瘫，偏身感觉障 碍，丘脑综合征，失读 碍，丘脑综合征，失读 皮层支：皮层支：偏盲，双眼全盲（基底 偏盲，双眼全盲（基底A A尖），不成 尖），不成 形幻视，记忆力严重损害（颞叶下内）形幻视，记忆力严重损害（颞叶下内）深穿支：深穿支：丘脑综合征 丘脑综合征（对侧偏身感觉障碍以深感觉为 对侧偏身感觉障碍以深感觉为 主，自发性疼痛，感觉过度，轻偏瘫。丘脑膝状体动脉 主，自发性疼痛，感觉过度，轻偏瘫。丘脑膝状体动脉）红核丘脑综

11、合征 红核丘脑综合征（舞蹈，小脑性共济失调，意向 舞蹈，小脑性共济失调，意向 性震颤。丘脑穿动脉 性震颤。丘脑穿动脉）Weber Weber 综合征 综合征 椎动脉椎动脉 延髓背外侧综合征延髓背外侧综合征（Wallenberg Wallenberg synsyn.）小脑后下动脉小脑后下动脉 1 1 眩晕、恶心、呕吐、眼震（前庭核）眩晕、恶心、呕吐、眼震（前庭核）2 2 真性球麻痹（舌咽、迷走、疑核）真性球麻痹（舌咽、迷走、疑核）3 3 患侧共济失调（绳状体、小脑）患侧共济失调（绳状体、小脑）4 4 Horner Horner synsyn.5 5 患侧三叉神经核性损害患侧三叉神经核性损害 6

12、6 对侧感觉障碍（脊髓丘脑侧束）对侧感觉障碍（脊髓丘脑侧束）7 7 呃逆（网状结构呼吸中枢）呃逆（网状结构呼吸中枢）基底动脉 闭锁综合征 闭锁综合征（locked-in locked-in syn syn.）双侧面瘫、球麻痹、四肢瘫、不能讲话 双侧面瘫、球麻痹、四肢瘫、不能讲话 可睁闭眼、垂直眼球运动 可睁闭眼、垂直眼球运动 基底动脉尖综合征 基底动脉尖综合征 大脑后动脉及小脑上动脉 大脑后动脉及小脑上动脉 中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧、枕叶 中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧、枕叶 辅助检查 诊断及鉴别诊断 治疗急性期治疗（整体化、个体化）1 一般治疗 调控血压 调控血压 180200/110

13、120 180200/110120mmHg mmHg 血容量补充 血容量补充 调控血糖 调控血糖 超 超11.1 11.1mmol/L mmol/L应予胰岛素，控制到 应予胰岛素，控制到 8.3 8.3mmol/L mmol/L以下 以下 吞咽困难的检查和处理（吞水试验、鼻饲）吞咽困难的检查和处理（吞水试验、鼻饲）情感障碍治疗 情感障碍治疗 并发症预防及处理（抗感染、防消化道出血、防褥 并发症预防及处理（抗感染、防消化道出血、防褥 疮等）疮等）营养支持 营养支持 病因治疗 病因治疗 2 2 溶栓治疗溶栓治疗 药物：组织型纤溶酶激活剂（药物：组织型纤溶酶激活剂（t-PA t-PA）、）、尿激酶（

14、尿激酶（UK UK）时间窗：时间窗：适应证：小于 适应证：小于75 75岁；岁；6 6小时；血压低于 小时；血压低于180/110 180/110mmHg mmHg 无意识障碍；肌力 无意识障碍；肌力3 3级以下；级以下；CT CT无出血、无相 无出血、无相 应梗死灶；家人同意。应梗死灶；家人同意。3 3 抗凝抗凝 4 4 降纤降纤 5 5 抗血小板抗血小板 6 6 脑保护脑保护 7 7 降颅压降颅压 8 8 早期康复早期康复 卒中单元 脑栓塞cerebral embolism特点：发生于任何年龄 有风湿性心脏病、房颤、或大动脉硬化有风湿性心脏病、房颤、或大动脉硬化 如如颈内动脉斑块颈内动脉斑

15、块等等 起病、发展极快（数秒或数分）起病、发展极快（数秒或数分）梗死灶通常较大，可多发梗死灶通常较大，可多发 常出现一过性意识障碍，癫痫常出现一过性意识障碍，癫痫 易出血（出血性梗死）易出血（出血性梗死）腔隙性脑梗死lacunar infarction概念概念 大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压的基础上，血管壁 大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压的基础上，血管壁发生病变，导致血管腔闭塞，形成的小的梗死灶。发生病变，导致血管腔闭塞，形成的小的梗死灶。临床表现临床表现 常见 常见4 4种综合征：种综合征：1 1、纯运动性偏瘫 纯运动性偏瘫 2 2、构音障碍手笨拙综合征、构音障碍

16、手笨拙综合征 3 3、纯感觉性卒中、纯感觉性卒中 4 4、共济失调性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫 腔隙状态（假性球麻痹、痴呆、帕金森综合征）腔隙状态（假性球麻痹、痴呆、帕金森综合征）治疗治疗 脑分水岭梗死cerebral watershed infarction 概念 概念 脑内相邻动脉供血区之间的边缘地带发生的脑梗死（脑内相邻动脉供血区之间的边缘地带发生的脑梗死（CWSI CWSI）。）。约占 约占10 10 分型 分型 皮质前型（皮质前型（ACA/MCA ACA/MCA）皮质后型（皮质后型（MCA/PCA MCA/PCA）皮质上型（皮质上型（ACA/MCA/PCA ACA/MCA/PCA）皮质

17、下前型（皮质下前型（ACA ACA皮质支与回返支，皮质支与回返支，MCA MCA皮质支与豆纹 皮质支与豆纹A A）皮质下上型（脉络膜 皮质下上型（脉络膜A A与 与MCA MCA）皮质下外侧型（豆纹 皮质下外侧型（豆纹A A与岛叶 与岛叶A A）病因 病因 脑动脉狭窄血流动力学改变（脑动脉狭窄血流动力学改变（休克、降压过度、脱水过度、麻醉过量等 休克、降压过度、脱水过度、麻醉过量等）治疗 治疗 纠正低血压 纠正低血压，补足血容量，改善高凝状态，补足血容量，改善高凝状态 问题：动脉血栓性脑梗死与脑栓塞的鉴别 急性脑梗死的处理原则 大脑中动脉主干闭塞的临床表现 几个常见概念脑出血intracere

18、bral hemorrhage概念 原发性非外伤性脑实质出血。（占脑卒中2030）好发部位：壳核（3050）、丘脑、脑叶、脑桥、小脑及脑室病因 高血压小动脉硬化、脑动静脉畸形、动脉瘤、血液病、脑淀粉样血管病、脑动脉炎、脑肿瘤、梗死后出血、抗凝或溶栓治疗等临床表现临床表现 共性：多大于 共性：多大于50 50岁；常有高血压史；活动或情绪激动时突 岁；常有高血压史；活动或情绪激动时突 发；数分钟至数小时达高峰；颅高压表现；血压升 发；数分钟至数小时达高峰；颅高压表现；血压升 高；可有意识障碍及癫痫发作。高；可有意识障碍及癫痫发作。特性：特性：1 1、基底节出血（占、基底节出血（占60 60 70

19、70，包括壳核、丘脑、尾状核，包括壳核、丘脑、尾状核 及带状核）及带状核）壳核 壳核:三偏、失语、双眼向病灶侧凝视（破坏性）三偏、失语、双眼向病灶侧凝视（破坏性）丘脑：感觉障碍重（深感觉尤甚）、易影响中脑上部、易波及下丘 丘脑：感觉障碍重（深感觉尤甚）、易影响中脑上部、易波及下丘 脑及破入三脑室（意识障碍加重、瞳孔缩小、中枢性高热、脑及破入三脑室（意识障碍加重、瞳孔缩小、中枢性高热、去皮层强直）去皮层强直）2 2、脑叶出血 脑叶出血 癫痫较多见；较少昏迷 癫痫较多见；较少昏迷 3 3、脑桥出血、脑桥出血 出血量 出血量5 5ml ml时，病情严重。昏迷、时，病情严重。昏迷、瞳孔针尖样 瞳孔针尖

20、样、四肢瘫、四肢瘫、去大脑 去大脑 强直 强直、中枢性高热。、中枢性高热。4 4、小脑出血、小脑出血 眩晕、呕吐严重；共济失调；构音及语言障碍；易昏迷、枕大孔 眩晕、呕吐严重；共济失调；构音及语言障碍；易昏迷、枕大孔 疝；瞳孔针尖样 疝；瞳孔针尖样5 5、脑室出血（原发、脑室出血（原发/继发）继发）脑膜刺激征；严重：昏迷、去大脑强直发作、针尖样瞳孔、高热 脑膜刺激征；严重：昏迷、去大脑强直发作、针尖样瞳孔、高热 诊断诊断治疗治疗 原则：原则：脱水降颅压：脱水降颅压：甘露醇、速尿、甘油、七叶皂苷钠 甘露醇、速尿、甘油、七叶皂苷钠 调控血压：调控血压：以脱水为主 以脱水为主 防治继发出血 防治继发

21、出血 神经功能康复 神经功能康复 并发症防治 并发症防治 手术治疗 手术治疗蛛网膜下腔出血subarachnoid hemorrhage,SAH 概念 脑底或脑表面软脑膜血管脑底或脑表面软脑膜血管 非外伤性非外伤性 蛛网膜下腔蛛网膜下腔病因 动脉瘤（先天性、动脉硬化性）；血管畸形；moyamoya 临床表现 青壮年；诱因；突发剧烈头痛，伴呕吐；脑膜刺激征；眼 青壮年；诱因；突发剧烈头痛，伴呕吐；脑膜刺激征；眼底（玻璃体膜下片状出血）底（玻璃体膜下片状出血）常见并发症 再出血；脑血管痉挛；脑积水 再出血；脑血管痉挛；脑积水 诊断 症状、体征；症状、体征；CT CT；CSF CSF；DSA DSA治疗治疗 11、一般及对症 一般及对症 绝对卧床 绝对卧床4 4 6 6周；镇定、止痛；止咳、通便；抗癫痫；加强护理 周；镇定、止痛；止咳、通便；抗癫痫；加强护理 2 2、脱水降颅压、脱水降颅压 3 3、抗纤维蛋白溶解剂、抗纤维蛋白溶解剂 EACA PAMBA EACA PAMBA 4 4、防治迟发性脑血管痉挛 防治迟发性脑血管痉挛 钙拮抗剂：尼膜地平（钙拮抗剂：尼膜地平（3 3W W）5 5、脑脊液置换术 脑脊液置换术 6 6、病因治疗 病因治疗