外科护理学课件第04章休克.pptx

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1、基础护理教研室护理学导论 外科护理学外科护理教研室第 四 章外科休克病人的护理基础护理教研室护理学导论 外科护理学外科护理教研室概 述基础护理教研室护理学导论 外科护理学外科护理教研室休克的概念 休克（shock）是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，组织血液灌流不足引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性综合征，是严重的全身性应激反应。基础护理教研室护理学导论 外科护理学外科护理教研室休克的分类 低血容量性休克 感染性休克 心源性休克 神经性休克 过敏性休克基础护理教研室护理学导论 外科护理学外科护理教研室休克时的微循环变化 微循环收缩期（休克代偿期）微循环扩张期

2、（休克抑制期）微循环衰竭期（休克失代偿期）基础护理教研室护理学导论 外科护理学外科护理教研室微循环收缩期（休克代偿期）血容量血容量BPBP压力感受器压力感受器交感肾上腺髓质系统兴奋交感肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺大量释放儿茶酚胺大量释放选择性地外周和内脏微血管收缩选择性地外周和内脏微血管收缩（微动脉和（微动脉和capcap前括约肌为著）前括约肌为著）保证重要器官供血微循环缺血回心血量心跳心输出量基础护理教研室护理学导论 外科护理学外科护理教研室微循环扩张期（休克抑制期）微循环内缺血微循环内缺血组织细胞缺血、缺氧组织细胞缺血、缺氧无氧酵解无氧酵解出现代谢性酸中毒出现代谢性酸中毒微动脉和微动脉和ca

3、pcap前括约肌对儿茶酚胺的敏感性前括约肌对儿茶酚胺的敏感性微动脉和微动脉和capcap前括约肌收缩减弱前括约肌收缩减弱血液涌入血液涌入capcap网、微循环瘀血网、微循环瘀血血浆外渗血浆外渗血液浓缩、回心血量血液浓缩、回心血量、BPBP基础护理教研室护理学导论 外科护理学外科护理教研室微循环衰竭期（休克失代偿期）血液浓缩血液浓缩血粘度血粘度酸中毒酸中毒血液高凝状态血液高凝状态DICDIC凝血因子大量消耗、凝血因子大量消耗、激活纤溶系统激活纤溶系统组织细胞缺血、组织细胞缺血、缺氧缺氧 严重出血倾向严重出血倾向细胞功能障碍、坏死细胞功能障碍、坏死微血栓基础护理教研室护理学导论 外科护理学外科护理

4、教研室休克时的体液代谢变化儿茶酚胺释放 儿茶酚胺释放 胰高血糖素生成 胰高血糖素生成糖元分解 糖元分解 血糖 血糖 胰岛素产生 胰岛素产生 组织细胞缺血、缺氧 组织细胞缺血、缺氧 无氧代谢 无氧代谢 代谢性酸中毒 代谢性酸中毒能量生成 能量生成 蛋白质分解代谢 蛋白质分解代谢 血尿素、肌酐、尿酸 血尿素、肌酐、尿酸 细胞膜 细胞膜Na-K Na-K 泵功能失常 泵功能失常血容量减少 血容量减少ADH ADH 和醛固酮分泌 和醛固酮分泌 Na Na 和水的排出 和水的排出 细胞肿胀、死亡 细胞肿胀、死亡基础护理教研室护理学导论 外科护理学外科护理教研室内脏器官的继发性损害（1）肺：DIC、肺组织

5、缺氧肺上皮细胞和肺cap内皮细胞受损 表面活性物质肺顺应性肺泡萎缩、肺不张 血浆外渗肺间质水肿肺泡内水肿 ARDS 肾：肾血流肾小球滤过率尿量 肾皮质血流肾小管上皮细胞变性坏死 肾cap内DIC肾血管内血栓急性肾衰 心：抑制期，回心血量，BP冠脉灌流量，心肌缺氧、坏死、心衰。基础护理教研室护理学导论 外科护理学外科护理教研室内脏器官的继发性损害（2）脑：后期，持续低BP脑灌流脑细胞水肿、坏死脑水肿、脑疝。肝：肝血流微血栓形成肝小叶中心坏死细胞缺血肝功能障碍内毒素血症代酸 胃肠：胃肠缺血粘膜糜烂出血应激性溃疡 胃肠瘀血及粘膜受损细菌及毒素入血菌血症或毒血症 MODS基础护理教研室护理学导论 外科

6、护理学外科护理教研室休克时的临床表现 休克代偿期：中枢神经系统兴奋性，交感N活动，表现为精神紧张、兴奋、烦躁不安，面色苍白、四肢湿冷，HR，R，BP正常或稍高，脉压，尿量正常或。休克抑制期：由兴奋转为抑制，表现为神志淡漠，反应迟钝，口唇及肢端发绀，四肢厥冷，P细速，BP至10.7kPa以下，脉压，尿量。可出现ARDS、代谢性酸中毒及脏器功能改变的表现。DIC时可出现皮肤粘膜瘀斑及全身广泛严重出血倾向，可出现MODS。基础护理教研室护理学导论 外科护理学外科护理教研室休克的临床表现分 分期 期程度神志 神志 口渴 口渴皮肤粘膜 皮肤粘膜色泽 色泽 温度 温度脉搏 脉搏 血压 血压 体表血管 体表

7、血管尿 尿量 量估计失血量 估计失血量休 休克 克代 代偿 偿期 期休 休克 克抑 抑制 制期 期明显 明显轻 轻度 度中 中度 度重 重度 度很明显 很明显非常明 非常明显，可 显，可能无主 能无主诉 诉清楚，清楚，伴痛苦 伴痛苦表情，表情，精神紧 精神紧张 张尚清 尚清楚，楚，表情 表情淡漠，淡漠，意识模 意识模糊，昏 糊，昏迷 迷开始 开始苍白 苍白苍白 苍白显著苍 显著苍白，肢 白，肢端青紫 端青紫正常，正常，发凉 发凉发冷 发冷厥冷 厥冷（肢端（肢端更明显）更明显）100 100 次 次/分以下，分以下，尚有力 尚有力100120 100120次 次/分 分速而细 速而细弱，或 弱，

8、或摸不清 摸不清收缩压正 收缩压正常或稍升 常或稍升高，舒张 高，舒张压增高，压增高，脉压缩小 脉压缩小收缩压 收缩压90 9070 70mmHg mmHg，脉压小 脉压小收缩压小 收缩压小m m 于 于70 70mHg mHg，或测不到 或测不到正常 正常表浅静脉 表浅静脉塌陷，塌陷，cap cap充盈迟缓 充盈迟缓cap cap 充盈更 充盈更迟缓，表浅 迟缓，表浅静脉塌陷 静脉塌陷正 正常 常尿 尿少 少少 少或 或无 无尿 尿 20%20%（800 800ml ml）20%40%20%40%（800 8001600 1600ml ml）40%40%（1600 1600ml ml）基础护

9、理教研室护理学导论 外科护理学外科护理教研室休克的治疗原则 一般措施：控制大出血，通畅呼吸道，给氧，减少耗氧，适当镇静，休克位等。补充血容量：抗休克的最根本措施。包括丢失的血容量和扩大的cap床的量。治疗原发病。纠正酸碱平衡失调。血管活性药物的应用：血管收缩剂、血管扩张剂、强心剂等。DIC的治疗。皮质类固醇的应用。基础护理教研室护理学导论 外科护理学外科护理教研室休克病人的护理基础护理教研室护理学导论 外科护理学外科护理教研室护理评估（一）健康史基础护理教研室护理学导论 外科护理学外科护理教研室休克病人的一般监测 精神状态：周围循环：皮肤温度、色泽 血压：收缩压90mmHg 脉压20mmHg

10、脉率：休克指数：脉率/收缩压 尿量：少于25ml/h 血容量不足 大于30ml/h 休克有改善 体温：骤升或骤降提示病情危重 呼吸：30次/分以上或8次/分以下表示病情危重基础护理教研室护理学导论 外科护理学外科护理教研室休克病人的特殊监测 中心静脉压（CVP）肺毛细血管楔压（PCWP）心排出量（CO）和心脏指数（CI）动脉血气分析 动脉血乳酸盐测定 血浆电解质测定 DIC的监测基础护理教研室护理学导论 外科护理学外科护理教研室CVP与补液的关系CVP BP 原 因 处理原则 低 低 高 高正常 低正常 低正常 低血容量严重不足血容量不足心功能不全或血容量相对过多容量血管过度收缩心功能不全或血

11、容量不足充分补液适当补液给强心药，纠正酸中毒舒张血管舒张血管补液试验基础护理教研室护理学导论 外科护理学外科护理教研室休克时常见的护理诊断1、体液不足2、气体交换受损3、体温异常4、有感染 的危险5、有受伤害的危险基础护理教研室护理学导论 外科护理学外科护理教研室（一）针对体液不足的护理 迅速建立静脉输液通路。监测CVP。合理补液。记录液体出入量。严密观察病情变化。基础护理教研室护理学导论 外科护理学外科护理教研室（二）改善组织灌注的护理 休克体位 抗休克裤的应用 血管活性药的应用 维持有效的气体交换基础护理教研室护理学导论 外科护理学外科护理教研室抗休克裤示意图基础护理教研室护理学导论 外科护理学外科护理教研室休 克 卧 位基础护理教研室护理学导论 外科护理学外科护理教研室（三）调节体温的护理 观察体温的变化 保暖 库存血的复温 降温基础护理教研室护理学导论 外科护理学外科护理教研室(四）观察和防治感染（五）预防皮肤受损和意外受伤（六）健康教育基础护理教研室护理学导论 外科护理学外科护理教研室护理评价基础护理教研室护理学导论 外科护理学外科护理教研室复习思考题1.休克的概念。2.休克时微循环变化、临床表现。3.休克的治疗原则。4.休克病人的监测指标包括哪些？5.休克病人常见的护理诊断及护理措施。