2023年外科及皮肤病学精品讲义第5、6章电子精品讲义.pdf

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1、 毕节市卫生学校教师课时授课计划(首页)课程名称 外科学 授课专业 农村医学 授课教师 讲授课题 第五章 外科病人的体液失调 课型 理论 教学资源 教材及有关参考资料 授课序号 教研组长检查签字 授课时间学生考勤 班级 日期 周次 星期 节次 应到数 实到数 迟到数 纪律 教学目标 知识目标：1.了解体液平衡和酸碱平衡的调节。2.说出等渗性脱水的病因。3.简述等渗性脱水的临床表现、诊断和治疗。能力目标：1.能了解体液平衡和酸碱平衡的基本知识。2.能对等渗性脱水进行诊断和治疗。情感态度价值观：1.通过学习了解体液平衡和酸碱平衡的重要性。2.通过学习感悟防治等渗性脱水重要意义。重点 等渗性脱水的病

2、因、临床表现、诊断和治疗 难点 体液平衡和酸碱平衡的调节 教学方法手段 教学方法：PBL 教学法（以问题为导向）、案例教学法、启发式教学法 教学手段：结合教材和多媒体课件 评价方式 课堂提问、回示，课下习题练习、布置作业。课后反思 教学过程与内容 教师活动 学生活动 时间 分配【课前准备】就下列问题查询资料 1.体液平衡、酸碱平衡及调节 2.等渗性脱水有关资料。【复习导入】1.各类人群体液的总量和分布。2.等渗性脱水的病因和临床表现。3.等渗性脱水的治疗原则。【探索新知】第五章 外科病人的体液失调 第一节 体液的正常代谢 第二节 外科病人水电解质平衡失调 展示学习目标 1.了解体液平衡和酸碱平

3、衡的调节。2.说出等渗性脱水的病因。3.简述等渗性脱水的临床表现、诊断和治疗。展示病例 女患，28 岁，体重 52kg，反复呕吐 4 天，呕吐物为胃内容物，尿少，恶心，乏力，四肢发冷。查体：P 125/min，BP 90/60mmHg，脉搏细速，唇舌干燥，双侧眼窝下陷，皮肤弹性差，双肺呼吸音清，设计典型病例，查阅教学内容相关的基础知识内容。提问相关基础知识 点评、记成绩 导入并展示教学内容 展示、讲解学习目标 课件展示相关内容，激发学习兴趣 课前预习 回答问题，展示预习结果，温故知新 倾听、理解 阅读病例 了解问题、熟悉情境 3 分钟 2 分钟 2 分钟 教学过程与内容 教师活动 学生活动 时

4、间 分配 未闻及干湿性啰音，心率快，心音较弱，腹胀，肠鸣音弱，尿比重1.013，血清钠135mmol/L，红细胞比容 55%。提出问题 1、体液的治疗、分布、组成和调节 2、酸碱平衡及调节。3、等渗性脱水的病因和临床表现。4、等渗性脱水诊断和治疗原则。分析问题和解决问题 合作学习 第一节 体液的正常代谢 体 液 包 括 细 胞 内 液 和 细 胞 外液 两 部 分，水 和 电 解 质 是 体 液 的主 要 成 分。外 科 危 重 病 人 经 常 发生 不 同 程 度 与 不 同 类 型 的 水、电解质和酸碱平衡失调。一、体液的量、分布和组成 1.体液的量 肌 组 织 含 水 量 较 多，而 脂

5、 肪组 织 含 水 量 较 少。成 年 男 性 的 体液量约占体重的 60%，而成年女性为 55%，老年人为 50%，婴幼儿可达体重的 7080%。2.体液的分布 体液主要分布在细胞内和细胞外。细胞内液男性占体重的 40%，女性占 35%。细胞外液则男、女性均占体重的 20%。细胞外液又可分为血浆（占体重的 5%）和组织间液（占体重的 15%）两部分。组织间液（约 90%）能迅速地 与 血 浆 或 细 胞 内 液 进 行 交 换 并取 得 平 衡，其 在 维 持 机 体 的 水、提出本次课要解决的问题、创设情境、启发学生了解本次课要解决的问题 从病案推导本次课相关知识 鼓励学生积极参与。展示活

6、动内容、过程 阅读概念，找出关键词 学生听中体会 思考、理解、记录要点 聆听、思考、理解完善学习单、评价 3 分钟 45分钟 教学过程与内容 教师活动 学生活动 时间 分配 电 解 质 平 衡 上 起 关 键 作 用，故 称为功能性细胞外液。组织间液（约 10%，如脑脊液、关 节 液 和 消 化 液 等）对 维 持机体的水、电解质平衡作用甚小，故称为无功能性细胞外液。病 理 情 况 下，渗 透 到 组 织 间隙和体腔积液，称为第三间隙液。2.体液的组成 水 和 电 解 质 是 体 液 的 主 要 成分。其 中，人 体 每 天 的 摄 入 和 排出 保 持 动 态 平 衡，正 常 成 人 每 天

7、水分的出入总量为 20002500ml；其 中 每 天 的 摄 水 量：饮 水10001500ml，食 物 摄 入 的 水 分700ml，内生水 300ml；每天的排出 水 量：显 性 失 水（尿10001500ml，粪 便 150ml）；无形 失 水（呼 吸 350ml，皮 肤 蒸 发500ml）。细 胞 外 液 中 最 主 要 的 阳 离 子是 Na+（135145 mmol/L，平均 142 mmol/L），主要的阴离子是Cl-（95105 mmol/L，平均 103 mmol/L），HCO-3（22 27 mmol/L，平均 24 mmol/L）和蛋白 质。细 胞 内 液 中 主 要

8、的 阳 离 子是K+（细 胞 外K+3.5 5.5 mmol/L，平均 5 mmol/L）和 Mg2+（细胞外 Mg2+0.71.1 mmol/L，平均 1 mmol/L），主要的阴离子是HPO42-和 蛋 白 质（细 胞 外 蛋 白 质0.3 mmol/L），细胞外 Ca2+（2.252.75 mmol/L，平均 2.5 mmol/L）。细 胞 外 液 和 细 胞 内 液 的 渗 透压相等，正常血浆渗透压为 290310mmol/L。渗透压的稳定对维持细 胞 内、外 液 平 衡 具 有 非 常 重 要的意义。总 之，正 常 人 体 体 液 及 其 组成 成 分 波 动 范 围 很 小，保 持

9、 相 对恒定。引导学生思考、推导 结合临床疾病，帮助学生理解 展示活动内容、过程 引导学生思维 倾听、理解、思考、理解、记录要点 观察、对比，理解教学难点；认真听讲和笔记 教学过程与内容 教师活动 学生活动 时间 分配 二、体液平衡及渗透压的调节 体 液 及 渗 透 压 的 稳 定 由 神 经-内分泌系统调节。体液的正常渗透 压 通 过 下 丘 脑-垂 体 后 叶-抗 利尿 激 素 系 统 来 维 持 和 调 节，血 容量 则 通 过 肾 素-醛 固 酮 系 统 来 维持 和 调 节。这 两 个 系 统 共 同 作 用于 肾，调 节 水 和 钠 等 电 解 质 的 吸收 与 排 泄，从 而 达

10、 到 维 持 体 液 平衡，保持内环境稳定之目的。1.下丘 脑-垂 体后 叶-抗利尿激 素 系 统 在 机 体 丧 失 水 分 时，细 胞 外 液 的 渗 透 压 则 增 高，可 刺激下丘脑-垂体-抗利尿激素系统，产生口渴感，机体主动增加饮水。抗 利 尿 激 素 分 泌 的 增 加 使 肾 远 曲小 管 和 集 合 管 上 皮 细 胞 对 水 分 的再 吸 收 加 强，于 是 尿 量 减 少，水分 被 保 留 在 体 内，使 已 升 高 的 细胞 外 液 渗 透 压 降 至 正 常。反 之，体 内 水 分 增 多 时，细 胞 外 液 渗 透压 即 降 低，口 渴 反 应 被 抑 制，同时 抗

11、利 尿 激 素 的 分 泌 减 少，使 肾远 曲 小 管 和 集 合 管 上 皮 细 胞 对 水分 的 再 吸 收 减 少，排 出 体 内 多 余的水分（尿量增多），使已降低的细胞外液渗透压升至正常。2.肾 素-醛 固 酮 系 统 肾 小球 旁 细 胞 分 泌 的 肾 素 和 肾 上 腺 皮质 分 泌 的 醛 固 酮，通 过 参 与 血 容量 的 维 持 实 现 体 液 平 衡 的 调 节。当 血 容 量 减 少 和 血 压 下 降 时，可刺 激 肾 素 分 泌 增 加，进 而 刺 激 肾上 腺 皮 质 增 加 醛 固 酮 的 分 泌。醛固酮可促进肾远曲小管对 Na+的再吸收和 K+、H+的排

12、泄。随着钠再 吸 收 的 增 加，水 的 再 吸 收 也 增多。这 样 就 可 使 已 降 低 的 细 胞 外液量增加到正常。三、酸碱平衡的调节 机 体 正 常 的 生 理 活 动 和 代 谢功 能 需 要 一 个 酸 碱 度 适 宜 的 体 液 展示活动内容、过程 听讲记录 参与教学活动 教学过程与内容 教师活动 学生活动 时间 分配 环 境。通 常 人 的 体 液 保 持 着 一 定的 H+浓度，也就是保持着一定的pH（动脉血浆 pH 为 7.40 士 0.05）。人 体 在 代 谢 过 程 中，不 断 产 生 酸性 物 质，也 产 生 碱 性 物 质，这 将使体液的 H+浓度经常有所变动

13、。为了使血中 H+浓度仅在很小的范围 内 变 动，人 体 通 过 体 液 的 缓 冲系 统、肺 的 呼 吸 和 肾 的 排 泄 完 成对酸碱的调节。1.缓 冲 系 统 血 液 中 的 缓冲 系 统 以HCO3/H2CO3最 为 重要。HCO3的 正 常 值 平 均 为24mmol/L，H2CO3平均为1.2mmol/L，两者相比值 HCO3/H2CO3=24/1.2=201。只要 HCO3/H2CO3的比值保持为201，无论 HCO3-与 H2CO3绝对值的高低，血浆的 pH 仍然能保持为 7.40。2.肺 调 节 从 酸 碱 平 衡 调节 的 角 度，肺 的 呼 吸 对 酸 碱 平 衡的调节

14、作用主要是通过 CO2经肺排出，可使血中 PaCO2下降，也就调节了血中的 H2CO3。如果机体 的 呼 吸 功 能 失 常，本 身 就 可 引起 酸 碱 平 衡 紊 乱，也 会 影 响 其 对酸碱平衡紊乱的代偿能力。3.肾 调 节 肾 在 酸 碱 平 衡调 节 系 统 中 起 最 重 要 的 作 用，肾通 过 改 变 排 出 固 定 酸 及 保 留 碱 性物 质 的 量，来 维 持 正 常 的 血 浆HCO3浓度，使血浆 pH 不变。如果 肾 功 能 异 常，则 不 仅 影 响 其 对酸 碱 平 衡 的 正 常 调 节，而 且 本 身也 会 导 致 酸 碱 平 衡 紊 乱。肾 调 节酸 碱

15、平 衡 的 机 制 可 归 纳 为:通过 Na+-H+交 换 而 排 H+；通 过HCO3重 吸 收 而 增 加 碱 储 备；通过产生 NH+并与 H+结合成 NH+后排出而排 H+；通过尿的酸化过程而排 H+。展示活动内容、过程 认真听讲记录 教学过程与内容 教师活动 学生活动 时间 分配 第二节 外科病人水电解质平衡失调 水 电 解 质 平 衡 包 括 水 平 衡、电 解 质 平 衡、酸 碱 平 衡 和 渗 透 压平 衡。水、电 解 质 失 调 有 三 种 表现 形 式：容 量 失 调、浓 度 失 调 和成 分 失 调。容 量 失 调 是 指 等 渗 性体 液 的 减 少 或 增 加，只

16、引 起 细 胞外 液 量 的 变 化，而 细 胞 内 液 容 量无 明 显 改 变。浓 度 失 调 是 指 细 胞外 液 中 的 水 分 有 增 加 或 减 少，以致 渗 透 微 粒 的 浓 度 发 生 改 变，即渗 透 压 发 生 改 变。由 于 构 成 细 胞外液渗透微粒的 90%为钠离子，因 此 浓 度 失 调 就 表 现 为 低 钠 血 症或 高 钠 血 症。细 胞 外 液 中 其 它 离子 不 是 构 成 渗 透 微 粒 的 主 要 离子，其 浓 度 改 变 不 会 造 成 对 细 胞外 液 渗 透 压 的 明 显 影 响，仅 造 成细 胞 外 液 成 分 失 调，如 低 钾 血 症

17、或 高 钾 血 症，低 钙 血 症 或 高 钙 血症，以 及 酸 中 毒 或 碱 中 毒 等，均称为成分失调。一、水和钠的代谢紊乱 在 细 胞 外 液 中，水 和 钠 的 关系 非 常 密 切，故 一 旦 发 生 代 谢 紊乱，缺 水 和 缺 钠 常 同 时 存 在。不同 原 因 引 起 的 水 和 钠 的 代 谢 紊乱，在 缺 水 和 缺 钠 的 程 度 上 会 有所 不 同，按 水 和 钠 丢 失 比 例 比 例不 同 分 为 等 渗 性 缺 水、低 渗 性 缺水、高 渗 性 缺 水，以 等 渗 性 缺 水最常见。（一）等渗性缺水 又 称 急 性 或 混 合 性 缺 水。由于 此 时 水

18、和 钠 成 比 例 地 丧 失，失水 等 于 失 钠，因 此 血 清 钠 仍 在 正常 范 围，细 胞 外 液 的 渗 透 压 也 可保 持 正 常。但 等 渗 性 缺 水 可 造 成细 胞 外 液 量（包 括 循 环 血 量）的 展示活动内容、过程 听讲，做笔记 学生听中体会 思考、理解、记 30分钟 教学过程与内容 教师活动 学生活动 时间 分配 迅 速 减 少。是 外 科 病 人 最 易 发 生水和钠代谢紊乱。1.病因 消 化 液 的 急 性 丧 失，如 肠外 瘘、大 量 呕 吐 等；体 液 丧 失形 成 第 三 间 隙 液，如 在 感 染 区 或软 组 织 内，如 腹 腔 内 或 腹

19、膜 后 感染、肠 梗 阻、烧 伤 等；大 量 放胸、腹水等。2.临床表现 由 于 患 者 既 有 缺 水 也 有 缺钠，故可表现为：（1）缺水表现 舌干燥，眼窝 凹 陷，皮 肤 干 燥、松 弛，少 尿等。（2）缺钠表现 恶心、厌食、乏力，无明显口渴感。（3）血容量下降表现 若在 短 期 内 体 液 丧 失 达 到 体 重 的5%（即 细 胞 外 液 的 25%），患 者则 会 出 现 脉 搏 细 速、肢 端 湿 冷、血 压 不 稳 或 下 降 等 血 容 量 不 足 的症 状。若 体 液 继 续 丧 失 达 到 或超 过 体 重 的6%（细 胞 外 液 的30%）以 上 时，则 可 出 现 严

20、 重 的休 克 表 现，并 导 致 酸 性 代 谢 产 物的 大 量 蓄 积，而 伴 有 代 谢 性 酸 中毒；如 果 患 者 以 呕 吐 为 病 因，因胃液中 H+的大量丧失，则出现代谢性碱中毒。3.诊断 急 性 发 病，病 史 中 大 多 有 消化 液 或 其 它 体 液 的 大 量 丧 失。失液 量 越 大，症 状 越 明 显。实 验 室检 查 可 发 现 有 血 液 浓 缩 现 象，包括 红 细 胞 计 数、血 红 蛋 白 量 和 血细胞比容均明显增高。血清 Na+、Cl-等可有变化，但仍在正常范围（Na+正常值为135150mmol/L）。尿比重增高。4.治疗（1）对因治疗 消除引起

21、缺 展示活动内容、过程 展示活动内容、过程 录要点 学生听中体会 思考、理解、记 教学过程与内容 教师活动 学生活动 时间 分配 水的病因，缺水才容易纠正。（2）补 液 治 疗 液 体 选择：针对性地纠正细胞外液减少，可 静 脉 滴 注 平 衡 盐 溶 液，也 可 适量 用 等 渗 盐水（0.9%的 氯 化 钠 溶液），使血容量尽快得到补充。常用 的 平 衡 盐 溶 液 有 乳 酸 钠 和 复 方氯化钠注射液（1.86%乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比为 12），及 碳 酸 氢 钠 和 等 渗 盐 水 注 射 液（1.25%碳 酸 氢 钠 溶 液 和 等 渗 盐水之比为 12）两种。如果单用等

22、渗 盐 水，有 引 起 高 氯 性 酸 中 毒的 危 险。补 液 量：对 血 容 量 不足 表 现 明 显 者，如 已 有 脉 搏 细 速和 血 压 下 降 等 症 状，表 示 细 胞 外液的丧失量已达体重的 5%，需从静 脉 快 速 滴 注 上 述 溶 液 约3000 ml（按体重 60 kg 计算），以恢复其 血 容 量。此 后 还 需 外 加 每 日 生理需要量 2000 ml 液体和 4.5g 氯化 钠；对 血 容 量 不 足 表 现 不 明 显者，可仅给予上述溶液 1500ml2000 ml（即补液量的 1/22/3），同样需再加每日生理需要量 2000 ml 液体和 4.5 g 氯

23、化钠，以补充缺 水、缺 钠 量。输 液 监 测：静脉 快 速 输 液 时 必 须 监 测 心 脏 功能，包 括 心 率、中 心 静 脉 压 或 肺动 脉 楔 压 等。注 意 补 钾：缺 水纠 正 后 容 易 发 生 低 钾 血 症，一 般尿量达 40 ml/h 后适当补钾。【小结】体液平衡、酸碱平衡及调节，等渗性脱水的病因、临床表现、诊断和治疗的基本要点。【作业】本章相关的综合测试题 引导学生思维 布置作业 下次答疑 录要点 回顾、整合要点 课后完成综合测试题 4 分钟 1 分钟 毕节市卫生学校教师课时授课计划(首页)课程名称 外科学 授课专业 农村医学 授课教师 邱太福 讲授课题 第五章 外

24、科病人的体液失调 课型 理论 教学资源 教材及有关参考资料 授课序号 2 教研组长检查签字 授课时间学生考勤 班级 日期 周次 星期 节次 应到数 实到数 迟到数 纪律 教学目标 知识目标：1.说出低渗性和高渗性脱水的病因。2.简述的低渗性和高渗性脱水临床表现、诊断和治疗。能力目标：1.能对低渗性和高渗性脱水进行诊断和治疗。情感态度价值观：1.通过学习感悟防治低渗性和高渗性脱水重要意义。重点 低渗性和高渗性脱水的病因、临床表现、诊断和治疗 难点 低渗性和高渗性脱水的分度和表现 教学方法手段 教学方法：PBL 教学法（以问题为导向）、案例教学法、启发式教学法 教学手段：结合教材和多媒体课件 评价

25、方式 课堂提问、回示，课下习题练习、布置作业。课后反思 教学过程与内容 教师活动 学生活动 时间 分配【课前准备】就下列问题查询资料 1.低渗性脱水有关知识。2.高渗性脱水有关资料。【复习导入】1.低渗性和高渗性脱水的病因和临床表现。2.低渗性和高渗性脱水的治疗原则。3.低渗性和高渗性脱水的分度及表现。【探索新知】第五章 外科病人的体液失调 第二节 外科病人水电解质平衡失调 展示学习目标 1.说出低渗性和高渗性脱水的病因。2.简述的低渗性和高渗性脱水临床表现、诊断和治疗。展示病例 女患，28 岁，体重 45kg，大面积烧伤早期，口渴、尿少。查体：P 125/min，BP 80/50mmHg，脉

26、搏细速，唇舌干燥，双侧眼窝下陷，皮肤多处烧伤，心率快，心音较弱，腹胀，肠鸣音弱，尿比重 1.3，设计典型病例，查阅相关的基础知识内容。提问相关基础知识 点评、记成绩 导入并展示教学内容 展示、讲解学习目标 课件展示相关内容，激发学习兴趣 课前预习 回答问题，展示预习结果，温故知新 倾听、理解 阅读病例 了解问题、熟悉情境 3 分钟 2 分钟 2 分钟 教学过程与内容 教师活动 学生活动 时间 分配 血清钠 158mmol/L，血浓缩。提出问题 1、高渗性脱水的病因和临床表现 2、高渗性脱水的诊断和治疗原则 3、高渗性脱水与低渗性脱水的鉴别 分析问题和解决问题 合作学习 第二节 外科病人水电解质

27、平衡失调（二）低渗性缺水 又 称 慢 性 或 继 发 性 缺 水。此时 水 和 钠 同 时 缺 失，但 失 钠 多 于缺 水，故 血 清 钠 低 于 正 常 范 围，细胞外液呈低渗状态。1.病因 胃 肠 道 消 化 液 持 续 性 丢失，例 如 反 复 呕 吐、长 期 胃 肠 减压 引 流 或 慢 性 肠 梗 阻，以 致 大 量钠 随 消 化 液 而 排 出；大 创 面 慢性 渗 液；应 用 排 钠 利 尿 剂 如 氯噻酮、依他尼酸（利尿酸）等时，未 注 意 补 给 适 量 的 钠 盐，以 致 体内 缺 钠 程 度 多 于 缺 水；等 渗 性缺水治疗时补充水分过多。2.临床表现 低 渗 性 缺

28、 水 的 临 床 表 现 随 缺钠程度而不同。一般均无口渴感。根 据 缺 钠 程 度，低 渗 性 缺 水 可 分为三度：轻 度 缺 钠 者 血 钠 浓 度 在130135mmol L，患者感疲乏、头晕、手足麻木。尿中 Na+减少。中 度 缺 钠 者 血 钠 浓 度 在120130mmol L,患 者除有上述症 状 外，尚 有 恶 心、呕 吐、脉 搏提出本次课要解决的问题、创设情境、启发学生了解本次课要解决的问题 从病案推导本次课的相关内容 鼓励学生积极参与。展示活动内容、过程 引导学生思考、推导 结合临床疾病，帮助学生理解 阅读概念，找出关键词 学生听中体会 思考、理解、记录要点 聆听、思考、

29、理解完善学习单、评价 3 分钟 40分钟 教学过程与内容 教师活动 学生活动 时间 分配 细 速，血 压 不 稳 定 或 下 降，脉 压变 小，浅 静 脉 萎 陷，视 力 模 糊，站 立 性 晕 倒。尿 量 少，尿 中 几 乎不含钠和氯。重 度 缺 钠 者 血 钠 浓 度 在120mmol L 以 下，患 者 神 志 不清，肌 痉 挛 性 抽 痛，腱 反 射 减 弱或消失和昏迷。易发生休克。3.诊断 依 据 体 液 丢 失 病 史 和 临 床 表现，可 初 步 诊 断 为 低 渗 性 缺 水。进一步的检查包括：尿液检查：尿比重常在 1.010 以下,尿 Na+和Cl-常明显减少，较血中出现早；

30、血 钠 测 定：血 钠 浓 度 低 于135mmool L，表明有低钠血症；红 细 胞 计 数、血 红 蛋 白、血 细胞比容及血尿素氮值均有增高 4.治疗 积 极 处 理 原 发 病 的 同 时 进 行 补 液治 疗，针 对 低 渗 性 缺 水 时 细 胞 外液 缺 钠 多 于 缺 水 的 血 容 量 不 足 的情 况，应 静 脉 输 注 含 盐 溶 液 或 高渗 性 盐 水。补 液 方 法 根 据 病 人 缺钠的程度及血容量的情况而定：（1）对轻度或中度缺钠、无明显血容量不足表现者 可按以下公式计算：补钠量（mmol）（血钠正常 值142 血 钠 测 得 值）（mmol/L）体重（kg）0.

31、6（女性为 0.5）按 17mmol Na+1g 氯化钠进行折算，换算成 g 单位，当天先 补 充 计 算 所 需 补 钠 量 的 一 半（另 一 半 可 在 第 二 天 补 给），24小时内分 23 次补入，外加每日生理需要量 2000 ml 液体及氯化钠 4.5g。如 60kg 女性病人，测得血清钠为 130mmol/L，所 需补钠量（142130）600.5 1721g，展示活动内容、过程 引导学生思维 倾听、理解、思考、理解、记录要点 观察、对比，理解教学难点；认真听讲和笔记 教学过程与内容 教师活动 学生活动 时间 分配 当天先补一半（即 10.5g），外加每日生理需要量 4.5 g

32、，共计 15 g。当日以输入 5%葡萄糖盐水（含氯化钠 0.9%）1500 ml 即可基本完成，外加日需液体量 2000 ml（其中包含 0.9%生理盐水 500 ml 以补充每日氯化钠的生理需要量）；第二 天 补 给 剩 余 的 一 半 钠，或 视 纠正情况酌情再补。（2）对重度缺钠或血容量明显不足甚至出现休克者 首先扩充血容量，应快速输入晶体液（复方 乳 酸 氯 化 钠 溶 液、等 渗 盐 水）和 胶 体 溶 液（羟 乙 基 淀 粉、右 旋糖酐或血浆），提高血浆胶体渗透压，改 善 微 循 环，及 时 纠 正 周 围循环衰竭。然后静滴高渗盐水 5%氯化钠 200300 ml（每小时不超过 1

33、00150 ml），尽快纠正血钠过 低，以 进 一 步 恢 复 细 胞 外 液 的量 和 渗 透 压，使 水 从 水 肿 的 细 胞中 外 移。以 后 再 根 据 病 情 及 血 钠浓度调整治疗方案。（三）高渗性缺水 又 称 原 发 性 缺 水。虽 有 水 和 钠 的同 时 丢 失，但 因 缺 水 更 多，即 失水 多 于 失 钠，故 血 清 钠 高 于 正 常范围，细胞外液的渗透压升高。1.病因 摄入水分不够,如食管癌致吞咽困难，重危患者的给水不足，经 鼻 胃 管 或 空 肠 造 口 管 给 予 高 浓度 肠 内 营 养 溶 液 等；水 分 丧 失过 多，如 高 热 大 量 出 汗、大 面

34、积烧伤暴露疗法 2.临床表现 高渗性缺水分为三度：轻 度 缺 水 者 除 口 渴 外，无其他症状，缺水量为体重的 2%4%。中度缺水者有极度口渴。有 乏 力、尿 少 和 尿 比 重 增 高。唇舌 干 燥，皮 肤 失 去 弹 性，眼 窝 下 展示活动内容、过程 听讲记录 参与教学活动 35分钟 教学过程与内容 教师活动 学生活动 时间 分配 陷。常 有 烦 躁 不 安，缺 水 量 为 体重的 4%6%。重度缺水者除上述 症 状 外，出 现 躁 狂、幻 觉、谵妄、甚 至 昏 迷。缺 水 量 超 过 体 重的 6%。3.诊断 依 据 病 史、临 床 表 现 和 实 验 室 检查 的 异 常。检 查

35、包 括：尿 比 重高；红细胞计数、血红蛋白量、血 细 胞 比 容 轻 度 升 高；血 钠 浓度升高，在 150mmol L 以上。4.治疗 （1）去除病因 防止水分进一步丢失。（2）补液选择 尽量采用口服 补 液，不 能 口 服 者 可 静 脉 输 注5%葡萄糖溶液或 0.45%的低渗氯化钠溶液。（3）补液量 估计失水量占体重的百分比，每丧失体重的 1%补液 400500 ml，计算所得的补水量一般可分在 2 天内补完。应监 测 全 身 情 况 及 血 钠 浓 度，必 要时 可 酌 情 调 整 次 日 的 补 液 量。另外，还 需 补 充 每 日 生 理 需 要 的 液体量 2000 ml。（

36、4）补钠补钾 高渗性缺水者 实 际 上 也 有 缺 钠，也 应 适 当 补充 低 渗 钠 盐，如 果 只 补 给 水 分 而不 补 钠，可 能 导 致 低 钠 血 症。因可同时缺钾，故当尿量达 40 ml/h时及时补钾。【小结】高渗性脱水和低渗性脱水的病因、临床表现、诊断和治疗的基本要点。【作业】本章相关的综合测试题 展示活动内容、过程 引导学生思维 布置作业 下次答疑 认真听讲记录 回顾、整合要点 课后完成综合测试题 4 分钟 1 分钟 毕节市卫生学校教师课时授课计划(首页)课程名称 外科学 授课专业 农村医学 授课教师 邱太福 讲授课题 第五章 外科病人的体液失调 课型 理论 教学资源 教

37、材及有关参考资料 授课序号 3 教研组长检查签字 授课时间学生考勤 班级 日期 周次 星期 节次 应到数 实到数 迟到数 纪律 教学目标 知识目标：1.了解水中毒的病因、临床表现、诊断和治疗。2.简述的低钾血症的病因、临床表现、诊断和治疗。能力目标：1.能对低水中毒进行诊断和治疗。2.能对低钾血症进行诊断和治疗。情感态度价值观：1.通过学习感悟防治水中毒和低钾血症重要意义。重点 低钾血症的病因、临床表现、诊断和治疗 难点 水中毒的病因、临床表现、诊断和治疗 教学方法手段 教学方法：PBL 教学法（以问题为导向）、案例教学法、启发式教学法 教学手段：结合教材和多媒体课件 评价方式 课堂提问、回示

38、，课下习题练习、布置作业。课后反思 教学过程与内容 教师活动 学生活动 时间 分配【课前准备】就下列问题查询资料 1.低钾血症有关知识。2.水中毒的有关资料。【复习导入】1.水中毒的病因、临床表现、诊断和治疗。2.低钾血症的病因、临床表现、诊断和治疗。【探索新知】第五章 外科病人的体液失调 第二节 外科病人水电解质平衡失调 展示学习目标 1.说出低渗性和高渗性脱水的病因。2.简述的低渗性和高渗性脱水临床表现、诊断和治疗。展示病例 食管癌病人，男，70 岁，近 2个月出现进食困难，消瘦，精神萎靡不振，四肢软弱无力，伴恶心，腹胀。查体:神清，BP 82/60mmHg，腹部无压痛，肠鸣音消失，腹壁反

39、射消失，膝反射减弱，实验室检查：血钾 2.2mmol/L，血钠 141mmol/L。设计典型病例，查阅相关的基础知识内容。提问相关基础知识 点评、记成绩 导入并展示教学内容 展示、讲解学习目标 课件展示相关内容，激发学习兴趣 课前预习 回答问题，展示预习结果，温故知新 倾听、理解 阅读病例 了解问题、熟悉情境 3 分钟 2 分钟 2 分钟 教学过程与内容 教师活动 学生活动 时间 分配 并出现心律不齐，查心电图出现 T波低平，频繁室性早搏。提出问题（1）该病人初步诊断为哪种类型水、电解质紊乱？诊断依据是什么？（2）治疗原则是什么？分析问题和解决问题 合作学习 第二节 外科病人水电解质（四）水中

40、毒 又 称 稀 释 性 低 血 钠。水 中 毒较 少 发 生，系 指 机 体 的 摄 入 水 总量 超 过 了 排 出 水 量,以 致 水 分 在体 内 潴 留，引 起 血 浆 渗 透 压 下 降和循环血量增多。1.病因 各 种 原 因 所 致 的 抗 利 尿 激素 分 泌 过 多；肾 功 能 不 全，排尿 能 力 下 降；机 体 摄 入 水 分 过多或接受过多的静脉输液。2.临床表现 急 性 水 中 毒 的 发 病 急 骤。水过 多 所 致 的 脑 细 胞 肿 胀 可 造 成 颅内压增高,引起一系列神经、精神症 状，如 头 痛、嗜 睡、躁 动、精神 紊 乱、定 向 能 力 失 常、谵 妄，甚

41、 至 昏 迷。若 发 生 脑 疝 则 出 现 相应 的 神 经 定 位 体 征。慢 性 水 中 毒的 症 状 往 往 被 原 发 疾 病 的 症 状 所掩 盖。可 有 软 弱 无 力、恶 心、呕吐、嗜 睡 等。体 重 明 显 增 加，皮肤苍白而湿润。3.诊断 依据病史、临床表现和检查。实验室检查可发现：红细胞计数、血 红 蛋 白 量、血 细 胞 比 容 和 血 浆提出本次课要解决的问题、创设情境、启发学生了解本次课要解决的问题 从病案推导本次课的相关内容 鼓励学生积极参与。展示活动内容、过程 引导学生思考、推导 结合临床疾病，帮助学生理解 阅读概念，找出关键词 学生听中体会 思考、理解、记录要

42、点 聆听、思考、理解完善学习单、评价 3 分钟 30分钟 教学过程与内容 教师活动 学生活动 时间 分配 蛋白量均降低；血浆渗透压降低，以 及 红 细 胞 平 均 容 积 增 加 和 红 细胞 平 均 血 红 蛋 白 浓 度 降 低。提 示细胞内、外液量均增加。4.治疗 水 中 毒 一 经 诊 断，应 立 即 停止 水 分 摄 入。程 度 较 轻 者，在 机体 排 出 多 余 的 水 分 后，水 中 毒 即可解除。程度严重者，除禁水外，还 需 用 利 尿 剂 以 促 进 水 分 的 排出。一 般 可 用 渗 透 性 利 尿 剂，如20%甘 露 醇 或 25%山梨 醇200ml静 脉 内 快 速

43、 滴 注（20 分 钟 内 滴完），可减轻脑细胞水肿和增加水分排出。也可静脉注射袢利尿剂，如呋塞米（速尿）。二、钾的异常 钾 代 谢 异 常 在 临 床 十 分 常见。每日需钾 75100mmol（34g）。钾的总含量 98%在细胞内，是 细 胞 内 最 主 要 的 电 解 质。钾 的总含量 2%在细胞外液中，具有重要 的 生 理 作 用。正 常 血 钾 浓 度 为3.55.5mmol L。（一）低钾血症 血钾浓度低于 3.5mmol L，即为低钾血症。1.病因 钾 补 充 不 足，如 禁 食 或 静脉 补 液 中 钾 盐 补 充 不 够；钾 丢失过多，如呕吐、持续胃肠减压、小 肠 瘘 等，应

44、 用 排 钾 利 尿 药，肾小 管 病 变，长 期 应 用 盐 皮 质 激 素（醛固酮）；钾分布异常：如碱中 毒、葡 萄 糖 和 胰 岛 素 治 疗，使细胞外钾向细胞内转移。2.临床表现 （1）神经、运动系统 低血钾 最 早 的 表 现 为 肌 无 力，先 是 四肢 软 弱 无 力，以 后 可 延 及 躯 干 和呼 吸 肌，一 旦 呼 吸 肌 受 累，可 致呼 吸 困 难 或 窒 息。还 可 有 软 瘫、展示活动内容、过程 引导学生思维 倾听、理解、思考、理解、记录要点 观察、对比，理解教学难点；认真听讲和笔记 45分钟 教学过程与内容 教师活动 学生活动 时间 分配 腱反射减退或消失。（2）

45、消 化 系 统 表 现 为 厌食、恶 心、呕 吐、腹 胀、肠 蠕 动消失等肠麻痹表现。（3）循环系统 心脏受累主要 表 现 为 传 导 阻 滞 和 节 律 异 常。典型的 心电图 改变 是 早期出 现 T波 降 低、变 平 或 倒 置，随 后 出 现ST 段降低、QT 间期延长和 U 波。有的病人不一定有心电图改变。（4）体液失调 由于每由细胞内移出 3 个 K+时，就有 2 个Na+和 1 个 H+从细胞外移入细胞内，从 而 使 细 胞 外 液 的H+度 降低，因 此 低 钾 血 症 可 致 代 谢 性 碱中毒；同时，远曲肾小管 Na+-K+交换减少，Na+-H+交换增加，使排 H+增多，使

46、尿液呈酸性，出现反常性酸性尿。3.诊断 依据病史、临床表现及检查。血钾浓度低于 3.5mmol L 有 确诊 意 义。心 电 图 检 查 可 作 为 辅 助性 诊 断 方 法。典 型 的 心 电 图 改 变为早期出现 T 波降低、变平或倒置，随后出现 ST 段降低、QT 间期延长和 U 波。4.治疗 （1）病因治疗 积极治疗原发病，可及时纠正低钾血症。（2）分 次 补 钾 补 钾 途径：口 服 最 安 全，低 钾 血 症 病 人凡 能 口 服 者 尽 量 不 用 或 少 用 静 脉补 钾；但 外 科 危 重 症 病 人 大 多 无法 进 食，需 经 静 脉 补 钾。临 床 上常用的是 10%氯

47、化钾，它除能补钾 外，在 体 液 调 节 中 还 发 挥 其 它作 用：低 钾 血 症 常 伴 有 细 胞 外 液的 碱 中 毒，在 补 氯 化 钾 后，一 起输 入 的Cl 则 有 助 于 减 轻 碱 中毒；此外，Cl-还能增强肾的保钾作 用，有 利 于 纠 正 低 钾 血 症。展示活动内容、过程 展示活动内容、过 听讲记录 参与教学活动 教学过程与内容 教师活动 学生活动 时间 分配 补 钾 量：发 生 低 钾 血 症 时，可 根据 血K+水 平，每 日 补 钾40 80mmol，以 每 克 氯 化 钾 等 于13.4mmol 钾进行换算，约每日补氯 化 钾 3 6g，不 足 量 可 在

48、次 日给予，纠正低钾血症约需 35 天的 时 间；少 数 产 生 缺 钾 者，上 述补 钾 量 往 往 无 法 纠 正 低 钾 血 症，补钾量需递增，每日可高达 100200mmol。补 钾 浓 度：含 钾 量不宜超过 40mmol/L（相当于 0.3%氯化钾）。补钾速度：应缓慢滴注，一般不宜超过 60 滴/分，严禁将 10%氯化钾做静脉推注；输入钾量应控制在 20mmol/h 以下。血 钾 浓 度 在 短 期 内 增 高 过 多，将有 致 命 的 危 险。补 钾 时 机：尿量超过 40 ml/h 后再经静脉补钾。如 果 低 钾 无 法 纠 正，则 须 给 予 补镁。补 钾 监 测：经 静 脉

49、 补 钾 过程 中 应 监 测 血 钾 浓 度 和 心 电 图 的变化，以防导致高钾血症。【小结】水中毒和低钾血症的病因、临床表现、诊断和治疗的基本要点。【作业】本章相关的综合测试题 程 引导学生思维 布置作业 下次答疑 认真听讲记录 回顾、整合要点 课后完成综合测试题 4 分钟 1 分钟 毕节市卫生学校教师课时授课计划(首页)课程名称 外科学 授课专业 农村医学 授课教师 邱太福 讲授课题 第五章 外科病人的体液失调 课型 理论 教学资源 教材及有关参考资料 授课序号 4 教研组长检查签字 授课时间学生考勤 班级 日期 周次 星期 节次 应到数 实到数 迟到数 纪律 教学目标 知识目标：1.

50、了解镁中毒的病因、临床表现、诊断和治疗。2.熟悉低钙血症的病因、临床表现、诊断和治疗。3.简述的高钾血症的病因、临床表现、诊断和治疗。能力目标：1.能对低钙血症进行诊断和治疗。2.能对高钾血症进行诊断和治疗。情感态度价值观：1.通过学习感悟防治镁中毒、低钙血症和高钾血症重要意义。重点 低钙血症和高钾血症的病因、临床表现、诊断和治疗 难点 镁中毒的病因、临床表现、诊断和治疗 教学方法手段 教学方法：PBL 教学法（以问题为导向）、案例教学法、启发式教学法 教学手段：结合教材和多媒体课件 评价方式 课堂提问、回示，课下习题练习、布置作业。课后反思 教学过程与内容 教师活动 学生活动 时间 分配【课