消防工程验收申请表最新文档.doc

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1、消防工程验收申请表最新文档(可以直接使用，可编辑 最新文档，欢迎下载）编号：建设工程消防验收申报表 工程名称建设单位（盖章）申报日期中华人民共和国公安部制说 明一、在填表前，应当阅读中华人民共和国消防法和公安部建设工程消防监督管理规定，并确知享有的权利和应尽的责任。二、提交材料的装订规格，应当按照A4纸的规格。三、填写应当使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水，字迹要清楚，文面要整洁。四、表格设定的栏目，要逐项填写；不需填写的，要划去。 “联系人”、“联系 ”栏必须填写有效的联系方式。五、表格中出现多个“”，表示有多个内容可供选择，在选中内容前的“”内打“”。六、“竣工验收情况说明”中，设计单位应对

2、该工程是否符合经消防设计审核合格的消防设计文件的情况予以说明，并加盖单位印章；施工单位应对该工程消防施工质量是否符合国家工程建设消防技术标准，是否满足消防设计文件要求，是否存在擅自改变消防设计、降低消防施工质量以及使用不合格消防产品和有防火性能要求的建筑构件、建筑材料及室内装修装饰材料的行为等进行说明，并加盖单位印章；工程监理单位应对该工程使用或者安装消防产品和有防火性能要求的建筑构件、建筑材料、室内装修装饰材料等情况以及消防施工质量是否符合国家工程建设消防技术标准、满足消防设计文件要求等予以说明，并加盖单位印章；建设单位应对竣工验收合格情况予以说明，并加盖单位印章。建设单位西甘铁路有限责任公

3、司联 系 人工程名称新建西甘铁路西小召至金泉段联系 工程地址使用性质建设工程消防设计审核意见书编号（呼铁）公消审【2021】第23号时 间单位类别单位名称资质等级负责人联系人联系 设计单位铁道部第一勘察设计院施工单位中铁二十局、中铁电气化局监理单位中国华西监理工程基本情况建筑物名称结 构耐火等级高度层数建筑面积（储量）火灾危险性类别工程主要消防设计内容 土建工程防火间距 防火分区 防烟分区 消防电梯防烟楼梯 封闭楼梯 消防车通道 消防控制室 室内装修工程顶棚 墙面 地面 隔断 固定家具 装饰织物 其他装饰材料 消防水源市政管网 消防水池 天然水源 室内消火栓系统常高压 临时高压 干式消防竖管

4、消防水箱消防水泵接合器 室外消火栓系统环状管网 枝状管网 自动喷水灭火系统干式 湿式 预作用 雨淋 水幕 水雾 火灾自动报警系统区域报警 集中报警 控制中心报警 气体灭火系统管网 无管网洁净气体其他 泡沫灭火系统固定 半固定 移动高倍 中倍 低倍抗溶性 氟蛋白 清水 其他 防烟排烟系统机械排烟 正压送风 自然排烟 灭火器干粉 气体 水系 泡沫 其他 干粉灭火系统全淹没 局部 其他竣 工 验 收 情 况 说 明一、经审核合格的消防设计实施情况 （设计单位印章）年 月 日二、消防施工情况（施工单位印章）年 月 日三、工程监理情况（监理单位印章）年 月 日四、竣工验收情况（建设单位印章） 年 月 日

5、消防工程竣工验收检测申报资料工程名称：建设单位：施工单位：申请检测单位： （公章）申报时间： 年 月 日XXX单位制表填 表 说 明1、 凡自治区境内建筑消防设施竣工验收前都必须经过检测，检测前必须如实填报此表。2、 资料目录中的附件必须随本表同时报送。3、 此表可以原样复制，但必须用黑色或兰色钢笔填写。4、 填写时要认真、细致，工整，凡是工程涉及到的表中项目，均应填写清楚，不得漏项，不涉及到的项目可以不报。5、 此表可以从网上下载，但不得改动。6、 此表经常更新，应注意及时下载最新版本。7、 此表一式三份：检测站、当地消防监督部门、申请检测单位各一份。XXX单位地 址：电 话：传 真：邮 编

6、：资 料 目 录序号资料名称标记页号备注1消防工程开工报告52消防工程竣工报告63消防设备安装表（1-4）7-104图纸会审或审核记录115施工简要说明126消防设备开箱记录137隐蔽工程中间验收记录148参加自检人员名单159大事记录1610消防器材设备合格证、质量保证文件汇总表1711绝缘电阻测试记录1812电气接地电阻测试记录1913电缆敷设施工检查记录2014电气配管隐蔽检查记录2115消防电气柜（盘）安装检查记录2216火灾探测器功能试验记录2317火灾自动报警控制器功能试验记录2418消防联动控制设备功能试验记录2519火灾事故广播设备功能试验记录2620消防通讯设备功能试验记录2

7、721消防主备电源自动切换功能试验记录（1-3）28-3022消防电梯控制功能试验记录3123消防管道安装检查记录3224管道隐蔽工程检查记录3325消防管道系统试压记录3426消防管道吹洗吹扫记录35注： 表示不必报检测站备案,但必须准备好备查, 上报的材料在标记栏中打“”资 料 目 录 序号资料名称标记页号备 注27安全阀调试记录3628减压孔板安装检查记录3729减压阀调试记录3830阀门及水泵结合器试验记录3931自动喷水灭火系统功能试验记录4032消火栓系统功能试验记录4133水喷雾自动灭火系统功能试验记录4234气体灭火系统施工记录（灭火剂贮存容器）4335选择阀等组合分配系统集流

8、管试验记录4436灭火剂输送管道试验记录4537气体灭火系统调试报告4638气体灭火系统功能试验记录4739通风空调防排烟设备联动控制功能试验记录4840防火卷帘联动控制功能试验记录49附 件序号资料名称标记页号备 注1建筑防火审核意见书2竣工图（平面系统图、框图、外部接线图）及目录3设计变更通知单4建筑防火材料、构件和消防产品、设备的检验报告和产品合格证明；5工程施工合同,工程监理合同6施工组织设计、施工方案、调试方案7施工监理评定报告8施工日记9注： 表示不必报检测站备案,但必须准备好备查, 上报的材料在标记栏中打“”消防工程开工报告工程名称建设单位施工单位监理单位工程地点工程类别结构类别

9、消防工程预算 万元计划总投资 万元建筑高度m层 数地上： 层 地下： 层建筑面积 开工日期 年 月 日主要实物工程量主要实物工程量资 料 文 件施 工 准 备 情 况施工合同或协议书施工任务书施工方案及现场平面布置图设计文件及施工图主要材料、设备落实情况监理手续建设单位盖章：负责人签字：年 月 日监理单位盖章：负责人签字：年 月 日施工单位盖章：负责人签字：年 月 日消防工程竣工报告工程名称施工单位建设单位消防工程造价 万元设计单位监理单位层 数地上: 层地下： 层竣工时间年 月 日结构类别高度 m交工日期 年 月 日项 目1电气安装工程5避难设施2管道安装工程6灭火器材配置3消防电梯7建筑装

10、饰防火工程4防、排、烟工程8总平主要实物工程量15263748工程介绍建设单位盖章：负责人签字：年 月 日监理单位盖章：负责人签字：年 月 日施工单位盖章：负责人签字：年 月 日消防设备安装表（一）工 程 名 称火灾报警系统系统设计单位系统施工单位形 式1、区域报警、2、集中报警3、控制中心报警系统设置部位产品名称产 品 型 号生 产 厂 家数 量事故广播系统设计单位系统施工单位产品名称产 品 型 号生 产 厂 家数 量扩音机扬声器备用扩音机消防通讯设备系统设计单位系统施工单位产品名称产 品 型 号生 产 厂 家数 量对讲 插孔外线 外线对讲机消防设备安装表（二）工程名称火灾报警系统系统设计单

11、位系统施工单位喷洒类型1、水喷雾冷却设备2、水喷雾灭火设备3、自动喷水灭火设备系统类型干 式湿 式预 作 用开 式水 幕系统设置部位产品名称产 品 型 号生 产 厂 家数 量喷淋头水流指示器报警阀压力开关水泵稳压泵气压水罐水泵接合器电控柜消火栓系统系统设计单位系统施工单位产品名称产 品 型 号生 产 厂 家数 量室内消火栓室外消火栓消防水泵气压水罐稳压泵消防设备安装表（三）工程名称防排烟系统系统设计单位系统施工单位系统设置部位 方 式部 位自然排烟机械排烟通风兼排烟正压送风防烟楼梯间前室及合用前室走 道房 间消防电梯前室地 下 室产品名称产 品 型 号生 产 厂 家种 类数 量防火阀送风机排烟

12、阀排风机排烟防火阀机械排烟面积机械排烟送风量机械排烟排风量m3/hm3/h通风空调系统系统设计单位系统施工单位系统设置部位产品名称产 品 型 号生 产 厂 家数 量风 机防火阀消防设备安装表（四）工程名称气体灭火系统系统设计单位系统施工单位系统形式1、全淹没系统 2、局部应用系统1、有管网 2、无管网灭火剂储罐（储量/瓶）系统设置部位产品名称产 品 型 号生 产 厂 家数 量喷 头瓶头阀分配阀压力表装置名称设 置 部 位远程启动装置联动开启装置手动开启装置紧急制动安全疏散系统系统设计单位系统施工单位设施名称及有无状况疏散指示标志消 防 电 源事 故 照 明产品名称产 品 型 号生 产 厂 家数

13、 量防火门防火卷帘消防电梯消防控制室系统设计单位系 统施工单位控制室位 置控制室面 积耐火等级出入口数 量应有控制 功能 数实有控制功能数缺何种控制功能图纸会审或审核记录工 程名 称设 计单 位图纸名称图号主 要 问 题解 决 意 见建设单位代表签字年 月 日设计单位代表签字年 月 日施工单位代表签字年 月 日施 工 简 要 说 明内 容消防设备开箱记录工程名称设备名称位 号安装地点设备编号箱、件数开箱检查记录缺 损 件 明 细 表序号名 称 规 格单位数量备 注设备移交单位:单位代表签字：设备接受单位:单位代表签字：隐蔽工程中间验收记录工程名称设计单位施工单位防护区名称验收结果隐蔽区域名称验

14、收项目管道及管道附件型号规 格 和 质 量管道的安装质量和涂漆管道的试验记录支、吊架的数量型号和安装质 量喷嘴的数量、型号规格和 安 装 质 量试验结论：甲方验收代表签名： 乙方施工单位代表签名：年 月 日 年 月 日消防监督机构意见：消防监督机构代表签字： 年 月 日参加验收人员签名：参 加 自 检 人 员 名 单姓 名单 位职 务职 称大 事 记消防器材设备合格证质量保证文件汇总表序号名称型号/规格单位数量技术资料（含合格证）提供单位名 称份页绝 缘 电 阻 测 试 记 录测试日期：年月日工程名称： 分项工程名称：工作电压：依据图号：仪表型号：施工单位：绝 缘 电 阻 （M）单元层次报警回

15、路设备名称回路编号相别A-BB-CC-AA-OB-OC-OA-地B-地C-地O-地评定结论： 建设单位代表或监理： 质检员：专业技术负责人： 测试人：注：当采用3相5线制时，PE线对其它4线间绝缘电阻值要填写在本表之中。电气接地电阻测试记录工程名称： 施工单位： 仪表型号： 引下形式： 天气情况：气温（）测试时间：年月日 接地 实 类型测 数据组 别防雷接地保护接地重复接地联合接地测试布置简图（注明测试点位置）设计要求 测试结论：参加人员签字建设单位设计单位施工单位质检员测试（二人）注：非重点及特殊要求的工程，设计单位可不参加签字。电缆敷设施工检查记录工 程名称施工单位检查时间 年 月 日敷

16、设方式施工图号电 缆编 号电缆型号及规格全长（m）中间接头个数起点 终点施工单位代表签字： 施工班组负责人签字：质检员签字：电气配管（线）隐蔽检查记录工程名称施工单位检查时间 年 月 日回路层段施工图号编号配管及管内穿线规格数量配 管 敷 设 情 况弯曲半径接头处理箱盘内处理防 腐说明及简图建设单位代表签字：施工单位代表签字：监理单位代表签字：消防电气柜（盘）安装检查记录工程名称施工单位检查时间 年 月 日分项名称施工图号相（盘）名称制造厂序号型号编号数量序号型号编号数量外观检查基础型钢安装排列简图成列柜（盘）顶部水平度允许偏差mm实测偏差mm成列盘面平整 度允许偏差mm实测偏差mm垂 直 度

17、允许偏差mm实测偏差mm盘 间接 缝允许偏差mm实测偏差mm柜座接地备注施工负责人签字：质检员签字：火灾探测器功能试验记录工程名称 施工单位试验时间 年 月 日 探测器型号 生产厂名探编测器号楼编层号试验项目火灾响应 故障报警 动作时间（秒）试 验 结 果建设单位代表签字：施工单位代表签字：监理单位代表签字：火灾自动报警控制器功能试验记录工程名称施工单位试验时间年 月 日试验项目试 验 结 果自 检消音复位故障报警火灾优先火灾记忆电源自动转 换备用电源自动充电备用电源欠压报警备用电源过压报警其 它建设单位代表签字：施工单位代表签字：监理单位代表签字：消防联动控制功能试验记录工程名称施工单位试验

18、时间年 月 日试验项目试 验 结 果消火栓按钮主、备泵转换消防泵启停水流指示器闸阀关闭器电动阀电动防火门防火卷帘通风空调防、排烟阀消防电梯控制按钮手动火灾报警按钮楼层显示器、警报器消防供电电源切换其他说明建设单位代表签字：施工单位代表签字：监理单位代表签字：火灾事故广播功能试验记录工程名称施工单位试验时间年 月 日试验项目试 验 结 果消防控制室选 层 广播共用扬声器强行切换备用扩音机控制功能语音清楚其它说明建设单位代表签字：施工单位代表签字：监理单位代表签字：消防通讯设备功能试验记录工程名称施工单位试验时间年 月 日试验项目试 验 结 果对讲 插孔对外接119语音清楚其 它说明建设单位代表签

19、字：施工单位代表签字：监理单位代表签字：消防主备电源自动切换功能试验记录工程名称施工单位试验时间 年 月 日 供电负荷等级进户电源情况备用发电机安装位置试验项目电源切换主 电 停 电备 电 停 电发 电 机 工 作消防泵电源切换高低压生产厂家、产品型号、切换位置、主电停电、备电停电、电源指示试验项目喷洒泵电源切换(高低压)生产厂家、产品型号、切换位置、主电停电、备电停电、电源指示消防电梯电源切换生产厂家、产品型号、切换位置、主电停电、备电停电、电源指示试验项目防排烟电源切换生产厂家、产品型号、切换位置、主电停电、备电停电、电源指示防火卷帘电源切换生产厂家、产品型号、切换位置、主电停电、备电停电

20、、电源指示消防电梯控制功能试验记录工程名称施工单位实验时间 年 月 日 电梯型号电梯数量试验项目一号电梯自动迫降及信号反馈控制中心迫降及信号反馈二号电梯自信动号迫反降馈及控及制信中号心反迫馈降消防管道安装检查记录工程名称施工单位检查时间 年 月 日序号项 目检 查 结 果1材质证书、规格2座标、标高3管件及其材质4阀门及安装5法兰盘6螺纹接头7对口、焊接8支架、吊架9管道试压10管道冲洗11穿墙、楼板套管12管道坡度、坡向13隐蔽情况14立管垂直度15管道距墙壁（mm）16外表损伤、油漆建设单位代表签字：施工单位代表签字：监理单位代表签字：管道隐蔽工程检查记录制表日期：年月日 工程名称：施工单

21、位：建设单位：分项工程：隐蔽部位：隐蔽时间：设计图号：管道材种：规 格：隐蔽段的划分及数量：隐蔽检查内容位置标记标高、坡度、坡向基座、支架接口、接头材质防腐措施保温方式管洞处理试压结果安全距离说明或草图建设单位代表签字：施工单位代表签字：监理单位代表签字：消防管道系统试压记录工程名称分项工程名称施工单位试压系统隐蔽部位管 径材 种单 位数 量自动喷淋试 压时 间起 年 月 日 时止 年 月 日 时平 均气 温试 压 规 定情况说明及问题处理：试压依据自动喷水灭火系统施工规范试压类别试验压力稳压时间（水位观查时间）允许压降实际压降（水位降落（mm）灌水高度建设单位意见质检部门意见建设单位代表签字

22、：施工单位代表签字：监理单位代表签字：消防管道吹洗吹扫记录工程名称分项工程名称施工单位采用的设备名称型 号吹洗日期起 年 月 日 时止 年 月 日 时吹 洗 规 定吹洗情况说明与记事：吹洗（扫）系统吹洗（扫）方法吹洗（扫）介质介质压力吹洗（扫）时间吹洗（扫）结果建设单位验核意见 建设单位代表签字：施工单位验核意见施工单位代表签字：监理单位验核意见 监理单位代表签字：安全阀调试记录工程名称施 工 单 位调试时间 年 月 日系统工作压力Mpa试验单位序号安装部位型号规格制造厂合格证出厂编号起座压力（Mpa）回座压力（Mpa）调整日期（年月日）操作建设单位代表签字：施工单位代表签字：监理单位代表签字：减压孔板安装检查记录工程名称施工单位检查时间 年 月 日序号名 称安 装部 位型 号配水管直径（mm）系统工作压力（mm）静水高度（m）孔板或节流管内径（mm）数量操 作 人