护理病历汇报肺癌.ppt
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1、护理病历汇报肺癌北京中日友好医院 杨海莲病人一般资料姓名:郭保华 性别:男年龄:47身高:?体重:?入院诊断:左肺肺癌一、主观资料 二、客观资料三、护理诊断及措施四、出院指导 主要内容1、入院原因 患者于三年前体检时发现左肺有一处1.51.0cm 肿物,未治疗。一周前体检时发现左肺肿物明显增大,为进一步诊治来我院、以“左肺占位”于?年?月?日收入我科。自发病以来,主诉胸闷、咳嗽、咳白痰;无其他不适,进食好、睡眠佳、大小便正常,体重无明显减轻。一、主观资料2、既往史 既往患糖尿病5 年,胰岛素治疗,血糖控 制平稳。否认过敏史、心肺血管等慢性病史,无外伤及手术史,无输血史,无传染病史。一、主观资料
2、3、个人史 出生并长期居住于原籍。无疫区居住史。饮酒20 余年,2 两/日。吸烟20 余年,2.5 包/日。4、婚育史:已婚,有一子,体健。5、家族史:无类似疾病,无遗传性疾病。一、主观资料6、日常生活规律及自理程度:l 饮食:糖尿病饮食。l 休息及睡眠情况:每日睡眠8 10 小时,无辅助用药,精神好。l 排泄状态:排便每日一次,无缓泻剂辅助,黄软成形便。排尿每日6 次,夜尿每夜一次。l 自理情况:生活可完全自理。一、主观资料7、社会心理状况:n 精神情况:精神好,情绪稳定,能适应病人角色及病房环境。n 对疾病的认识:对疾病部分了解。n 家庭情况:适龄结婚,子女体健,家庭收入稳定,无经济负担。
3、一、主观资料 1、体格检查 T:36.5 P:78 次/分 R:20 次/分 BP:112/71mmhg。发育中等,营养正常,神志清楚,自动体位,应答切题,查体合作,全身皮肤粘膜无黄染及出血点,全身浅表淋巴结未触及明显肿大,未见颈静脉怒张,气管居中,甲状腺不肿大,胸廓无畸形,肋间隙无增宽或变窄,双肺呼吸音对称,心前区无隆起,心界不大,心率78 次/分,律齐,心房有力,各瓣膜听诊区无病理性杂音,锁骨下淋巴结未触及肿大。二、客观资料2、辅助检查 WBC:8.210 9/L、RBC:4.881012/L PLT:214109/L、肝肾功:ALT:13IU/L CR:83ummol/L。胸部CT 平扫
4、(2009 年8 月12 日)左下肺背段团块影,不规整,有分叶主刺与 胸膜相连,考虑恶性肿瘤性病变,肺癌可能。动脉血气分析结果二、客观资料3、手术情况 患者于?年?月?日于全身麻醉下进行?手术。手术过程顺利,术中出血200 毫升,未输注异体血及血浆。术中切除肿物送病理学检查,病理诊断结果示:肺癌、鳞癌(鳞状上皮癌、高分化?低分化?)二、客观资料1.PC:出血2.疼痛:与手术创伤、留置胸腔引流管有关。3.清理呼吸道低效:与伤口疼痛、咳痰无力有关。4.有感染的危险:与机体抵抗力下降有关。5.躯体移动障碍:与术后置管引起的疼痛有关。6.睡眠型态紊乱:与术后伤口疼痛及病室环境改变有关。7.知识缺乏:缺
5、少疾病、手术方案、自我护理等知识有关。三、护理诊断及措施.n 严密观察患者生命体征的变化,观察胸引瓶的颜色、量,从术后2 小时起引流量超过每小时200 毫升,且颜色较深,性质较粘稠,易凝血,提示有胸腔内出血的可能性,应及时通知医生。n 保持胸引管接瓶通畅,定时观察、挤压,每30 分钟一次。防止胸引瓶管打折,阻 塞并固定牢靠防止管路脱开。n 严密观察伤口情况,有无渗血,渗液,应及时更换。n 术后遵医嘱给予止血药物。1、PC:出血与术中大血管结扎线脱落与术中止血不彻底有关.评估记录疼痛的次数及程度。耐心听取患者病情,充分表达同情,给于适当安慰。指导患者放松精神,减轻患者心理负担,提高痛阈。放 松骨
6、骼机内张力,协助患者取舒适体位,给予心理护理,帮助患者分散注意力。向患者讲解胸腔手术损伤 小,切 断肋间神经,术后疼痛大多可忍受,消除患者紧张焦虑心 理。血压平稳后给予半卧位,促进渗液,渗血的排出并使炎症 局限。患者咳嗽时用手协助按压伤口,以减轻伤口的张力。使用暗示、松弛疗法等心理治疗的特殊疗法,对止痛会起 到一定作用。如肢体按摩,听音乐等。疼痛剧烈时遵医嘱 给予止痛剂。2、疼痛:与手术创伤、留置胸腔引流管有关。3、清理呼吸道低效:与伤口疼痛、咳痰无力有关。评估记录痰的颜色,粘稠度,量和气味。评估用氧的效果。防治呼吸功能不全清除呼吸道分泌物,防止肺部感染,咳 痰时协助患者取舒适体位,鼓励病人深
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