重度颅脑损伤诊断与治疗精品文稿.ppt

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1、重度颅脑损伤诊断与治疗第1 页，本讲稿共44 页重度颅脑损伤的诊疗方案 急性期诊疗方案（颅脑损伤3 周内）过渡期诊疗方案（伤后3 周3 个月）康复期诊疗方案（伤后3 个月以后）第2 页，本讲稿共44 页一、急性期诊疗方案 现场与初期诊疗 初步检查 头部伤情 头皮血肿、裂伤、出血、脑脊液漏等 呼吸状况 呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫绀等 循环状况 脉搏细数、皮肤苍白、发凉、休克等 其他伤情 是否有危及生命的其他严重的合并伤 初步抢救 立即压迫止血与包扎伤口 迅速呼吸循环的复苏支持 及时转运有急救条件医院第3 页，本讲稿共44 页一、急性期诊疗方案 急救中心的诊疗 初步检查 记录受伤的时间、伤因与经

2、过 检查头部伤情、五官与瞳孔等 测量呼吸、脉搏及血压 检查意识状况 进行GCS 计分记录 神经系统及全身简要检查 检查是否有其他合并伤 辅助检查 颅骨X 线平片 颅脑CT 扫描第4 页，本讲稿共44 页一、急性期诊疗方案 紧急处理 止血 保持呼吸道通畅 头偏后仰、吸痰、置呼吸通道、气管插管、气管切开、辅助呼吸等 循环复苏 迅速建立静脉通道、快速输液、维持平均动脉压在80mmHg 以上 初步诊断 颅脑损伤的类型与程度 闭合性或开放性，轻、中、重、特重（包括头皮、颅骨、脑实质、颅内出血等）有无合并伤及休克 有无急症手术指征第5 页，本讲稿共44 页一、急性期诊疗方案 处理决策 明确有无颅脑紧急手术

3、指征 明确有无合并伤紧急手术指征 向病人家属说明病情、术前谈话及签字 转诊 病人处于休克、呼吸衰竭及脑疝晚期不宜转诊 神经外科专科处理 专科处理 复核伤情、评估诊断、纠正误诊、补充漏诊 术前准备 不需手术者，送入神经外科重症监护病房第6 页，本讲稿共44 页一、急性期诊疗方案 神经外科重症监护病房监护 生命指征24 小时监测 意识、瞳孔、肢体活动变化的监测 颅内压监护 维持颅内压在20mmHg 以下，大于此值预后不良 复查CT 了解有无迟发性颅内血肿、脑肿胀、脑水肿及血肿增大等 血氧饱和度监测 血氧饱和度维持在90%以上 血生化及血气监测 手术治疗 药物治疗 并发症治疗第7 页，本讲稿共44

4、页二、过渡期诊疗方案 过渡期可能存在的病情 迟发性颅内血肿与慢性血肿 脑梗塞与脑萎缩 外伤性脑积水 脑脊液漏 感染 伤口感染、颅内感染、肺部感染、泌尿系感染等 器官功能紊乱 肾功能紊乱、胃肠功能紊乱、内分泌功能紊乱等 全身消耗与衰竭第8 页，本讲稿共44 页二、过渡期诊疗方案 治疗措施 复查CT 明确颅内变化 手术治疗 迟发性或慢性血肿 外伤性脑积水 脑脊液漏 感染伤口清创术 异物、死骨、炎性组织等 支持治疗 对症治疗 其他治疗 第9 页，本讲稿共44 页三、康复期诊疗方案 康复期可能存在的情况 智能、语言、运动的障碍 脑积水、脑穿通畸形 颅骨缺损 外伤性癫痫 植物生存（持续昏迷1 年以上为标

5、准）全身衰竭 治疗措施 手术治疗 脑积水、颅骨缺损、癫痫 康复疗法 药物、理疗、体疗、中医等第10 页，本讲稿共44 页美国重度颅脑损伤诊治指南（摘译，1995 年版）重度颅脑损伤的早期复苏过程中的处理 首先要迅速而充分的生理复苏 无颅内压增高、脑疝者 无须控制颅内压的特殊处理 有颅内压增高者 过度缓气、应用甘露醇等，甘露醇应在足量的液体复苏后应用 镇静剂的应用 躁动的病人可用镇静剂 肺炎、败血症病人不常规应用 第11 页，本讲稿共44 页美国重度颅脑损伤诊治指南 早期低血压、低血氧的处理 伤后早期低血压、低血氧可增加病人的死亡率 收缩压低于90mmHg 低血压，氧分压低于60mmHg 为低血

6、氧 早期升高血压可改善预后 应用甘露醇降低颅内压 过度换气 重度颅脑损伤病人复苏的基本目标 恢复循环血量、血压、通气及通氧 避免不适当的过度换气第12 页，本讲稿共44 页美国重度颅脑损伤诊治指南 重度颅脑损伤病人血压和呼吸的复苏 避免低血压、低血氧 纠正低血压 保持收缩压大于90mmHg 纠正低血氧 气管插管辅助呼吸 低血压、低血氧与预后 30%以上的重度颅脑损伤病人发生低血压、低血氧 有低血压的重度颅脑损伤病人比血压正常的病人死亡率高1 倍 提升血压治疗可改善病人预后第13 页，本讲稿共44 页美国重度颅脑损伤诊治指南 颅内压监测的指征 CT 异常者 GCS 计分38 分者 颅内压大于20

7、mmHg（约270mmH2o）为增高，需要治疗 颅内压监测的意义 主要是早期发现颅内血肿、脑水肿，指导治疗，判断预后第14 页，本讲稿共44 页美国重度颅脑损伤诊治指南 颅内高压治疗域值 颅内压为2025mmHg 是判断病人预后的理想域值，当颅内压高于2025mmHg 时，应降压治疗 颅内压的绝对数值是与脑疝形成最相关的因素，该值各个病人及整个治疗过程中是不同的第15 页，本讲稿共44 页美国重度颅脑损伤诊治指南 颅内压监护技术 颅内压监护的方法 有脑室内、脑实质内、硬膜下、硬膜外与蛛网膜等几种，其中以脑室内监测最精确、最可靠 美国颅内压监护仪的标准 压力范围 0100mmHg（1mmHg=1

8、3.3mmH2o）精确度 在020mmHg 范围，误差2mmHg；在20100mmHg 范围，误差不超过10%并发症 感染（09%）、出血（0.51.4%）仪器故障、导管阻塞移位第16 页，本讲稿共44 页美国重度颅脑损伤诊治指南 重度颅脑损伤病人的脑灌注压 脑灌注压 脑灌注压=平均动脉压-颅内压（正常脑灌注压为7090mmHg）（平均动脉压=舒张压+1/3 脉压差）脑灌注压在7080mmHg 在为理想，低于40mmHg 时，脑血流量急剧下降 颅脑外伤后脑血流量普遍下降，伤区、血肿区下降更明显第17 页，本讲稿共44 页美国重度颅脑损伤诊治指南 脑灌注压降低的可能原因 血肿压迫 昏迷病人脑代谢

9、率降低 脑血管痉挛 脑灌注压与预后 死亡率随脑灌注压下降而增高 脑灌注压下降10mmHg，死亡率上升20%脑灌注压低于60mmHg 时，死亡率升至95%扩容和提高血压维持脑灌注压在70mmHg以上，有利于提高病人的生存质量生存率第18 页，本讲稿共44 页美国重度颅脑损伤诊治指南 过度换气在重度颅脑损伤早期处理中的应用 重度颅脑损伤最初24 小时以内及颅内压不高的情况下，不采用过度换气疗法 颅内压增高采用脱水、脑脊液外引流、应用镇静剂、肌松剂等方法无效时，短暂应用过度换气可能有效 长期应用过度换气，并不能改善病人预后，还可能增加病人死亡率第19 页，本讲稿共44 页美国重度颅脑损伤诊治指南 甘

10、露醇在重度颅脑损伤治疗中的应用 甘露醇的有效剂量为0.251.0g/kg 补充适量液体，维持正常血容量 甘露醇在给药1530 分钟后发生渗透脱水作用，可持续4小时 大剂量应用甘露醇使血浆渗透压超过320mOsm/l 时，可并发急性肾功能衰竭 在降低颅内压、改善脑灌注压方面，甘露醇优于巴比妥第20 页，本讲稿共44 页美国重度颅脑损伤诊治指南 糖皮质激素在重度颅脑损伤中的应用 大部分研究表明糖皮质激素不能降低重度颅脑损伤病人的颅内压，也不能改善病人的预后 建议在重度颅脑损伤病人中不常规应用糖皮质激素第21 页，本讲稿共44 页美国重度颅脑损伤诊治指南 颅内压增高治疗方法的选择 一线治疗：控制体温

11、、防止抽搐、抬高头位、镇静、维持动脉血氧分压、维持血容量使脑灌注压在70mmHg 以上 颅内压监护，并作脑室脑脊液体外引流 应用甘露醇 排除外伤性颅内占位性病变 二线治疗：巴比妥疗法、亚低温疗法、过度换气（PaCO2小于30mmHg）、开路减压术、提高血压第22 页，本讲稿共44 页美国重度颅脑损伤诊治指南 重度颅脑损伤病人的营养支持 伤后3 天给予静脉营养，伤后7 天起给予肠道营养 伤后2 周以内严重营养不良，可使病人死亡率增加 可采用空肠造口的营养补给法 设计补充热卡，男性2400kcal/24h，女性稍少第23 页，本讲稿共44 页美国重度颅脑损伤诊治指南 重度颅脑损伤病人的预防性抗癫痫

12、治疗 外伤性癫痫分为早期（伤后7 天内）和晚期（伤后7 天后）早期癫痫的发生率为4%25%，晚期癫痫的发生率为9%42%预防早期癫痫可防止晚期癫痫的发展 对容易发生癫痫的病人，早期可预防性应用抗癫痫药，苯妥英钠有效，不主张预防性应用抗癫痫药物防止晚期外伤性癫痫第24 页，本讲稿共44 页 颅脑损伤的CT 分型（1992，美国 Marshall）型：CT 正常 型：脑池存在，中线移位05mm，血肿 25ml，颅内可有异物、骨碎片 型：环池受压或消失，其余征象同 型 型：中线移位 mm脑池消失,中线移位超过5mm,提示病情严重第25 页，本讲稿共44 页颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗 外伤性癫痫 定

13、义 颅脑损伤的不同时期出现的癫痫 分期 早期1 周以内 延期1 周至3 个月 晚期3 个月以后 诊断 主要依靠外伤史、临床表现、脑电图、抗癫痫治疗有效等来诊断 治疗 药物治疗 手术治疗 术前检查 手术指征 手术方法 术后处理第26 页，本讲稿共44 页颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗 外伤性脑积水 定义 颅脑损伤引起的脑积水，可发生在颅脑损伤后的任何时期 分类 伤后2 周以内为急性 伤后3 周以上为慢性 发生率 一般0.7%8%，伴t-SAH10%34%昏迷1 周以上90%诊断 主要根据临床表现、CT 检查、腰穿等 治疗 主要为手术治疗第27 页，本讲稿共44 页颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗 外伤

14、性硬膜下积液 发生率 3.7%5.4%诊断 根据临床表现、CT、MRI 检查 治疗 分型与治疗 进展型 CT 动态观察积液增加，且有脑受压或临床症状，需手术治疗 稳定型 CT 动态观察积液无变化，临床症状明显应手术治疗，否则继续非手术治疗 消退型 CT 动态观察积液不断减少，临床症状好转，无需手术治疗 手术方法 细孔钻颅引流、积液腔-腹腔分流术第28 页，本讲稿共44 页颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗 外伤性颅内积气 发生率 9.7%临床表现 脑脊液漏、颅内压增高、抽风等 诊断 主要依靠CT 表现：张力性气颅（引起颅内压增高）的CT 表现为“富士山征”和“气泡征”治疗 张力性气颅尽快钻颅排气 其

15、余治疗原则同外伤性脑脊液漏或开放性颅脑损伤第29 页，本讲稿共44 页颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗 外伤性颅骨缺损 手术指征 缺损直径大于3cm 影响美观 有与颅骨缺损相关的症状，如头痛、头晕、头昏 癫痫发作需行痫灶切除术者 严重精神负担影响生活及工作者 缺损直径小于3cm，病人要求修补者 手术禁忌症 伤口感染或感染初愈者，暂不手术 颅内压增高或需再次颅内手术者，暂不手术 缺损直径小于3cm 而无症状者，不需手术 颅骨缺损处头皮菲薄且有大片疤痕者，不宜手术第30 页，本讲稿共44 页颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗 修补时机 单纯颅骨粉碎骨折可一期修补 单纯去骨瓣减压应于术后36 个月修补 开放性

16、颅脑损伤伴感染者，伤口愈合6 个月后修补 修补材料 自体颅骨 同种异体颅骨 颅骨代用品 医用有机玻璃、骨水泥、硅胶颅骨、人造颅骨、钛钢网片、钛钢薄片等第31 页，本讲稿共44 页颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗 颅骨缺损修补技术 术前应用抗生素 皮下充分注射副肾素生理盐水，以利分离皮瓣，勿注入颅内 分离皮瓣勿过深过浅，防止剥破，出现脑脊液漏 修补材料塑形等准备恰当 修补材料固定牢固 加压全头包扎 术后防止感染第32 页，本讲稿共44 页颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗 头皮、颅骨烧伤 诊断 火、水、电、碱、酸等烧伤史 临床表现 治疗 颅脑损伤处理同一般颅脑损伤 急救 局部降温1020 分钟 拮抗剂中和

17、化学致伤物 抗休克治疗 补液、扩容、改善微循环等 预防感染 清创术第33 页，本讲稿共44 页颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗 颅脑损伤后长期昏迷 概念 颅脑损伤后持续昏迷1 个月以上为植物状态 颅脑损伤后持续昏迷3 个月（1 年）以上为持续植物状态 发生率 在重度颅脑损伤中 约10%催醒方法 预防并发症 催醒药物 国内常用的有：纳络酮、GM1、胞二磷胆碱、安宫牛黄丸、多肽类药物等 脑积水外科治疗 音乐疗法 高压氧治疗第34 页，本讲稿共44 页颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗 预后 10%60%的长期昏迷病人能够苏醒 成人长期昏迷苏醒率52%，儿童62%13 个月苏醒率41%，312 个月11%，1

18、2 年6%，2 年以上为0 1 个月以后苏醒者50%能生活自理，29%部分生活自理，3 个月以后苏醒者均不能生活自理 1 个月以后苏醒者平均苏醒时间为11.38.9 周 长期昏迷者1 个月至1 年的死亡率为20%53%第35 页，本讲稿共44 页外伤性脑血管痉挛的诊断与治疗 诊断要点 伤后（37 天）出现症状加重或新的缺血表现 经颅多普勒示脑血流增快（MCA 流速120cm/s）CT 示有蛛网膜下腔出血 腰穿示血性脑脊液 脑血管造影示脑血管痉挛第36 页，本讲稿共44 页外伤性脑血管痉挛的诊断与治疗 治疗原则 腰穿缓慢放液，每日一次 静脉应用尼莫地平 扩容、降低血液粘稠度 提高血压 升高406

19、0mmHg 颈动脉缓慢注射小量尼莫地平、罂粟碱 血管内球囊扩张术 应用甘露醇等第37 页，本讲稿共44 页小儿颅脑损伤的特点 颅脑解剖生理特点 颅骨薄而富有弹性，颅骨骨折发生率低 骨膜与颅骨易剥离，易出现骨膜下血肿 颅缝及前囟未闭合，颅内压增高不明显 颅骨血管沟比较浅，硬膜外血肿较少见 硬脑膜较成人薄弱，骨折时容易被撕破 脑组织较成人柔软，脑挫裂伤较成人轻 小儿血管弹性较大，颅内血肿较成人少 婴幼儿血容量较少，颅内出血后易贫血 副鼻窦六岁后发育，脑脊液漏脑膜炎少 神经功能尚不稳定，伤后容易出现癫痫 对外界反应比较强，生命体征变化较快 组织愈合能力较强，脑损伤后遗症较少第38 页，本讲稿共44

20、页小儿颅脑损伤的特点 临床特点 重度颅脑损伤是成人的2/3，颅内血肿是成人的1/3，颅内血肿以硬膜下血肿居多 合并颅骨骨折机会较少，骨折时易出现乒乓球样骨折，易形成骨膜下血肿 脑震荡时，意识丧失可有可无 脑挫裂伤多伴有局部水肿，易出现定位征，偏瘫、去脑强直发生率高 硬膜外血肿发生率较成人低，且原发性昏迷较少 硬膜下血肿发生率较成人高，且易发生在双侧 产伤是新生儿颅脑损伤的主要原因 小儿颅脑损伤合并硬膜下积液较多第39 页，本讲稿共44 页小儿颅脑损伤的特点 治疗特点 小儿对失血耐受性差，术前、术中应适当补充血液 小儿凹陷骨折超过0.5cm 时，均需手术整复，否则，易影响脑发育和发生癫痫 颅骨缺

21、损最好在半年至一年后无骨质新生时再修补 小儿硬膜外血肿少有脑损伤，故清除血肿后很少需行减压术 新生儿硬膜下血肿经前囟反复穿刺常可治愈 水电解质平衡变化较成人更敏感，应特别注意第40 页，本讲稿共44 页格拉斯哥预后评分（GOS）判断标准 评 分 结 果恢复正常工作，有轻度神经功能异常或精神异常 5 良 好生活自理，但神经精神功能异常而丧失工作能力 4 中度致残神经精神功能异常，生活不能自理 3 重度致残对外界环境无任何反应，无任何意识和精神活动 2 植物状态死亡 1 死 亡第41 页，本讲稿共44 页 脑死亡的诊断标准 深昏迷 无自主呼吸 脑干反射消失（瞳孔、角膜、吞咽、咳嗽、头眼、颈睫等）脑电图呈平直线 上述情况成人持续12 小时以上，小儿持续24 小时以上第42 页，本讲稿共44 页 谢 谢 第43 页，本讲稿共44 页知识如同大海再 见第44 页，本讲稿共44 页