某医院“不明原因发热”_病因诊断经验谈cgva.pptx

《某医院“不明原因发热”_病因诊断经验谈cgva.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《某医院“不明原因发热”_病因诊断经验谈cgva.pptx（30页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、“不明原因发热”病因诊断经验谈缪 晓 辉 第二军医大学长征医院 上海2006.12 一、“不明原因发热”的定义Fever of Unknown Origin(FUO)1.发热持续23周以上;2.体温数次超过38.5；3.经完整的病史询问、体检和常规实验 室检查不能确诊（1周内）。绝大多数发热的病因是可以在较短时间内 确定病因，真正的“FUO”的“发病率”不高“FUO”与“发热原因待查”的区别门、急诊医师既不要妄下“FUO”的“诊 断”,又要认真对待病因不能明确的发热，尤其是长期高热一、“不明原因发热”的定义历史：没有人专“管”不愿意“管”，“管”不好分科不细的医院由内科医师管分科较细的医院呼吸

2、科医师管得 多一些 二、谁来负责诊治FUO 想“管”的人多起来了“管”的水平提高了 呼吸科医师？风湿科医师？肾内科医 师？血液科医师？肿瘤内科医师？其他内科医师？感染科医师？二、谁来负责诊治FUO现状：必须明确“FUO”的病因诊断和病因明确 后的治疗需要分别对待“FUO”的起源可能涉及全身各系统或各 器官感染科医师负责病因诊断也许更为合适理由 二、谁来负责诊治FUO感染科医师负责FUO病因诊断可能更为合适1.“FUO”在明确病因之前无法作系统归类；2.近半数“不明原因发热”的病因系病原体感染；3.感染病科医师接触的“热症”较多，经验相对 丰富；4.在非“FUO”的发热病人中，感染性疾病占80

3、90%。二、谁来负责诊治FUO1.系统掌握内外科学理论和临床基础知识；2.熟练掌握感染性疾病的诊治技能；3.掌握各种肿瘤的定性、定位诊断方法，尤 其要认识血液系统恶性肿瘤的临床表现、发展 过程、特殊规律、特殊表现；4.熟练掌握风湿病的临床表现和诊断方法。三、FUO病因诊断对临床医生的要求（一）全面了解病史，尤其是可能为发热原因 提供线索的相关病史：1.发热史：热程、热型、热度；2.发热规律：是否伴有寒战、是否有节律性、是 否总是与其他特定症状伴随（如皮疹、关节 痛），是否有季节性；3.疾病史：结核病，免疫功能低下相关性疾病；4.特殊地区定居或旅游史：疟区、牧区；5.其他，如手术史、用药史、冶游

4、史，等等。四、FUO病因诊断的一般方法1.不放过任何可疑体征；2.不放过任何部位；3.需要引起重视的一些重要体征：皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节 肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛，等等；4.容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺，等 四、FUO病因诊断的一般方法（二）认真、过细、彻底的体格检查：（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾 病相关的“特异性”检查项目 1.病史和体征不能提供任何线索，2.凭“经验”得不到任何“猜测”结果；3.业已作过的检查无疑点可寻。有必要订立一个比较规范的、有指导意义的检查程序或常规吗？四、FUO病因诊断的一般方法前提：

5、1.“通检”常规项目：血、尿、粪，生化；PPD试 验、血沉、CRP；胸片，多部位影像学检查；2.血培养反复多次；3.各种自身免疫指标；4.各种肿瘤标志物；5.骨穿：多部位、多次；6.肝穿刺活检？四、FUO病因诊断的一般方法（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾 病相关的“特异性”检查项目方法：1.肿大的淋巴结活检；2.皮肤、肌肉、血管、浅表部位包块活检；3.液性包块的穿刺；4.心包、胸腔、腹腔、关节腔积液、脑脊液穿 刺；5.进一步的影象学检查。举例：四、FUO病因诊断的一般方法（四）掌握一定线索后进行一些针对性较强的 检查 对高度疑似诊断特别要强调某一检查项目的重复检查：尤其是病原体培养、影

6、像学检查、骨髓穿刺。某些以发热为表现的疾病出现其他症状有一定的时间：狐狸的尾巴没有露出来。四、FUO病因诊断的一般方法1.停药观察：时间、指征、病人情况；2.试用抗菌药物：药物选择、治疗时间、观 察方法；3.诊断性治疗：适用范围：结核、风湿病，恶性淋巴瘤（少数情况下）；4.营养支持治疗以赢得时间和创造条件。五、FUO病因诊断的特殊处理方法1.FUO的病因绝大多数为三大类疾病（1）感染性疾病：半数左右（2）风湿性疾病：20%30%左右（3）恶性肿瘤：10%20%仍有510的病例最终不能明确诊断 六、FUO病因诊断的几个特定规律2.首先考虑表现不典型的常见、多发病；3.长程发热，尤其是高热，必有背

7、景，4.在一定时间内和一定检查条件下总有线 索可寻。强调“耐心、细致、重复”的六 字准则。一般来说，FUO的病因确诊率和平均确诊时间代表临床医师的诊断水平 六、FUO病因诊断的几个特定规律（一）一般体会1.询问病史一定要详细，体格检查一定要周全；2.诊断过程要循序渐进，有的放矢和“撒胡椒面”有机结合；3.切忌轻易下结论，避免先入为主；4.任何病例都要先从常见病、多发病入手；5.慎重采取诊断性治疗措施；6.反对滥用糖皮质激素、反对随意使用退热药；7.掌握好抗菌药物使用和停用的时机。七、FUO病因诊断的几点体会（二）特别体会1.结核病（尤其是肺外结核）的表现千变万化，是FUO病因诊断永远要考虑的病

8、种之一；2.要重视久病和用药后的真菌二重感染；3.要重视“药物热”的问题；4.要沉得住气，不要轻言放弃；5.全院、全科（指大内科）会诊不可取，专家 一次会诊往往不能解决根本问题；6.对非专科医师的诊断或会诊意见要慎重对待；7.经验很重要，经验是“特殊感觉”，或直觉。七、FUO病因诊断的几点体会（一）滥用抗菌药物1.二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病 病貌，使病情加重和复杂化；2.药物热；3.药物的其他副作用，也使病情复杂化，增加确诊的难度；4.诱发耐药，增加后续处理的难度。八、不正确诊疗的情况和后果1.掩盖病情（体温正常化），延误诊断；2.二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病 病貌，使病情加重和

9、复杂化；3.诱发感染，使发热加重、病情复杂化；4.诱发陈旧结核病复发；5.出现激素的其他副作用。八、不正确诊疗的情况和后果（二）滥用糖皮质激素1.掩盖病情（体温正常化），延误诊断；2.大量出汗、虚脱、电介质紊乱，增加病 人痛苦，增加诊治难度；3.诱发药物热；4.非甾族激素（消炎）药的副作用：造血 障碍、皮疹、消化道出血，胃肠道反应 等。八、不正确诊疗的情况和后果（三）滥用消炎退热药1.感染性心内膜炎误诊2个月；2.慢性胆囊炎胆石症急诊留观；3.乙肝、肾病者使用免疫抑制剂后感；4.恶性疟误诊为伤寒1个月；5.夫妇患梅毒，发热加皮疹；6.从疑诊乳腺癌到真菌感染；九、临床经验启示录（一）感染性疾病误

10、诊举例8.一些特殊的感染：肺外结核 HIV感染及其机会感染 慢性病毒性肝炎（发热一周急性肝炎）中枢神经系统感染（从结脑到散脑）器官移植术后感染（数十例感染不能确诊）免疫功能低下者的发热（举例肝脓肿）九、临床经验启示录（一）感染性疾病误诊举例1.长期恶性高热，需要警惕血液系统肿瘤；2.长期慢性发热需要排除实质性肿瘤；3.肿瘤合并感染、发热而获得确诊；4.肝脏占位伴发热常被误诊；5.记住在FUO的病因中肿瘤所占的比例。九、临床经验启示录（二）以发热为首发表现的恶性肿瘤1.自身免疫性疾病是一种血管炎；2.绝大多数有发热表现；3.绝大多数以发热为首发表现；4.绝大多数不是高热；5.可以不出现自身抗体。

11、6.疑难病例举例：（1）发热白塞病（2）发热炎症性肠病（3）发热Still病（4）发热伴肝损害自身免疫性肝炎 九、临床经验启示录（三）关于自身免疫性疾病1.药物热：比例、机制、药物（抗生素）、处理 举例：胆管癌术后、使用15种抗生素的代价2.中枢性发热；3.间断性发热；4.伪热；5.体温略高于正常；6.发热感、中医理论中的“热症”；7.代谢性疾病引起的发热；8.女性排卵期的发热。九、临床经验启示录（四）不易确定病因的几种发热长征医院感染科诊治FUO情况简介1.归口管理，专设病区，18年发展史；2.开设了“发热与感染”专科门诊；3.负责全院会诊;4.参加院外（上海市及周边地区）会诊;5.诊治了大

12、量病例，解决了病人的迫切需求6.积累了较丰富的诊治经验;7.确诊率95%以上，平均确诊时间提高到14天;8.提高了学科建设水平，也是临床建设发展重点 方向之一。谢谢！9、静夜四无邻，荒居旧业贫。5 月-235 月-23Friday,May 19,202310、雨中黄叶树，灯下白头人。06:59:3906:59:3906:595/19/2023 6:59:39 AM11、以我独沈久，愧君相见频。5 月-2306:59:3906:59May-2319-May-2312、故人江海别，几度隔山川。06:59:3906:59:3906:59Friday,May 19,202313、乍见翻疑梦，相悲各问年

13、。5 月-235 月-2306:59:3906:59:39May 19,202314、他乡生白发，旧国见青山。19 五月 20236:59:39 上午06:59:395 月-2315、比不了得就不比，得不到的就不要。五月 236:59 上午5 月-2306:59May 19,202316、行动出成果，工作出财富。2023/5/19 6:59:3906:59:3919 May 202317、做前，能够环视四周；做时，你只能或者最好沿着以脚为起点的射线向前。6:59:39 上午6:59 上午06:59:395 月-239、没有失败，只有暂时停止成功！。5 月-235 月-23Friday,May

14、19,202310、很多事情努力了未必有结果，但是不努力却什么改变也没有。06:59:4006:59:4006:595/19/2023 6:59:40 AM11、成功就是日复一日那一点点小小努力的积累。5 月-2306:59:4006:59May-2319-May-2312、世间成事，不求其绝对圆满，留一份不足，可得无限完美。06:59:4006:59:4006:59Friday,May 19,202313、不知香积寺，数里入云峰。5 月-235 月-2306:59:4006:59:40May 19,202314、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。19 五月 20236:59:4

15、0 上午06:59:405 月-2315、楚塞三湘接，荆门九派通。五月 236:59 上午5 月-2306:59May 19,202316、少年十五二十时，步行夺得胡马骑。2023/5/19 6:59:4006:59:4019 May 202317、空山新雨后，天气晚来秋。6:59:40 上午6:59 上午06:59:405 月-239、杨柳散和风，青山澹吾虑。5 月-235 月-23Friday,May 19,202310、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。06:59:4006:59:4006:595/19/2023 6:59:40 AM11、越是没有本领的就越加自命不凡。5 月-230

16、6:59:4006:59May-2319-May-2312、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。06:59:4006:59:4006:59Friday,May 19,202313、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。5 月-235 月-2306:59:4006:59:40May 19,202314、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。19 五月 20236:59:40 上午06:59:405 月-2315、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。五月 236:59 上午5 月-2306:59May 19,202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/5/19 6:59:4006:59:4019 May 202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。6:59:40 上午6:59 上午06:59:405 月-23MOMODA POWERPOINTLorem ipsum dolor sit,eleifend nulla ac,fringilla purus.Nulla iaculis tempor felis amet,consectetur adipiscing elit.Fusce id urna blanditut cursus.感 谢 您 的 下 载 观 看专家告诉