运行病历拼写标准精品文稿.ppt

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1、运行病历拼写标准第1 页，本讲稿共26 页医嘱（5 分）1、用药正确、合理2、医嘱单清楚、有开停医嘱的具体时间和医师签名3、取消医嘱用红笔注取消并签名，注明时、分4、遗漏重要医嘱 用药错误扣1 分 不符合每处扣1 分 不符合每处扣1 分 扣13 分第2 页，本讲稿共26 页 入院录第3 页，本讲稿共26 页 缺入院录（实习学生代写视为缺入院录）丙级病历第4 页，本讲稿共26 页 完成时间（2 分）1、有值班医生或经治医生书写-不符合者扣2 分 2、24 小时内王朝并有具体时间到时，分 超时扣2 分 缺时、分扣0.5 分第5 页，本讲稿共26 页 一般项目（1 分）一般项目空白或有错误，每处扣0

2、.2 分第6 页，本讲稿共26 页主诉（3 分）1、症状（体征）+时间描写准确 2、不超过20 字 3、能导出第一诊断 不符合扣2 分 不符合扣0.5 分 不符合或诊断代替主诉扣2 分第7 页，本讲稿共26 页现病史、既往史（8 分）1、与主诉相符合，能导出第一诊断 2、反应主要病症的发展、变化过程和诊疗经过 3、重点突出、层次分明，用语准确 4、有与本次入院的阴性症状记录 5、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史 与主诉不符合扣2 分 不符合者扣3 分 叙述混乱、层次不明扣2分 不符合者扣2 分 缺一史扣1 分第8 页，本讲稿共26 页体格检查（6 分）生命体征、一般项目和各体系检查齐全

3、遗漏阳性体征或与诊断相关的阴性体征 专科检查规范而详细 缺一项扣1 分漏重要系统扣2 分 扣1 分或3 分 不规范详细扣2 分第9 页，本讲稿共26 页诊断（5 分）1、确切、依据充分、次要诊断无遗漏-不符合扣2 分2、48 小时内作出入院诊断-超过48 小时扣5 分3、主次排列准确-主次诊断颠倒扣1 分第10 页，本讲稿共26 页签名（2 分）1、初步诊断、入院诊断无签名，扣1分。2、上级医师超过48 小时签名，扣1 分 3、入院记录无患者或家属确认签名，扣1 分第11 页，本讲稿共26 页首次病程记录（5 分）1、8 小时内完成，并记录具体时间，超时扣5 分，缺时分扣0.5 分2、无首次病

4、程记录、首次病程记录非经治医师（床位医师）或值班医师（下医嘱）书写。不符合为乙级病历3、缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划 乙级病历4、缺由主治医师及以上的上级医师签名确认诊疗方案 乙级病历第12 页，本讲稿共26 页治疗记录（10 分）第13 页，本讲稿共26 页 1、三级以上重大手术、特殊病历有术前讨论记录和大手术审批 缺一项扣2 分 2、术前需有主治医师及上级医师签名确认方案 乙级病历 3、新开展的手术与大型手术须有科主任或授权的上级医师签名确认 乙级病历 4、手术病人无术前小结、手术记录和麻醉记录（局麻应说明）丙级病历 5、手术记录如不是主刀书写、主刀要签名、并24 小时内完成。

5、术后病程记录即刻完成不符合扣2 分 6、有创伤的诊疗操作记录在操作完成后及时完成。不符合扣2 分 7、化疗、放疗应有科内讨论记录。系统化疗应有化疗前小结和化疗后小结。缺一项扣2 分 8、危重病人无抢救记录 丙级病历 9、危重病人抢救时诊疗操作当日无记录第14 页，本讲稿共26 页病程记录（30 分）第15 页，本讲稿共26 页 1、病危患者随时记录，或每天记录一次。不符合扣1 分 2、病重者至少每2 天记录一次。缺一次扣1 分 3、病情稳定者3 天记录一次。缺一次扣1 分 4、新入院前3 天每天记录一次。缺一次扣1 分 5、放疗、化疗患者至少5 天记录一次，缺一次扣1分 6、大中手术术后连记3

6、 天，缺一次扣1 分 7、入院48 小时内应有上级医师首次查房（内容包刮补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划）缺扣2 分 缺项1 分/项第16 页，本讲稿共26 页 8、一般病例每周2 次主治医师查房有分析指导意见。缺一次扣1 分 9、一般每周1 次副主任以上医师查房记录有分析指导意见。缺一次扣1 分 10、三级查房重点突出，有分析，有综合，有判断。不符合者每处扣1 分 11、危重病人无科主任或副主任以上以上查房 乙级病历第17 页，本讲稿共26 页 12、疑难病人一周内不能确认，要有科内讨论记录。不符合者扣2 分。13、重要用药、更改重要医嘱说明原因 不符合每项扣1 分 14

7、、检查结果异常要有分析和处理意见，病理报告有记录，特殊检查（治疗）要在病程中说明。不符合扣1 分 15、重要病情变化要有记录，且有分析及相应的处理意见 不符合者扣1 分 16、医嘱和会诊单要符合，会诊要及时，能反应出会诊意见 缺一项扣2 分第18 页，本讲稿共26 页 17、缺转出（入）科记录，或未在规定时间内完成转出（入）记录不符合者扣3 分 18、已输血或使用血制品当天无记录或记录有缺陷 不符合者每项扣1 分 19、缺阶段小结 乙级病历 20、医患沟通内容在病程中无记录 扣2 分第19 页，本讲稿共26 页知情同意书（5 分）1、各种知情同意书应有谈话医师、患者及其家属签名 不符合者扣2

8、分 2、缺手术同意书、麻醉知情同意书、麻醉知情同意书或缺患者家属签名 乙级病历 3、缺有创伤操作类、输血类知情同意书或患者家属签名 乙级病历 4、使用自费项目（包挂自费药品、材料、检查、治疗等），缺有患者的同意书。不符合者扣2 分第20 页，本讲稿共26 页辅助检查（6 分）1、检查报告单粘贴整齐 不符合者扣0.5 分 2、缺对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单。乙级病历 3、入院超过48 小时缺血、尿常规化验结果 扣2 分 4、有医嘱缺报告单或有报告缺医嘱 扣2 分 5、已输血病历中缺输血相关检查结果 6、缺病理报告单（出院时病理报告单未返回除外）扣2 分第21 页，本讲稿共26 页院感表

9、（3 分）未及时填报（即空表）扣3 分第22 页，本讲稿共26 页手术核查表 无手术核查表或评估表、或核查表、评估表空白 乙级病历第23 页，本讲稿共26 页病情评估表 无评估表或评估表空白 无或空表扣3分，漏每项扣0.2 分第24 页，本讲稿共26 页护理文书（5 分）1、病危患者无特护记录单 丙级病历 2、输血者无输血记录单 扣2 分 3、体腔内手术无手术器械物品登记表 丙级病历第25 页，本讲稿共26 页书写问题（4 分）1、眉栏项目填写齐全、注明页数 不符合者扣0.5 分。2、病句标点错误、上级医师修改未用红笔、未注明修改日期，未签名。每处扣1 分。3、书写中出现错别字、发现涂、刮、粘。每处扣0.5 分。4、医疗文书未按规定编页、排列错乱 扣1 分第26 页，本讲稿共26 页